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A
Artigo de Revisão
Batista CC
Tópicos referentes ao suporte nutricional precoce,
disfunção intestinal e déficit energético
Theme relate to early nutrition support, intestinal dysfunction and energy deficit
Cristiano Corrêa Batista1
Unitermos:
Terapia intensiva. Apoio nutricional. Enteropatias.
Key words:
Intensive care. Nutritional support. Intestinal diseases.
Endereço para correspondência:
Cristiano Corrêa Batista
Rua Sete de Setembro 471 - 2° andar - Pelotas, RS,
Brasil - CEP: 96015-300 - E-mail: [email protected]
Submissão
30 de outubro de 2011
Aceito para publicação
7 de fevereiro de 2012
1.
RESUMO
Este artigo tem por objetivo abordar questões referentes ao suporte nutricional em pacientes
graves, tais como: suporte nutricional precoce, disfunção intestinal e déficit energético. Para tal, foi
realizada uma busca bibliográfica nos bancos de dados da MEDLINE, Biblioteca Cochrane, LILACS
e SciELO. Os resultados demonstraram a necessidade de se estabelecer diretrizes referentes ao
início precoce do suporte nutricional, com a finalidade de evitar o déficit energético na primeira
semana de internação na unidade de terapia intensiva e, assim, otimizar resultados quanto à
morbidade e à mortalidade em pacientes graves.
ABSTRACT
The aim of this article is to investigate the way the nutrition support has been approached
by the scientific literature regarding critically ill patients, focusing on early nutrition support,
intestinal dysfunction and energy deficit. The bibliographic research was conducted on
MEDLINE, Cochrane, LILACS and SciELO databases. The results show the need of a protocol
regarding early nutrition support with the aim of preventing energy deficit during the first
week of the patient in the intensive care unit and, therefore, reducing morbidity and mortality
of critically ill patients.
Médico Intensivista do Hospital Escola da UFPel, especialista em Terapia Nutricional Enteral e Parenteral pela SBNPE, PhD em Medicina pela
PUCRS, Pelotas, RS, Brasil.
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Tópicos referentes ao suporte nutricional precoce, disfunção intestinal e déficit energético
Introdução
Pacientes graves são caracterizados por uma série de alterações no metabolismo dos carboidratos, lipídios, proteínas
e aminoácidos. Essas alterações aumentam os requerimentos
de energia, aumentam o catabolismo protéico e contribuem
para alterações no sistema imune e no trato gastrintestinal.
Melhorar as práticas de terapia nutricional para pacientes
graves baseada em diretrizes torna-se uma meta a ser alcançada em diversos centros de terapia intensiva espalhados no
Brasil e no mundo. Em 2010, um estudo procurou comparar
a prática atual de terapia nutricional em 158 unidades de
terapia intensiva localizadas nos cinco continentes com as
diretrizes canadenses para a prática clínica1. Foi demonstrada
a existência de um grande hiato entre as recomendações
e a prática clínica corrente. Pelo menos um terço das UTIs
falharam em ofertar terapia nutricional dentro das 48 h.
de admissão na unidade e mais de um terço do tempo de
permanência na UTI os pacientes não receberam qualquer
forma de nutrição enteral. Durante o estresse prolongado,
uma resposta de fase aguda é desenhada, proporcionando
energia e substrato para a síntese protéica e replicação
celular nos tecidos viscerais, como fígado, intestino, células
imunes e feridas. A depleção dos estoques corporais de
proteínas pode afetar de forma adversa a morbidade e a
mortalidade dos pacientes, além de atrasar a recuperação
da doença. Os caminhos metabólicos, em condições fisiológicas, são regulados por hormônios circulantes, mediadores inflamatórios, neurotransmissores, alterações no fluxo
sanguíneo orgânico, composição corporal e por perda da
atividade física.
Durante a doença grave existem alterações típicas da
secreção e da ação hormonal. Elas incluem aumento da
secreção de cortisol, glucagon e catecolaminas, diminuição
da secreção de testosterona, diminuição do fator de crescimento insulina-like-1 (IGF-1) e resistência ao efeito combinado da insulina e hormônio de crescimento.
Mediadores inflamatórios, tais como citocinas e eicosanoides afetam os caminhos metabólicos diretamente em
nível celular ou, indiretamente, alterando o fluxo sanguíneo
regional. No fígado, a interleucina 6 ( IL-6 ) regula a síntese
de proteínas de fase aguda. O fator de necrose tumoral
alfa (TNFα) e a interleucina 1 (IL-1) podem potencializar a
mediação da maioria das alterações metabólicas vistas na
doença crítica: aceleração da gliconeogênese, degradação
protéica, aumento do gasto energético, diminuição da síntese
de proteínas em nível muscular e diminuição da atividade
da lípase lipoprotéica2.
O suporte nutricional em pacientes graves tem por objetivo preservar a massa magra corporal, manter a função
imune e evitar complicações metabólicas. Para atingir tal
objetivo, a precocidade do início da terapia nutricional é
uma das alternativas. Ofertar nutrição precoce está sendo
vista como uma estratégia pró-ativa terapêutica no sentido
de reduzir a gravidade da doença, diminuir as complicações
clínicas, diminuir o tempo de permanência na UTI e, assim,
obter impacto favorável nos resultados dos pacientes3.
Disfunção intestinal e Déficit energético
Os pacientes internados em terapia intensiva apresentam
alta prevalência de disfunção do trato gastrintestinal. Ela
se caracteriza por uma incapacidade de alimentação oral
ou enteral oriunda de várias alterações, como distensão
do íleo, diarreia e/ou vômitos. A estrutura e função intestinal normal dependem de adequada oferta de oxigênio
e outros nutrientes à mucosa. Durante a doença grave,
esses requerimentos podem não ser encontrados. Nessas
circunstâncias, a atrofia e alterações da permeabilidade da
mucosa resultantes podem permitir passagem, “translocação”
bacteriana ou de macromoléculas, como a endotoxina para
dentro da circulação sistêmica. Como resultado há ativação
de mediadores inflamatórios, desenvolvimento de resposta
inflamatória e, finalmente, falência orgânica múltipla4. Em
quadros de pancreatite experimental, por exemplo, tem sido
observado que bactérias anaeróbicas e lactobacilos são
reduzidos dentro de 6 a 12 horas após a indução do quadro.
Essas alterações ocorrem tanto no intestino delgado quanto
no cólon e acarretam crescimento significativo de microorganismos potencialmente patogênicos, como a Escherichia
coli. Há aumento dramático da permeabilidade da barreira
mucosa, ou seja, do lúmen para o sangue e da permeabilidade endotelial, do sangue para o tecido, associado ao
aumento da colonização de microorganismos patogênicos5.
A falência intestinal é definida como uma redução no
funcionamento da massa intestinal abaixo da quantidade
mínima requerida para adequada digestão e absorção de
nutrientes. Ela pode ser de três tipos: Tipo I refere um estado
curto e autolimitado comumente visto em período pós-operatório; o Tipo II refere-se principalmente ao desenvolvimento
de complicações cirúrgicas associadas com sepse abdominal
e, em particular, com fístula intestinal. É também um processo
autolimitado, porém segue um curso de várias semanas
ou meses e, provavelmente, requer tratamento cirúrgico; o
Tipo III é um estado crônico ou condição crônica, sinônimo
de intestino curto para ser tratado por longos períodos de
nutrição parenteral ou progressivamente encaminhado para
transplante6. A disfunção intestinal, além do desconforto,
está associada a maior tempo de internação e aumento
dos custos. Os quadros são frequentemente sutis e pouco
valorizados diante do quadro geral dos pacientes. Tem sido
demonstrado que a disfunção intestinal poderia ter relação
com níveis altos de lactato e índice de oxigenação menor
que 200 na admissão em UTI7.
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O déficit energético é outro fator a ser observado em
pacientes graves. Entendê-lo durante os cuidados intensivos
é de suma importância para o tratamento adequado a esses
pacientes. Sabe-se que o balanço energético é a diferença
entre a energia dispendida e a energia ingerida. Se a energia
ingerida é maior do que a energia gasta, o paciente está em
balanço energético positivo e estoca energia como gordura,
carboidrato e proteína. Se a energia gasta é maior do que
a energia ingerida, o paciente está com balanço energético
negativo e, assim, oxidando os estoques de energia, como
gordura, carboidrato e proteína. O balanço energético negativo está associado com aumento de complicações clínicas,
aumento da morbidade e mortalidade. É de conhecimento
que um balanço energético negativo de 10.000 kcal durante
a permanência hospitalar tem demonstrado mortalidade
maior do que 85%8.
O balanço energético pode ser mensurado por meio de
calorimetria indireta ao avaliar o gasto energético diário.
Essas medidas podem ser utilizadas como uma meta para a
prescrição calórica a ser ofertada.
A combinação de estresse e subnutrição observados na
unidade de tratamento intensivo (UTI), está associada com
balanço energético negativo, o qual leva à perda de massa
magra. O catabolismo da massa corporal magra tem sido
repetidamente associado com piora dos resultados clínicos,
representado por aumento da taxa de infecções, falência
orgânica múltipla, retardo da cicatrização de feridas, ventilação mecânica prolongada, aumento do tempo de permanência hospitalar e recuperação, aumento da mortalidade
e por aumento dos custos globais dos cuidados de saúde.
Além disso, um conjunto de fatores, incluindo idade, obesidade, doença crônica e desnutrição pré-existente, agrava a
vulnerabilidade do paciente grave em direção ao catabolismo
relacionado ao estresse9.
Em pacientes graves, uma outra estratégia a ser aplicada
é o suporte nutricional hipocalórico, o qual é diferente de
subnutrição. Baixa oferta calórica com adequado suporte
nutricional protéico não é o mesmo que subnutrição. Subnutrição é definida como baixa ingestão calórica e protéica.
Assim sendo, sugere-se que a limitação o déficit profundo
de proteínas e energia durante a primeira semana, seguida
da admissão na UTI, poderia melhorar os resultados clínicos.
Estudos observacionais10 têm demonstrado a relação entre
o déficit de energia cumulativa e morbidade e mortalidade.
Esse déficit é constituído, principalmente, durante a semana
inicial de internação na UTI.
Nutrição Parenteral versus Enteral
Durante a década passada, a terapia nutricional não
era, comumente, considerada prioridade. No entanto,
aumentaram as evidências em nível de cuidados críticos
demonstrando que o melhor manejo nutricional desses
pacientes poderia influenciar de forma positiva nos resultados.
Em pacientes com trato gastrintestinal funcionante,
quando a nutrição oral é impossível, a nutrição enteral é
pensada ser mais fisiológica do que a nutrição parenteral,
além de ser de menor custo. Aceita-se, também, que a
nutrição enteral pode manter a integridade intestinal e as
funções da barreira intestinal. Quanto mais precoce é a
oferta de nutrientes, menor a mortalidade em relação à
oferta tardia. Contudo, na prática clínica, os estudos11 têm
registrado falhas em ofertar energia adequada quando se
utiliza somente nutrição enteral. A incapacidade de ofertar
energia adequada resulta em déficit energético, e isto tem
sido associado a aumento da morbidade e da mortalidade
em pacientes de UTI.
A nutrição subótima em ambiente de terapia intensiva
está bem documentada e, em muitas UTIs europeias, mais de
60% dos pacientes recebem nutrição enteral em combinação
com parenteral como uma estratégia para otimizar a oferta
de nutrientes. Em 2004, um trabalho12 procurou agregar
vários outros estudos que utilizaram nutrição enteral em
combinação com parenteral e nutrição enteral exclusiva em
pacientes de terapia intensiva. Ele revelou que, apesar dos
efeitos favoráveis nos índices nutricionais, quando a nutrição
parenteral é iniciada ao mesmo tempo que a nutrição enteral
não houve efeito benéfico na mortalidade, nas complicações
e no tempo de permanência na UTI. No entanto, acarretou
significante aumento nos custos. Apesar do argumento de
que o efeito negativo associado com a combinação de
nutrição enteral e parenteral seja atribuído à hiperalimentação quando comparado à enteral exclusiva, na análise de
subgrupo, também não houve diferença na mortalidade, que
poderia ser atribuída à hiperalimentação. O estudo concluiu
que pacientes graves, com trato gastrintestinal intacto, e mal
nutridos, não são beneficiados ao receberem, inicialmente,
nutrição parenteral ao mesmo tempo que a enteral. Tal
conduta, além de não adicionar benefício, estaria associada
a maiores custos do que a enteral.
No entanto, meta-análises13 confirmam que não há
aumento do risco de mortalidade com o uso de nutrição
parenteral. Isto suporta a possibilidade de suplementação da
nutrição enteral insuficiente com nutrição parenteral, evitando
o déficit energético negativo, o qual estaria associado a maior
número de complicações.
O estado clínico do paciente influencia o tempo, a
composição, a carga calórica ótima e a via para o suporte
nutricional. A administração de nutrição parenteral préoperatória para pacientes gravemente desnutridos reduz a
incidência de complicações pós-operatórias. Porém, iniciar
nutrição parenteral em pacientes bem nutridos após grandes
cirurgias parece aumentar as chances de infecção. Apesar
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Tópicos referentes ao suporte nutricional precoce, disfunção intestinal e déficit energético
de alcançar as metas calóricas mais rapidamente pode
resultar em maior hiperglicemia. Quando a nutrição enteral
é tolerada, a metas nutricionais podem requerer 5 a 7 dias
para serem alcançadas. Várias razões estão envolvidas,
como gastroparesia, íleo adinâmico e diarreia. Além disso,
ventilação mecânica, sedativos, opioides e catecolaminas
podem também atrasar o avanço da nutrição enteral.
A nutrição enteral precoce é usualmente possível após
cirurgia eletiva e trauma, uma vez que o intestino é frequentemente funcional em tais pacientes. Embora pacientes clínicos
graves possam não tolerar dieta enteral facilmente, a nutrição
enteral precoce deveria ser tentada. A nutrição parenteral
instituída exclusivamente ou em combinação com a nutrição
enteral hipocalórica após poucos dias somente seria indicada
em caso da nutrição enteral ser impossível ou inadequada.
Tanto a nutrição hipocalórica prolongada quanto a nutrição
hipercalórica podem ser danosas em pacientes de UTI14.
Em adultos, a motilidade intestinal alterada é o principal
mecanismo de grandes resíduos gástricos, distensão abdominal e constipação. A nutrição enteral via tubo gástrico é o
método preferido para nutrição imediata em pacientes com
múltiplas lesões, na medida em que é um meio fácil e não
consome muito tempo para ser instituído. Contudo, a nutrição
enteral gástrica pode induzir a aspiração pulmonar subclínica,
resultando em pneumonia principalmente naqueles pacientes
ventilados que sofrem de intolerância digestiva alta. Nutrição
pós-pilórica contínua tem sido recomendada no sentido de
evitar intolerância digestiva alta. No entanto, também se
faz necessária atenção para o estado hemodinâmico do
paciente. Casos de isquemia e necrose intestinal secundários à nutrição enteral jejunal estão bem documentados. A
absorção intraluminal de nutrientes aumenta a demanda
energética dos enterócitos que já estão metabolicamente
estressados. Isto coloca em risco de isquemia o intestino de
pacientes com hipoperfusão sistêmica15.
Em 2004, um estudo16 objetivou, primariamente, determinar se a nutrição intragástrica precoce em pacientes com
múltiplas lesões e em ventilação mecânica aumentaria a
intolerância. Secundariamente, procurou avaliar o risco de
pneumonia associada à ventilação mecânica entre pacientes
utilizando nutrição enteral precoce intragástrica e nutrição
tardia, mais de 24 horas da admissão. Esse estudo demonstrou
que a nutrição precoce intragástrica, quando apropriadamente administrada, parece diminuir mais do que aumentar
a incidência de pneumonia nosocomial, estando associada a
mais baixas taxas de intolerância digestiva alta nesse período,
provavelmente estimulando a peristalse pela presença de dieta
no intestino, secreção gástrica, indução do reflexo gastrocólico
e, assim, promovendo a motilidade do cólon.
É de conhecimento que a reposição ou oferta de nutrientes
de pelo menos duas semanas são necessárias para a
normalização do esvaziamento gástrico. A deprivação de
nutrientes estaria associada a aumento da concentração
plasmática de hormônios de retroalimentação enterogástrico, particularmente a Colecistocinina e o Peptídio YY, os
quais são conhecidos como lentificadores do esvaziamento
gástrico. Em 2008, um estudo17 procurou avaliar o efeito
do atraso da nutrição enteral no esvaziamento gástrico e na
concentração plasmática de Colecistocinina e Peptídeo YY em
pacientes graves. As observações indicaram que, enquanto
o tempo do início da nutrição enteral não foi determinantemente significativo do esvaziamento gástrico durante a
doença crítica, o atraso da nutrição enteral influenciou de
forma adversa os resultados em curto período de tempo.
A conclusão do estudo foi de que o atraso em começar a
nutrição enteral em até 4 dias tem pouco ou nenhum impacto
na taxa de esvaziamento gástrico ou na retroalimentação
hormonal, em pacientes com doença grave. Contudo, houve
impactos adversos, como aumento do tempo de ventilação
mecânica e aumento do tempo de permanência na UTI,
suportando as recomendações de que a nutrição enteral
deveria ser iniciada o mais precocemente possível, a menos
que existam contraindicações.
Conclusão
Os avanços referentes ao suporte nutricional em nível
de terapia intensiva continuam e mais estudos com melhor
qualidade são necessários para demonstrar a real efetividade
das estratégias propostas atualmente, bem como as propostas
futuras a serem empregadas. No momento atual, os estudos
confirmam a existência de várias limitações metodológicas em
ensaios clínicos e a sua incapacidade de identificar diferenças
úteis em grupos de intervenção. Apesar de haver indicações
de um possível benefício da nutrição precoce diminuindo a
resposta hipercatabólica, novos estudos, mais completos e
melhor desenhados são urgentes18.
Uma atualização a partir de revisão de ensaios clínicos
publicados sobre suporte nutricional em pacientes graves,
no período de 1º de janeiro de 2007 a 6 de março de
2008, mostrou maior deficiência em estudos nesse campo,
sendo pequenas as evidências de melhoria nos ensaios
de nutrição atuais19.
Também quanto aos aspectos dos métodos de avaliação
nutricional para pacientes graves não há consenso quanto ao
melhor método. Na prática diária, sugere-se a combinação
de aspectos subjetivos e objetivos que identifiquem melhor
pacientes desnutridos e em risco nutricional20.
Indubitavelmente, a terapia nutricional é uma ferramenta
útil, necessária e insubstituível no tratamento de pacientes
graves. Ofertar suporte nutricional precoce parece ser a
melhor estratégia, diminuindo as complicações clínicas e
tempo de internação na UTI. Prevenir o déficit calórico na
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primeira semana de internação na UTI torna-se um dos
objetivos primários da terapia nutricional. Consensualmente,
quando possível, utilizar nutrição enteral como via preferencial. No entanto, se ao administrar nutrição enteral não
é possível alcançar, em 3 a 4 dias, 60% ou mais da metas
calóricas pré-estabelecidas, a suplementação com nutrição
parenteral se faz necessária. Monitorização hemodinâmica
e laboratorial frequente do paciente grave submetido a
terapia nutricional está dentro das boas práticas da terapia
nutricional.
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