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UTILIZAÇÃO DE MINI-IMPLANTES PARA TRATAMENTO DA MÁ-OCLUSÃO
CLASSE II DE ANGLE: RELATO DE CASO CLÍNICO1
Mezomo, Mauricio3; Estivalet, Ariane;2 Gertz, Andressa2; Grossi, Thiago2; Mota, Humberto2;
Rosa, Ronildo2
___________________
1Trabalho realizado na disciplina de Ortodontia
²- Acadêmicos do curso de graduação em odontologia do Centro Universitário Franciscano – UNIFRA
3Ms. Especialista em Ortodontia – ABO – Poa, Professor do curso de odontologia – UNIFRA.
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RESUMO
Em pacientes com má oclusão de Classe II, a extração dos pré-molares ou
distalização de molares superiores pode ser usado como opção de tratamento. Miniimplantes ortodônticos são amplamente utilizados para esta finalidade, pois não produzem
os efeitos indesejáveis das forças recíprocas causados por outras mecânicas intra-orais e
não dependem da cooperação do paciente. Este artigo descreve o tratamento através da
distalização de molares superiores usando mini-implantes para corrigir uma má-oclusão de
Classe II, além disto, aborda aspectos referentes à opções de tratamento que envolvem a
substituição biológica de segundos molares inferiores que apresentam prognóstico duvidoso
por terceiros molares em formação.
Palavras-chave: Má-oclusão; mini-implante; ancoragem; Ortodontia.
1. INTRODUÇÃO
A natureza da má oclusão provém de um desequilíbrio entre as estruturas
musculares, esqueléticas e dentárias, remetendo-nos à diferentes tipos de planejamento
ortodôntico. A má oclusão de Classe II de Angle ocorre quando a cúspide mésio-vestibular
do primeiro molar superior oclui mesialmente ao sulco mésio-vestibular do primeiro molar
inferior, e pode ser corrigida através de diferentes técnicas, levando em consideração os
exames cefalométricos e análise clínica de cada paciente.
Um tratamento muito utilizado para a correção deste tipo de má oclusão é a
exodontia dos primeiros pré-molares superiores, que resultaria no espaço necessário para a
retração dos dentes anteriores, o ponto negativo desta opção é a exodontia propriamente
dita, pois muitos pacientes não aceitam este procedimento, além de possíveis efeitos
negativos sobre o perfil facial. Outra maneira bastante utilizada para este tipo de terapia é
através da distalização dos dentes posteriores superiores através da mecânica extra-bucal,
1
apesar de comprovadamente eficaz, esta técnica depende da colaboração do paciente para
que os resultados sejam alcançados em sua plenitude, o que nem sempre é conseguido1.
Após a introdução do uso de mini-implantes de liga de titânio como alternativa de
ancoragem intra-bucal absoluta, este tipo de mecânica vem tomando o espaço das outras e
tornou-se uma técnica muito utilizada para a correção de Classe II, pois alia os benefícios da
mecânica intra-bucal como praticidade, estética e conforto, com os de fornecimento de um
ponto de apoio fixo para a movimentação dos demais dentes, trazendo maior eficácia e
controle da mecânica ortodôntica2, 3, 4, 5, 6.
O sucesso do tratamento ortodôntico depende de planejamento eficiente tanto da
mecânica responsável pela movimentação dos dentes, como da unidade de ancoragem2, 7, 8.
O uso de mini-implantes, como dispositivo para ancoragem absoluta direta, simplifica a
aparatologia ortodôntica e minimiza os efeitos indesejados das forças devido à possibilidade
de escolher o local mais conveniente para sua instalação4, 9, 10, 11.
Algumas das principais vantagens da instalação dos mini-implantes são: Devido ao
tamanho reduzido permite sua implantação em grande variedade de áreas, fácil instalação e
remoção, podem ser ativados de maneira imediata desde que apresentem boa estabilidade
inicial, baixo custo, conforto e boa aceitação por parte dos pacientes, movimentação
simultânea de várias unidades dentárias sem prejuízo para o sistema de ancoragem. 12
Park13 afirma que apesar dos mini-implantes serem confeccionados de liga de
titânio, não ocorre o fenômeno da osseointegração, devido ao polimento superficial. Isso é
altamente desejado para facilitar sua remoção e maior flexibilidade na escolha do local de
instalação, por se tratar, normalmente, de áreas de atuação muito reduzida, como por
exemplo, entre as raízes10,
14
. A característica dos mini-implantes mais desejada para a
Ortodontia é a estabilidade. O que o mantém estável no osso cortical alveolar é o
imbricamento físico entre as roscas e o osso na área escolhida para a instalação15, 10, 16. O
fato de ser produzido de titânio é importante devido à característica deste metal ser
biocompatível e possuir boa resistência mecânica.
Desta forma, o uso dos mini-implantes ortodônticos como dispositivo para
ancoragem, simplifica a aparatologia ortodôntica e minimiza os efeitos das forças
indesejáveis, devido à possibilidade de se escolher o local mais conveniente para sua
instalação.
Com o aumento de demanda de pacientes adultos para o tratamento ortodôntico, o
planejamento da ancoragem pode ficar comprometido devido à rejeição destes pacientes
em usar dispositivos extra-bucais. A dificuldade de obtenção de ancoragem nos pacientes
2
adultos com perdas dentárias múltiplas dificulta a execução da mecânica ortodôntica,
levando a um aumento de interesse por dispositivos como implantes e mini-implantes, sendo
que a utilização destes dispositivos está embasada em bibliografia específica comprovando
suas vantagens e limitações, assim como sua aplicabilidade clínica e procedimentos de
instalação8.
Para a contribuição do conhecimento científico do tratamento ortodôntico com miniimplantes, achamos que seria de grande importância relatar um caso clínico sobre o referido
assunto. Este trabalho tem como objetivo demonstrar um tipo de tratamento para correção
de classe II de Angle, utilizando mini-implantes como forma de ancoragem para distalização
dos dentes posteriores.
2. DIAGNÓSTICO
Para exemplificar a utilização dos mini-implantes como ancoragem em ortodontia,
selecionou-se o caso clínico da paciente GPC, leucoderma, gênero feminino, adulto, 16
anos. A paciente relatava como queixa principal “seus dentes pequenos e que estavam
quebrando”. A avaliação extra-oral revelou bom padrão facial, com terços faciais
proporcionais e presença de selamento labial em repouso. Ao sorrir, a exposição dos
incisivos superiores era levemente diminuída. (Fig. 1)
Figura 1: Fotografias
extra-orais iniciais.
O exame clínico intra-oral mostrou má-oclusão de Classe II segunda divisão de
Angle, esta relação estendia-se aos demais dentes (pré-molares e caninos). O dente 12
possuía discrepância de tamanho em relação ao seu homólogo, era 0,5 mm mais estreito e
1 mm mais curto. O dente 47 apresentava fratura coronária com invasão do espaço
biológico na face mésio-lingual. (Fig. 2)
Figura 2: Fotografias
intra-orais iniciais.
3
A radiografia panorâmica mostra presença de todos os elementos dentários,
inclusive os terceiros molares, com forma coronária adequada e em estágio intermediário de
formação radicular. Também é possível visualizar a fratura coronária do 47. (Fig. 3)
Figura 3: Radiografia
panorâmica inicial.
A análise cefalométrica mostrou uma pequena discrepância esquelética ânteroposterior (ANB 3.1o) com crescimento levemente horizontal (SN.GoGn 25o), os incisivos
superiores apresentavam-se retroinclinados (1.NA 15o), já os inferiores apresentavam-se
bem posicionados (1.NB 25o). (Fig. 4 e tabela I)
Tabela I: medidas cefalométricas
iniciais.
.
Figura 4: Radiografia
cefalométrica inicial
3. OBJETIVOS DO TRATAMENTO
Os objetivos do tratamento eram (1) corrigir a relação de molares e de caninos
através da distalização de todos os dentes posteriores superiores, (2) obter espaço para a
restauração estética e funcional do dente 12 obtendo as dimensões de seu homólogo, (3)
solucionar a fratura do dente 47.
4. ALTERNATIVAS DE TRATAMENTO
4
Baseado nos objetivos descritos acima, alternativas de tratamento foram propostas.
Para a correção da Classe II foi proposta a utilização de aparelho extra-bucal (AEB) de
tração cervical por aproximadamente 14 horas por dia durante 12 meses, ou a utilização de
mini-implantes ortodônticos para possibilitar ancoragem absoluta e promover a distalização
dos dentes posteriores superiores. Em função da necessidade de ampla colaboração para
com a utilização do AEB, a paciente optou pela segunda alternativa (mini-implantes de
ancoragem).
Para a reabilitação da região do dente 47, foi proposta a exodontia deste elemento
e reposição biológica pela mesialização do dente 48 ou a realização de cirurgia de aumento
de coroa clínica nas faces mesial e lingual do 47 com posterior restauração com prótese
fixa. Em função da idade da paciente e da longevidade esperada para uma prótese fixa,
optou-se pela reposição biológica.
5. SEQUÊNCIA DO TRATAMENTO
Iniciou-se o tratamento ortodôntico com a montagem de aparelho fixo em todos os
elementos dentários seguindo de alinhamento e nivelamento com a sequência de fios de
níquel-titânio 0.012”, 0.014”, 0.016” e fios de aço 0.018”, 0.020”e 0.019”x0.025”. Já no início
do tratamento foi solicitada a exodontia do dente 47 para permitir a erupção espontânea
mais mesialmente do dente 48.
Após os dentes estarem em alinhamento e nivelamento satisfatório com fio
retangular (0.019”x0.025”) de aço abriu-se espaço de 1mm entre os pré-molares superiores
para obter-se maior segurança na instalação dos mini-implantes. Em seguida realizou-se a
instalação dos mini-implantes de ancoragem auto perfurantes (1,4mm de diâmetro por
10mm de comprimento) (Parafuso de Ancoragem Flat ®, INP, São Paulo, Brasil) entre as
raízes dos pré-molares superiores. Para a inserção dos mini-implantes, realizou-se
anestesia submucosa com aproximadamente ¼ de tubete de lidocaína entre os pré-molares
superiores. Com fresa manual tipo lança, perfurou-se a mucosa e a cortical óssea vestibular,
em seguida o mini-implante foi rosqueado lentamente no local escolhido com chave manual.
Recomendou-se a exodontia dos terceiros molares superiores para facilitar o
movimento distal dos segundos molares superiores. Com os mini-implantes em posição,
confeccionou-se sliding-jigs para transferir a força destes para os segundos molares (Fig. 5).
Uma mola de secção aberta de níquel-titânio foi colocada na distal dos sliding-jigs para
produzir força mais constante durante o movimento distal. (Fig. 6)
5
Figura 5: Mini-implantes em
posição com sliding-jigs para
distalização.
Figura 6: Detalhe do sistema de distalização com sliding-jigs e mola aberta.
Após a distalização completa dos segundos molares superiores, confeccionou-se
novo arco retangular com ômega justo ao segundo-molar para impedir a sua mesialização.
A distalização dos primeiros molares superiores e dos segundos pré-molares superiores
seguiu o mesmo protocolo.
Quando atingiu-se a distalização completa dos molares e segundos pré-molares
superiores confeccionou-se um botão de Nance para melhor controle da ancoragem
posterior impedindo a mesialização destes dentes e desta forma foi possível a remoção dos
mini-implantes para possibilitar a distalização dos primeiros pré-molares e, na sequência,
dos caninos superiores. Nesta fase do tratamento, foi possível colar o dente 48 no arco para
possibilitar sua mesialização sem inclinação. (Fig. 7)
Figura 7: Botão de Nance
instalado, mini-implantes
removidos e início da distalização
dos primeiros pré-molares. Dente
48 já incluído no arco.
Com os caninos em relação de Classe I, o botão de Nance foi removido e um arco
retangular (0.019”x0.025”) com alças em forma gota na distal dos incisivos laterais foi
confeccionado para executar-se a retração dos dentes anteriores. Nesta fase do tratamento
utilizou-se elástico de Classe II como reforço de ancoragem e evitar a mesialização do
segmento posterior superior. (Fig. 8)
Figura 8: Retração dos dentes
anteriores superiores.
Reposicionamento do dente 48.
6
Na arcada inferior foi instalado arco retangular de aço (0.019”x0.025”) com ômega
afastado do 48, a mesialização deste dente foi executada com ligadura elástica deste dente
até o ômega.
Figura 9: Fotografias extraorais na fase de
finalização.
Após os incisivos superiores terem sido retraídos, arco redondo de aço 0.018” com
ômega 0,5 mm afastado do tubo e delta entre incisivos laterais e caninos foi instalado para
proceder-se o detalhamento artístico dos incisivos e intercuspidação posterior. Manteve-se o
uso de elástico de classe II do primeiro molar inferior ao delta do arco superior para
estabilização da relação ântero-posterior, o ômega foi mantido amarrado com amarrilho
metálico para evitar-se a reabertura dos espaços. (Fig. 10)
Figura 10: Tratamento em
fase de intercuspidação e
finanalização.
Na radiografia periapical pode-se verificar o correto posicionamento do dente 48
substituindo o dente 47, com seu ápice radicular em estágio final de formação. (Fig.11)
Figura 11: Radiografia periapical
de controle, observar
posicionamento do 48 no local do
47.
6. RESULTADOS DO TRATAMENTO
7
Apesar do tratamento ainda não ter sido finalizado, pode-se afirmar que os
problemas impostos pelo caso foram completamente solucionados. Através da utilização
dos mini-implantes conseguiu-se distalização segura e efetiva dos dentes posteriores
superiores, sem a necessidade da colaboração por parte da paciente, de forma que a
sobrecorreção da relação dos molares fosse atingida para compensar pequena recidiva
durante as fases seguintes do tratamento.
A utilização do botão de Nance mostrou-se eficaz na estabilização da relação
ântero-posterior durante a distalização dos primeiros pré-molares e caninos superiores,
evitando a mesialização dos molares superiores após a remoção dos mini-implantes.
A posição dos incisivos laterais foi estabelecida de tal forma a manter o espaço
cérvico-incisal (pelo posicionamento das margens gengivais) e mésio-distal destes dentes,
para reabilitação estética e funcional após a remoção do aparelho ortodôntico.
A conduta por remover-se o dente 47 permitiu a erupção mesial 48, o que diminuiu
a necessidade de mesialização ativa deste dente e permitiu a continuidade natural de sua
formação radicular, que, apesar de mais curta que o 46, será suficiente para suportar as
forças funcionais durante toda a vida da paciente.
7. DISCUSSÃO
Neste trabalho apresentou-se uma técnica de distalização total dos dentes
superiores, inicialmente com a ancoragem de mini-implantes e após com o apoio de botão
de Nance. Esta abordagem elimina a necessidade de ancoragem extra-bucal e é uma
solução eficaz com custo baixo para a correção da má-oclusão de Classe II por distalização
da arcada superior.
A utilização de aparelho extra-bucal pode promover a distalização dos dentes
posteriores superiores efetivamente, porém esta mecânica necessita de ampla colaboração
e por um tempo bastante longo, o que nem sempre é conseguido, principalmente em
pacientes adultos. A extração de pré-molares é outra alternativa, porém para casos menos
graves, e com possibilidade de piora no perfil facial em pacientes com perfil facial mais reto
ou côncavo, esta conduta não é a mais indicada.1
Existem alguns relatos de casos na literatura utilizando múltiplos mini-implantes,
reposicionamento de mini-implantes ou com mini-placas para distalizar os molares e retrair
os dentes anteriores2, 7, 13, 17, 18. Neste caso clínico, sugeriu-se que o arco dentário pode ser
efetivamente distalizado pelo planejamento do procedimento em três fases: (1) distalização
os primeiros e segundos molares e segundos pré-molares superiores com a utilização de
mini-implantes instalados mesialmente aos segundos pré-molares para atingir-se relação de
8
molares de Classe I, (2) remoção dos mini-implantes e instalação de botão de Nance para a
distalização dos primeiros pré-molares e caninos superiores e (3) remoção do botão de
Nance para a retração dos incisivos superiores.
No caso da distalização com mini-implantes, é essencial considerar-se os aspectos
biológicos e biomecânicos bem como os de estabilidade. No aspecto biológico, é necessário
avaliar-se a região da tuberosidade maxilar, a qual deve apresentar osso suficiente para a
distalização.
18
No caso deste paciente, os terceiros molares superiores foram extraídos
imediatamente antes do início da distalização, mas isto fez com que os segundos molares
superiores movimentaram-se no osso alveolar antes ocupado pelos terceiros molares.
Em relação à biomecânica, é prudente que evite-se movimentos de inclinação
durante a distalização, para tanto o uso de sliding jigs pode transferir a força mais em
direção ao centro de resistência do arco dentário, minimizando a inclinação. Outro aspecto
importante é a utilização de fios de aço retangulares mais espessos, que em função de sua
rigidez permitem melhor controle dentário durante os movimentos de deslizamento.
18
Quanto à estabilidade, alguns aspectos devem ser considerados: o sucesso dos
mini-implantes é um fator importante, outro fator é a dimensão do arco dentário. Embora
mini-implantes tenham um sucesso de aproximadamente 90%, ainda é possível perde-los
precocemente, este fato deve ser alertado ao paciente no início do tratamento. Alternativas
podem ser sugeridas, como possibilidade de uso de extra-bucal – mini-placas de ancoragem
– desgastes interproximais, com objetivo de evitar complicações futuras. 18
O controle da dimensão vertical do paciente e a estabilidade da dimensão
transversal dos arcos é essencial. Durante a distalização existe a possibilidade de expansão
transversal do arco superior, deve-se controlar constantemente as dimensões do arco com a
utilização de fios de aço espessos levemente contraídos ou com uma barra transpalatina
para controle mais efetivo. 18, 19
8. CONCLUSÃO
Com este trabalho conclui-se que a utilização dos mini-implantes para ancoragem é
uma técnica bastante viável para a distalização dos dentes superiores posteriores, também
percebe-se que a utilização do botão de Nance após a remoção dos mini-implantes mostrou
ser um método eficaz de preservar a ancoragem para posterior distalização dos demais
dentes, não havendo necessidade da reinstalação dos mini-implantes.
No arco inferior, comprovou-se que a exodontia do segundo molar inferior permitiu
erupção mais mesial do terceiro molar, proporcionando a reposição biológica do elemento
dentário fraturado.
9
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