Decisão Monocrática

SEXTA CÂMARA CÍVEL
APELAÇÃO CÍVEL Nº 0230066-59.2009.8.19.0001
APELANTE: RICARDO OSMUNDO DE ALBUQUERQUE
APELADO: GRUPO HOSPITALAR DO RIO DE JANEIRO LTDA
RELATOR: DES. BENEDICTO ABICAIR
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE
FAZER. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE
AUTORIZAÇÃO DE INTERNAÇÃO. CARÊNCIA.
DOENÇA PREEXISTENTE A CONTRATAÇÃO DO
SEGURO.
1.Trata-se de ação de obrigação de fazer na qual
o autor alega ter necessitado, em caráter de
urgência, seis dias após a contratação do
seguro, de internação em UTI, não tendo a
empresa ré autorizado, ao argumento de que o
autor cumpria prazo de carência.
2. É certo que, em caso de urgência ou
emergência, o consumidor fica dispensado do
cumprimento dos prazos de carência contratual,
inexistindo limitação de cobertura temporal
quando a situação que acomete o consumidor é
de perigo na preservação de sua vida, conforme
súmula nº 302 do STJ.
3. Por outro lado, segundo orientação do
Superior Tribunal de Justiça, a seguradora
somente pode negar cobertura, sob alegação de
doença preexistente, se provar que realizou
exames prévios ou a má-fé do segurado.
4. Na hipótese dos autos, a má-fé do segurado é
patente. O autor é portador de HIV e já se
encontrava com quadro clínico bastante
comprometido antes da contratação do seguro,
tendo omitido essa informação na declaração de
saúde.
5. Negativa de seguimento ao recurso, nos
termos do art. 557, caput, do CPC.
DECISÃO
Trata-se de ação de obrigação de fazer proposta por
RICARDO OSMUNDO DE ALBUQUERQUE em face de GRUPO
HOSPITALAR DO RIO DE JANEIRO LTDA, buscando a condenação da
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Assinado por BENEDICTO ULTRA ABICAIR:29817
Data: 04/09/2012 14:49:26. Local: GAB. DES BENEDICTO ULTRA ABICAIR
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ré a autorizar a internação do autor no Hospital Balbino ou outro hospital
conveniado ao plano, sem limitação de prazo.
Alega, para tanto, que é titular do plano de saúde oferecido
pela ré e, no dia 07/09/2009, precisou de atendimento médico, tendo
chegado ao hospital com quadro de frequência respiratória aumentada,
febre alta, calafrios, tosse, sendo portador de HIV, com suspeita de
neurotoxoplasmose e risco de morte, mas a sua internação foi negada,
mesmo tratando-se de situação de emergência, ao argumento de que
ainda não teria completado a carência.
Foi
proferida
sentença,
fls.
135/137,
que
julgou
improcedentes os pedidos e revogou a decisão de fls. 26/27, condenando
o autor ao pagamento das custas e honorários advocatícios de R$800,00
(oitocentos reais), observada a gratuidade de justiça.
Apelação interposta pela parte autora, fls. 139/146,
pugnando pela reforma da sentença, ao argumento de que a má-fé não
pode ser presumida, não havendo prova nos autos de que o autor tinha
ciência de que era portador do vírus HIV, antes da contratação do plano
de saúde, pois ele se tratava apenas de uma pneumonia.
Contrarrazões, fls. 149/155.
É o relatório. Passo a decidir.
Trata-se de ação de obrigação de fazer na qual o autor
alega ter necessitado, em caráter de urgência, em 07/09/2009, de
internação, por ter apresentado quadro de frequência respiratória
aumentada, febre alta, calafrios, tosse, e suspeita de neurotoxoplasmose,
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Apelação Cível nº 0230066-59.2009.8.19.0001
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sendo portador de HIV, não tendo a empresa ré autorizado a internação,
ao argumento de que o autor cumpria prazo de carência.
A sentença julgou improcedentes os pedidos, pois
entendeu que o autor agiu maliciosamente ao contratar o plano de saúde,
pois já sabia ser portador do vírus HIV.
Da análise dos autos, verifica-se que o autor firmou contrato
de prestação de serviços médicos com a ré, em 01/09/2009 e no dia
07/09/2009, ou seja, seis dias após a contratação, necessitou de
internação na UTI, apresentando quadro grave.
A ré, diante da situação emergencial, atendeu o autor, mas
depois das 12 (doze) primeiras horas, este se negou a custear a
internação, por entender que possuía cobertura.
É certo que, em caso de urgência ou emergência, o
consumidor fica dispensado do cumprimento dos prazos de carência
contratual, inexistindo limitação de cobertura temporal quando a situação
que acomete o consumidor é de perigo na preservação de sua vida,
conforme súmula nº 302 do STJ.
Por outro lado, segundo orientação do Superior Tribunal de
Justiça, a seguradora somente pode negar cobertura, sob alegação de
doença preexistente, se provar que realizou exames prévios ou a má-fé
do segurado.
Neste sentido:
AGRAVO REGIMENTAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA.
DOENÇA PREEXISTENTE. BOA FÉ E AUSÊNCIA DE
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EXAME PRÉVIO. RECUSA. ILÍCITA.DECISÃO UNIPESSOAL.
ART. 557, CPC.
- É lícito ao relator negar seguimento a recurso que esteja em
descompasso com a jurisprudência do STJ.
É ilícita a recusa da cobertura securitária, sob a alegação
de doença preexistente à contratação do seguro-saúde, se
a Seguradora não submeteu a segurada a prévio exame de
saúde e não comprovou má-fé. Precedentes. (AgRg no Ag
973.265/SP, Rel. Ministro HUMBERTO GOMES DE BARROS,
TERCEIRA TURMA, julgado em 12/02/2008, DJe 17/03/2008)
APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE NÃO FAZER.
CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS MÉDICOS E
HOSPITALARES. PLANO DE SAÚDE. RELAÇÃO DE
CONSUMO. OBESIDADE MÓRBIDA. CIRURGIA DE
GASTROPLASTIA. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO. DOENÇA
PREEXISTENTE. PRAZO CARENCIAL. LEI N° 9.656/98
(ART.
11).
RECONVENÇÃO.
DANOS
MORAIS.
INEXISTÊNCIA. REFORMA DA SENTENÇA QUE JULGA
IMPROCEDENTE O PEDIDO INICIAL E PARCIALMENTE
PROCEDENTE A RECONVENÇÃO. O art. 11 da Lei n°
9.656/98 permite que seja imposta carência de 24 meses
para doenças preexistentes desde que demonstrado que o
associado dela tinha conhecimento quando da
contratação do plano se saúde. Comprovação da ciência
da apelada de ser portadora de obesidade mórbida,
inclusive com histórico familiar. Omissão de tal patologia
quando do preenchimento da Declaração das Condições
Gerais de Saúde. Má fé. Impossibilidade de exigir após 01
(um) ano do início da vigência contratual, da apelante, a
cobertura da cirurgia de gastroplastia, em razão de estar esse
procedimento sujeito à carência de 24 (vinte e quatro) meses.
Ainda que o procedimento cirúrgico em questão fosse
necessário, não tinha ele indicação de urgência, não se
podendo afirmar se a apelada estaria correndo risco de morte
ao esperar o prazo contratual estipulado. Inexistência de
danos morais ante a licitude da negativa da apelante.
Sentença que julga improcedente o pedido inicial e
parcialmente o pedido reconvencional que merece
reforma.PROVIMENTO
DO
RECURSO.
(001131057.2009.8.19.0042 – APELACAO - DES. LEILA MARIANO Julgamento: 14/05/2012 - SEGUNDA CAMARA CIVEL)
Na hipótese dos autos, a má-fé do segurado é patente. Não
se trata aqui de presunção de má-fé.
Conforme se pode verificar da solicitação médica anexada
aos autos, fls. 15, o autor apresentava quadro de “queda do estado geral,
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emagrecimento, tosse, cefaleia holocraniana e febre alta” há trinta dias,
tendo realizado tratamento de pneumonia por dez dias. Acrescenta ainda
que o autor recebeu o diagnóstico de HIV recentemente e estava em
investigação de neurotoxoplasmose.
O autor, em suas razões recursais, tenta nos induzir a
alegação de que não sabia ser portador do vírus HIV antes da
contratação do seguro e que a solicitação médica informa que ele teve
conhecimento da doença recentemente, não precisando o dia.
Contudo, o autor é portador de doença grave e já estava
com quadro clínico bastante comprometido há trinta dias, tendo realizado
inclusive, tratamento para pneumonia, típica em portadores do HIV, em
decorrência da baixa da imunidade. Logo, não é crível que o autor
somente tenha tomado conhecimento da sua grave doença, no curto
período de seis dias entre a contratação do seguro e a internação.
Além disso, ao preencher a declaração pessoal de saúde,
fls. 20, o autor respondeu negativamente a todos os quesitos, declarando
não ser portador de nenhuma doença, nem ter qualquer queixa de saúde.
Ressalte-se que, mesmo que o autor não soubesse ser
portador do HIV, já estava com problemas de saúde, inclusive fazendo
tratamento para pneumonia e, dolosamente, não comunicou tais fatos na
sua declaração de saúde.
Dessa forma, não há que se cogitar de qualquer falha ou
abusividade
na
prestação
do
serviço,
devendo
improcedência ser mantida.
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a
sentença
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Por tais motivos, nego seguimento ao recurso, nos
termos do art. 557, caput, do CPC.
Rio de Janeiro,
DESEMBARGADOR BENEDICTO ABICAIR
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