A Terapia Cognitiva utiliza o conceito da estrutura “biopsicossocial”

Alessandro Alves
“Falam de tudo. Da moral, do comportamento, dos sentimentos,
das reações, dos medos, das imperfeições, dos erros, das
criancices, ranzinzisses, chatices, mesmices, grandezas, feitos,
espantos. Sobretudo falam do comportamento e falam porque
supõem saber. Mas não sabem, porque jamais foram capazes de
sentir como o outro sente. Se sentissem não falariam.”
Nelson Rodrigues
Que ninguém se iluda: a Terapia CognitivoComportamental nasce da observação de teóricos da
abordagem cognitiva e da abordagem comportamental.
Estamos, portanto, falando de uma área do
conhecimento que é uma especialidade da Psicologia.
Não há razão para o Conselheiro pensar que deve deter
de forma ampla e irrestrita esse conhecimento; isso a
ele não cabe.
Embora haja significativas diferenças entre a teoria
cognitiva e a teoria comportamental, tem sido
debatida, ultimamente, que a teoria cognitiva
constitui-se como unificadora para a psicoterapia e
para a psicopatologia. A Terapia Cognitiva utiliza um
conjunto de técnicas dentro do enquadre do modelo
cognitivo da psicopatologia, mas utiliza também
técnicas derivadas dos modelos comportamentais.
Dada esta complexa relação, a Terapia Cognitiva, a
Terapia
Comportamental
e,
principalmente,
a
combinação delas, deve ser aplicadas por profissionais
devidamente treinados, com formação e que dominem
o conhecimento teórico. Já A PREVENÇÃO DE
RECAÍDAS (PR) E O TREINAMENTO DE HABILIDADE
(TH) não consistem formalmente num modelo de
terapia. A PR e o TH assentam-se nas teorias
cognitivas e comportamentais e sua aplicação clínica
baseia-se em técnicas mais aprimoradas para o
comportamento de uso de drogas. Portanto, a PR e o
TH são ideais para serem utilizados pelos
Conselheiros, com treinamento adequado, sem a
necessidade da formação nem das supervisões como
no caso da TC e TCC.
Desta forma, as terapias designadas de Terapias
Cognitivo-Comportamentais
(TCC),
denominam-se
assim por que constituem uma integração de
conceitos e técnicas cognitivas e comportamentais.
Atualmente dispõe-se de uma ampla gama de
tratamento de diversos problemas psiquiátricos tais
como transtornos de ansiedade, depressão, disfunções
sexuais,
distúrbios
obsessivo-compulsivos
e
alimentares. Na abordagem cognitivo-comportamental
têm sido desenvolvidos muitos trabalhos de pesquisa a
fim de se verificar experimentalmente a eficácia dos
diversos tipos de tratamento.
Ao longo dos anos de pesquisa foram desenvolvidas e
testadas diversas formas de tratamentos na TCC. As
terapias utilizadas diferem umas das outras de acordo
com o enfoque predominantemente cognitivo ou
comportamental.
Apesar
da
diversidade
destas
terapias
todas
compartilham do mesmo pressuposto teórico, ou seja,
que mudanças terapêuticas acontecem na medida em
que ocorrem alterações nos modos disfuncionais de
pensamento. Neste ponto de vista, o mundo é
considerado como constituinte de uma série de
eventos que podem ser classificados como neutros,
positivos e negativos. No entanto a avaliação cognitiva
que o sujeito faz destes acontecimentos é o que
determina o tipo de resposta que será dada na forma
de sentimentos e comportamentos. Desta forma, a TCC
dá uma grande ênfase aos pensamentos do paciente e
a forma como este interpreta o mundo.
-TERAPIA COGNITIVA: PRESSUPOSTOS TEÓRICOSA Terapia Cognitiva utiliza o conceito da estrutura
“biopsicossocial” na determinação e compreensão dos
fenômenos relativos à psicologia humana, no entanto
constitui-se como uma abordagem que focaliza o
trabalho sobre os fatores cognitivos da psicopatologia.
Vem demonstrando eficácia em pesquisas científicas
rigorosas, além de ser uma das primeiras a reconhecer
a influência do pensamento sobre o afeto, o
comportamento, a biologia e o ambiente.
De acordo com a Terapia Cognitiva os indivíduos
atribuem significado a acontecimentos, pessoas,
sentimentos e demais aspectos de sua vida, com base
nisso comportam-se de determinada maneira e
constroem diferentes hipóteses sobre o futuro e sobre
sua própria identidade. As pessoas reagem de formas
variadas a uma situação específica podendo chegar a
conclusões também variadas.
Em alguns momentos, a resposta habitual pode ser
uma característica geral dos indivíduos dentro de
determinada cultura; em outros momentos estas
respostas podem ser idiossincráticas, derivadas de
experiências particulares e peculiares a um indivíduo.
Em qualquer situação estas respostas seriam
manifestações
de
organizações
cognitivas
ou
estruturas cognitivas. Uma estrutura cognitiva é um
componente da organização cognitiva em contraste
com os processos cognitivos, que são passageiros.
Assim, a teoria cognitiva tem como objeto de estudo
principal a natureza e a função dos aspectos
cognitivos, ou seja, o processamento de informação,
que é o ato de atribuir significado a algo. O objetivo da
Teoria Cognitiva é descrever a natureza de conceitos
(resultados de processos cognitivos) envolvidos em
determinada psicopatologia de maneira que, quando
ativados dentro de contextos específicos, podem
caracterizar-se como mal adaptativos ou disfuncionais.
O objetivo da terapia cognitiva seria, ainda, o de
fornecer estratégias capazes de corrigir esses
conceitos.
TERAPIA COMPORTAMENTAL: PRESSUPOSTOS
TEÓRICOS
O desenvolvimento da teoria comportamental permitiu
o conhecimento a respeito das leis gerais do
comportamento, tornando-o mais previsível. Tal
conhecimento é o ponto no qual a terapia
comportamental se apoia para o desenvolvimento de
sua prática clínica. Nesse sentido, é essencial o
conhecimento a respeito de termos e conceitos
relativos a esta abordagem. Dentro da perspectiva
comportamental
existem
dois
tipos
de
comportamento: o conhecido como “COMPORTAMENTO
RESPONDENTE” (denominado assim por responder a um
estímulo
específico
como
os
comportamentos
reflexos, por exemplo) que tem caráter involuntário e o
“COMPORTAMENTO
OPERANTE”
que
tem
caráter
voluntário. O comportamento operante é aquele que
modifica o ambiente, estando sujeito a alterações a
partir das consequências de sua atuação sobre o
ambiente. Ou seja, as probabilidades futuras de um
operante ocorrer novamente está na dependência das
consequências que foram geradas por ele.
Além
do
conhecimento
sobre
as formas de
comportamento, o conceito de “condicionamento”
desempenha
papel
fundamental
dentro
desta
abordagem. Este conceito traz a ideia de que os
comportamentos são mutáveis, ou seja, que a partir de
mudanças nas condições do ambiente podem ser
alterados. Alguns fatores estão envolvidos no
condicionamento operante: presença de reforçadores
ou de situações aversivas.
Mediante
uma
consequência
reforçadora
a
probabilidade de que um operante o ocorra novamente
é aumentada. O padrão de reforçamento também é um
fator que influencia na frequência em que ocorre um
comportamento operante. O reforço pode ser contínuo,
ou seja, ocorrer sempre após determinada resposta ou
intermitente onde acontece de acordo com uma
determinada periodicidade.
O comportamento tende a ocorrer numa frequência
maior quando está vinculado a um esquema de
reforçamento intermitente. Ainda com relação ao
condicionamento operante, situações que antecedem
determinada resposta e que tenham sido vinculadas a
um reforçamento constituem-se em fatores que podem
governar o comportamento do indivíduo. Esta situação
denomina-se estímulo discriminativo, pois, permite que
o sujeito consiga discriminar no ambiente as situações
que garantem o reforço após a emissão de
determinada resposta. Além desta capacidade de
discriminação também é importante o conhecimento
sobre o conceito de generalização: um organismo é
capaz de estabelecer diferenças e semelhanças entre
estímulos e a partir disso comportar-se da mesma
forma em ambientes diferentes.
No condicionamento operante pode ser utilizado um
procedimento conhecido como “modelagem” que
consiste na forma progressiva com que o repertório
comportamental
de
um
organismo
vai
sendo
modificado através de reforçamentos sistemáticos de
comportamentos
que
se
assemelham
ao
comportamento final ao qual se quer atingir. Situações
ditas aversivas também produzem determinados tipos
de comportamentos. A punição, por exemplo, é uma
delas: a punição caracteriza-se pela retirada de um
estímulo reforçador diante de determinada resposta ou
pela apresentação de um estímulo aversivo. A punição
somente
produz
diminuição
de
um
dado
comportamento temporariamente e nas situações em
que o agente punitivo estiver presente. Assim a
punição não é eficiente para a remoção de um
comportamento,
podendo
gerar
outros
comportamentos
indesejados
tais
como
a
agressividade. A utilização do reforço positivo é mais
adequada quando se quer promover uma mudança
prolongada e eficaz do repertório comportamental do
indivíduo.
Frente a um estímulo aversivo, o indivíduo pode emitir
comportamentos de fuga (evitação do estímulo na
presença deste) ou de esquiva (evitação quando o
estímulo aversivo ainda não está presente). Outra
situação aversiva é a frustração que consiste na
situação em que o estímulo reforçador é inacessível ao
organismo por fatores de impedimento diversos, dentre
eles o fator tempo (situações em que o indivíduo
precisa esperar para receber o reforço), ou situações
de conflito onde a opção por determinado tipo de
reforço implica necessariamente na frustração de não
obter o outro.
Na década de 70 houve um grande desenvolvimento e
reconhecimento da terapia comportamental devido ao
surgimento de técnicas novas especialmente no
tratamento de fobias, obsessões e disfunções sexuais.
Foi nesta época que autores desenvolveram a idéia de
que
um
problema
psicológico
poderia
ser
compreendido sob três enfoques diferentes (ou “três
sistemas”) ligados entre si, tais como os sistemas
comportamental, cognitivo/afetivo e fisiológico. Esta
idéia representou uma quebra com a visão unitária dos
problemas psicológicos que até então existia na
Psicologia.
Pesquisadores desenvolveram estudos com pacientes
depressivos e perceberam que, apesar de os pacientes
realizarem
com
maior
frequência
atividades
agradáveis (ao contrário do que se pensava a partir de
trabalhos anteriores), era comum que avaliassem
negativamente tais atividades e o seu desempenho em
realizá-las. Estes fatos chamaram a atenção para
influência dos fatores cognitivos na forma como um
indivíduo reage aos fatores do meio e na constituição
das psicopatologias, contribuindo assim para que
muitos terapeutas comportamentais passassem a
utilizar também conceitos e técnicas cognitivos na
prática clínica. Desta forma, as terapias designadas de
terapias cognitivo-comportamentais, denominamse assim por que constituem uma integração de
conceitos e técnicas cognitivas e comportamentais.
Atualmente dispõe-se de uma ampla gama de
tratamentos de diversos problemas psiquiátricos, tais
como transtornos de ansiedade, depressão, disfunções
sexuais,
distúrbios
obsessivo-compulsivos
e
alimentares. Na abordagem cognitivo-comportamental
têm sido desenvolvidos muitos trabalhos de pesquisa a
fim de se verificar experimentalmente a eficácia dos
diversos tipos de tratamento.
Ao longo dos anos de pesquisa foram desenvolvidas e
testadas diversas formas de tratamentos na TCC. As
terapias utilizadas diferem umas das outras de acordo
com o enfoque predominantemente cognitivo ou
comportamental. Apesar da diversidade destas
terapias todas compartilham do mesmo pressuposto
teórico.
A Terapia Cognitivo-Comportamental centra-se nos
problemas que estão sendo apresentados pelo
paciente no momento em que este procura a terapia,
sendo que seu objetivo é ajudá-lo a aprender novas
estratégias para atuar no ambiente de forma a
promover mudanças necessárias. A metodologia
utilizada na terapia é de uma cooperação entre o
terapeuta e o paciente de forma que as estratégias
para a superação de problemas concretos são
planejadas em conjunto.
FIQUE TRANQUILO,
FUTURO CONSELHEIRO:
Você pode ter a impressão, após ler o texto acima, que
é muita informação para digerir, ou que o conteúdo é
complexo demais. Lembre-se do que falamos
anteriormente, sobre a especificidade da TCC, e,
portanto não deverá o Conselheiro procurar apropriar-se desse conhecimento teórico de modo profundo.
Deverá apenas ter conhecimento sobre esses
postulados, a fim de poder basear seu trabalho na
forma prática.
O Aconselhamento é um trabalho
realizado eminentemente com técnicas práticas, e em
cima delas que o Conselheiro deverá se debruçar.
Teoria do Aprendizado Social
De acordo com Heather, o homem não é um ser
totalmente racional. Persistem, na espécie homo
sapiens, processos instintivos. Este mecanismo
instintivo permite que as pessoas ajam pelos meios
aos quais estão mais acostumadas a fazê-lo.
A teoria do Aprendizado Social estuda, de forma
sistemática, como os humanos aprendem a agir,
pensar e sentir em determinadas circunstâncias. Esse
aprendizado se dá em diversos níveis, mas
destacaremos,
aqui,
os
dois
principais:
condicionamento
instrumental.
clássico
e
aprendizagem
1. Condicionamento clássico: Pavlov conduziu um
experimento em laboratório que demonstrou que um
estímulo neutro poderia ser transformado em estímulo
condicionado pelo aprendizado. Ao tocar um sino
(estímulo neutro) e oferecer carne repetidas vezes a
um cão (estímulo não condicionado), este salivava.
Depois de certo tempo, ao tocar o sino, mesmo na
ausência da recompensa, o cão ainda salivava. O
barulho do sino passou a ser um estímulo
condicionado ao alimento e a salivação se tornou uma
resposta condicionada ao barulho do sino. Este modelo
pode ser aplicado aos comportamentos humanos.
Autores mostraram a relação entre a exposição de
pacientes a determinadas situações, lugares, objetos e
pessoas, com a reação deles a estes sinais e
afirmaram que esse conhecimento poderia ser útil para
melhorar a habilidade de enfrentamento dos pacientes
ao uso de drogas.
Observemos que o foco da teoria comportamental está
nas situações de alto risco e no comportamento de
uso de droga. A teoria cognitiva tem seu foco voltado
às cognições que evocam a fissura e aos pensamentos
e crenças que facilitam o comportamento de busca e
de uso da droga. Baseando-se nesses princípios, o
terapeuta faz um mapeamento, junto com o paciente,
sobre as situações, lugares, companhias, etc., que
estão condicionados ao uso da droga. Ele ajuda o
paciente a reconhecer estes sinalizadores e a traçar
novos comportamentos, visando desfazer alguns
estímulos que se condicionaram ao uso da droga.
2. Aprendizagem instrumental:
Esta teoria decorre da existência de primórdios
biológicos que atraem os humanos para a busca de
prazer imediato e evitação das situações que os
privem de satisfação ou imponham sofrimento.
Reforços
positivos
(satisfatórios)
ou
negativos
(desprazer) influenciam o comportamento. A Terapia
Comportamental postula que a vida do dependente
químico é desprovida das recompensas cotidianas
(contatos sociais, amigos, diversões). Além disso, os
pacientes têm dificuldades para lidar com afetos
negativos, críticas ou frustrações. Por outro lado, os
próprios efeitos bioquímicos da droga provocam
sintomas desagradáveis e disfóricos na ausência dela.
De
acordo
com
a
Teoria
da
Aprendizagem
Instrumental, a droga representa um reforço positivo
momentâneo para o paciente que não encontra
recompensas em outros comportamentos.
O terapeuta encoraja o paciente a encontrar prazer em
outras situações que não ofereçam riscos e ajuda no
manejo da síndrome de abstinência, com vistas a
encontrar outras recompensas que não sejam pelo uso
da droga.
É IMPORTANTE SABER:
1) Pesquisas recentes postulam a hipótese de que
algumas pessoas apresentam uma dificuldade
biologicamente determinada para obter prazer em
atividade do cotidiano e tendem a buscá-lo em
atividades de risco como esportes radicais e uso
de drogas. Postulou-se que essas pessoas tinham
"Deficiência
do Sistema de Recompensa
Cerebral". Esta teoria invalidaria a técnica de
busca por
simples.
atividades
prazerosas
em
coisas
2) Na busca por outras atividades recompensadoras,
o paciente pode manter algumas cognições
distorcidas. Ele pode esperar encontrar, em
alguma atividade livre de riscos, o mesmo prazer,
intenso e imediato, ocasionado no momento de
uso de droga. Entretanto, por questões óbvias,
nenhum prazer se equipara aquele ocasionado
pela droga e o paciente pode se frustrar e passar
a não acreditar na terapia e no terapeuta. O
terapeuta comportamental deve estar atento a
estas questões, para não gerar expectativas
infundadas.
Os Vouchers
Este programa de tratamento necessita de três
amostras semanais de urina para screening de droga.
Na ausência de droga ao exame, o paciente recebe um
sistema de Vouchers atribuindo pontos que podem ser
trocados por objetos consistentes com um estilo de
vida sem drogas, como artigos desportivos e bilhetes
para espetáculos culturais e cinemas.
Em dois
estudos clínicos controlados, autores observaram alta
taxa de aceitação, retenção e abstinência nos
pacientes que seguiram o programa baseado em
Vouchers, quando estes foram comparados aos
pacientes que receberam o tratamento padrão. Ao
substituir os Vouchers por outras formas de incentivos
de menor valor, os desfechos não os não apresentaram
diferenças significativas se comparados ao sistema de
Vouchers.
Pilares conceituais da prática de TCC
- Esquemas e Crenças Básicas:
Os Esquemas são estruturas psíquicas que contêm
avaliações firmemente estabelecidas. O Esquema, se
traduzido em palavras, forma criações hipotéticas
chamadas de Crenças Básicas. As Crenças Básicas,
quando disfuncionais, caracterizam-se por serem
irracionais, supercentralizadas e rígidas. Levam a
sofrimento psíquico e comportamentos mal adaptados,
além de impedirem a realização de metas.
As Crenças Básicas disfuncionais podem ser
classificadas em dois tipos:
1) Crenças de Desamparo
2) Crenças de "Não ser querido"
Pensamentos automáticos
As Crenças Centrais Básicas são avaliações genéricas
sobre si mesmo, sobre o outro e sobre a relação com o
mundo que o cerca. Na maioria das vezes, tais não são
conhecidas e claras para o indivíduo, mas, sob
determinadas circunstâncias, influenciam a percepção
sobre as coisas e é expressa como pensamento
automático,
específico
a
uma
situação.
Os
pensamentos automáticos derivam de um "erro"
cognitivo e têm íntima relação com as crenças.
Estratégia compensatória
São comportamentos que visam aliviar ou anular os
pensamentos automáticos e emoções negativas. Por
exemplo, imaginemos um paciente músico, diante de
uma situação na qual vai se apresentar publicamente.
Ocorre-lhe um pensamento: "Vou errar”. Lembrando
que o pensamento automático é uma constatação
inflexível, o paciente sente-se triste, com medo e
ansioso. Ele, então, faz uma suposição: "se eu beber
conseguirei ficar menos ansioso e poderei me
apresentar". Pede uma bebida alcoólica e bebe. O
comportamento de busca e ingestão do álcool é um
exemplo de Estratégia Compensatória.
Poderíamos nos perguntar: por que esse conjunto de
cognições ocorreu? Uma explicação possível seria a
seguinte: o fato de ser exposto a essa situação ativou,
neste paciente, um Esquema disfuncional que, em
palavras, seria: "Sou inadequado"; "Sou incapaz". A
partir desta ativação, desencadeou-se todo o processo
cognitivo descrito. O terapeuta chega a hipóteses
semelhantes à descrita acima ao longo do processo
terapêutico. Ele vai testando, reconstruindo suas
hipóteses e se aproximando da Estrutura Cognitiva do
paciente. Essa construção da hipótese é chamada de
Conceituação Cognitiva, que é uma hipótese sobre
pensamentos, suposições, emoções e crenças do
paciente. Ela pode ser reformulada no decorrer da
terapia, à medida que novas informações e evidências
vão se reunindo.
Estrutura das sessões de TCC
1. Estabelecer uma agenda explicitamente, por
escrito, para a sessão;
2. Estabelecer o início de uma relação empática;
3. Identificar o foco principal da terapia;
4. Coletar informações (queixa atual, história do
problema, antecedentes, comorbidades);
5. Utilizar as informações e queixa para estabelecer
uma meta compartilhada com o paciente;
6. Educar o paciente sobre a metodologia utilizada na
terapia;
7. Iniciar um raciocínio teórico visando à construção
da Conceituação Cognitiva;
8. Estabelecer um contrato de parceria com a
participação do paciente, incluindo custos, a
necessidade dos deveres entre as consultas e o sigilo.
As demais sessões podem ser estruturadas da
seguinte maneira:
1. Construir uma agenda para a sessão, baseando-se
nos acontecimentos da semana, na demanda do
paciente e no foco da terapia (breve atualização, por
exemplo, sobre o uso de droga) e nas metas
estabelecidas;
2. Fazer uma ponte com a sessão anterior;
3. Revisar a tarefa de casa;
6. Discutir os tópicos do roteiro estabelecido na
agenda;
7. Estabelecer a nova tarefa de casa;
8. Fazer um resumo do que foi discutido na sessão e
dar feedback (retorno)
6. Discutir os tópicos do roteiro estabelecido na
agenda (item um);
7. Estabelecer a nova tarefa de casa;
8. Fazer um resumo do que foi discutido na sessão e
dar feedback(retorno).
Discutiremos Prevenção de Recaídas em um encontro
específico para esse fim.
Treinamento de Habilidades
As principais dificuldades de habilidade se dão nas
seguintes situações:
1. Sentimentos negativos;
2. Assertividade;
3. Fazer críticas;
4. Receber críticas;
5. Comunicação;
6. Recusar droga;
7. Dizer não;
8. Socialização;
9. Frustrações;
10.
Adiar prazeres;
11.
Reconhecer e enfrentar situações de risco;
12.
Fissura;
13.
Realizar um planejamento.
As técnicas usadas são verbais e dramatizações (role
play). Em cada sessão, o grupo elege uma das
situações listadas e realiza um role play. O grupo
planeja uma cena na qual apareça uma ou mais das
situações listadas. Durante a representação, não é
necessário ser fiel ao roteiro estabelecido. É
importante a improvisação, porque ela estimula a
criatividade. É aconselhável trocar de personagem,
perguntando ao grupo quem daria uma resposta
diferente à situação encenada. Desta forma, o
paciente adquire flexibilidade de respostas e
desenvolve novas habilidades. Para cada situação,
uma lista de habilidades é compilada e o profissional
estimula o treino dessas habilidades durante o role
play.
Exemplos sobre a lista de habilidades a serem
treinadas para algumas situações:
Habilidade de comunicação verbal:
 Ouviu e observou antes de falar?
 Fez questões abertas ou fechadas?
 As colocações foram de forma educada?
2. Habilidade de comunicação não verbal:
 Qual foi a postura?
 Houve contato visual?
 Qual a expressão facial?
 Qual o tom de voz utilizado?
 Como movimentou os pés, mãos, cabeça?
3. Assertividade:
 Pensou antes de falar?
 Foi objetivo e claro no que disse?
 Assegurou-se de estar sendo ouvido?
 Reafirmou a posição se percebeu que não estava
sendo ouvido?
4. Fazer críticas:
 Acalmou-se antes de falar?
 Colocou a crítica como sendo uma opinião
pessoal, não um fato absoluto?
 Criticou o comportamento e não a pessoa?
 O tom de voz esteve firme e não zangado?
 Mostrou-se disposto a ouvir o outro?
5. Receber críticas:
 Conseguiu ouvir sem se colocar na defensiva?
 Conseguiu avaliar a crítica com clareza e
selecionar os pontos pertinentes?
 Conseguiu explorar a crítica com questões para
se certificar de que ficou clara qual é a crítica do
outro?
6. Recusar álcool/outras drogas:
 Conseguiu dizer "não"?
 Ao negar, foi claro, firme, sem hesitação?
 Fez contato visual?
 Sugeriu alternativas ao álcool/outras drogas?
 Disse à pessoa que não lhe ofereça álcool/outras
drogas novamente?
 Evitou respostas vagas?
7. Dizer não:
 Fez revisão do que é prioritário?
 Decidiu-se de fato a recusar?
 Deixou claro que entendeu o pedido, mas mesmo
assim o recusará?
 Foi firme, claro, breve e decidido?
 Como esteve a postura (comunicação não verbal)
 Ela foi coerente com a comunicação verbal?
Lembramos que, à semelhança da Prevenção da
Recaída, o Treinamento de Habilidades não exige
formação e pode, com treinamento adequado, ser
aplicada na clínica pelo Conselheiro.