Gabarito - Unifesp

UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO
RESIDÊNCIA MÉDICA 2012
Áreas de Atuação em Psiquiatria
Gabarito da Prova realizada em 13/nov/2011
QUESTÃO 1
PARTE A
Para um homem de 79 anos com prejuízo cognitivo (desorientado, incapaz de relatar
informações coerentemente sobre sua vida) e
alucinação visual, os principais
diagnósticos para serem considerados é delirium , demência ou a sobreposição de um
delirium sobre a demência.
Em serviços de emergência, a diferenciação de delirium da demência é muito
importante. Nesses casos, o delirium é o problema que deve receber mais atenção pela
probabilidade aumentada de mortalidade e morbidade. Uma boa proporção dos casos
de delirium não é reconhecida e, em serviços de emergência, a causa pode ser a falta
de uma rotina de triagem apropriada.
Em comparação à demência, delirium apresenta início mais rápido, duração mais curta
(horas, dias ou raramente, semanas), maior prejuízo de atenção e com mais frequência
delírios e alucinações. Os déficits cognitivos no delirium costumam flutuar ao longo do
dia, enquanto na demência é mais estável. O traçado do EEG é mais alterado no
delirium do que na maioria das demências. Delirium pode ser sobreposto a um quadro
prévio de demência.
Outros diferenciais são depressão, psicose e amnésia. Pacientes com depressão
podem exibir desorientação, prejuízo de memória e na comunicação, mas, em contraste
ao delirium, o nível de consciência e a atenção não são afetados. Na depressão, os
sintomas de humor são abrangentes, predominantes e persistentes.
Em geral, no delirium, as perturbações de pensamento e da sensopercepção são
fragmentadas, flutuantes e menos complexas do que as observadas em esquizofrenia.
Em geral, no delirium, alucinações tendem a ser mais visuais do que auditivas, o que
contrasta com os transtornos psicóticos. Sintomas de primeira ordem de Kurt Schneider
são raros em delirium.
Desorientação é uma característica proeminente de delirium, demência e amnésia. Na
amnésia, é um produto da falência em reter informação temporal e espacial com o
intelecto e a atenção intactos. No delirium, o déficit de atenção é proeminente e
acompanhado por outros prejuízos (linguagem, memória, cognição, tarefas
visuoespaciais e personalidade).
O diagnóstico de delirium inicia-se na anamnese pormenorizada com o idoso e
informante, observação do comportamento do paciente e leitura de prontuários médicos.
No caso, a ausência de um informante prejudica a orientação para um diagnóstico mais
preciso, porém, tão logo um informante esteja presente, devem ser recolhidas
informações sobre início, curso e concomitantes do delirium; estado funcional atual e
pré-mórbido; saúde física e mental; estado nutricional; interação social e com a família;
abuso ou dependência de substâncias psicoativas (incluindo álcool e tabaco), terapias
médicas ou intervenções cirúrgicas recebidas, déficit sensoriais existentes e uso de
próteses.
Algumas vezes, o exame físico completo pode não ser possível em pacientes com
delirium agitados ou letárgicos. Nesses casos, o médico deve priorizar a avaliação do
nível de consciência, o exame do sistema cardiovascular e neurológico, a investigação
de infecção, de abuso ou abstinência de substâncias psicoativas e do estado nutricional
e o exame retal. Não há relato de limitação para o exame físico nesse caso.
Taquicardia, sudorese profusa e dilatação pupilar são perturbações autonômicas
comuns em delirium, particularmente, nos decorrentes da abstinência do álcool ou de
outras substâncias psicoativas.
Pacientes com delirium podem manifestar alteração da atividade motora. Mixedema é
mais provável levar à atividade psicomotora diminuída, enquanto hipertireoidismo e
delirium tremens são caracterizados por atividade aumentada. Em alguns casos, podem
alternar-se períodos de hipoatividade e hiperatividade.
Outros sinais que podem estar presentes e ajudar no exame do paciente são asterixis,
tremor de ação, mioclonia e alterações no tônus e nos reflexos.
A observação do paciente pode fornecer informações adicionais. No delirium, pode
existir uma ruptura do ciclo circadiano normal com sonolência excessiva durante o dia e
alerta com inquietação à noite. Nos casos de delirium tremens ou por agentes que
suprimem sono REM, pode ocorrer rebote com o sono dominado pela fase REM e seus
sonhos vívidos.
No exame do estado mental do delirium, o nível de consciência pode ser reduzido ou
flutuar entre sonolência e hipervigilância. Os pacientes são incapazes de manter a
atenção por um período substancial de tempo. Naqueles que estão alertas, déficits de
atenção sutis podem ser evidenciados por um exame mais minucioso. Dois testes de
atenção úteis e que podem ser aplicados em casos de suspeita de delirium são o “digit
span” e o teste de desempenho contínuo.
Anormalidades da linguagem observadas durante o delirium incluem discurso
espontâneo anormal, dificuldade de nomeação, parafasia, agrafia e compreensão
reduzida. O discurso espontâneo é frequentemente incoerente, sem objetivo e com
troca de um tópico para outro. A compreensão desse discurso pode ser prejudicada por
um volume diminuído da voz e pela pronúncia inarticulada da fala. Dificuldade de
nomeação pode ser notada no discurso espontâneo ou em testes de nomeação por
confrontação visual.
Agrafia é marcante e inclui a ilegibilidade e o desalinhamento da escrita, a construção
de frases que não respeitam a gramática e os erros de grafia. As perturbações da
escrita podem ser fora de proporção em relação às alterações da linguagem e do
comportamento. As tarefas de construção podem ser também comprometidas com
desenhos distorcidos ou irreconhecíveis com a omissão de linhas e ângulos.
Os déficits de aprendizagem são atribuídos à limitação de atenção e podem produzir
anormalidade de registro da memória. Os prejuízos da memória são evidentes quando o
paciente é incapaz de repetir três palavras não relacionadas (por exemplo, bola,
cachorro e casa) imediatamente depois de ouvi-las ou na inabilidade para relembrar três
minutos mais tarde. No delirium, a desorientação geralmente está presente em relação
ao tempo e lugar, mas é um achado também presente em outros transtornos
psiquiátricos (por exemplo, amnésia, demência).
As funções executivas estão também comprometidas. Erros nos cálculos ocorrem,
particularmente, quando os pacientes são solicitados a fazer que o resultado da conta
seja levado para outra. As tarefas de abstração e categorização são limitadas.
Pensamento pode ser concreto, excessivamente pormenorizado, tangencial ou
circunstancial e, nos casos mais graves, torna-se descarrilado ou bloqueado.
Perseveração pode afetar vários aspectos do comportamento de pacientes em delirium,
contribuindo para erros de duplicação na escrita e na fala e a recorrência de temas na
conversação, muitas vezes, irrelevantes.
Gesticulações elaboradas podem ser executadas pelos pacientes em delirium. Apesar
de estarem em um leito hospitalar, por exemplo, podem agir como se estivessem
limpando, dirigindo, removendo óculos inexistentes ou tomando medicamentos não
existentes.
Anormalidades neuropsiquiátricas - alucinações, delírios e alterações de humor - são
comuns em delirium. Em alguns casos, quando essas perturbações dominam o quadro
clínico, os pacientes podem ser reconhecidos como portador de transtorno psiquiátrico e
encaminhados para avaliação psiquiátrica.
As alucinações visuais tendem a ser silenciosas e completamente formadas tais como,
por exemplo, cachorro andando pelo quarto ou pessoas de pé ao lado de seu leito ou
espiando pela janela. Alucinações táteis não são raras em delirium, particularmente, em
abstinência de cocaína e álcool. Alucinações auditivas (vozes e sons) podem ocorrer,
mas não costumam ser tão frequentes quanto às visuais.
Os delírios podem ser simples, transitórios e frouxos ou complexos e estruturados e, em
alguns casos de delirium, podem ter conteúdos específicos como, por exemplo, a
síndrome de Capgras ou a paramnésia reduplicativa. O conteúdo do delírio pode
motivar suspeição, comportamento agressivo ou autodestrutivo e ser um dos aspectos
mais difíceis de manejar no delirium.
Podem ocorrer alterações de humor como, por exemplo, a euforia, o medo, a depressão
e a indiferença. A labilidade emocional, a perplexidade e a excitabilidade são muito
comuns no delirium. Essas mudanças de humor são amiúde congruentes com o
conteúdo dos delírios.
1)
A investigação laboratorial inicial, no idoso, deve incluir hemograma completo,
eletrólitos, níveis de ureia, creatinina, glicose, cálcio, magnésio e fósforo, testes de
função hepática, urianálise, gasometria arterial, eletrocardiograma (ECG) e radiografia
de tórax.
Diante de anormalidades do ECG, mesmo na ausência de qualquer sintoma de infarto
do miocárdio no idoso, enzimas cardíacas devem ser seriadamente investigadas.
Pesquisa de drogas no sangue ou na urina só é pedida com base na história clínica do
paciente. EEG é requisitado na suspeita de crises convulsivas ou para o diagnóstico
diferencial. Nos casos de síndromes mentais orgânicas, delirium mostra no traçado
lentificação simétrica difusa. Uma exceção é delirium tremens que frequentemente
mostra um registro eletroencefalográfico normal com atividade rápida. O exame de
neuroimagem (tomografia computadorizada ou ressonância nuclear magnética) é
indicado quando há sintomas neurológicos ou história de traumatismo craniano.
PARTE B
1)
O paciente já apresentava histórico de parkinsonismo, problemas de memória e
alucinações visuais. Em doença de Parkinson (DP), a psicose é muito comum e
associada com efeitos colaterais da terapia dopaminérgica e, menos frequentemente,
com demência, outras medicações e doença física. Alucinação visual é o sintoma
psicótico mais comum, manifesta-se com mais frequência em falta de luz e pode ser
acompanhada por delírios ou outras formas de alucinações. O conteúdo da alucinação
visual pode variar ou ser recorrente.
No caso do paciente, o médico deveria refazer o diagnóstico clínico, incluindo demência,
como uma causa e ser investigada causas de demência reversível. Quadro demencial
pode cursar com alucinação visual.
A conduta mais adequada, no primeiro momento, para o caso seria a redução ou a
suspensão do antiparkinsoniano, mesmo porque não foi observado qualquer efeito
positivo dessa medicação anteriormente. No caso de confirmação da suspeita de
demência, o uso de anticolinesterásico pode ser mais útil do que a introdução de um
antipsicótico.
2)
Pela história, exame físico e laboratorial, foi descartada a hipótese de delirium. O
diagnóstico de demência ganha relevância, especialmente, com o exame de triagem
(minimental<26 pontos para alta escolaridade) positivo. Entre as demências, com a
sequência temporal observada de sintomas, a demência com corpos de Lewy (DCL) é
um importante diagnóstico a ser considerado, já que os pacientes com essa condição
podem responder bem aos inibidores de colinesterase ou anticolinesterásicos,
apresentar limitada resposta à levodopa (como foi observado no caso) e exacerbada
sensibilidade aos efeitos colaterais dos antipsicóticos.
No caso, uma informação importante é sequência de aparecimento dos sintomas
cognitivos e parkinsonianos. Essa cronologia da progressão dos sintomas pode ser a
única diferença entre as DCL e demência em doença de Parkinson (DDP), ou seja, em
DCL, os sintomas cognitivos precedem ou acompanham o parkinsonismo e, em DDP,
os sintomas extrapiramidais precedem a demência.
A mais frequente confusão diagnóstica na prática clínica em idosos com demência é
entre DCL e demência de Alzheimer (DA).
A característica central é indispensável para o diagnóstico de DCL, ou seja, a existência
de declínio cognitivo progressivo similar à DA. Prejuízos na memória são frequentes
tanto em DCL como em DA, porém, na primeira não são necessariamente os achados
mais precoces ou proeminentes. Com o passar do tempo, os déficits cognitivos tornamse mais abrangentes e mais graves.
Flutuação cognitiva, parkinsonismo leve e espontâneo e alucinações visuais são as
características essenciais da DCL.
Flutuação cognitiva é pouco frequente em idosos sem prejuízo cognitivo e ocorre em
quase todos os pacientes com DCL. Caracteriza-se por uma marcada variação na
atenção, alerta e funcionamento que pode ocorrer por períodos de minutos a semanas.
Os pacientes podem apresentar períodos de desatenção, pensamento incoerente e
comportamento desorganizado, que se alternam com outros períodos de lucidez e boa
capacidade para executar tarefas. Pode assemelhar-se ao quadro clínico de delirium.
Parkinsonismo é raro no estágio leve e moderado de DA e uma característica essencial
e frequente em todos os estágios de DCL. Tremores, rigidez, bradicinesia, prejuízo do
desempenho motor fino e perda da mímica facial são comuns e apresentam simetria
relativa. Os tremores de “contar moedas”, típicos em DP, raramente são observados em
DCL. O parkinsonismo compromete a capacidade de conduzir das atividades de vida
diária, aumenta o risco de queda e tem taxa de deterioração motora similar à DP.
Pacientes com DCL são particularmente sensíveis a efeitos colaterais dos antipsicóticos
e podem apresentar um quadro clínico similar à síndrome neuroléptica maligna,
caracterizado por parkinsonismo grave, prejuízo de consciência, instabilidade
autonômica e, freqüentemente, quedas. Por isso, nos pacientes com DCL, a introdução
de antipsicóticos deve ser cuidadosa e somente nos casos em que sintomas psicóticos
causam prejuízo de funcionamento, sofrimento para o paciente e para a família e não
respondem aos anticolinesterásicos.
Sintomas psicológicos e comportamentais são comuns em DCL. Alucinações visuais ou
auditivas, delírios, delírios de identificação e depressão maior são mais prevalentes em
DCL do que em DA. Alucinações visuais e delírio de identificação são mais comuns em
DCL no estágio leve e podem ajudar no diagnóstico diferencial com DA.
Sonolência diurna e inquietação noturna são perturbações comuns do sono em DCL.
Distúrbio comportamental do sono REM é uma parassonia caracterizada por perda da
atonia muscular normal que acompanha o sono REM, associa-se fortemente com
sinucleopatias (por exemplo, DCL, DP) e pode manifestar-se anos, às vezes décadas,
antes do início do parkinsonismo ou do prejuízo cognitivo.
QUESTÃO 2
1Inconsciente: grande parte da vida mental é inconsciente.
A mente e o inconsciente: modelo topográfico ( inconsciente- pré-consciente e
consciente) e modelo estrutural ( id, ego e superego) de Freud.
2Experiências infantis juntamente com a genética moldam a mente adulta.
Noções de desenvolvimento, as várias etapas do desenvolvimento da libido, as
relações objetais e a teoria do apego.
3Transferência: repetição por parte do paciente de experiências anteriores na
relação com o terapeuta, que devem ser interpretadas.
4Contratransferência: sentimentos provocados no terapeuta que se constitui em
valiosa comunicação das angustias e conflitos do paciente.
5Interpretação: principal intervenção terapêutica para revelar as fantasias
inconscientes. Deve ser utilizada considerando o aqui-agora da relação terapêutica.
6Resistência: fenômeno clínico observado pelo terapeuta que indica a dificuldade
e os mecanismos de defesas utilizados pelo paciente diante da angústia e conflitos
inconscientes.
7Conflito psíquico responsável por sintomas e angústias.. È o resultado de forças
antagônicas na mente, forças complexas e inconscientes. No modelo psicodinâmico
cabe ao ego a mediação entre as forças inconscientes do id, as exigências do superego
e a realidade externa.
8Objetivos: auxiliar o paciente a adquirir sentimento de autenticidade e
singularidade. Promover desenvolvimento psíquico.
QUESTÃO 3
1.
Manifestações clínicas
- Clinicamente, o TAB caracterizado com frequência por episódios depressivos e
maníacos ou hipomaníacos recorrentes, com duração mínima de 2 semanas e evolução
cíclica.
- Episódios depressivos: podem ser caracterizados por humor depressivo na maior parte
do dia, quase todos os dias, redução do interesse ou prazer em todas ou quase todas
as atividades realizadas, perda de peso ou redução ou aumento do apetite, insônia ou
hipersonia, fadiga ou sensação de perda de energia, sensação de culpa ou inutilidade,
dificuldade de concentração, pensamentos de morte, ideação suicida ou planos suicidas
recorrentes.
- Episódios maníacos: períodos de humor elevado, expansivo ou irritado com duração
mínima de uma semana ou menos se necessária internação hospitalar; podem ser
caracterizados por aumento da auto-estima ou grandiosidade, redução da necessidade
de sono, logorreia, aceleração do pensamento podendo chegar a fuga de idéias,
distraibilidade, agitação psicomotora, envolvimento excessivo em atividades que
promovem prazer sem dimensionamento dos riscos das mesmas; podem ou não
apresentar sintomas psicóticos.
- Episódios hipomaníacos: semelhantes aos episódios maníacos, porém com menor
intensidade dos sintomas e duração mínima de quatro dias.
2. Orientações terapêuticas
- Não farmacológicas: evitação de possíveis fatores desencadeantes, como privação de
sono ou uso de substâncias psicoestimulantes; suporte diante de situações de vida
adversas; psicoterapias; nos casos de episódios agudos considerados graves, vigilância
24 horas e possível internação hospitalar; nos casos de episódio depressivo refratário
ao tratamento, ECT, apesar de conhecido o risco de virada maníaca.
- Farmacológicas:
Episódio maníaco com sintomas piscóticos: estabilizador do humor (Lítio ou Valproato
de sódio) e antipsicóticos atípicos, chegando a doses máximas rapidamente.
Episódio maníaco sem sintomas psicóticos: estabilizador do humor, associados ou não
a antipsicóticos atípicos, a depender da gravidade dos sintomas.
Episódio depressivo bipolar: estabilizador do humor (Lítio ou Lamotrigina), que pode ser
associado a antipsicótico atípico.
Episódio misto: estabilizador do humor (Valproato de sódio ou Carbamazepina).
De maneira geral, antidepressivos devem ser evitados, mas são considerados em casos
de episódio depressivo refratário, desde que em associação com estabilizador de
humor. Neste scasos, preferência por antidepressivos de meia-vida curta.
QUESTÃO 4
A) Transtornos do espectro autista - o candidato deve descrever alguns dos
diagnósticos que compõem os transtornos do espectro autistaTranstorno de déficit de
atenção e hiperatividade - o candidato deve descrever porque seria uma hipótese e
porque não é a mais apropriada para o caso
B) O candidato deve descrever fatores pré natais, fatores biológicos e fatores
ambientais que podem interferir no surgimento do quadro
C) O candidato deve descrever todos os exames e/ou avaliações que solicitaria e quais
as razões para solicitá-las. Deve também descrever escalas e/ou instrumentos de
avaliação utilizados para avaliar crianças e adolescentes que poderiam ser úteis nesse
caso
D) O candidato deve apresentar as opções terapêuticas, incluindo abordagens
psicoeducacionais, psicoterapêuticas e psicofarmacológicas