i. perturbações de ansiedade
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Faculdade de Psicologia e Ciências da Educação da Universidade de Coimbra Apontamentos de PSICOPATOLOGIA II – Práticas 2º Semestre – 2009/2010 PSICOPATOLOGIA – Ciência que estuda os estados psíquicos anormais e seus sintomas SINDROME – conjunto de sintomas SINTOMAS PRIMÁRIOS SINTOMAS SECUNDÁRIOS Significado temporal Antecedente Subsequente Significado causal Expressão directa do processo psicopatológico Reacção dos sintomas primários PERTURBAÇÃO MENTAL - Conjunto de sintomas psicológicos ou comportamentos associados, clinicamente significativos. - Sofrimento, incapacidade ou perda importante de liberdade. I. PERTURBAÇÕES DE ANSIEDADE MEDO • Avaliação de um perigo real ou potencial (processo cognitivo) • Activado quando uma pessoa é exposta física ou psicologicamente a uma situação que considera ameaçadora ou quando pensa ou fala acerca dessa situação. ANSIEDADE • Resposta emocional à avaliação envolvida no medo • Sentimentos subjectivos desagradáveis e sintomas fisiológicos Componentes da ansiedade: a) Alterações cognitivas b) Alterações afectivas c) Alterações fisiológicas envolvem alterações Padrão Complexo de respostas que d) Alterações comportamentais e) Alterações motivacionais - A percepção de ameaça é um antecedente cognitivo da ansiedade. Na ansiedade patológica a ameaça não é real. - A ansiedade representa um legado evolucionário e a sua importância para a sobrevivência não deve ser subestimada. É essencial à nossa adaptação e sobrevivência. - Existe uma continuidade entre ansiedade normal e patológica, sendo que a diferença reside no grau e não no tipo. Níveis moderados são considerados normais e adaptativos. - Na ansiedade patológica há uma percepção enviesada e sobreavaliada da ameaça. Na ansiedade normal há uma maior correspondência entre a avaliação da ameaça e o perigo objectivo. - Na ansiedade patológica existe um enviesamento selectivo no processamento da informação ao nível da atenção, interpretação e memória centrado na ameaça. ATAQUE DE PÂNICO DSM-IV CRITÉRIOS PARA ATAQUE DE PÂNICO Nota: Não é uma perturbação codificável Período distinto de medo ou de desconforto intenso, durante o qual 4 (ou mais) dos 13 sintomas somáticos ou cognitivos se desenvolvem abruptamente e atingem o seu pico muito rapidamente (10 minutos): 1. Palpitações, batimentos cardíacos ou ritmo cardíaco acelerado; 2. Suores; 3. Estremecimentos ou tremores; 4. Dificuldades em respirar; 5. Sensação de sufoco; 6. Desconforto ou dor no peito; 7. Náuseas ou mal-estar abdominal; 8. Sensação de tontura, de desequilíbrio, de cabeça oca ou de desmaio; 9. Desrealização (sensações de irrealidade) ou despersonalização (sentir-se desligado de si próprio); 10. Medo de perder o controlo ou de enlouquecer; 11. Medo de morrer; 12. Parestesias (entorpecimento ou formigueiros); 13. Sensação de frio ou calor. - Não é uma perturbação codificável, mas pode ocorrer no contexto de várias Perturbações da Ansiedade, bem como de Outras Perturbações Mentais, e pode ser desencadeado por alguns Estados Físicos Gerais, sendo também frequente na População Normal. - Inicia-se de um modo súbito uma intensa apreensão, medo ou terror, acompanhado da sensação de perigo ou catástrofe iminentes e por um impulso para a fuga (medo intenso de morrer). Período discreto, muito curto mas de uma intensidade assustadora. - A ansiedade característica do Ataque de Pânico distingue-se da Ansiedade Generalizada pela sua intensidade tipicamente crescente, que atinge níveis extremos. Na Ansiedade Generalizada os níveis de ansiedade são praticamente constantes. - Não há desmaio, mas antes sensação de desmaio. O desmaio só é provável no caso de Fobia Específica Tipo Sangue-Injecções-Ferimentos. - Ataques de Sintomas Limitados – preenchem todos os critérios mas têm menos de 4 sintomas cognitivos ou somáticos. Doentes com muitos ataques de pânico vão aprendendo formas de controlar a sintomatologia: AP Completos AP Sintomas Limitados Tipos de Ataques de Pânico: 1. Inesperados (sem pistas de alerta) 2. Situacionais (com pistas de alerta) 3. Situacionalmente predispostos/prováveis 1. INESPERADOS: o sujeito não reconhece qualquer desencadeador situacional, interno ou externo. Considera que o ataque ocorre espontaneamente, “vindo do nada”. • Perturbação de Pânico (com/sem Agorafobia): Mas, sujeitos com perturbação de pânico referem frequentemente terem também ataques situacionais ou situacionalmente predispostos, contudo o 1º ataque tem de ser inesperado. 2. SITUACIONAIS: ocorrem logo após a exposição, ou na antecipação a um desencadeador ou estímulo situacional ameaçador • Fobia Social: desencadeados por situações sociais (ex. falar em público) • Fobias Específicas: desencadeados por objectos ou situações temidas (ex. a pessoa com Fobia Especifica a cães sofre um ataque de pânico sempre que se depara com um cão) 3. SITUACIONALMENTE PREDISPOSTOS: maior probabilidade de ocorrência depois da situação ser enfrentada (ex., ataques que têm uma maior probabilidade de ocorrência ao conduzir, mas existem alturas que o sujeito conduz e não tem um ataque de pânico ou alturas em que o ataque de pânico ocorre depois de conduzir meia hora). • Perturbação de Ansiedade Generalizada: (ex., depois de assistir ao telejornal que anuncia uma diminuição da actividade económica, a pessoa fica subjugada por preocupações com a sua própria situação financeira e entra numa escalada de ataque de pânico) • Perturbação Pós-Stress Traumático: desencadeados por estímulos que recordam o stressor (ex., uma vítima de violação experimenta por vezes ataques de pânico quando enfrenta recordações do evento traumático, como ao ver um homem que lhe recorda o atacante). DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL - É muito importante identificar o tipo de ataque de pânico, ou seja, distinguir Ataque de Pânico Inesperado de Ataque de Pânico Situacional ou Situacionalmente Predisposto, uma vez que estão associados a perturbações de ansiedade distintas. Para isso é importante avaliar o foco da ansiedade associada aos ataques. Exemplo Mulher que tem um ataque de pânico antes do compromisso de falar em público: A. O foco da sua ansiedade se centra no facto de poder morrer de um ataque cardíaco Perturbação de Pânico B. O foco da sua ansiedade tem a ver com o facto de se sentir humilhada Fobia Social AGORAFOBIA DSM-IV CRITÉRIOS PARA AGORAFOBIA Nota: Não é uma perturbação codificável A. Ansiedade por se encontrar em lugares ou situações nos quais a fuga possa ser difícil (ou embaraçosa) ou nos quais possa não ter ajuda disponível no caso de ter um Ataque de Pânico inesperado ou situacionalmente predisposto ou sintomas semelhantes ao pânico. Os medos agorafóbicos envolvem tipicamente um conjunto característico de situações: estar só fora de casa; estar numa multidão ou esperar numa fila; atravessar uma ponte; e viajar de autocarro, comboio ou automóvel. Nota: considerar o diagnóstico de Fobia Especifica, se o evitamento estiver circunscrito a uma ou somente a algumas situações específicas, ou de Fobia Social, se o evitamento estiver circunscrito às situações sociais. B. As situações são evitadas ou enfrentadas com intenso mal-estar ou ansiedade de vir a ter um Ataque de Pânico ou sintomas semelhantes ao pânico, ou requererem a presença de uma pessoa de confiança. C. A ansiedade ou evitamento fóbico não são melhor explicados por outra perturbação mental, tal como a Fobia Social (evitamento circunscrito às situações sociais devido ao medo do embaraço), Fobia Específica (evitamento circunscrito a uma certa situação como elevadores), Perturbação Obsessivo-Compulsiva (evitamento da sujidade em alguém com uma obsessão relacionada com contaminações), Perturbação Pós-Stress Traumático (evitamento de estímulos associados com o stressor) ou Perturbação da Ansiedade de Separação (evitamento de se afastar de casa ou dos familiares). A Agorafobia pode ocorrer em: • Perturbação de Pânico com Agorafobia • Agorafobia Sem História de Perturbação de Pânico PERTURBAÇÃO DE PÂNICO DSM-IV CRITÉRIOS DE DIAGNÓSTICO PARA PERTURBAÇÃO DE PÂNICO COM/SEM AGORAFOBIA A. Ambos 1) e 2): 1) Ataques de Pânico inesperados e recorrentes; 2) Pelo menos um dos ataques foi seguido por 1 mês (ou mais) de 1 (ou mais) dos seguintes: a) Preocupação persistente acerca de ter novos ataques; b) Preocupação acerca das implicações ou consequências dos ataques (ex., perder o controlo, ter um ataque de coração ou “enlouquecer”); c) Uma alteração significativa no comportamento relacionada com os ataques (ex. deixam de fazer esforços, deixam de trabalhar) B. Presença/Ausência de Agorafobia C. Os Ataques de Pânico não são provocados pelos Efeitos Fisiológicos Directos de uma Substância (droga, medicação) ou um Estado Físico Geral (hipertiroidismo). D. Os Ataques de Pânico não são melhor explicados por outra Perturbação Mental, tal como Fobia Social (ocorrendo na exposição a situações sociais temidas), Fobia Específica (na exposição a uma situação fóbica especifica), Perturbação ObsessivoCompulsiva (durante a exposição à sujidade em alguém com uma obsessão acerca da contaminação), Perturbação Pós-Stress Traumático (em resposta a estímulos associados com um stressor intenso), ou Perturbação da Ansiedade de Separação (em resposta ao afastamento de casa ou de familiares próximos) - Presença de pelo menos 2 Ataques de Pânico Inesperados e Recorrentes (os 1ºs). - Os sujeitos com perturbação de pânico têm frequentemente Ataques de Pânico Situacionalmente Predispostos. Podem ocorrer Ataques de Pânico Situacionais mas são pouco comuns. - Doentes com muitos ataques de pânico vão aprendendo formas de controlar a sintomatologia, o que faz com que os Ataques de Sintomas Limitados sejam muito comuns. Os Ataques de Pânico Completos estão associados a maior morbilidade (ex. maior recurso aos cuidados de saúde, pior qualidade de vida). - Os sujeitos apresentam preocupação acerca das consequências dos ataques de pânico. Alguns receiam que os ataques indiquem a presença de uma doença não diagnosticada e ameaçadora da vida, e apesar de exames e diagnósticos negativos continuam assustados e não estão convencidos de que está tudo bem. Outros receiam que os ataques indiquem que vão enlouquecer ou perder o controlo, ou que são emocionalmente fracos. - Geralmente os sujeitos que alteram o seu comportamento em resposta aos ataques, negam ter medo de sofrer um novo ataque ou terem preocupações acerca das suas consequências. Estas preocupações acerca do próximo ataque e das suas implicações estão frequentemente associadas ao comportamento de evitamento (agorafobia), sendo assim diagnosticada Perturbação de Pânico com Agorafobia. CARACTERÍSTICAS • Sentimentos de ansiedade constantes ou intermitente que não estão centrados em nenhuma situação ou acontecimento específico • Os sujeitos antecipam um resultado catastrófico a partir de um sintoma físico ligeiro (ex. uma dor de cabeça é indicadora de um tumor cerebral) • Muitas visitas aos centros de saúde, adoptando um estilo de vida emocional e financeiramente disruptivo. • A exacerbação da perturbação de pânico pode levar à perda ou deficiência de um relacionamento interpessoal. • Desmoralização, vergonha e infelicidade COMORBILIDADE • Perturbação Depressiva Major – geralmente segue-se ao início da Perturbação de Pânico. • Perturbação Relacionada com Substâncias – uso de medicação e álcool para controlar a ansiedade. • Fobia Social • Perturbação de Ansiedade Generalizada • Fobia Específica • Perturbação Obsessivo-Compulsiva • Perturbação de Ansiedade de Separação • Hipocondria DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL • Se os ataques de pânico são consequência fisiológica directa de um estado físico geral (ex. hipertiroidismo, situações cardíacas) é diagnosticada Perturbação de Ansiedade Secundária a um Estado Físico Geral • Se os ataques de pânico são consequência fisiológica directa de uma substância é diagnosticada Perturbação de Ansiedade Induzida por Substâncias. Mas se os ataques de pânico continuarem fora do contexto do consumo, o diagnóstico de Perturbação de Pânico deve ser considerado. • Na Perturbação de Pânico os ataques são inesperados e recorrentes, mas no contexto de outras Perturbações de Ansiedade os ataques são situacionais ou situacionalmente prováveis: Fobia Social – situações sociais Fobia Específica – objectos ou situações Ansiedade Generalizada – preocupação POC – pensamento ou exposição ao objecto de obsessão Pós-Stress Traumático – estímulos que recordam o stressor • O foco da ansiedade ajuda a diferenciar a Perturbação de Pânico com Agorafobia de outras perturbações caracterizadas pelo evitamento. O Evitamento Agorafóbico está associado com o medo de ter um ataque de pânico, mas o evitamento nas outras perturbações está associado com as consequências negativas resultantes do objecto ou situação receados. F.Social – humilhação, discriminação, embaraço,.. F. Específica a alturas – cair de um ponto alto Perturbação da Ansiedade de Separação – separação dos pais Perturbação Delirante – medo da perturbação Perturbação de Pânico com Agorafobia Início com ataques inesperados e subsequente evitamento das situações potencialmente desencadeadoras de ataques Fobia Específica do Tipo Situacional Evitamento situacional na ausência de ataques de pânico Factores a ter em conta para a distinção • Foco da ansiedade • Tipo de nº de ataques de pânico • Nº de situações evitadas • Nível de ansiedade intercorrente Exemplo Sujeito que previamente não temia nem evitava elevadores, tem um Ataque de Pânico num elevador e começa temer ir para o trabalho porque tem necessidade de subir de elevador para o seu escritório. A. Subsequentemente tem Ataques de Pânico apenas em elevadores Fobia Especifica B. Experimenta Ataques de Pânico Inesperados noutras situações devido ao medo de ter um Ataque de Pânico. Começa a evitar ou enfrenta com sofrimento outras situações Perturbação de Pânico com Agorafobia C. Experimenta Ataques de Pânico Inesperados noutras situações devido ao medo de ter um Ataque de Pânico. Não desenvolve evitamento ou confronta-se com essas situações sem sofrimento Perturbação de Pânico sem Agorafobia Exemplo Sujeito que previamente não temia falar em público, tem um Ataque de Pânico ao fazer um discurso e começa a recear este tipo de situações. A. Subsequentemente tem Ataques de Pânico apenas em situações de desempenho social, acompanhados pelo medo de se sentir humilhado Fobia Social B. Experimenta Ataques de Pânico Inesperados noutras situações devido ao medo de ter um Ataque de Pânico Perturbação de Pânico com Agorafobia Nota: Os fóbicos sociais raramente têm ataques de pânico sozinhos. Os sujeitos com perturbação de pânico podem ter ataques nocturnos. Caso prático 1 - Perturbação de pânico com agorafobia Aníbal Martelino 53 anos Pintor da construção civil Casado 1 Filha Vem a consulta encaminhado pelo cardiologista. Está medicado pelo psiquiatra, que o aconselhou a fazer psicoterapia. O motivo da consulta era os ataques de que sofre há aproximadamente 5 anos. “São uns ataques ao nível do coração! Sinto-me muito mal, começo por sentir o coração a bombear muito, sinto muito calor, transpiro e depois fico sem ar!” “É a sensação de ver a morte a aproximar-se!” O terapeuta pergunta como surgiram os ataques. Foi numa festa na terra, os homens beberam muito e o meu primo envolveu-se numa confusão com o vizinho e o Sr. Aníbal tentou acalmá-los e o primo atirou-lhe uma cadeira à cabeça, de tal forma que ele caiu e levaram-no para o hospital. Fez exames e disseram-lhe que estava tudo bem. Nunca perdoou o primo, e uma semana depois teve dores de cabeça muito fortes, que associou à pancada. Foi ao médico fazer exames e não tinha nada. Disseram-lhe que era cansaço. Mas passado alguns dias, quando estava a pintar uma casa em cima do escadote, “começo a ter umas tonturas, as pernas a fraquejar!” chamou o amigo e quando chegou ao chão começou a sentir os tais ataques: “Estava tudo a correr bem! Foi de repente! Parecia que ia desmaiar, comecei a transpirar, é aquela sensação de que vamos morrer!” O rapaz chamou a esposa, que o levou às urgências. O Sr. Aníbal disse que era do coração, fez exames e nada, era ansiedade e stress. “Nunca mais fiquei descansado! Tinha medo que voltasse a acontecer!”, a partir daí tem saltado de especialista em especialista. “Nunca mais fiquei sozinho! Só aceito serviços na zona de Coimbra, e próximo do hospital. Já não vou de férias. Não conduzo sozinho.” Quando isto acontece, usa estratégias – falar ao telemóvel. Não se senta no banco detrás do carro de 3 portas, a última vez que teve uma crise foi quando estava parado no trânsito. Ia com a sogra e a mulher quando começa a bater o coração, sentiu-se mal e deixou o carro na rua e andou, andou. Caso prático 2 – Perturbação de pânico com agorafobia Pedro Boavida 28 anos Solteiro Desempregado Trabalha na construção civil Vem à consulta porque tem “medo de aviões”, o que lhe causa muitos problemas porque trabalhava fora do país. Muito motivado para a terapia porque desde que ganhou medo está há 18 meses sem trabalhar. É da madeira, vive com uma tia, vai à madeira 2 vezes por ano (verão e natal) toda a família vive lá, veio para cá, ficou na casa da tia e custa-lhe não ir a madeira (há 2 anos) deixou de aceitar trabalho no estrangeiro. Desde quando aconteceu? Antes tinha fascínio pelos aviões, gostava de ir aos festivais aéreos. Estava em França e foi com os amigos assistir. Estava muita gente a assistir. Estava no meio multidão e sentiu uma emoção forte, falta de ar, muito calor, pernas a fraquejar, sensação que ia morrer, desfaleceu, “o que mais assustou foi a sensação de morte” e toda a gente só olhavam para os aviões e não olharam para ele, começou a dar murros a toda a gente para conseguir sair dali. O que o preocupava era este medo de fazer mal a alguém. Já aconteceu outra vez? No regresso de França obrigou-se a ir de avião porque queria ver a família outra vez. A viagem foi em Dezembro, vinha de calções, t-shirt, porque o que lhe causa mais descontrolo é o calor. Isto não resultou, pediu água para baixar o calor mas não deu e pediu a hospedeira para ir apanhar ar, ela não deixou, agrediu a senhora e provocou estragos no avião, chegou á Madeira e arrependeu-se, “Eu perco a noção de mim”. Depois regressou da madeira mas pediu a um psicólogo para lhe dar qualquer coisa para vir dormir e nunca mais voltou a Madeira. Também refere que já se atirou de 1 comboio em andamento por querer sair e não lhe abrirem a porta. FOBIA ESPECÍFICA DSM-IV CRITÉRIOS DE DIAGNÓSTICO PARA A FOBIA ESPECÍFICA A. Medo acentuado e persistente que é excessivo ou irracional, desencadeado pela presença ou antecipação de um objecto ou situação específica (ex. viajar de avião, alturas, animais, levar uma injecção, ver sangue). B. A exposição ao estímulo fóbico provoca invariavelmente uma resposta ansiosa imediata, que pode ter a forma de um Ataque de Pânico Situacional ou Situacionalmente Predisposto. Nota: em crianças a ansiedade pode ser expressa por choros, birras, imobilidade ou pelo comportamento de procurar estar sempre perto de um adulto significativo. C. A pessoa reconhece que o medo é excessivo ou irracional. Nota: em crianças esta característica pode estar ausente. D. As situações fóbicas são evitadas ou enfrentadas com intensa ansiedade ou mal-estar. E. O evitamento, antecipação ansiosa ou mal-estar nas situações temidas interferem significativamente com as rotinas diárias da pessoa, funcionamento ocupacional/académico, relacionamentos ou actividades sociais ou mal-estar ou perturbação acentuada por ter a fobia. F. Em sujeitos com idade inferior a 18 anos, a duração é pelo menos de 6 meses. G. A ansiedade, os Ataques de Pânico ou o evitamento fóbico associado com a situação ou objecto específico não são melhor explicados por outra perturbação mental, tal como a Perturbação Obsessivo-Compulsiva (medo da sujidade em alguém com uma obsessão acerca da contaminação), Perturbação Pós-Stress Traumático (evitamento de estímulos associados com um stressor intenso), Perturbação de Ansiedade de Separação (evitamento da escola), Fobia Social (evitamento de situações sociais devido ao medo do embaraço), Perturbação de Pânico com Agorafobia ou Agorafobia Sem História de Perturbação de Pânico. Especificar o tipo - Animais - Ambiente natural - Sangue-Injecções-Ferimentos - Situacional - Outro Não tem uma fobia Tem uma fobia - Medo intenso, claro, persistente e excessivo ou irracional quando está na presença, ou quando antecipa o encontro com um objecto ou situação específica. - O foco do medo pode ser o perigo antecipado a partir de algum aspecto do objecto ou da situação temida (ex., o sujeito pode temer viajar de avião devido a uma preocupação acerca dos desastres, pode ter medo de cães devido a uma preocupação em ser mordido ou pode ter medo de conduzir devido a preocupações acerca de ter acidentes com outros veículos na estrada) Qual o FOCO DO MEDO? Fobia Específica ≠ Perturbação de Pânico Com Agorafobia ≠ Fobia Social - As Fobias Específicas podem implicar preocupações acerca de perder o controlo, entrar em pânico, manifestações somáticas da ansiedade e do medo e desmaiar perante a exposição ao objecto temido (ex. sujeitos com medo de sangue preocupam-se com a possibilidade de desmaiar; pessoas com medo de alturas preocupam-se com as tonturas; pessoas com medo de espaços fechados preocupam-se em perder o controlo e gritar). Estas preocupações são especialmente intensas no Tipo Situacional. - A ansiedade é sentida logo após o confronto com o estímulo fóbico (ex., uma pessoa com uma Fobia Específica a gatos terá invariavelmente uma resposta ansiosa imediata quando forçada a confrontar-se com um gato). Ocasionalmente, os Ataques de Pânico são retardados e não ocorrem imediatamente ao ser confrontado com o estímulo fóbico (mais vulgar no Tipo Situacional). - O nível de ansiedade ou medo varia habitualmente em função do grau de proximidade com o estímulo fóbico (ex., o medo aumenta quando o gato se aproxima e diminui quando o gato se afasta) e do grau de possibilidade da fuga (ex. o medo intensifica-se quando o elevador se aproxima do ponto intermédio entre os andares e diminui quando as portas abrem). - Por vezes um Ataque de Pânico Completo é experimentado em resposta a um estímulo fóbico, especialmente quando a pessoa tem de permanecer na situação ou quando acredita que a fuga é impossível. - As situações fóbicas, em que a fuga possa ser difícil, são habitualmente evitadas porque se a pessoa é confrontada com a necessidade de entrar na situação fóbica ocorre uma clara ansiedade antecipatória. Do modo menos comum, a pessoa força-se a entrar na situação fóbica, mas isto é experimentado com intensa ansiedade. - O diagnóstico só pode ser feito se o sujeito reconhecer que o seu medo é excessivo ou irracional, e se esse medo não é adequado ao contexto. Geralmente os adultos sentem vergonha por sentir este medo irracional. Lembrar que os objectos ou situações temidos tendem a envolver situações que podem na realidade representar uma ameaça ou representaram uma ameaça nalguma altura da evolução humana (ex. medo de aranhas, medo do escuro). - Os medos circunscritos a objectos ou situações são muito comuns, especialmente em crianças, mas em muitos casos o grau de deficiência no funcionamento normal é insuficiente para merecer um diagnóstico. É necessário que haja interferência na rotina normal e claro mal-estar, limitações significativas à liberdade. FACTORES PREDISPONENTES • Acontecimentos traumáticos (ex. ser atacado por um animal ou ficar fechado num espaço reduzido). • Ataques de Pânico Inesperados na situação que irá ser temida. • Observar outros na situação traumática ou demonstrando medo (ex. observação de outros a cair de um ponto alto ou reagir com medo na presença de certos animais). • Transmissão por informação (ex. avisos parentais repetidos acerca dos perigos que certos animais representam ou pela cobertura dos meios de comunicação social dos desastres de aviação). Por outro lado temos: • Uma predisposição biológica; • Mecanismos de análises automáticas de estímulos FORMAS DE AQUISIÇÃO • Condicionamento clássico (generalização) • Modelamento • Informação SUBTIPOS 1. Tipo Animal: medo desencadeado por animais ou insectos. 2. Tipo Ambiente Natural: medo desencadeado por situações do ambiente natural, tais como tempestades, alturas, água. 3. Tipo Sangue-Injecções-Ferimentos: medo desencadeado pela visão de sangue, ferimentos, por levar uma injecção ou qualquer outro procedimento invasivo. Frequentemente caracterizado por uma forte resposta vasovagal de desmaio, com diminuição da frequência cardíaca e da tensão arterial, o que não acontece nos outros tipos de fobias específicas. 4. Tipo Situacional: medo desencadeado por uma situação específica tal como transportes públicos, túneis, pontes, elevadores, voar, conduzir ou espaços fechados 5. Outro tipo: medo desencadeado por outro estímulo. Estes estímulos podem incluir o medo da asfixia, vómito ou contrair doenças; fobia do «espaço» (o sujeito tem medo de cair se estiver afastado de paredes ou de outro meio de suporte físico); e os medos das crianças devidos a sons altos ou figuras mascaradas. COMORBILIDADE • Ter uma Fobia Específica de um subtipo aumenta a probabilidade de ter outra fobia do mesmo subtipo (ex. medo de gatos e cobras). As pessoas tendem a ter mais que uma Fobia Específica • Perturbações de Ansiedade • Perturbações do Humor • Perturbações Relacionadas com Substâncias DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL • As Fobias Específicas diferem da maioria das outras Perturbações de Ansiedade nos níveis de ansiedade intercorrente. • De modo típico, os sujeitos com Fobia Especifica, ao contrário dos sujeitos com Perturbação de Pânico com Agorafobia, não se apresentam ansiedade global, porque o seu medo é limitado a um conjunto específico e circunscrito de objectos ou situações. Contudo, a antecipação ansiosa generalizada pode ocorrer quando os encontros com os estímulos fóbicos se tornam mais prováveis (ex. quando uma pessoa com medo de cobras se muda para uma área deserta) ou quando acontecimentos de vida forçam a um confronto imediato com um estímulo fóbico (ex. quando uma pessoa que tem medo de voar é forçada pelas circunstâncias a viajar de avião). • A diferenciação de Fobia Especifica Tipo Situacional, da Perturbação de Pânico com Agorafobia pode ser particularmente difícil, porque ambas as perturbações podem incluir Ataques de Pânico e evitamento de situações semelhantes (conduzir, viajar de avião, transportes públicos e espaços fechados). A Perturbação de Pânico com Agorafobia é caracterizada, no seu início, por Ataques de Pânico inesperados e pelo subsequente evitamento de múltiplas situações que são consideradas como possíveis desencadeadores de Ataques de Pânico. Já a Fobia Especifica de Tipo Situacional é caracterizada pelo evitamento de situações na ausência de Ataques de Pânico inesperados e recorrentes. Exemplo Sujeito que previamente não temia nem evitava elevadores, tem um Ataque de Pânico num elevador e começa temer ir para o trabalho porque tem necessidade de subir de elevador para o seu escritório A. Subsequentemente tem Ataques de Pânico apenas em elevadores Fobia Especifica B. Experimenta Ataques de Pânico inesperados noutras situações devido ao medo de ter um Ataque de Pânico Perturbação de Pânico com Agorafobia C. Tem Ataques de Pânico inesperados adicionais noutras situações mas não desenvolve evitamento adicional ou enfrentamento com sofrimento dessas situações Perturbação de Pânico sem Agorafobia. Nota: A apreensão global acerca de ter um Ataque de Pânico, mesmo quando não existe antecipação de exposição à situação fóbica, fundamenta o diagnóstico de Perturbação de Pânico com Agorafobia. Os diagnósticos paralelos de Fobia Especifica e de Perturbação de Pânico Com • Agorafobia são por vezes fundamentados. Nestes casos, pode ser útil tomar em consideração o foco das preocupações do indivíduo acerca da situação fóbica. Exemplo A. Evitar estar sozinho devido à preocupação de poder ter um Ataque de Pânico inesperado Perturbação de Pânico com Agorafobia (se os outros critérios são preenchidos!) B. Evitamento fóbico adicional de viajar de avião provocado por preocupações acerca das más condições do tempo e de poder ter um desastre diagnóstico adicional de Fobia Específica. A Fobia Específica e a Fobia Social podem ser diferenciadas tendo por base o foco • dos medos. Os fóbicos sociais temem a avaliação negativa por parte dos outros. Exemplo - Evitar comer num restaurante A. Preocupações acerca da avaliação negativa dos outros Fobia Social B. Preocupações acerca de asfixia Fobia Específica • O evitamento na Perturbação de Pós-Stress Traumático é consequente a um agente stressor ameaçador da vida e é acompanhado de características adicionais (ex. reexperienciar o trauma). • O evitamento na POC está associado com o conteúdo da obsessão. • O diagnóstico de Fobia Específica não é feito em sujeitos com Perturbação de Ansiedade de Separação se o evitamento está exclusivamente limitado aos medos de separação das pessoas a quem o sujeito está vinculado. • A diferenciação entre Hipocondria e Fobia Específica de Outro Tipo (i.e. evitamento de situações que possam conduzir a contrair uma doença) depende da presença ou ausência da convicção da doença. Os sujeitos com Hipocondria têm medo de ter uma doença, enquanto os sujeitos com Fobia Específica têm medo de contrair uma doença, mas não acreditam que ela esteja presente. • Em sujeitos com Anorexia Nervosa e Bulimia Nervosa o diagnóstico de Fobia Específica não é feito se o evitamento se limita ao evitamento de alimentos ou de estímulos relacionados com a alimentação. FOBIA SOCIAL - A experiência de graus ligeiros de ansiedade em situações sociais é um fenómeno frequente e adaptativo que possibilita um funcionamento social adequado. Mas alguns indivíduos experienciam a ansiedade em situações sociais de forma tão elevada que interfere com o seu funcionamento social e em alguns casos conduz mesmo ao evitamento dessas situações. - O doente com fobia social sente que não tem capacidade para pertencer a determinado grupo, ou seja, para ser escolhido. Envolve-se num esforço permanente de estar constantemente a demonstrar que tem capacidades, mas sempre com uma grande insegurança acerca da capacidade de o conseguir. - Tentam sempre preparar o discurso internamente, e muitas vezes dão respostas ao lado, que interpretam da forma “Eu sou mesmo burro!”. - Evitam as situações de avaliação ou têm comportamentos de segurança que pretendem tornar invisíveis os sinais de ansiedade. Na verdade, são falsas seguranças porque tendem a agravar a situação. DSM-IV CRITÉRIOS DE DIAGNÓSTICO PARA FOBIA SOCIAL A. Medo acentuado e persistente de situações sociais ou de desempenho nas quais o sujeito está exposto a pessoas desconhecidas ou à possível observação de outras. O sujeito teme poder a vir comportar-se (ou mostrar sinais de ansiedade) de modo humilhante ou embaraçador . Nota: em crianças tem de existir evidência da capacidade para estabelecer relações sociais apropriadas para a idade com pessoas conhecidas e a ansiedade deve ocorrer com as crianças da sua idade e não somente nas interacções com adultos. B. A exposição à situação social temida provoca quase sempre ansiedade, que pode assumir a forma de um Ataque de Pânico Situacional ou Situacionalmente Predisposto. Nota: em crianças a ansiedade pode ser expressa por choros, birras, imobilidade ou receio nas situações sociais com pessoas desconhecidas. C. A pessoa reconhece que o medo é excessivo ou irracional. Nota: em crianças esta característica pode estar ausente. D. As situações fóbicas são evitadas ou enfrentadas com intensa ansiedade ou mal-estar. E. O evitamento, antecipação ansiosa ou mal-estar, nas situações sociais ou de desempenho, interferem significativamente com as rotinas normais da pessoa, funcionamento ocupacional (ou académico), relacionamentos ou actividades sociais ou mal-estar acentuado por ter a fobia. F. Em sujeitos com idade inferior a 18 anos, a duração é pelo menos de 6 meses. G. O medo ou o evitamento não são provocados por Efeitos Fisiológicos Directos de Uma Substância (drogas, medicação) ou um Estado Físico Geral e não são melhor explicados por Outra Perturbação Mental (ex., Perturbação de Pânico com e sem Agorafobia, Perturbação de Ansiedade e de Separação, Perturbação Disfórmica Corporal, Perturbação Global do Desenvolvimento ou Perturbação Esquizóide da Personalidade). H. Se um estado físico geral ou outra perturbação mental estiverem presentes, o medo do critério A não está relacionado com o seu impacte social, por exemplo, o medo não é de Gaguejar, de tremer na doença de Parkinson ou de exibir um comportamento alimentar anormal na Anorexia ou Bulimia Nervosa. Especifique se: Generalizada – os medos incluem a maioria das situações sociais (considerar igualmente o diagnóstico adicional de Perturbação Evitante da Personalidade). - Sujeitos com Fobia Social têm preocupações acerca do embaraço e da humilhação, e têm medo que os outros os considerem ansiosos, fracos, loucos ou estúpidos. Têm medo de falar em público porque temem que os outros notem os seus tremores nas mãos ou na voz, têm medo de não se expressar bem. Evitam comer, beber e escrever em público com medo de ficarem embaraçados por os outros verem as suas mãos a tremer. - As pessoas que sofrem de fobia social tentam, desesperadamente, evitar situações sociais ou de desempenho em que possam ser alvo do escrutínio dos outros. Se forçadas ao confronto com qualquer uma destas situações fazem-no experimentando uma intensa ansiedade. Os sujeitos podem também sentir uma forte ansiedade antecipatória muito antes do confronto com as situações públicas ou sociais. - Pode existir um círculo vicioso entre a ansiedade antecipatória que gera sintomas e cognições ansiosas na situação temida, que por sua vez, levam a um mau desempenho (verdadeiro ou suposto) nas situações temidas, que conduz ao embaraço e aumento da ansiedade antecipatória, e assim sucessivamente. SUBTIPO NÃO GENERALIZADO • Envolve o receio de apenas um ou duas situações sendo por isso designado como Fobia Social Específica, Circunscrita ou de Desempenho. • A mais frequentemente receada é falar perante uma audiência. O medo de se comportar de uma forma embaraçosa e humilhante, de revelar sinais de ansiedade como tremer, corar, gaguejar paralisa estes doentes e gera uma enorme ansiedade antecipatória. Outras situações frequentemente receadas são: comer em público (medo de se engasgar e vomitar), beber em público (medo de tremer com o copo, ou de se engasgar), escrever em público (medo de tremer) ou incapacidade de urinar em quartos de banho públicos – paruresis (sobretudo nos homens). • Forma de Fobia Social mais atenuada. Alguns autores acreditam que será uma forma residual ou inicial que evolui para o subtipo generalizado. SUBTIPO GENERALIZADO • Os doentes receiam na maioria (3 ou mais) situações de desempenho e de interacção social (ex. ser apresentado a desconhecidos, participar em actividades de grupo, conviver com desconhecidos, falar com figuras de autoridade ou com membros do sexo oposto). • Dada a natureza e o número de situações receadas, a Fobia Social Generalizada representa um quadro clínico de maior severidade, de início mais precoce e com maior interferência no funcionamento da vida diária. Os sujeitos com Fobia Social Generalizada têm uma maior probabilidade de manifestar défices nas aptidões sociais e apresentar uma deficiência social e profissional mais intensa. MANIFESTAÇÃO DA ANSIEDADE NA FOBIA SOCIAL 1. NÍVEL SOMÁTICO: palpitações cardíacas, sudação, rubor, tremor e urgência de micção. Os fóbicos sociais acreditam que estes sintomas são de grande visibilidade para os outros e conduzem a avaliações negativas. Para diminuir a sua visibilidade desenvolvem um conjunto de comportamentos de segurança (factor de manutenção da fobia social). 2. NÍVEL COGNITIVO: o conteúdo do pensamento do fóbico social, quando confrontado com uma situação social temida, é centrado em temas de fracasso e incompetência. Ao nível dos processos cognitivos, a atenção é auto-focada e há um aumento de consciência de si mesmo, o que amplifica a percepção da sua ansiedade e desconforto e diminui a atenção disponível para os estímulos exteriores. Enviesamentos negativos na auto-percepção e na auto-avaliação do seu desempenho social são frequentes. 3. NÍVEL COMPORTAMENTAL: a ansiedade social origina consequências sociais indesejáveis, os sujeitos acabam por evitar as situações sociais ou adoptam comportamentos de segurança. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS • Medo de causar má impressão, avaliação negativa ou rejeição • Hipersensibilidade à crítica • Alta consciência de si próprio (em permanente auto-focus) • Vigilância permanente • Percepcionam-se como objecto de julgamento • Dificuldades em ser afirmativo • Baixa auto-estima ou sentimentos de inferioridade • Défices nas aptidões sociais (ex, incapacidade de olhar nos olhos) ou sinais observáveis de ansiedade • Mau desempenho escolar e profissional • Redes de suporte social diminuídas e menor probabilidade de estabelecer um relacionamento conjugal • Ideação suicida, sobretudo se outras perturbações estão presentes COMORBILIDADE • Perturbações de Ansiedade • Perturbações de Humor • Perturbações Relacionadas com Substâncias • Bulimia Nervosa • Perturbação Evitante da Personalidade (fobia social generalizada) Precede estas perturbações Exemplo -Sujeito que tem tido ao longo da vida medo e evitamento da maioria das situações sociais Fobia Social -Desenvolve posteriormente ataques de pânico em situações não sociais e comportamentos de evitamento diagnóstico adicional de Perturbação de Pânico Com Agorafobia DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL • A Perturbação de Pânico com Agorafobia é caracterizada no seu início por Ataques de Pânico Inesperados e pelo subsequente evitamento de múltiplas situações consideradas potenciais desencadeadoras de ataques de pânico. Apesar de na Perturbação de Pânico as situações sociais poderem ser evitadas devido ao medo de ser observado a ter uma Ataque de Pânico, esta perturbação é caracterizada por Ataques de Pânico inesperados e recorrentes que não são limitados às situações sociais. O diagnóstico de Fobia Social não deve ser feito quando o único medo social é o de ser observado a ter um Ataque de Pânico. • A Fobia Social é caracterizada pelo evitamento de situações sociais na ausência de Ataques de Pânico inesperados e recorrentes. Quando ocorrem Ataques de Pânico, estes podem ter a forma de Ataques de Pânico Situacionais ou Situacionalmente Predispostos. • O aspecto fundamental para este diagnóstico diferencial é a compreensão dos motivos que levam o doente a recear ou evitar as situações sociais. Na Perturbação de Pânico, o receio das situações sociais centra-se primariamente na expectativa de poder ter uma crise de pânico e na dificuldade em poder escapar da situação. Na Fobia Social, a ansiedade é provocada directamente pela situação social receada e centra-se no medo de experimentar sentimentos de embaraço ou humilhação. • As situações evitadas na Fobia Social envolvem apenas situações que implicam a observação dos outros. Os medos na Agorafobia Sem História de Perturbação de Pânico envolvem habitualmente conjuntos de situações características que podem ou não implicar a observação de outros (ex., estar só em casa ou fora de casa, viajar de autocarro, avião). O papel de um companheiro pode igualmente ajudar a distinguir a Fobia Social da Agorafobia (Com ou Sem Perturbação de Pânico). De modo típico, os sujeitos com evitamento agorafóbico preferem estar com um alguém de confiança quando se encontram numa situação temida, enquanto os sujeitos com Fobia Social podem ter uma ansiedade antecipatória forte, mas não costumam ter Ataques de Pânico quando estão sós. Podem até sentir-se mais ansiosos com a sobrecarga adicional da observação do companheiro. • As crianças com Perturbação da Ansiedade de Separação sentem-se habitualmente à vontade em situações sociais na sua própria casa, enquanto os sujeitos com Fobia Social mostram sinais de desconforto mesmo quando as situações sociais ocorrem em casa. • Apesar de o medo da humilhação ou do embaraço poder estar presente na Perturbação da Ansiedade Generalizada ou na Fobia Especifica, este não é o foco principal do medo ou da ansiedade. As crianças com Perturbação de Ansiedade Generalizada têm preocupações excessivas acerca da qualidade do seu desempenho, mas estas ocorrem mesmo quando não estão a ser avaliadas pelos outros, enquanto na Fobia Social é a potencial avaliação pelos outros a chave para a ansiedade. • A Perturbação Evitante da Personalidade pode ser uma variante mais grave da Fobia Social Generalizada. Nos sujeitos com Fobia Social Generalizada, em que os medos tiveram um início precoce e uma evolução crónica persistente, o diagnóstico adicional da Perturbação Evitante da Personalidade deve ser considerado. • -Enquanto na Fobia Social predomina o desconforto e receio no desempenho de algumas situações sociais, o que conduz secundariamente ao evitamento dessas situações, na Perturbação Evitante da Personalidade predomina essencialmente o evitamento de situações interpessoais, muitas vezes estabelecido relativamente cedo na vida do indivíduo. • Alguns sujeitos podem sentir ansiedade social clinicamente significativa e evitamento relacionados com um Estado Físico Geral ou Perturbação Mental com sintomas potencialmente embaraçosos (tremores da doença de Parkinson, gaguez, obesidade, comportamento alimentar anormal na anorexia nervosa, cicatrizes faciais ou estrabismo). Se a ansiedade se limita às preocupações acerca desse estado físico geral ou perturbação mental, o diagnóstico de fobia social não deve ser feito. Se o evitamento é clinicamente significativo deve ser feito o diagnóstico de Perturbação de Ansiedade Sem Outra Especificação. • Se os sintomas de ansiedade social e de evitamento (muito comuns noutras perturbações) ocorrem apenas durante a evolução de outra perturbação mental e se considera que são melhor explicados por essa perturbação, o diagnóstico de fobia social não deve ser feito. Caso prático 3 – Fobia Social Ana Ex-estudante de psicologia Desistiu do curso de ψ porque acreditava que não estava preparada como os outros colegas. Não ia às aulas com medo que os professores lhe fizessem alguma pergunta. Um dia cruzou-se com uma antiga colega do curso, que lhe perguntou o que é que tinha acontecido para ela ter desistido, etc. Ficou muito aflita, “mas o que é que vou dizer, se eu disser que é a minha ansiedade vai pensar que eu sou maluca!”. A colega convida-a para ir tomar café com outra amiga. Não consegue dizer que não, e vai. Começa a pensar “O que é que eu vou fazer? Que respostas hei-de dar? Como é que vou explicar isto?”. Chega ao café com uma ansiedade elevadíssima, a tremer imenso. Diz que não quer nada, nem um café, porque “tenho de esconder as minhas mãos porque estou a tremer!” “o meu coração ouve-se por todo o café!”. No final do encontro vem-se embora e vem a pensar na “Figura ridícula que fiz! Eu sou mesmo uma parva! Isto não é normal!” etc. MODELO COGNITIVO DE CLARK E WELL De acordo com o modelo: • Situação social: Ir tomar café com as amigas. • Activação da suposição: não vou conseguir comportar-me. • Percepção de perigo social: vou fazer uma figura ridícula e vão gozar comigo. • Processamento do eu como objecto social: vão olhar para mim como se eu fosse estranha. • Sintomas somáticos e cognitivos: batimentos cardíacos, tremores e “Eu sou uma parva, uma anormal”. • Processamento antecipatório: antes de chegar à situação temida, todo o circuito estava activado. • Autópsia: revisão em detalhe de toda a situação e de todo o comportamento, com ênfase nas falhas. Embora o objectivo desta autópsia seja uma tentativa de se tranquilizarem acerca do seu receio de terem sido avaliados negativamente, o seu resultado é o inverso: ela aumenta habitualmente o sentimento de humilhação. • Comportamentos de segurança: Esconder as mãos. II. PERTURBAÇÕES DO COMPORTAMENTO ALIMENTAR a) Anorexia Nervosa: recusa em manter um peso corporal normal mínimo; b) Bulimia Nervosa: episódios repetidos de voracidade alimentar, seguidos de comportamentos compensatórios inapropriados (vómito auto-induzido, laxantes, diuréticos, outras medicações, jejum, exercício físico excessivo); Distorção da imagem corporal e do peso c) Perturbação Alimentar Sem Outra Especificação [PASOE] Na prática, considera-se que a bulimia é uma fase da anorexia. Quando a doente passa de um diagnóstico para outro designa-se por Migração de Diagnósticos. ANOREXIA NERVOSA A anorexia não é um capricho, não é a “mania das dietas”, é sim uma doença psiquiátrica grave, cuja taxa de mortalidade ronda os 5-10%. Muitas doentes que deixam de ter anorexia apresentam resquícios, as chamadas PASOE (doentes crónicas). DSM-IV CRITÉRIOS DE DIAGNÓSTICO PARA ANOREXIA NERVOSA A. Recusa em manter um peso corporal igual ou superior ao minimamente normal para a idade e altura (ex. perda de peso que leva a manter um peso inferior a 85% do esperado; ou incapacidade em ganhar o peso esperado para o crescimento, ficando aquém de 85% do previsto). B. Medo intenso de ganhar peso ou de engordar, mesmo quando o peso é insuficiente. C. Perturbação na apreciação/percepção do peso e forma corporal, indevida influência do peso e forma corporal na auto-avaliação, ou negação da gravidade do grande emagrecimento actual. D. Nas jovens após a menarca, amenorreia (ausência de pelo menos 3 ciclos menstruais consecutivos) Especificar o tipo: Tipo Restritiva: durante o episódio actual de anorexia nervosa a pessoa não recorre regularmente a ingestão compulsiva de alimentos nem a purgantes (ex. vómito ou abuso de laxantes, diuréticos ou enemas). Tipo Ingestão Compulsiva/Tipo Purgativa: durante o episódio actual de anorexia nervosa a pessoa tem comportamentos bulímicos ou purgativos (ex., vómito ou abuso de laxantes, diuréticos ou enemas). - É rara a perda de apetite. - Uma pessoa com menos de 85% do peso considerado normal para a idade e altura considera-se que tem um peso abaixo do mínimo normal. A doente tem de ter um IMC igual ou inferior a 17.5 Kg/m2 para ser considerada anoréctica. IMC = peso (kg) altura2 (m) ≤ 17.5 - A perda de peso é conseguida numa fase inicial pela redução da quantidade de alimentos ingeridos. Começam por excluir do regime alimentar aqueles alimentos que consideram de grande teor calórico, e muitas vezes terminam com uma dieta muito restritiva, que se limita a muito poucos alimentos. - Para além da dieta existem outras estratégias para perder peso que incluem os métodos purgativos (vómito, laxantes, diuréticos, enemas) e o aumento ou excesso de exercício físico. - Algumas anorécticas sentem-se gordas. Outras sabem que estão magras, mas acreditam que certas partes do seu corpo estão exageradamente gordas. Usam variadas formas para avaliar o peso e forma corporal – pesagens repetidas, medição obsessiva de certas partes, exposição persistente ao espelho. Apesar de algumas doentes reconhecerem que estão magras, negam as consequências graves da malnutrição. - A percepção do peso e da forma corporal influencia excessivamente a auto-avaliação. A auto-estima depende muito do peso e formas corporais. A perda de peso é vista como uma conquista impressionante e sinal de extraordinária autodisciplina (sentem-se orgulhosa por conseguir cumprir o plano), enquanto o aumento de peso é sentido como fracasso do autocontrolo. - Nas raparigas pós-menarca, a amenorreia é um indicador fisiológico da anorexia nervosa. Mas nas raparigas pré-púberes, a menarca pode ser atrasada pela doença. - É raro alguém com anorexia nervosa procurar ajuda médica, porque habitualmente não têm consciência da gravidade do seu problema. Geralmente a pessoa é trazida ao médico pela família, e quando ela própria procura ajuda, fá-lo devido ao sofrimento que decorre das sequelas somáticas e fisiológicas do jejum. Como as anorécticas não têm consciência ou negam o seu problema, podem contar histórias pouco fiáveis, sendo por essa razão necessário obter informação dos pais ou outras fontes. SUBTIPOS a) Tipo Restritivo: a perda de peso consegue-se inicialmente pela dieta, jejum ou exercício físico. No episódio actual, estas doentes não têm regularmente episódios bulímicos ou purgativos. b) Tipo Ingestão Compulsiva/Purgativo: durante o episódio actual, a pessoa tem crises bulímicas regulares e/ou purgativas. A maioria das doentes com anorexia nervosa tem ingestão maciça e também usam métodos purgativos. Algumas doentes incluídas neste subtipo não comem maciçamente mas utilizam métodos purgativos após a ingestão de pequenas quantidades de comida. COMORBILIDADE • Perturbação Depressiva Major – quando o peso é excessivamente baixo, as doentes anorécticas manifestam sintomas depressivos (humor depressivo, isolamento social, irritabilidade, insónia, diminuição do interesse sexual). Estes sintomas devem contudo ser reavaliados após a recuperação parcial ou total do peso, para ser feito o diagnóstico adicional de depressão, porque o peso baixo em si provoca esta sintomatologia. “Eu sei que estou magra demais, mas não consigo comer!” – Doente anoréctica deprimida • Perturbação Obsessivo-Compulsiva – são habituais características obsessivocompulsivas relacionadas com a comida, que são exacerbadas pela subnutrição. As doentes anorécticas têm rituais cujo objectivo é cumprir o plano de emagrecimento (ex. doente que espalhava o iogurte na bancada da cozinha e comia com os dedos). Deve ser feito o diagnóstico adicional de POC se as doentes manifestam obsessões e compulsões não relacionadas com comida, peso ou corpo. • Perturbações da Personalidade CARACTERÍSTICAS • Preocupação com o comer em público • Sentimentos de incapacidade • Pensamento inflexível • Espontaneidade social diminuída • Perfeccionismo • Grande restrição da iniciativa e da expressão emocional Tipo Ingestão Compulsiva – maior probabilidade de: • Problemas do controlo dos impulsos • Abuso de álcool e drogas • Labilidade de humor • Sexualmente activas • Tentativas suicidas • Perturbação estado-limite da personalidade Alterações físicas decorrentes da inanição: • Amenorreia • Hipotensão • Obstipação • Hipotermia • Dor abdominal • Pele seca • Intolerância ao frio • Lanugo • Fadiga • Bradicardia • Cefaleias • Amarelecimento da pele • Tonturas • Distúrbios do sono • Emaciação • Erosão do esmalte dentário muscular) • Escaras • Edemas • Osteoporose • Hipersensibilidade à luz e ao som • Anemia (perda de massa • Calosidades no dorso da mão dentes no vómito auto-induzido resultantes do contacto com os DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL • A acentuada perda de peso é comum em Estados Físicos Gerais (ex. tumores) mas os doentes não têm habitualmente distorção da imagem corporal nem desejam continuar a perder peso. • Na Perturbação Depressiva Major pode haver grave perda de peso, mas os sujeitos com esta perturbação não têm o desejo de perder peso ou medo de o ganhar (“Ainda por cima perdi peso!”). Se se pedir a uma doente deprimida para se obrigar a comer, ela come. Já a anoréctica recusa-se a fazê-lo. • Na Esquizofrenia, os doentes podem ter comportamentos alimentares bizarros, e podem apresentar perda de peso considerável, mas não mostram medo de ganhar peso ou a distorção da imagem corporal. As doentes anorécticas podem manifestar comportamentos alimentares bizarros mas que têm por objectivo a perda de peso. • As doentes anorécticas podem sentir-se humilhadas ou embaraçadas por comer em público como na Fobia Social (comem sempre sozinhas). Se os medos sociais se limitam ao comportamento alimentar não deve ser feito o diagnóstico adicional de fobia social, já medos não associados ao comportamento alimentar (ex. falar em público) podem indicar um diagnóstico adicional de fobia social. • As doentes anorécticas podem mostrar obsessões e compulsões associadas à comida, como na Perturbação Obsessivo-Compulsiva. Deve ser feito o diagnóstico adicional de POC quando as obsessões e compulsões não são relacionadas com a comida. • As doentes anorécticas podem estar preocupadas com um defeito imaginário na aparência corporal como na Perturbação Disfórmica Corporal. O diagnóstico adicional de perturbação disfórmica corporal deve ser considerado se a distorção não for centrada no tamanho e na forma corporal (ex. nariz muito grande). • Na Bulimia Nervosa, as doentes têm episódios recorrentes de ingestão compulsiva e maciça e comportamentos inadequados para evitar ganhar peso consequente (vómito) e estão muito preocupadas com o peso e forma corporal, o que é muito semelhante à Anorexia Nervosa do Tipo Purgativo. A diferença é que as doentes com Bulimia Nervosa são capazes de manter o seu peso num valor normal, ou até um pouco acima. BULIMIA NERVOSA DSM-IV CRITÉRIOS DE DIAGNÓSTICO PARA BULIMIA NERVOSA A. Episódios recorrentes de ingestão alimentar compulsiva. Um episódio é caracterizado pelos 2 critérios seguintes: 1) Comer, num período curto de tempo (ex. até 2h), uma quantidade de alimentos que é definitivamente superior à que a maioria das pessoas comeria num período de tempo semelhante e nas mesmas circunstâncias. 2) Sensação de perda de controlo sobre o acto de comer durante o episódio (ex. sentimento de incapacidade para parar de comer ou controlar a quantidade e qualidade dos alimentos). B. Comportamento compensatório inapropriado recorrente para impedir o ganho ponderal (vomitar, laxantes, diuréticos, enemas e outros medicamentos, jejum, exercício físico excessivo). C. A ingestão compulsiva de alimentos e os comportamentos compensatórios inapropriados ocorrem ambos, em média, pelo menos 2 vezes por semana durante 3 meses consecutivos. D. A auto-avaliação é indevidamente influenciada pelo peso e forma corporais E. A perturbação não ocorre exclusivamente durante os episódios de Anorexia Nervosa. Especificar o tipo: Tipo Purgativo: durante o episódio actual de Bulimia nervosa a pessoa induz regularmente o vómito ou abusa de laxantes, diuréticos ou enemas. Tipo Não Purgativo: durante o episódio actual de Bulimia Nervosa a pessoa usa outros comportamentos compensatórios inapropriados, tais como jejum ou exercício físico excessivo, mas não induz o vómito nem abusa de laxantes, diuréticos e enemas. - É importante avaliar o contexto em que ocorre o episódio de ingestão alimentar compulsiva – o que consideramos como consumo excessivo numa refeição típica pode ser normal numa refeição festiva. - O episódio de ingestão compulsiva pode não ser limitado a um único local (ex. a doente começa o episódio no restaurante e continua quando regressa a casa). O contínuo debicar pequenas quantidades de comida ao longo do dia não é considerado uma ingestão maciça. - Os episódios podem ser ou não planeados, mas são caracterizados por um consumo muito rápido. -As doentes bulímicas têm vergonha dos seus problemas alimentares e tentam ocultá-los. A ingestão compulsiva ocorre em segredo. -Tipicamente, nestes episódios as doentes ingerem alimentos de alto teor calórico (bolos e gelados). -A ingestão compulsiva continua até a pessoa sentir desconforto ou até sentir-se dolorosamente cheia. - Estes episódios são precipitados por estados de humor disfórico, acontecimentos interpessoais stressantes, fome intensa após restrição alimentar ou sentimentos associados ao peso corporal, forma do corpo ou comida. Os episódios reduzem a disforia, mas segue-se-lhe a autocrítica depreciativa e o humor depressivo. - Os episódios de ingestão compulsiva são caracterizados pela sensação de perda de controlo. Nas fases precoces da bulimia nervosa, a doente pode ficar num estado de frenesim (perda de controlo). Nas fases mais avançadas as doentes revelam uma dificuldade em resistir ou dificuldades em parar o episódio (redução de controlo). A redução do controlo não é absoluta (ex. a doente pára de comer quando o marido entra no quarto). - O comportamento compensatório mais comum é a indução do vómito após um episódio de ingestão compulsiva, porque tem um efeito imediato no alívio do desconforto físico e diminuição do medo de engordar. Nalguns casos, o vómito torna-se um objectivo em si mesmo e a pessoa ingere grandes quantidades de alimento só para vomitar ou vomita depois de uma pequena ingestão. Outros comportamentos purgativos incluem os diuréticos e os laxantes ou os enemas. - Doentes com bulimia podem jejuar por um dia ou mais ou fazerem exercício físico excessivo na tentativa de compensar as ingestões compulsivas. O exercício é considerado excessivo se interfere com as actividades importantes, se ocorre em alturas e contextos indevidos ou quando a pessoa continua o exercício apesar da eventualidade de doenças. SUBTIPOS a) Tipo Purgativo: Métodos Purgativos b) Tipo Não Purgativo: Comportamentos compensatórios sem métodos purgativos COMORBILIDADE • Perturbação Depressiva Major (tipo purgativo manifesta mais sintomas depressivos e maior preocupação com o peso) • Perturbações do Humor • Perturbações da Ansiedade • Abuso ou Dependência de Substâncias (30%) • Perturbação Estado-Limite da Personalidade CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS • Tipicamente, as doentes têm um peso normal ou ligeiramente acima ou abaixo do padrão; • Raramente ocorre em indivíduos obesos; • É provável que, antes do desenvolvimento da perturbação, as bulímicas tinham um peso superior aos seus amigos; • Entre os episódios de ingestão compulsiva, restringem o consumo calórico e seleccionam os alimentos dietéticos; • Perda do esmalte dentário e dentes frontais lascados; • Cavidades dentárias; • Calosidades ou escaras na superfície dorsal da mão; • Miopatias musculares e cardíacas (xarope de ipecacuanha); • Irregularidades menstruais ou amenorreia; • Aquelas que abusam de laxantes podem ficar dependentes para estimularem a evacuação; • Ruptura esofágica, ruptura gástrica e arritmias cardíacas; • Prolapso rectal; • Perturbações hidroelectrolíticas (mais comuns no tipo purgativo); DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL • Doentes cujos comportamentos de ingestão compulsiva ocorrem somente durante a Anorexia Nervosa, têm o diagnóstico de Anorexia Nervosa, Tipo Ingestão Compulsiva/Purgativo e não devem receber diagnóstico adicional de Bulimia Nervosa. Para pessoas que têm ingestões compulsivas e comportamentos purgativos mas cuja apresentação já não preenche os critérios de anorexia nervosa tipo purgativo (ex. o peso é normal ou as menstruações tornam-se regulares) dependerá do juízo clínico se o diagnóstico mais apropriado é de Anorexia Nervosa Tipo Purgativo em Remissão Parcial, ou de Bulimia Nervosa. • Em certos Estados Físicos Gerais ou Neurológicos (ex. síndrome de KleineLevin) há perturbações do comportamento alimentar, mas não existem as preocupações excessivas com o corpo e com o peso. • Na Perturbação Depressiva Major, com características atípicas, pode haver hiperfagia, mas os sujeitos com esta perturbação não têm um comportamento compensatório nem têm a preocupação excessiva com o peso e o corpo. • A ingestão compulsiva é também característica da Perturbação Estado-Limite da Personalidade. Se forem preenchidos os critérios de ambas as perturbações, então os 2 diagnósticos devem ser feitos COMORBILIDADE PERTURBAÇÃO DO COMPORTAMENTO ALIMENTAR SEM OUTRA ESPECIFICAÇÃO Exemplos de perturbações que não preenchem os critérios completos para uma Perturbação do Comportamento Alimentar Específica: 1. Mulheres em que todos os critérios da anorexia nervosa estão presente excepto a amenorreia; 2. Todos os critérios de anorexia nervosa estão presentes, excepto que, apesar da perda de peso significativa, este encontra-se dentro dos valores normais; 3. Todos os critérios da bulimia nervosa estão presentes excepto que os episódios de ingestão compulsiva e os comportamentos compensatórios inapropriados ocorrem numa frequência inferior a 2 vezes por semana, ou têm uma duração inferior a 3 meses; 4. Uso regular de comportamentos compensatórios inapropriados por uma pessoa de peso normal após a ingestão de pequenas quantidades de comida (2 bolachas); 5. Mastigar e cuspir repetidamente, mas não engolir, grandes quantidades de alimentos; 6. Perturbação da ingestão alimentar maciça: episódios recorrentes de ingestão alimentar maciça na ausência de comportamentos compensatórios inapropriados característicos da bulimia nervosa;
