ampliando os conceitos de mecânica ortodôntica

ARTIGOS CIENTÍFICOS
Mini-implante como ancoragem absoluta: ampliando
os conceitos de mecânica ortodôntica
Absolute anchorage with mini-implants: improving the concepts
of the orthodontic mechanics
Leonardo Alcântara Cunha LIMA1, Célia LIMA2, Viviane LIMA3, Vinícius LIMA4
RESUMO
Um novo conceito de ancoragem e direcionamento de força
foi introduzido na Ortodontia, a partir do emprego do miniimplante ortodôntico. Seu reduzido tamanho e sua grande
resistência à força horizontal são, sem dúvida, a combinação
ideal para sua indicação nas mais diversas mecânicas
ortodônticas, possibilitando uma ancoragem segura, livre da
cooperação do paciente. A clínica diária tem demonstrado
a importância da integração entre implantodontistas e
ortodontistas, viabilizando a utilização do referido método
de ancoragem com excelência, eliminando efeitos colaterais
e diminuindo o tempo de tratamento. O objetivo deste
trabalho é apresentar diversas indicações clínicas para o uso
dos mini-implantes, oferecendo subsídios que resultem em
melhor desempenho na questão da distribuição das forças
ortodônticas.
Palavras-chave: Implantes dentários. Procedimentos de
ancoragem ortodôntica. Biomecânica.
ABSTRACT
A new concept of anchorage and force direction was
introduced in orthodontics from the application of
orthodontic miniscrew. Its reduced size and its big resistance
in relation to the horizontal force are, absolutely, the ideal
match for its indication in the most different orthodontic
mechanics, enabling a safe anchorage, free of the pacient
cooperation. The daily clinic has been demonstrating the
importance of the integration among implant dentists and
orthodontists, making viable the utilization of the mentioned
anchorage method with honours, eliminating the side effects
and reducing the time of the treatment. The objective of
this work is to present several clinical indications, offering
subsídies which result in a better development about the
issue of distribution of the orthodontic forces.
Key words: Dental implants. Orthodontic anchorage
procedures. Biomechanics.
Endereço para correspondência:
Leonardo Alcântara Cunha Lima
Rua Visconde de Alvarenga, 143
Parque Universitário
28055-000 - Campos dos Goytacazes – Rio de Janeiro – Brasil
E-mail: [email protected]
Recebido: 05/03/2010
Aceito: 09/04/2010
1. Doutorando em Ortodontia. Coordenador do Curso de Especialização em Ortodontia, UNIFLU – Centro Universitário Fluminense, Campos dos Goytacazes, RJ, Brasil.
2. Doutoranda em Ortodontia. Coordenadora do Curso de Especialização em Ortodontia, UNIFLU – Centro Universitário Fluminense, Campos dos Goytacazes, RJ, Brasil.
3. Aluna do Curso de Especialização em Ortodontia, UNIFLU – Centro Universitário Fluminense, Campos dos Goytacazes, RJ, Brasil.
4. Mestrando em Ortodontia.
Innov Implant J, Biomater Esthet, São Paulo, v. 5, n. 1, p. 85-91, jan./abr. 2010
840-Miolo Revista Innovation Vol. 5 - Num 1 - 2010_b.indd 85
85
5/6/10 3:12 PM
Mini-implante como ancoragem absoluta: ampliando os conceitos de mecânica ortodôntica
INTRODUÇÃO
Fatores como harmonia facial, oclusão funcional, estética
aceitável e estabilidade pós-tratamento, são primordiais para
o sucesso da clínica ortodôntica. Para que possamos alcançar
tais resultados, um rigoroso e criterioso planejamento deve
ser elaborado, permitindo uma movimentação dentária com o
mínimo de efeitos colaterais. O deslocamento de um determinado
grupo de dentes, sem alteração do correto posicionamento
dos elementos de resistência do sistema, sempre foi desejado
pelos ortodontistas. Os mini-implantes ortodônticos vieram
estabelecer de maneira definitiva, a união entre a Ortodontia e a
Implantodontia, constituindo um eficiente método de ancoragem,
livre da necessidade de cooperação do paciente resultando
em diminuição do tempo de tratamento, além de tornar os
movimentos mais previsíveis e controlados4,9-10,19. O presente
trabalho apresenta algumas sugestões de posicionamento e sua
relação direta na realização de diversos movimentos dentários.
MINI-IMPLANTE ORTODÔNTICO AUTO-PERFURANTE
São fabricados em titânio grau V, podendo variar entre 4
a 12 mm de comprimento, por 1,2 a 2 mm de diâmetro15-17.
Apresentam um formato cônico, com maior espessura do perfil
transmucoso e uma ponta ativa mais fina. Este desenho inovador
propõe-se a descartar a necessidade de perfurações prévias,
simplificando consideravelmente o procedimento de instalação
do mesmo. Este dispositivo apresenta maior estabilidade
primária, oferecendo maior resistência à aplicação de carga
imediata8 (Figuras 1 e 2).
PRINCIPAIS INDICAÇÕES
A movimentação de um dente depende da intensidade e
do direcionamento das forças sobre ele aplicadas. Este estímulo
mecânico induz uma resposta celular sob forma de inflamação
branda, que se resolve a cada ciclo de ativação do aparelho
ortodôntico, culminando com a remodelação alveolar que
estabiliza o dente em sua nova posição11. O reduzido tamanho do
mini-implante possibilita sua instalação em pontos estratégicos,
resultando em considerável redução dos efeitos colaterais nos
dentes que anteriormente serviriam como ancoragem, permitindo
uma maior previsibilidade da movimentação, reduzindo o tempo
de tratamento e possibilitando a execução de movimentos
difíceis, como a intrusão. Diversas mecânicas serão descritas,
esclarecendo algumas aplicações do mencionado dispositivo na
rotina diária do ortodontista.
RETRAÇÃO INICIAL DE CANINO
O canino possui uma grande área radicular, podendo
influenciar negativamente outros dentes se sua posição for
desfavorável18. A retração inicial de canino é um movimento
realizado no início da mecânica com extrações para aliviar o
apinhamento na região anterior, possibilitando o alinhamento
sem aumento do comprimento do arco7. A direção, intensidade
e o ponto de aplicação de uma força, definem o tipo de
deslocamento de um dente. Quando aplicamos uma força
biologicamente compatível, capaz de atingir o centro de
resistência do canino, obtemos o movimento de translação,
neutralizando as inclinações indesejadas. Desenvolvemos uma
alça vertical adaptada ao braquete do canino, estabelecendo
uma conexão bastante favorável entre o aparelho ortodôntico
e o dispositivo de ancoragem. O resultado é uma retração de
corpo, com o máximo de controle por parte do profissional
(Figura 3).
Figura 1 - MPO auto-perfurante para utilização de fio
ortodôntico.
Figura 3 - A força passa diretamente pelo centro de resistência
do dente 13.
Figura 2 - MPO auto-perfurante para utilização de fio de
amarrilho, mola ou elástico.
86
RETRAÇÃO EM MASSA
Este tipo de mecânica reduz a protrusão, melhorando
a estética facial e a função, sendo descrita por diversos
Innov Implant J, Biomater Esthet, São Paulo, v. 5, n. 1, p. 85-91, jan./abr. 2010
840-Miolo Revista Innovation Vol. 5 - Num 1 - 2010_b.indd 86
5/6/10 3:12 PM
ARTIGOS CIENTÍFICOS
Lima LAC, Lima C, Lima V, Lima V
autores3,5-6. Diferentes resultados podem ser obtidos de acordo
com o ponto de aplicação de força14. Quando a força passa pelo
centro de resistência dos seis dentes anteriores, conseguimos
um movimento de translação. Ao mesmo tempo, o mini-implante
elimina a necessidade da utilização de dentes posteriores
como ancoragem, descartando a mesialização dos mesmos e
possibilitando a geração de um sistema de forças equilibrado.
Os resultados são a diminuição do tempo de tratamento, maior
controle da mecânica, eliminação de efeitos colaterais e maior
recuo do perfil, melhorando o aspecto facial. Alguns locais de
instalação foram ilustrados nas Figuras 4 e 5.
Figura 6 - Posicionamento dos mini-implantes por vestibular
(distal) e por palatino (mesial). Um elástico em cadeia é ligado
às duas estruturas de ancoragem, passando sobre a oclusal do
dente em questão. Os pontos de contato devem ser separados,
evitando desta maneira o atrito durante o movimento.
Figura 4 - Vista lateral direita. Ativação realizada com mola
de NiTi de 12 mm. A força passa fora do centro de resistência
dos seis dentes anteriores, promovendo retração e discreta
intrusão.
Figura 5 - Vista lateral esquerda. Ativação semelhante a
demonstrada na figura anterior. Observar a localização do
mini-implante entre as raízes do dente 36 (apresentaram
acentuada divergência).
INTRUSÃO DE MOLAR
A intrusão de dente posterior é um movimento difícil de ser
obtido1-2. Geralmente, é indicada na correção pré-protética para
nivelar o plano oclusal, ou para tratamento da mordida aberta
esquelética. A forma de intrusão descrita e ilustrada na Figura
6, permite a resolução de problemas oclusais, funcionais e até
mesmo estéticos de forma simples e segura12.
DISTALIZAÇÃO DE MOLAR
A ancoragem absoluta obtida com o emprego do miniimplante mudou o panorama deste tipo de mecânica. Sua
versatilidade abriu o horizonte para uma série de possibilidades
clínicas. Quando posicionamos a unidade de ancoragem entre as
raízes dos primeiros molares e segundos pré-molares superiores,
podemos distalizar com auxílio de sliding jig ou mola aberta5,
conforme demonstrado nas Figuras 7 e 8.
Figura 7 - Distalização com cursor adaptado. Observar
resultado obtido após 2 meses de ativação.
VERTICALIZAÇÃO DE MOLAR
A inclinação mesial de molar é um problema resultante
de diversos fatores, podendo ser observada com uma certa
frequência na clínica diária do ortodontista. Na nossa opinião,
a associação do arco segmentado e o mini-implante, diminuiria
consideravelmente o tempo de tratamento, eliminando até
mesmo a necessidade de montagem total do aparelho. Uma
alternativa foi descrita (Figuras 9 e 10), aumentando o leque de
Innov Implant J, Biomater Esthet, São Paulo, v. 5, n. 1, p. 85-91, jan./abr. 2010
840-Miolo Revista Innovation Vol. 5 - Num 1 - 2010_b.indd 87
87
5/6/10 3:12 PM
Mini-implante como ancoragem absoluta: ampliando os conceitos de mecânica ortodôntica
Figura 8 - Distalização com arco segmentado empregando
molas abertas e fechadas. O mini-implante foi instalado acima
da raiz do canino decíduo, permitindo uma movimentação
posterior de todo segmento, sem a necessidade de alteração
da posição da unidade de ancoragem durante toda a mecânica.
convencional, resulta geralmente em lingualização dos incisivos,
e inclinação mesial do molar. A ancoragem proveniente do uso
do mini-implante, permite um adequado direcionamento do
vetor de força, resultando em movimento de corpo7,18, ou seja,
livre de inclinação (Figura 11). Outro fator positivo observado
a partir do emprego deste tipo de ancoragem é a eliminação
da inclusão de outros dentes na mecânica, excluindo qualquer
possibilidade de movimentação indesejada da bateria anterior
de dentes. Uma outra alternativa seria o emprego de um arco
retangular com alça em T, estabilizado por um segmento de arco
unido ao mini-implante, evitando a lingualização dos incisivos
(Figuras 12 e 13).
soluções para este tipo de casuística. Um cuidado especial deve
ser tomado durante a confecção do arco, prevenindo eventuais
lesões futuras13.
Figura 11 - Mesialização ativada com mola de NiTi fechada.
Figura 9 - Mecânica de verticalização empregando arco
segmentado e mini-implante. Observar a ativação do dispositivo,
sem qualquer envolvimento dos dentes anteriores. O resultado
é a eliminação de efeitos colaterais e agilidade de tratamento.
Figura 12 - Mesialização utilizando um arco retangular com
alça em T, estabilizado por um segmento de arco unido ao
mini-implante.
Figura 10 - Mecânica de verticalização empregando arco
segmentado e mini-implante. Observar a adaptação do arco
segmentado e cabeça do mini-implante.
MESIALIZAÇÃO DE MOLAR
Este tipo de movimento, quando realizado de forma
88
Figura 13 - Fotografia aproximada do sistema de ancoragem.
Innov Implant J, Biomater Esthet, São Paulo, v. 5, n. 1, p. 85-91, jan./abr. 2010
840-Miolo Revista Innovation Vol. 5 - Num 1 - 2010_b.indd 88
5/6/10 3:12 PM
ARTIGOS CIENTÍFICOS
Lima LAC, Lima C, Lima V, Lima V
ARCO DE TORQUE
Torção é o trabalho mecânico de torcer o fio retangular
(dobra de 3ª ordem). Torque é o trabalho executado no
dente pelo fio, resultante da torção. Na ausência dos dentes
posteriores, mini-implantes podem servir de apoio para a
instalação e utilização de arcos segmentados de torque,
promovendo um correto posicionamento da coroa e raiz. As
Figuras 14 a 17 demonstram o protocolo de ativação de um
arco retangular, promovendo torque vestibular dos dentes
anteriores, sem apoio dos dentes posteriores.
Figura 17 - Arco de torque ativo (lado esquerdo).
CORREÇÃO DA LINHA MEDIANA
Mini-implantes podem ser indicados durante a correção do
desvio da linha média dentária, principalmente em pacientes que
apresentam ausência de dentes posteriores1. As Figuras 18 e 19
demonstram a correção da linha média superior, acompanhado
do movimento de mesialização dos dentes posteriores.
Figura 14 - Arco de torque vestibular (lado direito).
Figura 18 - Correção da linha média superior, acompanhado de
perda de ancoragem.
Figura 15 - Arco de torque vestibular (lado esquerdo).
Figura 19 - Vista lateral da mecânica anterior.
Figura 16 - Arco de torque ativo (lado direito).
Innov Implant J, Biomater Esthet, São Paulo, v. 5, n. 1, p. 85-91, jan./abr. 2010
840-Miolo Revista Innovation Vol. 5 - Num 1 - 2010_b.indd 89
89
5/6/10 3:12 PM
Mini-implante como ancoragem absoluta: ampliando os conceitos de mecânica ortodôntica
HYRAX MODIFICADO
Problemas clássicos como a inclinação indesejada dos dentes
de apoio, estão diretamente envolvidos em procedimentos de
expansão maxilar18. Realizamos uma modificação no aparelho
expansor de Hyrax (Figura 20), empregando quatro miniimplantes como ancoragem para neutralizar possíveis inclinações
dentárias. As Figuras 21 e 22 demonstram o aparelho instalado.
Vale destacar que o paciente foi submetido ao procedimento
de expansão cirurgicamente assistida unilateral apenas do lado
esquerdo. O dispositivo eliminou a resposta dentária, resultando
em correção da discrepância esquelética.
PROXIMIDADE ENTRE RAÍZES
A proximidade entre algumas raízes pode inviabilizar
uma excelente instalação. Uma alternativa clínica de grande
simplicidade para aumentar o espaço disponível, é a utilização
da dobra Z (Figura 23), possibilitando um diferenciado controle
das angulações radiculares, favorecendo um posicionamento
ideal do dispositivo de ancoragem1.
Figura 23 - Dobra Z angulando para distal a raiz do dente 12.
Dobra Z angulando para mesial a raiz do dente 43.
Figura 20 - Visão do aparelho modificado.
CONCLUSÃO
Além de fornecer uma ancoragem eficiente, novos vetores
de força foram inseridos no cotidiano da clínica ortodôntica
diária, possibilitando esplêndidas possibilidades mecânicas.
Diversos movimentos podem ser realizados com o mínimo
de efeitos colaterais, diminuindo consideravelmente o tempo de
tratamento.
Figura 21 - Visão oclusal do aparelho.
Figura 22 - Fotografia final da instalação. Observar que as
conexões foram cobertas com resina foto.
90
Innov Implant J, Biomater Esthet, São Paulo, v. 5, n. 1, p. 85-91, jan./abr. 2010
840-Miolo Revista Innovation Vol. 5 - Num 1 - 2010_b.indd 90
5/6/10 3:12 PM
ARTIGOS CIENTÍFICOS
Lima LAC, Lima C, Lima V, Lima V
REFERÊNCIAS
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
Araújo TM, Nascimento MHA, Bezerra F, Sobral MC. Ancoragem
esquelética em ortodontia com miniimplantes. Rev Dent Press
Ortodon Ortopedi Facial. 2006;11(4):126-56.
Bae SM, Kyung HM. Mandibular molar intrusion with miniscrew
anchorage. J Clin Orthod. 2996;40(2):107-8.
Carano A, Velo S, Leone P, Siciliano G. Clinical applications of the
miniscrews anchorage system. J Clin Orthod. 2005;39(1):9-24.
Celenza F, Hochman MN. Absolute anchorage in orthodontics:
direct and indirect implant-assisted modalities. J Clin Orthod.
2000;34(7):397-402.
Chung KR, Kim SH, Kook YA. The C-Orthodontic micro-implant. J
Clin Orthod. 2004;38(9):478-86.
Gray, JB, Smith R. Transitional implants for orthodontic anchorage.
J Clin Orthod. 2000;34(11):659-66.
Janson M. Ortodontia em adultos e tratamento interdisciplinar.
Maringá: Dental Press Editora; 2008.
Kim JW, Ahn SJ, Chang YI. Histomorphometric and mechanical
analyses of the drill-free screw as orthodontic anchorage. Am J
Orthod Dentofacial Orthop. 2005;128(2):190-4.
Laboissière M Jr, Villela H, Bezerra F, Laboissière, M, Diaz, L.
Ancoragem absoluta utilizando microparafusos ortodônticos.
Protocolo para aplicação clínica (trilogia-parte II). ImplantNews.
2005;2(1):37-46.
Lee JS, Park HS, Kyung HM. Micro-implant anchorage for lingual
treatment of a skeletal class II malocclusion. J Clin Orthod.
2001;35(10):643-7.
Lima CAC. Influência dos anti-inflamatórios não-esteróides na
movimentação dentária induzida [dissertation]. Campinas (SP):
Centro de Pesquisas Odontológicas São Leopoldo Mandic; 2001.
Lima LM, Sendyk WR, Cunha GM, Japiassú, L, Magnabosco
C. Ortoimplantes trazendo novas alternativas ao tratamento
ortodôntico. ImplantNews. 2007;4(3):295-300.
Marassi C, Leal A, Herdy JL, Chianelli O, Sobreira D. O uso de
miniimplantes como auxiliares do tratamento ortodôntico.
OrtodontiaSP. 2005;38(3):256-65.
Marassi C, Marassi C. Mini-implantes ortodônticos como auxiliares
da fase de retração anterior. Rev Dent Press Ortodon Ortopedi
Facial. 2008;13(5):57-75.
Nascimento MHA, Araújo TM, Bezerra F. Microparafuso
ortodôntico: instalação e orientação de higiene periimplantar. Rev
Clin Ortodon Dental Press. 2006;5(1):24-31.
Poggio PM, Incorvati C, Celo S, Carano A. “Safe Zones”: a guide
for miniscrew positioning in the maxillary and mandibular arch.
Angle Orthod. 2006;76(2):191-7.
Schnelle MA, Beck FM, Jaynes RM, Huja SS. A radiographic
evaluation of the availability of bone for placement of miniscrews.
Angle Orthod, 2004;74(6):832-7.
Sung JH, Kyung HM, Bae SM, Park HS, Know OW, McNamara JA Jr.
Mini-implantes. Nova Odessa: Napoleão; 2007.
Wehrbein H, Diedrich P. Endosseous titanium implants during and
after orthodontic load: an experimental study in the dog. Clin Oral
Implants Res. 1993;4(2):76-82.
Innov Implant J, Biomater Esthet, São Paulo, v. 5, n. 1, p. 85-91, jan./abr. 2010
840-Miolo Revista Innovation Vol. 5 - Num 1 - 2010_b.indd 91
91
5/6/10 3:12 PM