ancoragem esquelética na odontologia com uso de

ANCORAGEM ESQUELÉTICA NA
ODONTOLOGIA COM USO DE
MINI-IMPLANTES:
FATORES QUE INFLUENCIAM NA
SUA ESTABILIDADE.
UMA REVISÃO DE LITERARURA.
SKELETAL ANCHORAGE IN
ORTHODONTICS WITH MINIIMPLANTS:
FACTORS INFLUENCING THE
STABILITY.
A LITERATURE REVIEW.
Apresentação do artigo de conclusão do
curso de especialização em
implantodontia.
Fevereiro 2012
Aluno: Francisco de Carvalho Schettino
Prof. Orientador: Sérgio Feitosa
Henriques
in the maintenance of the stability of
RESUMO:
A estabilidade do mini-implante é o
fator principal para a manutenção da
ancoragem esquelética ortodôntica ao
longo de todo o tratamento. Este artigo
de revisão de literatura tem como
objetivo abordar as diversas variáveis,
que
permitem
e
influenciam
na
manutenção da estabilidade do miniimplante, desde a sua instalação até a
sua remoção. Dentre eles, a idade e sexo
mini-implant, since its installation on to
its removal. Among them, age and sex,
primary stability, length and diameter of
the mini-implant, time of application
and strength of the charges, installation
in different regions and proximity to
anatomical structures. Allowing dentists
and their patients a more effective
treatment through understanding and
knowledge of these variables.
do paciente, a estabilidade primária,
tamanho e diâmetro do mini-implante,
início de aplicação e força das cargas,
diferentes regiões de
instalação
Key words: Mini implants; orthodontic;
primary estability.
e
proximidade com estruturas anatômicas.
Permitindo aos cirurgiões-dentistas e
seus pacientes um tratamento mais
eficaz
através
do
entendimento
e
conhecimento destas variáveis.
Palavras-Chave:
Mini-implante;
Ortodontia; estabilidade primária.
ABSTRACT:
The stability of the mini-implant is a
major factor for the maintenance of
skeletal
anchorage
throughout
orthodontic treatment. This literature
review article aims to address the
various factors that enable and influence
1
1- INTRODUÇÃO:
morbidade principalmente em casos de
más oclusões severas3.
Vale ressaltar que estes tipos de
Atualmente
os
ortodontistas
possuem uma grande gama de técnicas e
materiais para o uso no tratamento fixo
ortodôntico, dentre elas a ancoragem é
um dos principais fatores pelo seu
1
sucesso ou insucesso .
citar
a
barra
lingual
e
transpalatina, botão de Nance, elásticos
intermaxilares e aparelhos extra bucais.
Todas elas podem ser eficientes quando
bem indicadas e utilizadas, porém
permitem
unidade
uma
de
movimentação
ancoragem
e
da
podem
depender da cooperação dos pacientes2.
Com o uso dos implantes surge um
novo
conceito
de
ancoragem
em
ortodontia, a ancoragem esquelética,
que se caracteriza por não permitir a
movimentação da unidade de reação,
que
é
conseguida
por
meio
da
resistência à carga mecânica produzida
pelas
movimentações
1
ortodônticas .
Estas cargas por serem contínuas,
unidirecionais, e de baixa intensidade
não são capazes de gerar atividade
osteolítica
na
interface
óssea
do
implante. Sendo assim, os tratamentos
ganham na previsibilidade, são menos
dependentes
pacientes
da
e
são
cooperação
apresentam
dos
menor
multidisciplinares,
necessitando de uma grande integração
de todas as áreas envolvidas sendo as
principais a ortodôntica, a cirúrgica e a
protética4, 5.
Os
Dentre as técnicas de ancoragem
podemos
tratamento
mini-implantes
foram
desenvolvidos seguindo os moldes dos
parafusos
de
apresentando
fixação
cirúrgica,
tamanhos
reduzidos,
facilidade na instalação e remoção,
capacidade
de
resistir
às
forças
ortodônticas, e por terem um baixo
custo, porém se diferenciam por possuir
um perfil transmucoso, que facilita a
acomodação e diminui a irritação dos
tecidos moles e por possuírem uma
cabeça que ficará exposta clinicamente
aonde
os
dispositivos
ortodônticos
como as molas, elásticos ou fios de
amarrilho serão adaptados, a grande
maioria dos mini-implantes disponíveis
no mercado apresentam o titânio de
grau V de pureza, cuja principal
característica
é
não
viabilizar
a
formação de interface osseintegrável 2.
No
mercado
basicamente
implantes;
aqueles
dois
os
que
atual,
tipos
existem
de
autorosqueantes
necessitam
de
minisão
uma
osteotomia inicial em nível da cortical
óssea antes de sua instalação e os
2
autoperfurantes
são
instalados
periimplantares
e
maior
ângulo
diretamente na região óssea sem o uso
mandibular (cortical óssea na região de
de qualquer perfuração6.
primeiro molar mais fina).
O objetivo deste presente estudo é
Park et al.5 obtiveram uma taxa
avaliar os fatores que influenciam na
de 91,6% de sucesso (208/227), e
estabilidade
dos
relacionaram as suas perdas com a
considerada
a
mini-implantes,
mais
importante
característica para a manutenção
ausência de mucosa ceratinizada e
dos
aparecimento de inflamação ao redor
mini-implantes ao longo de todo o
dos mini-implantes devido à deficiência
tratamento4, 7.
na higienização.
Manni et al.9 obteve uma média
2 - REVISÃO DE LITERATURA:
de 81% de sucesso, sendo que em seu
estudo os melhores resultados foram
São altas as taxas de sucesso dos
mini-implantes
encontradas
Cheng4
literatura,
e
na
colaboradores
obtidos com mini-implantes de 1,3mm
de diâmetro, inseridos em regiões de
mucosa ceratinizada (95,2%).
Liou, Pai e Lin10, ao avaliarem a
obtiveram uma taxa de 89% de sucesso
(125/140), em seu trabalho
foram
estabilidade
de
mini-implantes
em
utilizadas mini placas nos casos mais
humanos, após aplicação de cargas,
difíceis, não havendo diferença na perda
constataram pequenos deslocamentos,
dos mini-implantes das mini placas com
sendo que a perda de estabilidade do
os utilizados de forma unitária, porém
mini-implante é a complicação mais
relataram uma maior suscetibilidade à
freqüente e pode ocorrer previamente,
perda nas regiões onde não havia
no
mucosa ceratinizada.
ortodôntica e são vários os fatores que
Miyawaki8
e
colaboradores
momento ou após a ativação
podem interferir na sua manutenção9.
obtiveram uma média de 81% de
sucesso,
no
utilizados
seu
dois
trabalho
tipos
de
foram
diâmetro
diferentes, 1.5mm e 2.3mm (83.9%,
85%)
não
encontrando
2.1 GÊNERO E IDADE:
Kuroda et al .11em seu estudo
diferenças
separou em três a faixa etária dos
significativas entre as perdas e o
pacientes, sendo uma abaixo de vinte
diâmetro dos mini-implantes utilizados
anos, de vinte à trinta anos e acima de
e sim com a inflamação dos tecidos
trinta anos e não detectou diferença
3
estatística significante em relação a
implante pode ser iniciada quando um
idade de seus pacientes e a taxa de
torque de 2 Nmm é encontrado.
Mini-implantes autoperfurantes
sucesso, sendo esta uma pouco maior no
sexo feminino (89%) que no sexo
possuem
masculino (85%).Enquanto que Manni
primária devido ao maior torque durante
9
uma
maior
estabilidade
et al. obteve uma taxa de sucesso maior
a sua instalação quando comparados
no sexo masculino (88%) do que no
com mini-implantes auto rosqueantes14.
Turkoz et al.15 em seu estudo
sexo feminino (76%).
Turkoz et al.15 em recente estudo
utilizando
mini-implantes
em
obteve melhores taxas de sucesso com o
uso
dos
autoperfurantes
quando
adolescentes, obteve taxas de sucesso
comparados com os autorosqueantes. Já
variando de 77% a 94%, semelhantes a
Uemura et al.16 relatou que nos mini-
aquelas relatadas em adultos, não
implantes autorosqueantes a fresa para a
havendo
uma
o
perfuração inicial deve ter de 69 a 77 %
potencial
de
nos
do diâmetro do mini-implante, pois
adolescentes e a perda de estabilidade
foram encontradas as maiores taxas de
dos mini-implantes.
contato entre osso mini-implante.
2.2 ESTABILIDADE PRIMÁRIA:
2.3 COMPRIMENTO E DIÂMETRO:
correlação
entre
crescimento
A estabilidade primária é de
Tseng et al.17 obteve melhores
vital importância para a obtenção de um
resultados com a utilização de mini-
sistema de ancoragem confiável, na
implantes de 14mm de comprimento
prática clínica a estabilidade primária
quando comparados com os de 8mm de
pode ser aferida durante a instalação do
comprimento, porém diversos estudos
mini-implante, sendo maior quando este
não relacionaram ganho na estabilidade
oferece
maior
assentamento,
o
resistência
no
seu
nem aumento de contato entre osso
torque
ideal
de
implante com aumento do comprimento
instalação dos mini-implantes varia
do mini-implante 8, 11.
entre 50 a 100 Nmm, sendo que torques
Manni el al.9 relatou maiores
acima de 100 Nmm podem provocar a
taxas de sucesso com mini-implantes de
12, 13
fratura dos mini-implantes
, segundo
1,3mm de diâmetro do que os de 1,5mm
Miyawaki et al. a ativação do mini-
e relacionou esses resultados devido ao
8
menor trauma cirúrgico e menor dano
4
aos tecidos periimplantares, já Kuroda
mini-implantes
et al.11 que também obteve melhores
imediata
resultados com o diâmetro de 1,3mm
encontrou um pequeno aumento de
quando comparados com os de 2,0mm e
contato osso implante da região apical
2.3mm,
melhores
para a coronal, porém estatisticamente
resultados por estes serem instalados em
insignificante. Também em seu estudo a
regiões de gengiva ceratinizada. Berens
diferença entre a força aplicada (25g e
et al.19 obteve melhores taxas de
50g) e a região de instalação dos mini-
sucesso com mini-implantes de 2,0mm
implantes
instalados
apresentaram diferenças significativas
relacionou
na
os
mandíbula
quando
e
ativados
de
forma
(mandíbula,
de
forma
mediata,
maxila)
e
não
em relação ao contato osso implante.
comparados com os de 1,5mm.
Em recente estudo Barros et
Entretanto correlacionou o estímulo de
al.18 relacionou um aumento no torque
formação óssea com a carga imediata,
de inserção e maior resistência à fratura
desde que os mini-implantes perdidos,
a cada 0,1mm de aumento no diâmetro
devido à presença de mobilidade não
dos mini-implantes, porém não houve
tinham sido ativados.
Já de acordo com Luzi et al.3 o
ganho na eficácia autoperfurante dos
volume ósseo ao redor dos mini-
mini-implantes.
implantes não ativados comparados com
2.4
TEMPO
DE
QUANTIDADE
ATIVAÇÃO
DE
E
CARGA
APLICADA:
os ativados de forma imediata após três
meses de carga não
diferenças
apresentaram
significativas,
porém
apresentam diferenças no processo de
A aplicação das cargas podem
cicatrização, sendo que o contato osso
ser de forma imediata ou mediata após
implante nos mini-implantes ativados de
um período de 14 a 28 dias de
forma imediata tendem a diminuir após
cicatrização9.
o
Romanos et al.
21
primeiro
mês
e
aumentam
demonstrou
progressivamente, já os mini-implantes
que a carga imediata aumentou a
que não receberam carga possuíam um
calcificação
contato osso implante bem menor na
do
osso
do
processo
alveolar ao redor do mini-implante.
Woods et al.22 em seu estudo
não encontrou diferenças significativas
primeira semana, porém chegam a ser
bem semelhantes após três meses da
instalação.
em relação ao contato osso implante nos
5
De acordo com Kyung et al.23,
implantes inseridos na maxila, Manni et
os mini-implante suportam cargas de até
al.9 em seu trabalho também encontrou
450g, sendo que em Ortodontia as
melhores resultados em mini-implantes
forças
não
instalados na maxila e relacionou esses
excedem 300g, a carga máxima a ser
resultados com a presença de gengiva
aplicada deve ser proporcional à área de
ceratinizada.
intrabucais
desejadas
Chung et al.20 em seu estudo
superfície de contato entre o implante e
encontrou maior acúmulo de placa e
o tecido ósseo.
inflamação quando há ausência de
2.5 REGIÕES DE INSTALAÇÃO:
Mini-implantes
podem
gengiva ceratinizada, mas não detectou
ser
inseridos em praticamente todas as
regiões da maxila e mandíbula 9.
Miyawaki et al.8 em seu estudo
encontrou maiores taxas de sucesso para
mini-implantes
posterior
de
inseridos
mandíbula
na
quando
maxila e relacionou seus achados à
melhor espessura da cortical óssea da
região. Cheng et al.4 e Kuroda et al.11
em seus estudos encontraram melhores
taxas de sucesso quando mini-implantes
são inseridos na região posterior de
maxila quando comparada com a região
posterior de mandíbula e relataram ser a
presença de gengiva ceratinizada um
fator determinante para o maior sucesso.
Nos três estudos mini-implantes não
foram colocados nas regiões anteriores
de ambos os arcos.
et
al.19
periimplantares dessas regiões.
2.6
encontrou
melhores taxas de sucesso para mini-
PROXIMIDADE
COM
ESTRUTURAS ANATÔMICAS:
região
comparada com a região posterior de
Berens
aumento de perda óssea nos tecidos
Dentre
as
estruturas
que
requerem maior atenção pelos dentistas
estão as raízes dentárias, feixe vásculo
nervoso alveolar inferior, ligamento
periodontal e seio maxilar, com o
objetivo de alcançar maior estabilidade
primária e evitar proximidade com as
raízes, recomenda- se na maxila, a
instalação
de
mini-implantes
com
angulação de 30 graus em relação ao
longo eixo dos dentes. Esta inclinação
proporciona maior área de contato do
implante com o osso, além de reduzir o
risco de atingir raízes dentárias. Quando
os mini-implantes são planejados para
intrusão de dentes póstero-superiores, e
necessitem estar posicionados mais
altos,
estes
devem
ser
instalados
6
perpendicularmente ao osso para evitar
2.7 HIGIENIZAÇÃO DO SISTEMA:
uma perfuração do seio maxilar. Na
mandíbula, devido à maior espessura da
cortical
óssea,
pode-se
utilizar
A higiene da região é de extrema
importância
para
manutenção
do
angulação de perpendicular até 10 a 20
tratamento e para evitar a inflamação
graus em relação ao longo eixo dos
periimplantar, que pode comprometer a
dentes 24. A densidade do osso cortical
estabilidade do mini-implante e sua
varia
posterior perda 26.
de
paciente
para
paciente,
podendo, ainda, num mesmo indivíduo,
Ao
longo
do
tratamento
apresentar diferenças entre os lados
recomenda-se ao paciente o uso de uma
direito e esquerdo25.
escova
25
extra-macia
embebida
com
Poggio et al. , em trabalho utilizando
gluconato de clorexidina 0,12% para
tomografias observaram, que na região
higiene do mini implante, duas vezes ao
posterior, tanto de maxila quanto de
dia e também bochecho de colutório, 3
mandíbula, a maioria dos espaços inter-
vezes
radiculares possui área suficiente para a
(triclosam 0,03% ou clorexidina 0,12%)
instalação
26
de
mini-implantes.
Na
maxila, a maior disponibilidade óssea se
ao
dia,
por
30
segundos
.
Durante
o
primeiro
mês,
o
localiza entre o primeiro e o segundo
profissional deverá fazer um controle
pré-molar, sendo maior por palatina que
semanal com seu paciente e orientá-lo
por
as
quando a limpeza não estiver sendo
maiores áreas interdentárias disponíveis
realizada eficazmente, e mensalmente
para a inserção de mini-implantes são
até o término do tratamento 26.
vestibular.
Na
mandíbula,
entre primeiros e segundos molares,
Observou-se,
ainda,
aumento
de
3 - DISCUSSÃO:
cervical para apical, devido à forma
Como demonstrado em alguns
cônica das raízes.
A seleção do diâmetro do
trabalhos as altas taxas de sucesso
mini-implante quando instalado entre
obtidas com os mini-implantes tornam o
raízes deverá ter no mínimo uma área
seu uso seguro quando bem planejados
de segurança de 1,5mm correspondente
4, 8, 9
a 0,25mm (média de comprimento do
e sexo do paciente a ser submetido ao
ligamento periodontal) mais 1mm como
tratamento9, 11, 15.
; não havendo distinção entre idade
margem de segurança4.
7
Para se evitar o contato com
na calcificação do osso alveolar
21
, e
estruturas anatômicas uma avaliação
maior contato osso implante na primeira
radiográfica
e
casos
semana de ativação 3, lembrado que a
tomográfica
deve
realizada25,
força das cargas não devam exceder
em
alguns
ser
angulações na instalação dos mini-
300g 23.
implantes reduzem o risco de contato
com estas estruturas 24.
A higiene da região deve ser
feita pelo paciente com escova e uso de
Os mini-implantes podem ser
colutórios e controlada pelo dentista
utilizados em praticamente todas as
para que se previna a inflamação da
regiões da arcada dentária, porém em
região periimplantar26.
alguns estudos regiões que possuem
gengiva ceratinizada apresentaram os
maiores
índices
de
4 - CONCLUSÕES:
sucesso9,19;
A ancoragem esquelética obtida
provavelmente por apresentarem menor
acúmulo de placa e inflamação 20.
Para
se
obter
por meio do uso dos mini-implantes
uma
boa
vem inovando e ampliando as formas de
estabilidade primária o ideal é utilizar
tratamentos
mini-implantes auto perfurantes por
variados
possuírem maior torque na sua inserção,
tamanhos reduzidos, suportarem as
do que os auto rosqueantes14, 15, caso se
forças dos tratamentos ortodônticos,
use auto rosqueantes a fresagem inicial
serem de fácil instalação e remoção,
deve ter de 69% a 77% do diâmetro do
possuir um custo baixo, independerem
mini-implante. O torque ideal varia de
da
50 a 100 Nmm, sendo que torques
permitirem uma maior previsibilidade
acima de 100 Nmm podem ocasionar na
nos tratamentos e não permitirem
fratura dos mini-implantes12,
movimentações
13
. Não
existe um diâmetro e comprimento ideal
ortodônticos
casos,
por
cooperação
dos
nos
mais
apresentarem
pacientes,
indesejadas
das
unidades de ancoragem.
para os mini-implantes11, porém o
Os mini-implantes quando bem
aumento no seu diâmetro aumenta sua
planejados tornam-se grandes aliados
resistência a fratura e aumento no
dos ortodontistas, podendo diminuir o
torque de inserção18.
tempo
Em
relação
à
ativação
do
e
a
complexidade
das
movimentações
ortodônticas
e
sistema, a carga imediata parece ter
viabilizando aqueles casos de más-
algumas vantagens devido ao aumento
oclusões mais severas.
8
A estabilidade dos mini-implantes
durante a sua inserção e ao longo de
implants. International Journal of Oral and
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todo o tratamento é de vital importância
8- MiyawakiI, S. et al. 2003 Factors associated with
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