Artigo de Revisão O TRIPÉ DA ASSISTÊNCIA DO ENFERMEIRO

Artigo de Revisão
O TRIPÉ DA ASSISTÊNCIA DO ENFERMEIRO DE PSF AO PORTADOR
DE TRANSTORNO MENTAL: EQUIPE, FAMÍLIA E COMUNIDADE
“PSF” NURSING ASSISTANCE TRIPOD FOR MENTAL DISTURB:
TEAM, FAMILY AND COMMUNITY.
Robeto Guedes Junior
Faculdade do Futuro
Resumo
A intervenção conjunta da equipe em saúde mental e o Programa
Saúde da Família (PSF) têm como estratégia atingir a meta de
substituição do confinamento nos hospitais psiquiátricos pelo
cuidado comunitário das pessoas que tem transtornos mentais. O
objetivo deste estudo foi revisar as ações do enfermeiro aos
pacientes com transtorno mental no PSF. Trata-se de uma
pesquisa descritiva com referencial bibliográfico. O presente
trabalho visa mostrar as ações do enfermeiro no PSF com relação
fatores que afetam o paciente com transtorno mental, tais como a
capacitação e supervisão da equipe que acompanha, orientação e
desenvolvimento de atividades juntamente com a família e
comunidade, além da assistência direta ao paciente na promoção,
proteção, e recuperação da saúde física e mental. Baseado no
Ministério da Saúde (MS), o enfermeiro ajuda o paciente e a família
a enfrentarem seus problemas e superarem as dificuldades,
oferecendo assim, melhor qualidade de vida a eles. Este estudo
visa à melhoria da assistência prestada ao portador de saúde
mental e os envolvidos no tratamento no Programa Saúde da
Família.
Palavras-chave: Programa Saúde da Família, Atribuições do
Enfermeiro, Paciente com Transtorno Mental, Família e Equipe
Saúde da Família.
Abstract
The integrated team intervention in mental health and the “PSF”
program has in its strategy to aim to substitute the confinement in
psychiatric hospital for communitarian care for the person with
mental disturb. The objective of this study was to review nursing
action to patients with mental illness in “PSFs”. It is about a
descriptive research with bibliographical referential. The present
work aim to show nursing actions in PSF related with factors that
affects the patient with mental illness, as capacitating and
supervisioning the team which follow orientation and development
of activities together with the family and community, besides direct
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Sueni Gomes Guimarães
assistance in the promotion, protection and recovery of physical and
mental health. Based on Heath Ministry, nurses help the patient and
the family to face problems and overcome difficulties, offering a
better life quality for them. This study focuses the improvement of
the assistance offered to the patient with mental illness and involved
in treatment in the Family Health Program.
Key-words: Family Health Program, Nurse attributions, Mental
illness patients, Family and family health team.
Introdução
Nas últimas décadas, no Brasil, um conjunto de iniciativas políticas, científicas,
sociais, administrativas e jurídicas têm lutado para transformar a compreensão cultural
e a relação da sociedade com as pessoas que apresentam transtornos mentais. Este
processo resultou na provisão de incentivos para o uso de recursos extra-hospitalares,
prezando pela manutenção do portador de transtorno mental em seu meio familiar e
comunitário. Essas iniciativas, aliadas à divulgação pelos meios de comunicação, da
precária assistência psiquiátrica hospitalar, com violação dos direitos civis dos
pacientes, têm criado, junto à opinião pública, o consenso quanto à necessidade de
mudança22.
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O interesse pelo estudo originou da leitura sobre o movimento político que
discutia o modelo no qual estava inserida a saúde mental, “Reforma Psiquiátrica”, onde
é apresentado no plano jurídico o Projeto de Lei da Câmara no 8 de 1991, no 3.657 de
1989, na casa de origem de autoria do Deputado Paulo Delgado, como substitutivo ao
Decreto no 24.559, de 03 de julho de 1934, que Dispõe sobre a extinção progressiva
dos manicômios e sua substituição por outros recursos assistenciais e regulamenta a
internação compulsória3.
Essa lei vem “respaldar a desinstitucionalização, como uma estratégia alternativa
ao modelo de saúde mental vigente”29. Somente em 06 de abril de 2001 foi aprovado
pelo presidente da República como a Lei No 10.216. Essa lei segue a diretriz da
Organização Mundial de Saúde26: garantir tratamento aos pacientes sem necessidade
de internação.
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A desinstitucionalização procura preservar a subjetividade do cliente, sua história
de vida, suas relações interpessoais, estabelecendo formas de tratamento em serviços
abertos, criativos e maleáveis que atendam individualmente às suas necessidades e
que o sustente no seu meio social24, assim o PSF passa a ser responsável pela
assistência assegurando melhoria na qualidade de vida do portador de transtorno
mental.
Em dezembro de 2001 foi realizado a III Conferência de Saúde Mental, em
Brasília, tendo como título, proposto pela Organização Mundial de Saúde, “Cuidar sim,
excluir não”. Baseada na Lei aprovada procurou direcionar suas discussões, em três
temas: reorientação do modelo assistencial; recursos humanos e financiamento;
controle social, acessibilidade, direitos e cidadania6, 23.
Para Amarante1, a estratégia de organização de serviços de saúde mental no
Brasil vai ao encontro desta nova proposta, que enseja condições que conduzam à
construção de uma prática de atenção à saúde mental mais justa, democrática e
solidária.
A intervenção conjunta da equipe em saúde mental e o PSF têm como
estratégia atingir a meta de substituição do confinamento nos hospitais psiquiátricos
pelo cuidado comunitário das pessoas que sofrem com transtornos mentais32.
Segundo Oliveira e Alessi (2003), ao refletirem sobre as dificuldades e
possibilidades do trabalho de enfermagem em saúde mental, nas propostas da Reforma
intervenção e algumas modificações nas práticas terapêuticas.
De acordo com o Ministério da Saúde23 “saúde da família: uma estratégia para a
reorientação do modelo assistencial”, uma unidade de saúde da família se destina a
realizar atenção contínua nas especialidades básicas, com uma equipe multiprofissional
habilitada para desenvolver as atividades de promoção, proteção e recuperação da
saúde, características do nível primário da atenção.
Costa12, acredita que as unidades básicas sejam capazes de resolver 85% dos
problemas de saúde em suas comunidades, prestando atendimento de qualidade,
evitando internações desnecessárias e melhorando a qualidade de vida da população.
A visão sistêmica e integral do indivíduo em seu contexto familiar e social é
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Psiquiátrica, constataram a necessidade de redesenhar e ampliar o objeto de
proporcionada através do trabalho “com as reais necessidades locais, por meio de uma
prática apropriada, humanizada e tecnicamente competente, sincronizando o saber
popular com o saber técnico científico, em um verdadeiro encontro de gente cuidando
de gente”31.
Os profissionais envolvidos no cumprimento destas ações devem ser conforme
Lancetti18 “pessoas corajosas com vontade de experimentar, pois vão atuar diretamente
com a loucura, com a violência, sem proteção, sem muros, apenas com o corpo e a
inteligência. Apenas uma orelha que escuta, uma pessoa com a capacidade de
compreensão”.
Diante do exposto, esta pesquisa irá tratar da assistência prestada ao portador
de transtorno mental pelo enfermeiro, visando contribuir como elemento de estudo e
reflexão com o objetivo de revisar as ações de enfermagem aos pacientes com
transtorno mental no Programa da Saúde da Família, dentro do contexto social das
políticas públicas, sendo objetivo específico revisar as ações do enfermeiro de PSF ao
portador de transtorno mental.
Metodologia
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Trata-se de uma pesquisa descritiva com referencial bibliográfico onde as
maiores fontes de informação foram livros, artigos, leis e publicações do Ministério da
Saúde. Segundo Cervo e Bervian11 a pesquisa bibliográfica procura explicar um
problema a partir de referências teóricas publicadas em documentos. Pode ser
realizada independentemente ou como parte da pesquisa descritiva ou experimental.
Em ambos os casos buscam conhecer e analisar as contribuições culturais ou
científicas do passado existente sobre um determinado assunto, tema ou problema.
De acordo com Marconi e Lakatos21 a pesquisa bibliográfica, ou de fontes
secundárias, abrange toda bibliografia já tornada pública em relação ao tema de
estudo. Sua finalidade é colocar o pesquisador em contato direto com tudo que foi
escrito sobre determinado assunto.
A pesquisa descritiva observa, registra, analisa e correlaciona, fatos ou
fenômenos variáveis sem manipulá-los. Busca conhecer as diversas situações e
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relações que ocorrem na vida social, política, econômica, e demais aspectos do
comportamento humano, tanto do indivíduo tomado isoladamente como de grupos e
comunidades mais complexas.
Desenvolvimento
A implantação do Sistema Único de Saúde (SUS), impõe mudanças no modelo
assistencial de saúde mental, redimensionando a Reforma Psiquiátrica no Brasil. Com o
passar dos anos o PSF passa a ser responsável pela assistência assegurando melhoria
na qualidade de vida do portador de transtorno mental4, 7, 8, 9.
Um recurso que se coloca como possibilidade estratégica de ampliação da Rede
Básica de Atenção Psicossocial é a articulação da saúde mental com o Programa de
Saúde da Família, dando capacidade resolutiva também ao PSF. Os Centros de
Atenção Psicossocial (CAPS) e/ou Núcleo de Atenção Psicossocial (NAPS), devem
funcionar como estruturas de referência para as equipes de Saúde da Família5 e para o
atendimento da rede básica, na qual a equipe de saúde mental destes centros de
referência devem oferecer suporte para atender, supervisionar e acompanhar as
equipes do Programa de Saúde da Família2.
Segundo Souza32 as equipes do PSF devem assumir o acompanhamento
daqueles portadores de sofrimento mental em que o grau de complexidade do problema
menores, por exemplo: neuróticos que não apresentem sintomas graves, psicóticos
estabilizados, e outros.
A assistência do enfermeiro em saúde mental pode ser elaborada a partir da
implementação do processo de enfermagem. Neste contexto, o cuidado de
enfermagem envolve manejos e técnicas que levam em conta a intenção de
proporcionar sentimentos de segurança ao paciente com a finalidade de que este
desenvolva um relacionamento satisfatório com o enfermeiro, tornando-o uma pessoa
significativa para o paciente e que tenha a finalidade de ajudá-lo na alteração dos
aspectos patológicos de sua personalidade33.
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apresentado pelo paciente e dos recursos necessários para seu cuidado sejam
Uma relação enfermeiro-paciente dá confiabilidade ao paciente. Ela possibilita
que o enfermeiro planeje, implemente e avalie o cuidado junto com ele, não apenas
para ele. Para estabelecer uma relação efetiva o enfermeiro tem de ganhar a confiança
do paciente. Um paciente que se sinta seguro e respeitado tem maior probabilidade de
fornecer informações corretas para avaliação e aderir ao tratamento. Para promover
confiança, o enfermeiro deve demonstrar sempre sensibilidade e uma consideração
positiva pelo paciente2, 13, 14.
De acordo com Lippincott19 além de executar tarefa tradicional de administrar as
drogas prescritas e monitorar seus efeitos, um enfermeiro pode atuar como terapeuta
primário em alguns tipos de terapia ou pode dirigir terapias comportamentais. Usando
uma abordagem interpessoal, os enfermeiros promovem, mantêm, restauram e
reabilitam a saúde mental e o funcionamento de indivíduos, famílias e comunidades.
Suas habilidades se baseiam nas ciências psicossociais e biofísicas, assim como em
teorias de personalidade e comportamento humano, estabelecendo assim uma relação
terapêutica.
O enfermeiro deve empregar o processo de enfermagem no cuidado preventivo
primário capacitando e supervisionando as equipes de saúde da família no cuidado ao
portador de transtorno mental dentro dos princípios da reforma psiquiátrica e do PSF,
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proporcionando um cuidado direto aos envolvidos no tratamento. Junto à família e ao
paciente o enfermeiro realiza a orientação sobre cuidado pessoal e independência,
tratando no conceito de integralidade auxiliar na resolução de problemas, de modo a
facilitar as atividades cotidianas. A comunicação enfermeiro-paciente deve ser de
maneira terapêutica, estabelecendo relações interpessoais efetivas, visando ajudar
sempre os envolvidos a examinar comportamentos problemáticos e a testar alternativas
para ter maior facilidade com o transtorno mental, ensinando medidas de saúde e
repassando informações a respeito do transtorno específico e de tratamentos
recomendados, e mantendo um ambiente seguro para que os envolvidos adquiram
confiança no tratamento16, 20, 27.
O processo de enfermagem no cuidado secundário focaliza a redução ou
eliminação dos efeitos do transtorno mental que incluem a visita domiciliar, triagem,
exame físico e mental completo dando ênfase também aos outros problemas de saúde
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dos pacientes. Conhecer a história pregressa do paciente explorando sentimentos, as
causas e os métodos de suicídios para poder prevenir o ato suicida de forma adequada
restabelecendo junto ao paciente um senso de valor próprio, dando confiança para
enfrentar o cotidiano, ajudando os envolvidos sobre como proceder nas intervenções de
crises, ficando atenta a essas necessidades em situações conflitantes28, 30.
O cuidado preventivo terciário implica em reduzir ao máximo os efeitos residuais
do transtorno a longo prazo, que incluem os programas de reabilitação, como os
Centros de Convivência, treinamento vocacional junto à equipe multidiciplinar, ações de
saúde mental junto à comunidade expondo o valor do paciente, integrando a saúde
mental nas diversas atividades de grupos oferecidas pelo PSF (caminhadas, ginástica
terapêutica, salas de espera, oficinas comunitárias, hortas comunitárias, cooperativas),
procurando articulações com as diversas formas de organizações populares
(associações de bairro, grupos de auto-ajuda), buscando construir novos espaços de
reabilitação psicossocial.
Quando o grau de complexidade extrapola as possibilidades dos profissionais
não especializados, o caso deve ser encaminhado para a unidade básica mais próxima
que disponha de profissionais de Saúde Mental32.
Para que essas ações sejam eficientes e eficazes acredita-se que existam duas
formas de encaminhamento intrinsecamente ligadas à vontade política e técnica de
resolutividade. A primeira, por iniciativa dos serviços substitutivos na área da saúde
com esses serviços, seja através de encaminhamentos, solicitação de supervisão,
qualificação permanente e outros.
O enfermeiro de PSF deve estar preparado para o atendimento básico de saúde
ao portador de transtorno mental, reduzindo os danos aos envolvidos e uma possível
hospitalização do paciente. Para isso, dentro das possibilidades de articulação e
desenvolvimento de ações conjuntas, deve ser criada uma equipe volante de saúde
mental por parte dos serviços substitutivos, para o desenvolvimento das ações junto à
equipe saúde da família enfatizando essa capacitação como investimento para equipe e
ampliar o potencial do enfermeiro em saúde mental. Dentro das possibilidades do
enfermeiro destacam-se, a capacitação e supervisão do enfermeiro para as equipes,
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mental e a outra realizada pela equipe do PSF através da busca constante e articulada
desenvolvendo temáticas relacionadas aos direitos de cidadania e direitos humanos
(Estatuto da criança e do adolescente, direito dos portadores de transtornos mentais,
dos idosos, das mulheres, etc.); princípios da reforma psiquiátrica e do PSF; família,
grupos e rede social; intervenção na crise; problemas relacionados ao álcool e outras
drogas; sexualidade/DST/AIDS, uso de psicofármacos entre outros. Para isto reforça-se
a idéia de que a capacitação, enquanto educação continuada, se desenvolva
reciprocamente entre as equipe do PSF com orientações sobre intervenções familiares
comunitárias conjuntas aos Agentes Comunitários de Saúde (ACS) como um
instrumento de capacitação, ensinando a utilização da escuta como instrumento
terapêutico na compreensão da dinâmica familiar e das relações sociais. O enfermeiro
deve estar de olhar atento e sensível aos pontos de vulnerabilidade da quebra dos
vínculos familiares e sociais, estreitamento dos vínculos da equipe com os familiares
dos portadores de transtornos mentais severos, pois, “Os agentes comunitários de
saúde são os grandes descobridores dos recursos escondidos da comunidade”15.
O enfermeiro também deve ser capacitado a conduzir a comunidade e a família
de forma que estas incluam o paciente de transtorno mental em diversas formas de
organizações populares, construindo novos espaços de reabilitação psicossocial,
fazendo com que ele se sinta valorizado pela comunidade, pois, “O desafio consiste em
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buscar e conquistar a cidadania dos pacientes com ações conjuntas das equipes de
saúde, dos familiares e da comunidade”10.
Uma vez capacitada e incorporada às ações do enfermeiro na atenção a saúde
mental, a equipe do PSF, então instrumentalizada torna-se mais apta à identificação de
situações e prestação dos cuidados de atenção básica à família do paciente afetado
pelo transtorno. Torna-se, também, mais evidente, o reconhecimento da limitação de
sua ação, o que por sua vez poderá levar a necessidade de fortalecimento na busca do
reforço de acordo com o serviço de referência existente em sua região.
Pode ainda ocorrer à sensibilização da equipe no sentido de buscar uma maior
resolutividade das questões emergentes, através da contratação de profissionais que
irão compor a equipe de saúde mental junto ao PSF. Esta equipe dará início a uma
proposta de atenção à saúde mental que poderá ser o embrião da construção da rede
de atendimento básico de saúde mental.
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A existência dos serviços da rede de saúde mental e do PSF nos leva a
considerar que o prioritário é o desenvolvimento de ações conjuntas, articuladas de
acordo com o grau de complexidade que a situação exige, no atendimento às reais
necessidades de saúde da família.
Infelizmente, até os dias de hoje, muitas das vezes a família é culpabilizada
pelos profissionais ou deixada à margem do tratamento de seu familiar, não tendo o
esclarecimento acerca da doença mental ou mesmo do tratamento medicamentoso e
psicoterápico necessário. Koga17 afirma que a família e o paciente que convive com o
transtorno mental recebe alguns tipos de sobrecargas como, sobrecarga financeira: a
pessoa adoecida deixou de trabalhar e receber salário; um dos familiares para de
trabalhar para cuidar da pessoa doente; aumento dos gastos em decorrência da
compra de medicação, de consultas médicas, de internações ou das atitudes do
doente, sobrecarga nas rotinas familiares: a família precisa assumir as atividades
domésticas do doente; e um ou mais membros da família ausentam-se do trabalho ou
da escola para levá-lo ao médico, sobrecarga em forma de doença física ou emocional,
acarretado pelo desgaste físico e emocional em razão dos sintomas da doença do
familiar, como, por exemplo, ficar noites sem dormir, ansiedade, emagrecimento,
alteração nas atividades de lazer e nas relações sociais, aumento dos gastos familiares
com o tratamento psiquiátrico, impossibilidade de ficar só em casa, isolamento e
desvalorização da pessoa adoecida.
adoecimento psíquico do paciente. Quando a família chega ao serviço de saúde mental,
em geral, chega estressada, cansada, desesperançosa, sem entender muito bem o que
realmente está acontecendo com o seu familiar.
As ações de saúde mental são ligadas ao cuidado oferecido em todos os
serviços de saúde, independente da área de atuação, pois lidamos com emoções
quando trabalhamos com pessoas. A família e os usuários devem deixar de ser apenas
objetos de intervenção técnica para assumirem de fato, o papel de agentes
transformadores da realidade, opinando e participando ativamente das discussões
sobre as políticas de saúde. Acredita-se que o tratamento do indivíduo isolado de sua
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Portanto, não há como negar o impacto gerado na família em razão do
família é inútil para ele, pois os principais passos para a promoção da saúde e seu
tratamento devem ser planejados dentro do contexto familiar.
Nas equipes, para realizar uma prática de cuidado humanizado, os enfermeiros
realizam um conjunto articulado de ações individuais e coletivas no qual as
singularidades são contempladas num projeto terapêutico individualizado. Este projeto
é realizado na admissão do usuário em um serviço alternativo, que juntamente com
PSF avalia entre si, com o usuário e com sua família, o tipo de cuidado e tratamento
que será realizado, as atividades, terapias e abordagens familiares e comunitárias.
Os princípios da promoção da saúde, através do fortalecimento da atenção
básica, tendo o PSF como seu eixo estruturante, permitem a construção da saúde
através de uma troca solidária, crítica, capaz de fortalecer a participação comunitária, o
desenvolvimento de habilidades pessoais, a criação de ambientes saudáveis e a
reorganização de serviços de saúde, entre outros.
Ações de Saúde Mental na Comunidade é uma modalidade de ação em saúde
mental na qual o próprio ambiente comunitário é usado como intervenção terapêutica e
Programa de Saúde da Família, que tem como premissa básica à assistência à pessoa
como um todo, dentro do contexto familiar, sendo também responsável pela promoção
da saúde mental e pelo reconhecimento de problemas na área mental e da dinâmica
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familiar, dando-lhes o devido atendimento e encaminhamento quando necessário.
Nesse contexto, os profissionais de saúde deverão estar se inserindo, num movimento
de ir ao encontro do que a comunidade e os serviços de saúde oferecem, integrando a
saúde mental com a saúde geral do indivíduo, como por exemplo, o projeto do
Ministério da Saúde implantado anexo ao PSF chamado Centro de Convivência. O
trabalho proposto nesta concepção, não admite a noção de “cura”, mas de reinserção
social, de reabilitação e, portanto, os instrumentos para esse fim, não podem continuar
sendo sempre os meios químicos e físicos, mas outros que proporcionem uma escuta
terapêutica e a valorização do sujeito, um cidadão que sofre mentalmente.
Qualquer que seja a alternativa de implementação das ações de saúde mental
do enfermeiro no PSF, julga-se, imprescindível reforçar o papel evidente de uma ação
conjunta, respeitando os princípios básicos de reorientação do modelo assistencial, em
que a estratégia de desinstitucionalização, atenção biopsicossocial interdisciplinar, a
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ampla participação e o controle social dos usuários, permitam atender os preceitos
maiores do SUS, PSF e Reforma psiquiátrica.
Considerações Finais
Após a análise bibliográfica, percebemos que há a necessidade de pensarmos
sobre as ações de enfermagem psiquiátrica na atualidade e sobre o desafio de cuidar.
Ainda existem lacunas em alguns aspectos pela amplitude de ações que podem ser
desenvolvidas quando tratamos do assunto de forma terapêuticas eficazes e eficientes
no caso de transtornos mentais, mas havendo a união de equipe-família-comunidade
sempre se darão com sucesso às tentativas de resgate do paciente aos padrões
próximos de uma vivência digna em seu próprio convívio familiar e social.
O estudo contribui para a reflexão das transformações dos suportes e
instrumentos necessários para ações de enfermagem em saúde mental que considerem
a subjetividade das experiências dos pacientes com transtorno mental e seus familiares,
incentivando ainda no desenvolvimento de pesquisas e ensino que fortaleçam essas
práticas assistenciais, especialmente no PSF, visando à melhoria da assistência
prestada ao portador de transtorno psíquico, tendo presente que, no processo de
trabalho, a aprendizagem não deve terminar nunca e que as ações qualificam-se a
partir da pesquisa, da capacitação do profissional em PSF no reconhecimento de
níveis de relacionamento desenvolvidos numa equipe de trabalho passando pelo viés
da família e comunidade dando sustentabilidade ao tripé da assistência do enfermeiro
de PSF ao portador de transtorno mental.
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Aprovado em 05/07/2007
Rev. Meio Amb. Saúde 2007; 2(1): 181-194.
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