Prevalência de transtornos mentais nos casos de tentativas de

Simone Agadir de Azevedo Santos
Prevalência de transtornos mentais nos casos de tentativas de
suicídio atendidos em um hospital de emergência na cidade do
Rio de Janeiro
Dissertação
apresentada
ao
Programa
de
Pós-
graduação em Saúde Coletiva do Instituto de Estudos
em Saúde Coletiva da Universidade Federal do Rio de
Janeiro, como parte dos requisitos necessários à
obtenção do título de Mestre em Saúde Coletiva.
Orientadora
Professora Doutora Letícia Fortes Legay
Rio de Janeiro – RJ
Universidade Federal do Rio de Janeiro
2008
Santos, Simone Agadir de Azevedo
Prevalência de transtornos mentais nos casos de tentativas de suicídio atendidos
em um hospital de emergência na cidade do Rio de Janeiro / Simone Agadir de
Azevedo Santos – Rio de Janeiro: UFRJ / IESC, 2008.
ix, 86, f.: il.; 31 cm.
Orientador: Letícia Fortes Legay
Dissertação (mestrado) – UFRJ/IESC, Programa de Pós-Graduação em Saúde
Coletiva, 2008.
Referências bibliográficas: f. 61-70
1. Transtornos mentais - epidemiologia. 2. Tentativa de suicídio. 3 Prevalência.
4. Estudos transversais. 5. Humanos. I. Legay, Letícia Fortes. II. Universidade
Federal do Rio de Janeiro, IESC, Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva.
III. Título.
II
Simone Agadir de Azevedo Santos
Prevalência de transtornos mentais nos casos de tentativas de
suicídio atendidos em um hospital de emergência na cidade do
Rio de Janeiro
Dissertação
apresentada
ao
Programa
de
Pós-
graduação em Saúde Coletiva do Instituto de Estudos
em Saúde Coletiva da Universidade Federal do Rio de
Janeiro, como parte dos requisitos necessários à
obtenção do título de Mestre em Saúde Coletiva.
Aprovada em 14 de outubro de 2008.
Banca Examinadora:
Prof. Dra. Letícia Fortes Legay, IESC/UFRJ
Prof. Dra. Edinilsa Ramos de Souza, ENSP/FIOCRUZ
Prof. Dr. Giovanni Marcos Lovisi, IESC/UFRJ
Rio de Janeiro
2008
III
Agradecimentos
À minha família, por sempre me apoiar nos meus projetos, incentivando e
torcendo muito por mim! Muito obrigada!
Ao Lucas, meu afilhado, minha paixão! À Katita e Naná por simplesmente
estarem comigo sempre!
À professora Drª. Letícia Legay, minha orientadora, e ao professor Dr.
Giovanni Lovisi, que com confiança e carinho me estimularam a buscar
sempre o melhor de mim.
À professora Drª. Lúcia Abelha, por todo apoio e estímulo ao longo do curso,
acreditando na realização deste trabalho.
À Guará, que através de uma grande amizade e apoio incondicional, permitiume hoje estar concluindo mais esta importante etapa da minha vida
profissional.
À Vivian e Dayse, que compartilharam comigo todas as dificuldades do campo.
À Margarida e aos profissionais do Hospital Souza Aguiar, pelo apoio durante
a pesquisa.
À Adriana, Cristiane, Daniele, Érika e Tatiana, pela paciência, compreensão
e apoio neste momento de tantas ausências.
Aos professores Drª. Edinilsa Ramos de Souza e Dr. Guilherme Werneck
pela gentileza com que aceitaram o convite para compor minha banca.
Aos meus colegas de mestrado, Priscila, Cristina, Diego e Sylvia pelo apoio
e carinho!
IV
Desilusão: Tentativa de suicídio de uma menina de 16 anos...
Hoje de manhã quando acordei
Mais uma vez com a minha sociedade me revoltei
Uma menina de 16 anos o suicídio tentou
Quando sua mãe se apercebeu, em pânico entrou
Um médico consultou
Deste problema lhe falou
Com a sua vida tentou acabar
Pois o seu grande amor com ela não quis continuar
O Médico, rápido, arranjou solução
“Teremos que ver a sua evolução”
Evolução? Qual evolução?
O caminho mais rápido para o caixão?
Vamos lá acordar
Hoje aquela menina de novo ia tentar
Se a sua mãe, a mochila não fosse verificar
A menina iria com tudo acabar
Uma caixa de comprimidos foi encontrar
Mas segundo o Médico, há que esperar
Temos que esperar
Que a morte se venha consolidar
Para que aquele Médico perceba que uma Intervenção em crise
Lhe deveria aplicar
Aqui Jaz a Sociedade que Idealizo
Cathia Chumbo
(http://www.luso-poemas.net/modules/news/article.php?storyid=20477)
V
Resumo
O objetivo deste estudo foi o de estimar a prevalência dos transtornos
mentais de todos os casos de tentativas de suicídio atendidos em um hospital
de emergência na cidade do Rio de Janeiro, durante o período de 2006 a 2007,
utilizando um instrumento para avaliação diagnóstica (Composite International
Diagnostic Interview). A prevalência de transtornos mentais encontrada foi de
71,9%, sendo os mais freqüentes: episódio depressivo maior (38,9%), uso de
substâncias psicoativas (21,9%), transtorno de estresse pós-traumático
(20,8%), abuso/dependência de álcool (17,7%) e esquizofrenia (15,6%). A
maioria da amostra foi composta por mulheres, baixo nível educacional, faixa
etária jovem, utilizando mais ingestão de medicamentos como método e mais
relato de história de suicídio na família. Os homens apresentaram
significativamente mais transtornos de ansiedade, abuso/dependência de
álcool, história de transtorno mental na família e desemprego. Tais achados
são
similares
principalmente
a
estudos
conduzidos
em
países
em
desenvolvimento como Israel, Ilhas Fiji e Índia. Os transtornos mentais são
importantes na compreensão do comportamento suicida, contudo, estes
transtornos e as tentativas de suicídio podem ser conseqüências do contexto
socioeconômico, gerando a necessidade de desenvolvimento de políticas e
ações públicas que reduzam o desemprego e educação, além do acesso
efetivo aos tratamentos dos transtornos mentais.
Palavras-Chave:
Transtornos
mentais; Tentativas
de
suicídio;
Estudo
seccional; Prevalência.
VI
Abstract
The main objective of this paper was to estimate the prevalence of mental
disorders of all cases of suicide attempts assisted in Rio de Janeiro’s
emergency rooms between 2006 and 2007 using a diagnostic evaluation
instrument (Composite International Diagnostic Interview). The prevalence of
mental disorders found was of 71.9%, being the most frequent: Major
Depressive Episode (38,9%), Use of Psychoactive Substances (21,9%),
Posttraumatic Stress Disorder (20,8%), Alcohol Abuse/Dependence (17,7%)
and Schizophrenia (15,6%). The majority of the sample was of young women,
with low education, using more ingestion of drugs as the method of choice and
having reported history of suicide in the family. The men had significantly more
Anxiety disorder, alcohol abuse/dependence, history of mental disorder in the
family and unemployment. These findings are similar mainly to the surveys
conducted in developing countries as Israel, Fiji Islands and India. The mental
disorders are important to the understanding of suicide behavior, however these
disorders and the suicide attempts can be consequences of socioeconomic
context generating the need of the development of public policies and actions to
reduce unemployment and the improvement of education and above all the
access to effective treatment of mental disorders.
Key Words: Mental Disorders; Suicide Attempts; Cross-sectional Study;
Prevalence.
VII
Índice
Resumo
VI
Abstract
VII
Índice de figuras, quadros, gráficos e tabelas
IX
1. Introdução
10
1.1. A evolução do conceito de suicídio e sua complexidade
10
1.1.2. Perspectiva sociológica
1.1.3. Perspectiva psicológica
1.1.4. Perspectiva psiquiátrica
11
12
13
1.2. Epidemiologia do suicídio no Brasil e no mundo e sua importância como questão de
saúde pública
14
1.3. A questão das tentativas de suicídio
21
1.4. Magnitude dos transtornos mentais e sua relação com suicídio e tentativa
22
2. Justificativa
35
3. Hipótese de trabalho
36
4. Objetivos
36
4.1. Objetivo geral
4.2. Objetivos específicos
5. Material e métodos
5.1. Desenho de estudo
5.2. Local de estudo
5.3. População do estudo
5.4. Instrumentos
5.4.1. Características sociodemográficas e clínico-epidemiológicas
5.4.2. Instrumento utilizado na avaliação dos transtornos mentais
5.5. Coleta de dados
5.6. Aspectos éticos
5.7. Análise de dados
36
36
37
37
37
38
39
39
40
41
43
43
6. Artigo: Prevalência de transtornos mentais nas tentativas de suicídio
em um hospital de emergência no Rio de Janeiro
44
7. Referências bibliográficas
61
8. Anexos
71
VIII
Índice de Figuras, Quadros, Gráficos e Tabelas
Figura 1. Mudanças na distribuição mundial por idade de casos de suicídio entre 1950 a 2000.
18
Quadro 1. Estudos internacionais que relacionam suicídio com presença de transtornos
25
mentais.
Quadro 2. Estudos internacionais que relacionam tentativas de suicídio e transtornos mentais.
27
Quadro 3. Estudos brasileiros que relacionam tentativas de suicídio e transtornos mentais.
32
Gráfico 1. Taxas de suicídio (por 100.000) no mundo, segundo sexo e idade, 1998 a 2000.
17
Tabela 1. Taxas de suicídio (por 100.000), segundo sexo, em diferentes países, 2004.
16
Tabela 2. Taxas de suicídio (por 100.000), segundo sexo, no Brasil, 2004.
20
Artigo:
Tabela 1. Distribuição das variáveis sociodemográficas nos casos de tentativas de suicídio no
51
HMSA, Rio de Janeiro, período 2006-2007.
Tabela 2. Distribuição de variáveis clínico-epidemiológicas nos casos de tentativas de suicídio
52
no HMSA, Rio de Janeiro, período 2006-2007.
Tabela 3. Prevalência de transtornos mentais nos casos de tentativas de suicídios no HMSA,
Rio de Janeiro, período 2006-2007.
IX
53
1. Introdução
1.1. A evolução do conceito de suicídio e sua complexidade
A palavra suicídio é formada a partir do latim sui (si próprio) e caedere
(matar): matar a si próprio. O seu autor parece ter sido Sir Thomas Browne,
que em 1642, utilizou-a pela primeira vez em seu livro Religio Medici com a
finalidade de diferenciar a morte auto-infligida da morte provocada contra o
outro (homicídio) (WHO, 2002). O suicídio há muito se revelou um fenômeno
complexo que envolve inúmeras variáveis e áreas de conhecimento, num
campo interdisciplinar e intersetorial (Cassorla & Smeke, 1994; Minayo, 1998).
As mortes por suicídio encontram-se situadas no grupo das mortes por
causas externas. A Classificação Estatística Internacional de Doenças e
Problemas Relacionados à Saúde, 10ª revisão/CID–10 (OMS, 2000),
implantada no Brasil em 1996, inclui o capítulo Causas Externas de
Mortalidade e Morbidade, no qual as mortes por suicídio passam a ser
classificadas nos códigos X60 a X84. Na versão anterior (CID – 9ª revisão), os
óbitos por causas externas (homicídios, suicídios, acidentes de trânsito e
outros agravos acidentais) eram parte do capítulo referente à Classificação
Suplementar de Causas Externas de Lesões e de Envenenamentos. Esta
mudança permite uma maior especificidade para determinadas doenças e
agravos (Laurenti, 1997).
Estudos recentes enfatizam sobre a importância de se avaliar a
intencionalidade no comportamento suicida, visando uma melhor definição do
termo tentativa de suicídio como proposta para uma redução dos problemas
metodológicos
encontrados
nas
pesquisas
sobre
o
tema
e
melhor
planejamento das ações de prevenção. Para tanto, enfatizam que a
intencionalidade encontra-se proporcionalmente relacionada à letalidade da
tentativa, ou seja, quanto maior a intenção de morrer, maior a letalidade do
método (Nock & Kessler, 2006; Kumar et al., 2006). Contudo, para o presente
estudo, utilizou-se a definição adotada pela OMS (2002): comportamento
suicida não fatal para os atos que não resultem em morte.
Muitos estudos já foram realizados sobre suicídio. Minayo (1998) levanta
duas possibilidades: a mobilização social e pessoal que o tema provoca,
10
hipótese preferida pela autora, e certo mimetismo acadêmico, no qual o tema
em destaque provoca uma série de estudos. Há muito o tema tem sido
discutido seja pela filosofia, psiquiatria, psicologia, ciências sociais, teologia,
enfim, uma produção que parece confirmar a primeira hipótese da referida
autora. E, mesmo com toda a produção, o suicídio continua sendo um tema
complexo que envolve diversas áreas de conhecimento e de grande
importância para a saúde pública.
1.1.2. Perspectiva sociológica
Entre todas as obras sobre o tema suicídio, Émile Durkheim possui o
estudo mais clássico e discutido, mesmo nos dias atuais (Nunes, 1998; Minayo,
1998). Durkheim (1983), em 1897, propõe a seguinte definição de suicídio:
“Chama-se suicídio todo caso de morte que resulta direta
ou indiretamente de um ato positivo ou negativo praticado
pela própria vítima, ato que a vítima sabia dever produzir
este resultado. A tentativa de suicídio é o ato assim
definido, mas interrompido antes que a morte daí tenha
resultado.”
(Durkheim, 1983, p. 167)
Na sua obra Durkheim propõe-se a colocar em prática a metodologia
sociológica que desenvolveu e esclarecer as condições determinantes da taxa
social dos suicídios, afirmando que as variações nos números de suicídios são
conseqüências de alguma crise que afeta o estado social. Seguindo sua
premissa de que a sociedade age de modo coercitivo sobre o indivíduo, ele
desenvolve o seu estudo excluindo as pessoas que sofrem de alguma doença
mental ou psíquica, isto para descrever as condições sociais que provocam as
variações nas taxas de suicídio, ou seja, a taxa social do suicídio.
Durkheim classifica o suicídio em quatro categorias. A primeira é o
suicídio egoísta, que se caracteriza pela falta da integração do indivíduo com a
sua família ou sociedade. O autor analisa as taxas de suicídio pelos aspectos
religioso, estado civil e outros, concluindo que a força dos laços sociais
determinaria a freqüência do evento.
11
A segunda categoria é o suicídio altruísta. Nesta, Durkheim destaca que
integração à sociedade é de total fusão. O suicídio é visto como um dever, uma
questão de honra. A terceira, o autor chama de suicídio anômico e a sua
ocorrência se deve à falta de regras nas atividades humanas. O quarto tipo é o
suicídio fatalista. Este seria o inverso do tipo anômico, pois há um excesso de
regulamentação. Durkheim o considerou muito raro e, portanto, não se ateve
muito a sua investigação.
Numa perspectiva mais ampla, Corrêa & Barrero (2006) citam o trabalho
de Andrew Henry e James Short, que em 1954, publicaram o livro Suicide and
Homicide, no qual introduziram conceitos de psicologia à análise sociológica.
Os autores defendem que as alterações nas taxas de suicídio e de homicídio
encontram-se em relação com os ciclos econômicos, podendo ser explicadas
como reações agressivas às frustrações provocadas por esses ciclos. De certo
modo, percebe-se alguma convergência com o pensamento de Durkheim, no
que diz respeito às alterações dos estados sociais, entre as quais se incluíam
as crises econômicas. Todavia, Henry e Short divergem do autor ao incluir um
aspecto que este tanto havia se esforçado para não abordar em sua
metodologia: os aspectos psicológicos.
1.1.3. Perspectiva psicológica
De um modo geral, o núcleo da agressão é reconhecido nas diversas
teorias sobre o suicídio (Werlang & Botega, 2004). Contudo, a intencionalidade
sempre é trazida à tona quando se fala sobre o tema e por sua vez, esta é algo
muito difícil de precisar, com exceção dos casos nos quais o suicida relatou
diretamente a sua intenção de morte. Uma tentativa de suicídio fracassada não
permite a inferência de não ter havido neste ato uma real intenção de morte,
assim como nem todos os suicídios são planejados (OMS, 2002).
Shneidman, Farberow e Litman (1969 apud Werlang & Botega, 2004)1
propõem uma classificação da morte, com orientação psicológica. A
classificação é composta por três categorias: intencional, subintencional e nãointencional. Uma morte intencional é aquela na qual o indivíduo atua direta e
1
WERLANG, MACEDO & KRÜGER (2004). Perspectiva psicológica. In: WERLANG, B. G. &
BOTEGA, N. J. (org.). Comportamento Suicida. Porto Alegre: Artmed, 2004.
12
conscientemente para atingi-la. Na morte subintencional, o objetivo é atingi-la
através de um ato parcial ou inconsciente. A morte não-intencional seria
qualquer morte, desde que independente do estado psicológico de quem a
sofra.
A partir desta classificação, Shneidman (1992 apud Werlang & Botega,
2004) apresentou um modelo teórico de suicídio com três dimensões: dor,
perturbação e pressão. Neste modelo, o indivíduo consegue viver numa
intensidade baixa dessas dimensões, mas quando elas tornam-se máximas, o
resultado será o suicídio, o homicídio e/ou a psicose. Assim, o suicídio tem a
função de aliviar o sofrimento.
A terapia cognitiva de Beck é uma abordagem diretiva e estruturada,
utilizada no tratamento de diversos transtornos psiquiátricos. Ela preconiza que
o humor e o comportamento de um indivíduo são determinados pelos
pensamentos, estes podem ser funcionais ou disfuncionais (Beck, 1997). Beck
et al (1982) argumentam que a intenção suicida deve ser considerada como um
continuum. Assim, num extremo, existe a intenção absoluta de se matar e, no
outro, a intenção de viver. Diferentes formas e graus de intenção encontram-se
neste continuum. Esta idéia, na publicação original em 1979, encontra-se em
acordo com a proposta da OMS (2002) a respeito do termo de comportamento
suicida compreender desde o pensamento de se matar, até o planejamento e a
aquisição dos meios para cometer o suicídio.
1.1.4. Perspectiva psiquiátrica
A existência de um transtorno mental é apontada como o principal fator
de risco para o suicídio. Bertolote & Fleischmann (2002) apontam os
transtornos de humor, esquizofrenia, transtornos de uso de substância e
transtornos de personalidade como os principais dentre os fatores de risco para
o suicídio. Estudos têm revelado que mais de 80% das pessoas que
cometeram suicídio apresentavam sintomas de depressão grave, tornando a
depressão o transtorno mental mais associado ao suicídio (WHO, 2002).
A esquizofrenia também se encontra fortemente associada ao suicídio.
O risco de suicídio ao longo da vida nas pessoas que sofrem de esquizofrenia
13
é estimado em aproximadamente de 10 a 12 vezes, sendo os pacientes
masculinos jovens e aqueles que apresentam o sentimento de “desintegração
mental” os que possuem o risco mais forte (WHO, 2002). O abuso de álcool e
drogas igualmente possui um papel importante no suicídio. O risco de suicídio
é até 60 vezes, em pessoas com dependência de álcool e até 20 vezes, na
dependência de drogas (Harris & Barraclough, 1997). A avaliação e o
tratamento desses e outros transtornos tornam-se assim os principais
componentes para estratégias de prevenção do suicídio. Como este assunto
será mais bem discutido no tópico Magnitude dos Transtornos Mentais e sua
Relação com Suicídio e Tentativas, aqui foi feita apenas uma breve referência
ao assunto.
1.2. Epidemiologia do suicídio no Brasil e no mundo e sua
importância como questão de saúde pública
No ano 2000, a OMS relatou que aproximadamente um milhão de
pessoas morreram por suicídio, com uma taxa global de 16 por 100 mil
habitantes. Isto representa uma morte a cada 40 segundos (WHO, 2007). As
taxas mundiais de suicídio apresentam variações conforme idade, sexo e país.
Estudos desenvolvidos no Brasil têm revelado a tendência progressiva de
aumento nas suas taxas, principalmente entre as idades de 15 a 24 anos
(Souza, Minayo & Malaquias, 2002; Yunes & Zubarew, 1999). Durante o
período de 1980 a 2000, a taxa de mortalidade por suicídio aumentou em 21%.
O Brasil se encontra entre os 10 primeiros países com a maior freqüência
absoluta (Mello-Santos, Bertolote & Wang, 2005).
A coleta de informações sobre o suicídio é um grande problema para o
conhecimento da real dimensão deste evento no mundo. A OMS recebe dos
países-membros dados recentes disponíveis sobre mortalidade, contudo, há
países sem infra-estrutura e recursos para obter os dados de todos os óbitos
que ocorrem num determinado período. As informações sobre a mortalidade
são retiradas das Declarações de Óbito (DO), pelo fato de serem padronizados
internacionalmente em acordo com a CID (OMS, 2000).
Há uma grande variação no modo como essas informações sobre a
mortalidade são preenchidas. A OMS recomenda cuidado no uso dos dados
14
sobre o suicídio, mesmo nos países com critérios padronizados de registro,
pois a aplicação do mesmo pode ainda assim variar. São inúmeros os motivos
que levam ao mau registro dessas informações. Questões burocráticas como
datas de encerramento para estatísticas oficiais; variações dentro de um
mesmo país por causa das fontes de dados; aspectos culturais e religiosos que
podem encobrir o suicídio e a má classificação como causa indeterminada
(WHO, 2002). Estas questões dificultam a utilização dos dados e com isto a um
conhecimento real das informações estatísticas sobre o suicídio. Bertolote &
Fleischmann (2002) relatam que, em alguns lugares, é possível que a
subnotificação esteja entre 20 a 100%.
Para o Brasil, Cassorla & Smeke (1994) alertaram para o fato de
algumas variações nas taxas de suicídio serem resultados de alteração da
qualidade das informações sobre este tipo de morte, uma vez que, além dos
aspectos morais e culturais, inclui a existência de cemitérios clandestinos.
Minayo (2005) observa que outro aspecto é o fato de alguns casos de suicídio
ou de tentativas serem difíceis de diferenciar de acidentes, por exemplo, o
acidente de trânsito que pode mascarar o ato autodestrutivo.
Numa revisão epidemiológica das taxas de suicídio em três continentes,
Américas, Ásia e Europa, consideraram que taxas abaixo de 5/100.000
habitantes são consideradas baixas, entre 5 e 15 são médias, entre 15 e 30
são altas e acima de 30, altíssimas. Estes serão os parâmetros utilizados neste
trabalho.
As taxas de suicídio variam internacionalmente, assim, apesar da
Europa concentrar as maiores taxas de suicídio para ambos os sexos, também
se percebe taxas semelhantes em países de outros continentes (Bertolote &
Fleischmann, 2002). O Leste Europeu destaca-se entre os países com as
maiores taxas, com predomínio do sexo masculino, como Lituânia, em 2004,
com 70,1/100.000 habitantes. Entretanto, também na Europa, encontra-se
Malta, com uma das taxas mais baixas para o continente, 7/100.000 habitantes
(WHO, 2007) (Tabela 1). Os países do Mediterrâneo possuem taxas mais
baixas, assim, como, os países da América Latina.
15
Tabela 1. Taxas de suicídio (por 100.000), segundo sexo, em diferentes países, 2004.
País
Taxas por Sexo
Masculino
Feminino
Lituânia
70.1
14.0
Federação da Rússia
61.6
10.7
Ucrânia
43.0
7.3
Letônia
42.9
8.5
Eslovênia
37.9
13.9
Japão
35.6
12.8
República da Coréia
32.5
15.0
Finlândia
31.7
9.4
Croácia
30.2
9.8
Moldova
29.3
5.2
Polônia
27.9
4.6
República Tcheca
25.9
5.7
CHINA (Hong Kong SAR)
25.2
12.4
Suíça
23.7
11.3
Luxemburgo
21.9
7.4
Romênia
21.5
4.0
Cuba
20.3
6.6
Bulgária
19.7
6.7
Islândia
17.7
6.2
Noruega
15.8
7.3
Quirguistão
15.0
3.0
Países Baixos
12.7
6.0
Maurício
12.7
3.6
Espanha
12.6
3.9
Costa Rica
12.1
1.6
Reino Unido
10.8
3.3
Equador
8.6
3.7
Malta
7.0
4.9
Fonte: Organização Mundial de Saúde, 2004.
Disponível em http://www.who.int/mental_health/prevention/suicide_rates/en/index.html
A OMS relatou que apesar das taxas serem altas entre o grupo de
idosos, elas vêm apresentando um aumento muito importante na população
jovem, tanto em países desenvolvidos quanto em desenvolvimento (WHO,
2007). O suicídio é a terceira causa de óbito entre a população de 15 a 34 anos
(Bertolote & Fleischmann, 2002). Como se observa no Gráfico 1 (WHO, 2007),
a distribuição das taxas mundiais de suicídio apresentaram em 2000 um
acréscimo em comparação ao ano de 1998. A faixa etária de 15 a 24 anos em
1998 apresentou uma taxa de 19,2 e em 2000, de 22,0, um acréscimo,
16
portanto, de 2,8%. A faixa de 45 a 54 anos, de 39,7 passa a 43,6,
respectivamente nos mesmos anos, resultando num acréscimo de 3,9%.
Gráfico 1. Taxas de suicídio (por 100.000) no mundo, segundo sexo e
idade, 1998 a 2000.
60
Masc 1998
40
Masc 2000
Fem 1998
20
Fem 2000
0
5 -14
15 - 24 25 - 34 35 - 44 45 - 54 55- 64 65 - 74
75 +
Masc 1998
1,2
19,2
28,3
34,7
39,7
41,0
41,5
55,7
Masc 2000
1,5
22,0
30,1
37,5
43,6
42,1
41,0
50,0
Fem 1998
0,5
5,6
7,7
8,4
10,5
11,8
14,1
18,8
Fem 2000
0,4
4,9
6,3
7,7
9,6
10,6
12,1
15,8
Fonte: Organização Mundial de Saúde, 2002.
Disponível em http://www.who.int/mental_health/prevention/suicide_rates/en/index.html
No Gráfico 1, observa-se a predominância do sexo masculino na taxa
mundial de suicídio. Bertolote & Fleischmann (2002) destacam que a diferença
na distribuição das taxas de suicídio entre homens e mulheres é consistente na
maioria dos países, o que é importante para se pensar em termos de fatores de
risco. Com exceção da China, onde nas áreas rurais observa-se o inverso: as
mulheres apresentam uma taxa de suicídio maior que a dos homens.
A Figura 1 (WHO, 2007) também apresenta o aumento do número de
suicídios na população jovem mundial, no ano de 2000, em comparação ao
ano de 1950. Isto se torna particularmente preocupante ao se observar que a
faixa
etária
mais
atingida
é
justamente
a
população
mais
ativa
economicamente. Entretanto, chama a atenção o fato de que, apesar da taxa
de suicídio apresentar-se mais alta no grupo etário de 75 anos e mais (ver
Gráfico 1), ao se comparar este grupo com o mais jovem, observa-se, na
Figura 1, que em termos de freqüência absoluta mais jovens morrem por
suicídio que os idosos.
17
Figura 1. Mudanças na distribuição mundial por idade de casos de
suicídio entre 1950 a 2000
40%
45%
5 - 44 anos
+ 45 anos
60%
55%
1950
(11 países)
2000
(47 países)
Fonte: Organização Mundial de Saúde, 2002.
Disponível em http://www.who.int/mental_health/prevention/suicide_rates/en/index.html
Bertolote & Fleischmann (2002) ressaltaram que este predomínio de
mortes por suicídio na população jovem torna-se dramático, uma vez que a
população de idosos tem aumentado em relação aos jovens. Projeções da
OMS para este agravo é de que ele representará 2,4% da carga global das
doenças, em 2020, em contraposição aos 1,8% observado para 1998.
Yunes & Zubarew (1999) descreveram o caráter epidêmico da violência
na região das Américas e o grave problema de Saúde Pública no qual se
transformou. Seu estudo revelou que no período de 1980 a 1995, as taxas de
suicídio tiveram um aumento de 45%, na faixa etária de 20 a 24 anos, no
Brasil. No ano de 1995, para esta mesma faixa houve uma taxa de 9,6/100.000
habitantes para homens e 2,3 para mulheres.
Gawryszewski & Mello Jorge (2000), num estudo realizado em São
Paulo, no ano de 1999, ressaltaram que as causas externas já são a primeira
causa de morte na faixa etária de 5 a 49 anos. As causas externas provocaram
14,2% do total de mortes. O coeficiente de mortalidade por suicídio foi de
4,4/100.000 habitantes.
Souza et al. (1998) realizaram um estudo em nove áreas metropolitanas,
no Brasil, com dados de mortalidade obtidos através do Sistema de
Informações sobre Mortalidade (SIM) do Ministério da Saúde, no período de
1979 a 1998, na faixa etária de 15 a 24 anos. Verificou-se que, em 1998, há
uma grande variação regional na qual se destacam Porto Alegre, Curitiba e
18
Belém com taxas de 10,4; 8,6 e 11,4/100.000 habitantes, respectivamente e no
outro extremo, Rio de Janeiro e Salvador com 1,0 e 0,4. Os homens
apresentaram um risco de 2,7 em relação às mulheres. Para o total das
cidades analisadas, verificou-se um aumento das taxas de 3,5 para
5,0/100.000 habitantes na faixa de 15 a 24 anos.
Marín-León & Barros (2003) realizaram um estudo em Campinas, São
Paulo, no qual analisaram a tendência das taxas brutas de suicídio no período
de 1976 a 2001. Encontraram uma taxa de mortes por suicídio de 4,6/100.000
habitantes e o risco de morte por suicídio foi maior no homem (4,8 vezes).
Dados da OMS (2007) para o Brasil, em 2002, mostram uma taxa de
mortalidade
por
suicídio
por
sexo
de
6,8/100.000
e
1,9/100.000,
respectivamente para homens e mulheres.
No ano de 2004, através dos dados de mortalidade obtidos pelo Sistema
de Informações sobre Mortalidade (SIM) do Ministério da Saúde, distribuídos
pelos Estados, observa-se que, para o sexo masculino, as taxas são
semelhantes ao dos países europeus tais como Islândia, Noruega e Países
Baixos (17,7; 15,8 e 12,7/100.000 habitantes, respectivamente) no mesmo ano
(ver Tabela 2) para Rio Grande do Sul, Mato Grosso do Sul, Roraima com
taxas de 16,42; 13,13 e 12,66/100.000 habitantes, respectivamente. Estas
informações demonstram a situação preocupante que é o suicídio no Brasil.
19
Tabela 2. Taxas de suicídio (por 100.000), segundo sexo, no Brasil, 2004.
Estados
Masculino
Estados
Feminino
Rio Grande do Sul
16,42
Mato Grosso do Sul
4,11
Mato Grosso do Sul
13,13
Rio Grande do Sul
3,45
Roraima
12,66
Goiás
3,18
Santa Catarina
11,84
Paraná
3,04
Amapá
11,81
Mato Grosso
2,91
Paraná
10,42
Santa Catarina
2,82
Ceará
9,48
Tocantins
2,72
Goiás
8,99
Piauí
2,65
Mato Grosso
8,52
Acre
2,50
Piauí
8,10
Distrito Federal
2,35
Minas Gerais
7,57
Sergipe
2,23
Rio Grande do Norte
7,30
Ceará
2,19
Espírito Santo
7,00
Espírito Santo
2,06
Distrito Federal
6,51
Minas Gerais
2,03
Rondônia
6,49
Rondônia
1,77
Tocantins
6,43
Pernambuco
1,63
São Paulo
6,36
Roraima
1,58
Sergipe
6,11
São Paulo
1,44
Acre
5,57
Amapá
1,40
Pernambuco
5,54
Alagoas
1,38
Amazonas
5,23
Rio de Janeiro
1,25
Alagoas
5,01
Paraíba
1,09
Paraíba
4,20
Pará
1,04
Rio de Janeiro
4,10
Maranhão
0,99
Bahia
2,96
Amazonas
0,95
Pará
2,92
Bahia
0,85
Maranhão
2,30
Rio Grande do Norte
0,60
Total
7,07
Total
1,85
Fonte: Ministério da Saúde/SVS – Sistema de Informações sobre Mortalidade – SIM, 2007.
No Brasil, Botega (2007) assinala que apenas quando se precisou
discutir a temática das violências, por conta das altas taxas de mortalidade por
homicídio e acidentes com veículos, veio à tona o suicídio como um problema
de saúde pública brasileira. O Ministério da Saúde instituiu o Grupo de
Trabalho (Portaria Nº 2.542/GM, 2005) e Diretrizes Nacionais para Prevenção
do Suicídio (Portaria Nº 1.876, 2006) com objetivo de elaborar e implantar a
Estratégia Nacional de Prevenção ao Suicídio. Em 2006, também lançou um
manual de prevenção de suicídio orientado para as equipes de saúde mental e
uma bibliografia comentada sobre comportamento suicida. A perspectiva diante
dessas medidas é que elas sirvam para auxiliar a desmistificação do suicídio e
20
assim, contribuir para um planejamento eficaz de prevenção do comportamento
suicida.
1.3. A questão das tentativas de suicídio
A tentativa de suicídio é um dos componentes do comportamento
suicida. Este entendido como um continuum compreende desde o pensamento
sobre se matar, gestos, ameaças, tentativas de suicídio, chegando ao
planejamento e o suicídio em si. Seguindo a proposta da OMS (2002), definirse-á tentativa de suicídio como comportamento suicida não fatal, ou seja, todo
ato suicida que não resulte em morte.
Informações confiáveis sobre as tentativas de suicídio são difíceis pelos
mesmos motivos vistos nos casos de suicídio, sendo que há um agravante, não
há um documento padronizado internacionalmente e de registro obrigatório
como a Declaração de Óbito. Minayo (2005) ressalta que os registros
elaborados nos hospitais relatam apenas a causa secundária, ou seja, a lesão
ou trauma conseqüentes das tentativas. A OMS (2007) calcula que o número
das tentativas é, pelo menos, 20 vezes maior que número dos suicídios. Há
estudos cujos valores chegam a 40 vezes (Schmidtke et al., 1996). Com isto, o
cenário que melhor exibe o problema é de um iceberg. A ponta, a parte visível,
os suicídios e a parte submersa, seria a grande maioria dos comportamentos
suicidas sobre os quais não se tem conhecimento.
Calcula-se que apenas 25% das pessoas que tentam suicídio procuram
hospitais públicos, não sendo estes casos necessariamente os mais graves. Os
registros são importantes para a pesquisa e prevenção, pois, aqueles que
tentam suicídio estão mais sujeitos a novos comportamentos suicidas, podendo
inclusive vir a cometer suicídio (WHO, 2002). Num estudo realizado no México,
Borges et al. (2000) encontraram uma prevalência de 7,7% de tentativas de
suicídio atendidas em uma emergência de um hospital geral.
No Brasil, em 2002, as unidades do Sistema Único de Saúde (SUS)
registraram 9.312 casos notificados de tentativas de suicídio que necessitaram
de 36.699 dias de internação, totalizando um gasto de R$ 2.994.944,42 para a
recuperação emergencial de sua saúde. Em 2003, 10.436 tentativas foram
21
internadas (Minayo, 2005; D’Oliveira, 2003). Quanto aos hospitais ou clínicas
particulares, não há qualquer informação a respeito.
Outros dados importantes vêm dos estudos que descrevem diferenças
no perfil de quem comete o suicídio e daqueles que tentam. As pessoas que
cometem suicídio são, na sua maioria, do sexo masculino, mais propensos a
utilizar meios mais violentos, faixas etárias entre 15 e 35 anos e acima de 75
anos, desempregados, aposentados, solteiros ou separados (Brasil, 2006;
Mello-Santos et al., 2005; Marín-León & Barros, 2003; Cassorla, 1991). Nas
tentativas de suicídio, o perfil muda em alguns aspectos: predomina o sexo
feminino, com faixa etária entre 15 e 35 anos, solteiras ou separadas, mais
propensas a utilizar meios menos violentos (Werneck, 2006; Kachava &
Escobar, 2005; Rapeli & Botega, 2005; Cassorla, 1991; Nunes, 1988).
Na população jovem de 15 a 44 anos, as lesões ou traumas decorrentes
das tentativas de suicídio são a sexta maior causa de problemas de saúde e
incapacitação física (WHO, 2002). Estes dados colocam as tentativas de
suicídio como um grave problema de Saúde Pública, que vem atingindo cada
vez mais a população jovem e gerando graves problemas de saúde,
psicológicos e socioeconômico.
1.4. Magnitude dos transtornos mentais e sua relação com o
suicídio e tentativa
Estudos epidemiológicos mostram que milhões de pessoas sofrem
algum tipo de doença mental no mundo e que este número vem sofrendo um
aumento progressivo. Segundo a Organização Mundial da Saúde/OMS (2001),
cerca de 450 milhões de pessoas sofrem de transtorno mental ou
comportamental e somente uma minoria recebe tratamento, sofrendo estigma e
discriminação. O reconhecimento desta situação é importante uma vez que a
definição da própria OMS para saúde envolve “um estado de completo bemestar físico, mental e social e não meramente a ausência de doença ou
enfermidade” (WHO, 2006, p.1).
A Classificação de Transtornos Mentais e de Comportamento da
Classificação Internacional de Doenças, 10ª revisão (CID – 10) (1993), no
22
Brasil, traduzido pelo Centro Colaborador da OMS/UNICAMP para Pesquisa e
Treinamento
em
Saúde
Mental,
define
transtornos
mentais
e
de
comportamento como um conjunto de sintomas ou comportamentos que são
reconhecidos clinicamente e que provocam em algum grau de sofrimento e
interferência nas funções pessoais.
No Brasil, estudos têm contribuído para um melhor entendimento entre
os aspectos ambientais e sociais e a origem dos transtornos mentais. Muitos
casos com sintomas ansiosos ou depressivos, mesmo não satisfazendo todos
os critérios diagnósticos de doença mental, apresentam uma elevada
prevalência na população adulta (Coutinho, Almeida-Filho & Mari, 1999).
Pesquisas revelam também diferenças de gênero na prevalência de
transtornos mentais. As mulheres exibem as maiores taxas de transtornos de
ansiedade e do humor, enquanto nos homens as maiores taxas são transtornos
associados ao uso de substância psicoativas (Andrade et al., 1999). Os
transtornos mentais aumentam o sofrimento individual e geram implicações
socioeconômicas significativas, pois tais sintomas constituem causa importante
de dias perdidos de trabalho, além de elevarem a demanda por serviços de
saúde (WHO, 2007; Andrade et al., 1999). Esses aspectos colocam a
identificação e o tratamento dos transtornos mentais como um problema de
saúde pública no mundo.
Os transtornos mentais são fatores de risco que devem ser seriamente
considerados na compreensão do suicídio. O diagnóstico psiquiátrico encontrase presente em mais de 90% dos suicídios, destacando-se os transtornos de
humor com 20,8%, a esquizofrenia com 19,9% e os transtornos de
personalidade com 15,2% em 7424 pacientes psiquiátricos (Bertolote &
Fleischmann, 2002).
Harris & Barraclough (1997) realizaram uma meta-análise composta por
249 artigos, encontrando, através dos critérios do Manual Diagnóstico e
Estatístico de Transtornos Mentais/DSM – III – R e CID – 9, 44 tipos de
transtornos mentais. Estes estudos exibiram aumentos significativos nas taxas
de mortalidade padronizada que demonstrou variações quanto ao risco de
suicídio, por exemplo, na depressão maior de 200 vezes mais, no transtorno
bipolar até 133 vezes e na esquizofrenia até 155 vezes. Os autores concluíram
que se os resultados pudessem ser generalizados, todos os transtornos
23
mentais aumentam, de modo importante, o risco para o suicídio. Enfatizando,
ainda, que muitos desses estudos apontam que o risco de suicídio demonstra
ser alto no início do tratamento para o transtorno mental e, depois disso, ele
diminui. Este ponto é particularmente importante para o planejamento de ações
de prevenção do suicídio e para o controle do tratamento dos transtornos
mentais.
Arsenault-Lapierre, Kim & Turecki (2004) também realizaram uma metaanálise de artigos sobre transtornos mentais e suicídio que utilizaram a
metodologia de autópsia psicológica2 ou registros oficiais, contendo entrevistas
com informantes. Utilizando critérios do DSM, CID ou Critério Diagnóstico em
Pesquisa/RDC, os autores analisaram um total de 177 artigos nos quais
encontraram nos pacientes suicidas: transtornos afetivos (43,2%); problemas
com uso de substâncias (25,7%); transtorno de personalidade (16,2%); e
transtornos psicóticos (9,2%), distribuídos em quatro grandes regiões Europa,
América do Norte, Austrália e Ásia.
Em estudo recente, Ernst et al. (2004), também utilizando o método de
autópsia psicológica em 168 casos de suicídios, encontraram 9,5% sem
preencherem critérios para transtornos do Eixo I3. Entretanto, alguns
transtornos do Eixo I não são identificáveis pelo método da autópsia
psicológica o que explicaria esta baixa ocorrência. Isto porque o que
permanece é que a maioria dos estudos aponta que em mais de 90% dos
suicídios ocorre à presença de transtornos mentais. Assim, os autores
consideraram que seus resultados não são incoerentes com a maioria dos
estudos.
O Quadro 1 apresenta diferentes estudos que investigaram a relação
entre suicídio e transtornos mentais, alguns com resultados diferentes daqueles
mencionados anteriormente.
Segundo Werlang & Sperb (2004), autópsia psicológica é uma estratégia de avaliação retrospectiva que
visa auxiliar a determinar o modo de morte de um indivíduo. Esta técnica foi desenvolvida por Shneidman,
Farberow e Litman, no final da década de 50, nos Estados Unidos.
3
O Eixo I serve para o relato de todos os vários transtornos ou condições da Classificação/DSM, exceto
Transtornos de Personalidade e Retardo Mental (relatados no Eixo II). Seriam estes, Esquizofrenia,
Transtornos do Humor, Transtornos de Ansiedade etc.
2
24
Quadro 1. Estudos internacionais que relacionam suicídio com presença de transtornos mentais.
Autor (ano de
País
publicação)
Lawrence et al.
Austrália
Período
Delineamento/
Critério Diagnóstico
do Estudo
Amostra
/Instrumentos
1980-1998
Estudo de Coorte
CID – 9
3731 suicídios.
População:
(Dados secundários:
Transtornos mentais encontrados:
165693
WA Linked
Transtorno por uso de álcool ou drogas
(2001)
Database)
Resultados
Psicoses afetivas
Esquizofrenia
Transtornos neuróticos
Brown et al.
Inglaterra
1981-1982
(2000)
Estudo de Coorte
CID – 9
14 suicídios.
Amostra: 370
(Dados secundários:
Transtorno mental encontrado:
Royal South Hants
Esquizofrenia
Hospital)
Hoyer et al.
Dinamarca
1973-1993
(2000)
Estudo de Coorte
CID – 8
3127 suicídios.
Amostra: 54103
(Dados secundários:
Transtornos mentais encontrados:
Danish Psychiatric
Depressão maior
Case Register)
Transtorno bipolar
Depressão neurótica
Baxter &
Reino
Appleby
Unido
1969-1975
Estudo de Coorte
CID – 8
118 suicídios.
Amostra: 7921
CID – 9
Transtornos mentais encontrados: Esquizofrenia
(Dados secundários:
Transtornos afetivos
Psychiatric Case
Transtornos de personalidade
(1999)
Register)
Ruschena et al.
Austrália
1995
(1998)
Foster et al.
(1997)
Irlanda
Julho de
Estudo Seccional
CID – 9
569 suicídios, 188 foram identificados como casos
Amostra: 3632
(Dados secundários:
psiquiátricos.
State Coroner of
Transtornos mentais encontrados: Esquizofrenia
Victoria)
e Transtornos afetivos.
DSM – III – R
Transtornos do Eixo I: 86%
Estudo de Caso
1992 a
(Autópsia
SCID – I
julho de
psicológica)
SAP5
1993
Amostra: 118
4
Transtornos do Eixo II6: 44%
Co-morbidade psiquiátrica ou co-morbidade
somatopsiquiátrica (Eixo I/Eixo III7)
Transtornos mentais encontrados:
Dependência de álcool
Depressão maior
Transtornos de personalidade
A maioria dos estudos encontrados na pesquisa apresentou desenho de
coorte. Por se tratar de suicídio, a maioria realizou pesquisa com dados
secundários e apenas um estudo usou instrumentos diagnósticos ao utilizar o
Structured Clinical Interview for DSM – III – R: entrevista semi-estruturada.
Standardised Assessment of Personality.
6
O Eixo II diz respeito aos Transtornos da Personalidade e Retardo Mental (DSM-IV-TR, 2002).
7
O Eixo III é usado para indicar condições médicas gerais potencialmente importantes para a
compreensão e manejo do transtorno mental do indivíduo (DSM-IV-TR, 2002).
4
5
25
método de autópsia psicológica. Os países foram variados assim como o
tamanho das amostras. Muitos estudos utilizaram amostras grandes, acima de
3000 pacientes, sendo que nenhum apresentou amostras abaixo de 100. Os
transtornos mentais encontrados variaram bastante, destacando-se os
transtornos afetivos8, transtornos por uso de substâncias e esquizofrenia. O
critério diagnóstico na sua maioria foi o CID, tendo um único estudo utilizado o
DSM.
Alguns estudos apresentaram um risco de suicídio variando de 13,7 a
16,37 para os homens e 13,6 a 22,10 para as mulheres na esquizofrenia. Nos
transtornos afetivos o risco foi 10,9 e 22,8 para homens e mulheres
respectivamente, já nas psicoses afetivas foi 15,35 para homens e 19,39 para
mulheres. Os transtornos de personalidade apresentaram um risco de 11,9 e
17,5 para homens e mulheres (Lawrence et al., 2001; Baxter & Appleby, 1999;
Ruschena et al., 1998).
Um estudo apresentou a taxa de mortalidade padronizada para suicídio
de 19,33 para depressão maior, 18,67 para depressão psicótica e para o
transtorno bipolar uma taxa de 18,09 para homens e 20,31 para mulheres
(Hoyer et al., 2000). Quanto à prevalência dos transtornos mentais, apenas um
estudo a apresentou com 37% para uso de álcool e 32% para depressão maior,
já nos transtornos de personalidade os valores encontrados foram 19% para a
personalidade esquiva, 14% para a paranóide e 9% para a borderline. As comorbidades psiquiátricas e somatopsiquiátricas apresentaram uma freqüência
de 74% (Foster et al., 1997).
Diversos estudos mostraram que o risco de suicídio é particularmente
alto após o contato com o serviço de saúde mental ou alta hospitalar,
enfatizando a importância do acompanhamento desses pacientes como
estratégia de prevenção do suicídio (Lawrecen et al., 2001; Brown et al., 2000;
Hoyer et al., 2000; Baxter & Appleby, 1999; Ruschena et al., 1998). Foster et
al. (1997) destacaram ainda a presença de co-morbidade psiquiátrica ou
somatopsiquiátrica como um incremento no risco de suicídio.
Em última análise, os estudos citados mostraram também que apesar
das variações nas freqüências, os transtornos mentais sempre aumentam o
risco de suicídio. Todos os autores ressaltaram a importância dos serviços de
8
São os transtornos de humor: bipolar, depressivos e episódio maníaco (CID – 10, 1993).
26
saúde diagnosticarem a existência de transtornos mentais, avaliando, tratando
e acompanhando estes transtornos como a principal estratégia de prevenção
do suicídio.
Em se tratando das tentativas de suicídio, a literatura contém diversos
estudos que apresentam a presença de transtornos mentais nestes agravos,
concluindo que os transtornos incrementam tanto o risco quanto a gravidade da
tentativa (Quadro 2).
Quadro 2. Estudos internacionais que relacionam tentativas de suicídio e transtornos mentais.
Autor
País
(ano de
Período
Delineamento/
Critério Diagnóstico
do Estudo
Amostra
Resultados
/Instrumentos
Janeiro de
Estudo
DSM – IV
Transtornos mentais encontrados:
Seccional
Composite International Diagnostic
Depressão Maior
publicaçã
o)
Bernal et
Bélgica,
al. (2007)
França
2001 a
Alemanha,
agosto de
Amostra:
Itália, Holanda
2003
21.425
Interview
10
Transtorno Distímico
Transtorno de ansiedade generalizada
e Espanha9
Transtorno por uso de álcool
Kumar et
Índia
al. (2006)
Setembro
Estudo
CID – 10
81% dos pacientes apresentaram alta
de 1995 a
Seccional
Suicide Intent Scale
intenção suicida em presença dos
julho de
Amostra: 203
Risk Rescue Rating Scale11
1997
Montgomery-Asberg Depression
Rating Scale12
Presumptive Stressful Life Events
Scale13
transtornos mentais, especialmente a
depressão.
Transtornos mentais encontrados:
Transtornos Depressivos
Dependência de Álcool
Continua
Continuação
European Study on the Epidemiology of Mental Disorders (ESEMED): trata-se de estudo multicêntrico.
Na versão CAPI (Computer-assisted personal interview): entrevista diagnóstica computadorizada.
11
Escala que avalia a letalidade da tentativa de suicídio.
12
Escala que avalia a depressão, principalmente em hospital geral.
13
Avalia os eventos estressantes e o nível de estresse até 1 mês antes da tentativa.
9
10
27
Zalsman et
Estados
al. (2006)
Unidos
--
Estudo
DSM – IV
Ambos grupos apresentaram como co-
Seccional
Structured Clinical Interview for
morbidade o transtorno de personalidade.
Amostra: 307
DSM-IV
14
No grupo bipolar, a letalidade máxima foi
Hamilton Rating Scale for
modestamente mais alta que no outro de
Depression 15
depressão (45,2% vs 39,7%).
Beck Depression Inventory 16
Transtornos mentais encontrados:
Beck Hopelessness Scale 17
Depressão Maior
Brown Goodwin Aggression
Transtorno Bipolar
Inventory 18
Barratt Impulsivity Scale 19
Suicide Intent Scale 20
Scale for Suicide Ideation 21
Beck’s Medical Lethality Scale 22
Forman et
Estados
al. (2004)
Unidos
--
Estudo
DSM – IV
O estudo comparou múltiplas tentativas
Seccional e
Structured Clinical Interview for
com uma única tentativa.
Follow-up
DSM-IV
As múltiplas tentativas apresentaram mais
Structured Clinical Interview for
características depressivas, uso de
DSM-IV Personality Disorders23
substâncias e desesperanças.
Hamilton Rating Scale for
Nas múltiplas tentativas houve mais relato
Depression
de abuso emocional na infância e história
(seguimento)
Amostra: 153
Global Assessment of Functioning
familiar de transtorno mental e suicídio.
Scale24
Scale for Suicide Ideation
Suicide Intent Scale
Janeiro de
Estudo
Brief Psychiatric Rating Scale25
O grupo bipolar apresentou maior risco de
Azzoni
1997 a outubro
Seccional
Scale for the Assessment of
letalidade.
(2004)
de 2002
Amostra: 2395
Positive Symptoms e Scale for the
Transtornos mentais encontrados:
Assessment of Negative
Transtorno Bipolar
Raja &
Itália
Symptoms26
Transtorno Unipolar
Mini Mental State Examination27
Global Assessment of Functioning
Scale
Clinical Global Impression
Conclusão
Clover et al.
Austrália
Abril de 1998 a
Estudo caso-
DSM – IV
Transtorno mental avaliado:
Entrevista clínica estruturada.
Escala que avalia o curso objetivo da gravidade da depressão.
16
Escala utilizada para avaliar o curso subjetivo da gravidade da depressão.
17
Escala que avalia a desesperança.
18
Escala que avalia a agressividade.
19
Escala que avalia a impulsividade.
20
Escala que avalia a intenção suicida.
21
Escala que avalia a ideação suicida.
22
Escala usada para avaliar o grau da severidade da tentativa de suicídio.
23
Usada neste estudo para avaliar o Transtorno de Personalidade Borderline.
24
Usada neste estudo para avaliar o nível do funcionamento psiquiátrico, ocupacional e social.
25
Usada neste estudo para avaliar: sintomas psicóticos, hostilidade-agitação, ansiedade-depressão.
26
Escalas para avaliar os sintomas positivos e negativos.
27
Teste usado para rastrear Demência, Amnésia e outros Transtornos Cognitivos.
14
15
28
(2004)
Murase et
dezembro de
controle
Composite International Diagnostic
2001
Amostra: 330
Interview
Janeiro de
Estudo clínico
DSM – IV
Transtornos mentais encontrados:
1998 a
Amostra: 108
Entrevistas realizadas por
Transtornos depressivos
psiquiatras
Transtornos psicóticos
Japão
al. (2003)
dezembro de
2000
Transtorno do estresse pós-traumático
Transtorno de personalidade borderline
Wunderlich
Alemanha
Janeiro a julho
Estudo
DSM – IV
Transtornos mentais encontrados:
de 1995
Seccional
Composite International Diagnostic
Transtornos de ansiedade
Amostra: 3021
Interview
Transtornos depressivos
et al. (2001)
Transtornos por uso de substância
Wunderlich
Alemanha
Janeiro a julho
Estudo
DSM – IV
Transtornos mentais encontrados:
de 1995
Seccional
Composite International Diagnostic
Transtorno do Estresse Pós-Traumático
Amostra: 3021
Interview
Transtorno Distímico
et al. (1998)
Fobia específica
Transtorno Bipolar
Transtornos de Ansiedade
Beautrais et
Nova
Setembro de
Estudo de
DSM – III – R
Pessoas com alto nível de co-morbidade
al. (1996)
Zelândia
1991 a maio de
caso-controle
Structured Clinical Interview for
psiquiátrica apresentam maior risco de
1994
Amostra: 302
DSM – III – R – Patient Version
tentativas severas.
Transtornos mentais encontrados:
Transtornos de humor
Transtornos por uso de substâncias
Transtorno de personalidade anti-social
Psicose não-afetiva
Uma grande parte dos estudos apresentou desenho seccional. As
pesquisas foram desenvolvidas em vários países, contudo, a maioria foi em
países desenvolvidos tais como Austrália, Estados Unidos, Alemanha, Japão e
outros. O tamanho das amostras utilizadas variou bastante. As amostras em
quatro estudos foram acima de 1000 pacientes, contudo, a maioria apresentou
uma amostra que variou de 108 a 330 pacientes. Sobre o período dos estudos,
a maioria desenvolveu a pesquisa em 2 anos, sendo que dois estudos
utilizaram 3 anos e apenas dois realizaram as pesquisas em 6 meses. Os
locais de pesquisa foram variados, destacando-se hospitais de emergência,
psiquiátricos e ambulatórios; apenas três estudos foram realizados em
residências.
A maioria dos estudos utilizou os critérios do DSM, apenas uma
pesquisa utilizou a CID e um não revelou o critério. Instrumentos padronizados
foram amplamente utilizados nos estudos, porém, são instrumentos para
29
rastreamento dos sintomas psiquiátricos. Apenas quatro estudos utilizaram o
Composite Internacional Diagnostic Interview/CIDI, uma entrevista padronizada
e validada internacionalmente que avalia transtornos mentais e formula
diagnósticos em acordo com as definições e critérios da Classificação
Internacional de Doenças/CID e do Manual Diagnóstico e Estatístico de
Desordens Mentais/DSM. Cinco outros estudos para avaliar a depressão
usaram as escalas Montgomery-Asberg Depression Rating Scale, Hamilton
Rating Scale for Depression, Beck Depression Inventory, Brief Psychiatric
Rating Scale e Structured Clinical Interview for DSM-III-R. Alguns instrumentos
foram utilizados para avaliar a intenção, ideação e grau da severidade das
tentativas de suicídio, são eles Suicide Intent Scale, Scale for Suicide Ideation
e Beck´s Medical Lethality Scale, respectivamente.
Um estudo apresentou um risco de tentativa de suicídio ao longo da vida
para depressão maior de 3,9, distimia de 1,9, transtorno de ansiedade
generalizada de 2,0, transtorno de estresse pós-traumático de 1,9 e
dependência de álcool de 1,8 (Bernal et al., 2007). Duas pesquisas avaliaram a
razão de chances encontrando para os transtornos do humor valores variando
de 7,8 a 33,4, transtornos de ansiedade de 4,9 a 3,7, destacando-se o ataque
de pânico com 11,3 nas mulheres. Para as psicoses não afetivas a razão de
chances foi de 16,8 (Wunderlich et al., 2001 e 1998; Beautrais et al., 1996).
Quanto à prevalência dos transtornos mentais, a dos transtornos de
humor variou de 64 a 72,4%, a do transtorno por uso de substância variou de
53 a 71,1% e já a dos transtornos de ansiedade apresentou um valor de 53%
(Kumar et al., 2006; Zalsman et al., 2006; Clover et al., 2004; Forman et al.,
2004).
Murase et al. (2003) encontraram um maior número de transtornos
depressivos entre o grupo que utilizou a overdose por drogas como método
(53%) que o grupo que utilizou métodos violentos (15), o mesmo ocorreu para
esquizofrenia (14 vs 3) e para o transtorno de personalidade borderline (28 vs
1). Raja et al. (2004) avaliando as diferenças entre as tentativas de suicídio no
transtorno bipolar e unipolar, verificaram que a principal diferença encontrada
foi que o grupo bipolar apresentou uma maior letalidade nas tentativas de
suicídio.
30
Os estudos, no geral, destacam o incremento que os transtornos
mentais e co-morbidades provocam no risco de tentativas de suicídio. Os
transtornos mais destacados foram: do humor, ansiedade e por uso de
substâncias, sobressaindo aqui o uso de álcool. Bernal et al. (2007) verificaram
que o episódio depressivo maior e a dependência de álcool apresentaram risco
de 4,8 e 2,5, respectivamente para tentativa de suicídio ao longo da vida. O
risco atribuível proporcional foi de 28% para depressão maior, ou seja, 28%
dos casos de tentativas de suicídio se devem à depressão maior.
Avaliando alguns destes artigos, tais como o de Wunderlich et al. (2001;
1998) sobre transtornos mentais e os padrões de co-morbidade nas tentativas
de suicídio, os autores concluíram que a tentativa de suicídio está fortemente
associada à psicopatologia uma vez que 91% de todas as tentativas de
suicídios apresentaram ao menos um transtorno mental, sendo a maioria comorbidades (79%). Identificando também um risco de tentativa 3,5 vezes maior
para as pessoas com dois diagnósticos, 6,4 vezes para aquelas com três
diagnósticos e 18 vezes para com aquelas mais de três diagnósticos.
Beautrais et al. (1996) destacaram os transtornos de humor, uso de
substância, ansiedade e comportamentos anti-sociais com maior correlação
nas tentativas de suicídio graves. Contudo, a contribuição destes transtornos
para o risco de tentativa tendeu a variar com idade e sexo. O transtorno de
humor apresentou-se mais forte nas pessoas com 30 anos ou mais, enquanto
que o transtorno de ansiedade foi mais forte no sexo masculino. Quanto à comorbidade, 56,6% das pessoas que cometeram tentativas de suicídio graves
apresentaram critérios diagnósticos para dois ou mais transtornos.
No Brasil, poucos estudos se dedicaram a avaliar a relação entre
transtornos mentais e tentativas de suicídio. Prieto & Tavares (2005) realizaram
uma revisão bibliográfica na qual levantaram estudos nacionais e internacionais
sobre a incidência, eventos estressores e transtornos mentais como fatores de
risco para suicídio e tentativa de suicídio. Os autores encontraram na sua
revisão uma maior incidência dos transtornos do humor, relacionados a
substâncias, da personalidade e esquizofrênicos. Destacaram a existência de
graves conflitos relacionais e perdas interpessoais significativas como os
eventos precipitadores do comportamento suicida.
31
O Quadro 3 apresenta estudos que investigaram a relação entre as
tentativas de suicídio e os transtornos mentais na realidade brasileira.
Quadro 3. Estudos brasileiros que relacionam tentativas de suicídio e transtornos mentais.
Autor (ano de
Estado
publicação)
Rapeli &
São Paulo
Período
Delineamento/
Critério Diagnóstico
do Estudo
Amostra
/Instrumentos
35 meses
Estudo Seccional
CID – 10
Amostra: 121
European Parasuicide
Botega (2005)
Resultados
Transtornos mentais encontrados:
Standardized Interview Schedule
Depressão
28
Beck’s Suicide Intent Scale
Transtornos neuróticos, estresse e
somatoforme
Hospital Anxiety and Depression
Scale29
Soares (2003)
São Paulo
Outubro de
Estudo Seccional
CID – 10
58,3% teve o diagnóstico de
Amostra:192
Questionário sociodemográfico
esquizofrenia.
Ficha padronizada para colher
87,5% tinham intenção de morrer na
história psiquiátrica
30
tentativa de suicídio.
Check list da CID – 10
Transtornos mentais encontrados:
Positive and Negative Sympton
Esquizofrenia
Scale
31
Schedules of Clinical Assessment
Abuso/dependência de álcool
Abuso/dependência de drogas
in Neuropsychiatry32
Disability Assessment Schedule 33
Client Service Reciept Interview34
Moreira et al.
(2000)
São Paulo
Novembro
Estudo de caso
-
Transtornos mentais encontrados:
de 1998
Amostra: 10
Questionário
Depressão
Transtorno bipolar
Esquizofrenia
Continua
Continuação
Entrevista para obter informações sócio-demográficas e clínicas sobre níveis de intenção suicida e
letalidade.
29
A escala avalia ansiedade e depressão para ser aplicada em hospital geral em pacientes não
psiquiátricos.
30
Adaptada da Life Chart Rating Form, da OMS: questionário sobre curso e evolução da esquizofrenia.
31
Escala para avaliar a presença e intensidade de sintomas psiquiátricos.
32
Entrevista psiquiátrica para avaliar o uso de álcool e substâncias psicoativas.
33
Escala para avaliar o funcionamento social de pacientes com transtorno psiquiátrico.
34
Questionário para obter informação sobre renda familiar e do paciente.
28
32
Rapeli &
São Paulo
Botega (1998)
Outubro de
Estudo Seccional
CID – 10
Transtornos mentais encontrados:
1995 a
Amostra: 53
Questionário de Tentativa de
Transtornos depressivos
setembro
Suicídio
35
Transtornos psicóticos
de 1996
Alcoolismo
Teixeira &
São Paulo
1988 a
Villar Luis
Estudo descritivo
Amostra: 3100
(1997)
CID – 9
População atendida: adolescentes.
Dados obtidos por listagens e
Transtornos mentais encontrados:
disquetes do Serviço de estatística
Transtornos neuróticos
do hospital.
Esquizofrenia
Quadros relacionados a álcool e drogas
Feijó et al.
Rio
Maio a
Estudo de Caso
DSM – III – R
População adolescente.
(1996)
Grande do
agosto de
Amostra: 32
Escala de Ideação Suicida36
Transtorno mental encontrado:
Sul
1995
Escala de Comportamento
Depressão maior
Suicida37
Self-Reporting Questionnaire38
Check list para depressão maior do
DSM – III – R
Mini-Mental State
Escala de Nível Socioeconômico
A maioria dos estudos foi desenvolvida em São Paulo, apenas um foi do
Rio Grande do Sul e nenhum do Rio de Janeiro. Também na sua maioria
apresentaram desenho seccional, tendo somente dois estudos de caso. Quanto
ao tamanho das amostras, apenas um estudo utilizou uma amostra acima de
1000 pacientes, tratando-se de um estudo com dados secundários. Dois
estudos usaram amostras pouco acima de 100 e três abaixo desde valor. O
período de desenvolvimento das pesquisas em dois estudos foi: 2 anos, 1 ano
e menos de 6 meses. Todos os estudos foram realizados em hospital.
As pesquisas brasileiras utilizaram na sua maioria os critérios da CID,
tendo apenas um trabalho usado o DSM e outro estudo não revelou qual o
critério.
Foram
usados
instrumentos
para
rastreamento
de
sintomas
psiquiátricos na grande parte dos estudos, contudo, deve-se ressaltar que
nenhum desses estudos utilizou uma entrevista diagnóstica padronizada
internacionalmente como o CIDI, da OMS, para avaliar e diagnosticar os
transtornos mentais nas tentativas de suicídio, dependendo assim ou do
diagnóstico registrado em prontuário ou do consenso de um grupo formado por
Baseado no European Parasuicide Standardized Interview Schedule.
Escala adaptada da Diagnostic Interview Schedule.
37
Escala adaptada da Diagnostic Interview Schedule.
38
Auto-escala para detecção de casos suspeitos de transtorno mental.
35
36
33
psiquiatras sobre um determinado diagnóstico, o que se torna um custo muito
alto na contratação de especialistas sobre o tema. Os transtornos mais
encontrados foram: esquizofrenia, transtornos depressivos e transtornos por
uso de substâncias, sobressaindo também o uso de álcool. Os instrumentos
usados para avaliar o comportamento suicida foram European Parasuicide
Standardized Interview Schedule e Escala de Comportamento Suicida. Para
avaliar a intenção e a ideação suicida foram utilizadas as escalas Beck´s
Suicide Intent Scale e Escala de Ideação Suicida.
Ao comparar os trabalhos, verificou-se que os estudos internacionais
quando utilizaram instrumentos diagnósticos, este foi o CIDI, quando não,
usou-se mais instrumentos de rastreamento de sintomas psiquiátricos como os
estudos nacionais. Assim, fica clara a necessidade de se desenvolver
pesquisas brasileiras a fim de se conhecer melhor o fenômeno da tentativa de
suicídio e qual a sua real associação com os transtornos mentais na população
do país, assim como, a utilização de um instrumento diagnóstico e validado
internacionalmente que avalie os transtornos mentais e permita uma
comparação dos resultados. Estas pesquisas são de grande relevância para o
planejamento de ações que visem à prevenção do suicídio.
34
2. Justificativa
As tentativas de suicídio são um grave problema de Saúde Pública,
atingindo cada vez mais a população jovem. A OMS (2007) calcula que o
número das tentativas é, pelo menos, 20 vezes maior que número dos
suicídios, porém, outros estudos apontam valores que chegam a 40 vezes
(Schmidtke et al., 1996). Segundo a OMS (2002), as lesões ou traumas
decorrentes das tentativas de suicídio são a sexta maior causa de problemas
de saúde e incapacitação física, na população jovem de 15 a 44 anos.
Os transtornos mentais incrementam o risco e a gravidade das tentativas
de suicídio. As prevalências dos transtornos mentais associados às tentativas
de suicídio variam de 87,3 a 90% (Arsenault-Lapierre, Kim & Turecki, 2004;
Bertolote & Fleischmann, 2002). Dentre estes transtornos, destaca-se a
depressão, cujos valores encontrados nos estudos variaram de 13 a 53,8%,
dependência de álcool de 17,5% a 35,9%, transtorno de estresse póstraumático de 10,73% a 27,1%, esquizofrenia de 4,8% a 9,3%, personalidade
anti-social de 5,4% a 20,6% e co-morbidades variando de 12,2 a 60,6%. As comorbidades principais são a depressão e o uso de substâncias (Bernal et al.,
2007; Kumar et al., 2006; Nock & Kessler, 2006; Haw et al., 2001, Beautrais et
al., 1996).
Inúmeros transtornos mentais são de difícil diagnóstico. Atualmente,
escalas validadas internacionalmente, tais como o Composite International
Diagnostic Interview, da OMS, vêm sendo utilizadas para tal fim. Esta é
considerada o padrão-ouro por se tratar de um questionário diagnóstico
estruturado e padronizado internacionalmente através dos critérios do DSM-IV
e CID-10.
Diante dos poucos estudos realizados no Brasil que investigaram a
freqüência dos transtornos mentais nos casos de tentativas de suicídio e a não
utilização de instrumento diagnóstico padronizado internacionalmente nos
estudos brasileiros, o presente trabalho torna-se importante para estimar a
prevalência dos transtornos mentais nas tentativas de suicídio que foram
atendidas num hospital de grande porte de emergência da cidade do Rio de
Janeiro.
35
3. Hipótese de trabalho
Existe uma forte associação entre transtornos mentais e tentativas de
suicídio.
4. Objetivos
4.1. Objetivo geral
Estimar a prevalência dos transtornos mentais nos casos de tentativas
de suicídio.
4.2. Objetivos específicos

Descrever o perfil sociodemográfico nas tentativas de suicídio.

Descrever os meios utilizados nas tentativas de suicídio.

Estabelecer a prevalência dos transtornos mentais nas tentativas de
suicídio.
36
5. Material e métodos
5.1. Desenho de estudo
Este estudo é parte do projeto de pesquisa intitulado “Estudo casocontrole sobre fatores de risco para tentativas de suicídio em uma população
atendida em um hospital de emergência no Rio de Janeiro”. O estudo original
foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do IESC/UFRJ, sendo
apresentado à Direção do Hospital Municipal Souza Aguiar/HMSA que
oficializou a realização do estudo dentro do hospital.
Trata-se de um estudo descritivo seccional com os pacientes atendidos
devido à tentativa de suicídio, no Setor de Emergência do HMSA. Segundo
Medronho et al. (2006), o estudo seccional se caracteriza pela observação
direta de determinada quantidade de indivíduos numa única oportunidade,
sendo muito utilizado para estimar a freqüência de uma doença. Sua principal
limitação é não permitir o estabelecimento da relação causal entre doença e
exposição, uma vez que a exposição é observada no momento do desfecho.
Contudo, a sua principal vantagem para o presente estudo, será obter uma
descrição das características da população estudada no período já citado e,
também, sugerir hipóteses sobre a existência de associações de freqüência
entre transtornos mentais e tentativas de suicídio.
5.2. Local do estudo
O HMSA, o maior hospital público de emergência da América Latina,
atende, em média, mil pessoas por dia e tem capacidade para atender a
população em mais de 25 especialidades médicas (PCRJ, 2007), possuindo
mais de 500 leitos, incluindo-se os da grande emergência. Além disso, possui
uma equipe que atua em turnos de 24 horas, especializada em cirurgia de
trauma, tornando-se referência no atendimento às vítimas de violência.
Somando a este fato, a sua localização, em área importante do centro
comercial da cidade do Rio de Janeiro, próximo a principal estação ferroviária
intermunicipal e duas rodoviárias, favorece a um grande fluxo de pessoas a
procura de atendimento médico.
37
Neste contexto, a clientela do HMSA é bastante heterogêneo. A maior
parte de seus pacientes possui nível social muito baixo, contudo, é possível
encontrar pacientes de classe média, com plano de saúde privado, seja porque
sofreram um acidente em via pública, por exemplo, ou porque o seu convênio
médico não cobriu uma determinada intervenção. A diversidade das
localidades da procedência dos pacientes é outro fator importante no
atendimento. Encontram-se pacientes dos mais diversos municípios do estado
do Rio de Janeiro e, inclusive, de outros estados e turistas estrangeiros.
Na denominada grande emergência, localizada no segundo andar do
hospital estão a Sala das mulheres, Sala dos homens, Unidade de Pacientes
Graves/UPG, Unidade de emergência em ortopedia, Sala de sutura, Unidade
de politrauma e Emergência pediátrica. O acesso é feito por elevadores ou
escada. Os setores da grande emergência que fizeram parte deste trabalho, e
onde os pacientes menos graves foram entrevistados, constituiram-se pela
Sala das mulheres, Sala dos homens e Unidade de politrauma. Quando o
paciente chegava ao hospital em estado clínico muito crítico, por exemplo, nos
casos de tentativas de suicídio por queimadura, as pesquisadoras eram
avisadas e as entrevistas aconteciam nas enfermarias clínicas pertinentes a
cada caso.
Por este motivo, realizou-se entrevistas nas enfermarias do Centro de
Tratamento de Queimados – Adultos, na Cirurgia Geral, na Clínica Médica, na
Cirurgia Vascular e na Ortopedia. Em todas essas clínicas, os pacientes
chegaram graves ao hospital, sendo necessário procedimentos cirúrgicos e/ou
especializados antes de serem abordados. Só realizou-se um único
atendimento a um caso de tentativa de suicídio na Emergência pediátrica. Nos
demais casos, as entrevistas foram realizadas nas salas já citadas.
5.3. População do estudo
Durante o período do estudo foram admitidos 118 casos de tentativas de
suicídio no Setor de Emergência do HMSA, entre abril de 2006 e março de
2007. As tentativas de suicídio foram confirmadas pelos pacientes através das
entrevistas. Foram excluídos os dois casos reincidentes durante o período da
pesquisa, considerando apenas a primeira admissão desse modo evita-se a
38
duplicação de casos. E 10 casos que evoluíram a óbito, caracterizando-se em
suicídio. Consideramos a possibilidades de algumas perdas de casos pelo fato
de serem em geral casos não graves, que eram rapidamente liberados pelos
médicos plantonistas ou que saíram à revelia. De qualquer maneira, usando os
boletins de emergência, pudemos quantificar estas perdas que foram 10 casos,
no horário da madrugada. Todos os 96 pacientes elegíveis ao estudo foram
entrevistados, porém, nem todos, devido à gravidade do caso, puderam
completar todas as etapas da pesquisa.
5.4. Instrumentos
No estudo optou-se pela utilização dos dados da ficha de notificação,
obrigatória a todos os casos pelas Secretarias de Saúde e Ministério da Saúde
(Resolução “N” SMS Nº 784, 2001), através do questionário sociodemográfico
e clínico-epidemiológico e a aplicação do instrumento Composite International
Development Interview (CIDI), versão 2.1, pelos dados da literatura que
indicam que aproximadamente 98% dos casos de suicídio estão relacionados
aos transtornos mentais (Bertolote & Fleischmann, 2002), tornando-se
imprescindível no estudo das tentativas de suicídio. Este estudo pretende
avaliar a presença destes transtornos nos casos observados.
A seqüência de aplicação dos instrumentos é a citada abaixo.
Entretanto, na observação inicial do paciente optamos por algumas inversões
nesta seqüência devido aos estado do mesmo, o que permitiu uma abordagem
mais adequada a cada caso.
5.4.1. Características sociodemográficas e clínicoepidemiológicas
Questionário sociodemográfico e clínico-epidemiológicas
Elaborado por pesquisadores do Instituto de Estudos em Saúde Coletiva
– IESC/UFRJ, com base na Ficha de Notificação de Suicídio e Tentativas, da
Secretaria Municipal de Saúde/RJ, e considerando-se as variáveis importantes
relacionadas às tentativas de suicídio, encontradas na literatura (Botega et al.,
1995). (Anexo I)
39
Variáveis estudadas: intenção de morte, idade, sexo, naturalidade, hora do
agravo, data do agravo, data da internação, destino do paciente, meios
utilizados na tentativa de suicídio, natureza e extensão da lesão, última
consulta a um profissional de saúde, motivo da consulta, uso de álcool/drogas
ilícitas/medicamentos no momento do agravo, motivos relatados, história de
tentativas de suicídio anteriores, tentativas de suicídio na família, história de
suicídio na família, história de doença mental na família, dependência de
álcool/droga, uso de medicamentos psicoativo, uso regular de algum outro
medicamento, local do agravo, história de doença física, internação
psiquiátrica, tratamentos psiquiátricos e psicológicos atuais e anteriores.
5.4.2. Instrumento utilizado na avaliação dos transtornos mentais
Composite International Development Interview (CIDI), versão 2.1
O CIDI foi escolhido para avaliar os transtornos mentais, no presente
estudo, por apresentar inúmeras vantagens em relação a outros instrumentos.
A mais importante delas é o de ser um instrumento totalmente estruturado e
padronizado, permitindo o estabelecimento da confiabilidade e validade. Essas
características asseguram que os resultados de diferentes estudos possam ser
comparados, e que as entrevistas possam ser administradas de uma maneira
uniforme, permitindo que não-clínicos o administrem.
A versão 2.1 abrange dezessete principais áreas diagnósticas de acordo
com as definições e critérios da Classificação Internacional de Doenças,
décima revisão, (CID-10), da Organização Mundial de Saúde e do Manual
Diagnóstico e Estatístico de Desordens Mentais, quarta edição, (DSM-IV), da
Associação Psiquiátrica Americana. Ele possui um programa próprio que gera
diagnósticos de transtornos mentais. Em razão do seu formato flexível, o CIDI
permite que os pesquisadores utilizem apenas seções que são de seu
interesse.
Desse modo, para este estudo foram utilizadas apenas quinze áreas,
que foram: Fobia Social (D33 a D42), Agorafobia (D43 a D53), Transtorno de
Pânico (D54 a D62), Transtorno de Ansiedade Generalizada (D63 a D69),
Transtorno Depressivo e Distimia (E1 a E54), Transtorno Afetivo e Maníaco (F1
a F22), Esquizofrenia e outros Transtornos Psicóticos (G1 a G35), Transtornos
40
Alimentares (H1 a H17), Transtorno devido ao uso do Álcool (J1 a J23),
Transtorno de Estresse Pós-Traumático (K22 a K45), Transtorno devido ao uso
de Substâncias Psicoativas (L1 a L24), Demência, Amnésia e outros
Transtornos Cognitivos (M1 a M22). Muitos desses distúrbios são avaliados na
maioria dos estudos da área. As áreas Transtorno devido ao Uso de Nicotina e
Transtorno Somatoforme e Dissociativo foram excluídas tanto por não ser
muito referidas nas pesquisas da área, quanto para não tornar a coleta de
dados ainda mais extensa.
A entrevista para preencher o CIDI consistiu em 278 perguntas acerca
dos sintomas de distúrbios mentais, mas nem todas as perguntas são
necessariamente feitas, graças ao fato de que o entrevistado pode não
manifestar certos sintomas chave (filtros), que são específicos para um
determinado distúrbio. Não os tendo, passa-se a perguntar acerca de outros
sintomas. Isto é, os filtros permitem pular várias perguntas que são implicadas
ao sintoma-chave. Isso faz abreviar a entrevista, porque essa técnica obriga a
restringir ao que é provável. O código de respostas é categórico, ou seja, a
presença ou não do sintoma.
Perguntas adicionais são feitas para avaliar a duração e, também, a
primeira e última ocorrência dos sintomas. Os códigos para avaliação do tempo
de ocorrência dos sintomas são os seguintes:
• se os sintomas estavam presentes nas duas últimas semanas;
• se os sintomas estavam presentes entre 15 dias e 1 mês;
• um mês a seis meses;
• seis meses a um ano;
• mais que um ano.
A validade do CIDI foi realizada num estudo multicêntrico mundial
(Wittchen et al., 1991). A sua tradução para o português foi feita pelo
departamento de psiquiatria da Escola Paulista de Medicina (EPM), que
participou do estudo multicêntrico relatado anteriormente. Os entrevistadores
foram treinados por este departamento, seguindo as normas estabelecidas pela
OMS para uso do instrumento.
Além
das
seções
citadas,
ainda
foi
utilizado
o
questionário
sociodemográfico do CIDI. As variáveis demográficas estudadas foram: idade,
41
sexo (através da observação), estado matrimonial, número de filhos, educação
e ocupação.
As três últimas seções do CIDI aplicadas dizem respeito às: anotações
do entrevistador sobre comentários do entrevistado – foi questionado ao
entrevistado se havia algo que ele quisesse falar e que não havia sido
perguntado ao longo da entrevista, com anotação de data e horário final da
entrevista; observações do entrevistador – o entrevistador era orientado a
marcar as suas opções de uma lista de comportamentos. O objetivo aqui é a
realização do diagnóstico de esquizofrenia. Esta secção era preenchida
imediatamente após a entrevista. E codificações do entrevistador – o
entrevistador preenchia esta seção logo após o término da entrevista. Trata-se
de questões relacionadas à entrevista em si: se ocorreu alguma interrupção e
por parte de quem, por exemplo.
5.5. Coleta de dados
A coleta de dados foi realizada por quatro entrevistadoras, psicólogas,
treinadas previamente nos instrumentos. As pesquisadoras foram selecionadas
por possuírem experiência prévia em estágio no local de estudo. O projeto de
pesquisa foi divulgado no hospital através de cartazes informativos e
comunicado oficial às chefias dos setores. Para favorecer a receptividade e a
colaboração dos profissionais de saúde e administrativos, cada entrevistadora
foi apresentada no seu primeiro dia de plantão aos mesmos pela chefia do
Serviço de Saúde Mental, do HMSA. E, a cada plantão, realizava-se primeiro o
contato com as equipes, perguntando se havia algum paciente admitido por
tentativa de suicídio. Este procedimento foi essencial para efetivar a
colaboração de todas as equipes do setor de emergência. Após este primeiro
momento, em caso negativo, as entrevistadoras faziam busca através de cada
Boletim de Emergência/BE que se encontravam junto aos pacientes nos
setores já informados.
O trabalho incluiu todos os dias da semana, inclusive feriados, no
período de 9:00 h às 17:00 h. Este período foi considerado suficiente, já que os
casos atendidos à noite permanecem obrigatoriamente no hospital até a manhã
seguinte, podendo ser então abordados. As pesquisadoras avaliaram e
42
realizaram busca ativa dos casos de tentativa de suicídio atendidos no setor de
emergência no HMSA, no período de abril de 2006 a março de 2007. Cada
entrevista teve uma duração média de 1 hora. Desse modo, nenhuma
notificação foi preenchida em caso suspeito, mas, somente em casos
confirmados de tentativas de suicídio. Durante o período da pesquisa, as
notificações foram preenchidas pelas pesquisadoras uma vez que estas
entrevistaram todos os casos de tentativas atendidos no HMSA.
5.6. Aspectos éticos
Todos os participantes da pesquisa foram esclarecidos quanto ao
propósito da mesma e assinaram o termo de consentimento informado antes
de serem entrevistados (Anexo II). Quando impossibilitados de assinar o
consentimento, por algum comprometimento clínico, obtivemos a sua
autorização verbal na presença dos familiares/amigos ou profissionais da
equipe, essa observação era anotada no termo.
Todos os pacientes atendidos foram encaminhados a serviços de
psiquiatria ou psicologia, conforme a necessidade de cada caso e em comum
acordo. Também se realizaram contatos telefônicos em períodos determinados
após a alta hospitalar: 1º contato - após 15 dias da data da alta; 2º contato após 1 mês da alta; e 3º contato - após 2 meses da alta. O objetivo foi reforçar
a busca por tratamento e quando necessário, refazer o encaminhamento para
outros serviços quando os originais não os atendessem por algum motivo,
geralmente, por não comportar a demanda destas unidades.
5.7. Análise dos dados
Foram calculadas as prevalências dos transtornos mentais, das
características sociodemográficas e clínico-epidemiológicas e dos meios
utilizados. O teste Qui-quadrado e o teste de Fisher foram utilizados para medir
associações entre variáveis categóricas, e o teste T para variáveis contínuas.
Os resultados da análise bivariada foram considerados estatisticamente
significativos quando o p-valor foi igual ou menor que 0,05. As associações
cujos valores de significância são limítrofes (0,05 - 0,1) e foram consideradas
43
de importância clínica (Browner, 2006), não foram excluídas. No caso do CIDI,
este O programa SPSS 10.1 foi utilizado para as análises estatísticas.
6. Artigo: Prevalência de transtornos mentais nas tentativas de
suicídio em um hospital de emergência no Rio de Janeiro
Introdução
Dados da Organização Mundial de Saúde (OMS) mostram que, no ano
2000, aproximadamente um milhão de pessoas morreram por suicídio, sendo a
taxa global de 16 por 100 mil habitantes. Isto representa 1 morte a cada 40
segundos
(WHO, 2007).
As
altas
taxas
de
suicídio
afetam
países
desenvolvidos e em desenvolvimento, colocando este agravo entre as três
principais causas de óbitos na população jovem entre 15 e 44 anos (WHO,
2002). Isto é particularmente preocupante ao se observar que este grupo
economicamente ativo, que já é o mais vulnerável a outros tipos de violências
em nosso meio, está cada vez mais sob risco para o suicídio.
No caso das tentativas de suicídio, esse panorama é ainda mais grave.
Estudo europeu estimou que o número de tentativas de suicídio pode ser até
40 vezes maior que o de suicídios (Schmidtke et al., 1996). Contudo, a OMS,
numa perspectiva mundial, apontou um valor superior em até 20 vezes (WHO,
2007). Na população jovem de 15 a 44 anos, as lesões ou traumas decorrentes
das tentativas de suicídio são a sexta maior causa de problemas de saúde e
incapacitação física (WHO, 2002). Estes dados colocam as tentativas de
suicídio como um grave problema de Saúde Pública mundial, que vem
atingindo cada vez mais jovens e gerando sérios danos à saúde, incluindo
danos psicológicos e socioeconômicos.
Entre os fatores de risco para as tentativas de suicídio sobressaem-se
variáveis sociodemográficas e clínico-epidemiológicas, a história de tentativa
de suicídio anterior e os transtornos mentais (Brasil, 2006; WHO, 2002). As
variáveis sociodemográficas e clínicas mais freqüentemente observadas nas
tentativas são: sexo feminino, jovem, desempregado (a), solteiro (a), com baixo
44
nível educacional, uso de álcool ou drogas durante a tentativa, tratamento
psiquiátrico anterior. A ingestão de medicamentos é o método mais utilizado
(Werneck et al., 2006; Fleischmann et al., 2005; Suominen et al., 2004; Borges
et al., 2000; Feijó et al., 1996; Platt 1984). Estudos apontam a importância da
história de tentativa de suicídio anterior como um preditor de novas tentativas e
do suicídio (Skogman et al., 2004; Suokas et al., 2001; Hawton et al., 1998;
Schmidtke et al., 1996).
Dentre os transtornos mentais relacionados às tentativas de suicídio,
destaca-se a depressão, cujas freqüências encontradas nos estudos variaram
de 13 a 53,8%, dependência de álcool de 17,5% a 35,9%, transtorno de
estresse pós-traumático de 10,73% a 27,1%, esquizofrenia de 4,8% a 9,3%,
personalidade anti-social de 5,4% a 20,6% e co-morbidades variando de 12,2 a
60,6%. As co-morbidades principais são a depressão e o uso de substâncias
(Bernal et al., 2007; Kumar et al., 2006; Nock & Kessler, 2006; Haw et al., 2001,
Beautrais et al., 1996).
Poucos estudos nacionais se dedicaram a avaliar a prevalência dos
transtornos mentais nas tentativas de suicídio (Teixeira & Villar Luis, 1997;
Rapeli & Botega, 2005; Marcondes Filho et al., 2002; Rapeli & Botega, 1998;
Feijó et al., 1996; Botega et al., 1995). Nestes, os transtornos mais freqüentes
foram: depressivos, variando de 18 a 28%, uso de álcool com 40,7% e uso de
substâncias, variando de 11,1% a 29,5%. Quanto ao método, as amostras
desses estudos variaram bastante, de 32 a 121 participantes, sendo a maioria
coletada em hospitais. Os instrumentos mais utilizados para a avaliação dos
transtornos mentais foram o inventário de intenção suicida de Beck e Escala
Hospitalar de Ansiedade e Depressão. Como se sabe, estes instrumentos não
fornecem o diagnóstico de transtornos mentais e sim o rastreamento de
sintomas psiquiátricos. O único estudo encontrado, cujo objetivo principal foi a
avaliação dos transtornos mentais, é o desenvolvido por Teixeira & Villar Luis
(1997) através de dados secundários (n= 3100) coletados de um serviço de
urgência
psiquiátrica.
Os
transtornos
mentais
encontrados
foram:
esquizofrenia, em 15% dos casos, transtornos neuróticos, 28% e quadros
relacionados a álcool e drogas, 12%.
No Brasil, fica evidente a necessidade de se desenvolver pesquisas que
avaliem os transtornos mentais relacionados às tentativas de suicídio, com a
45
utilização de dados primários coletados através instrumentos padronizados e
validados internacionalmente, capazes de diagnosticar um grande número de
transtornos mentais, permitindo assim uma comparação com a literatura
internacional. Estas pesquisas são de grande relevância para o planejamento
de ações que visem a prevenção do suicídio.
Diante da importância do tema ainda muito pouco explorado por nossa
comunidade científica, e a rara utilização de dados primários coletados através
de instrumentos diagnósticos padronizados e validados, este estudo tem o
objetivo principal de estimar a prevalência dos transtornos mentais nos casos
de tentativas de suicídio atendidos em um hospital de emergência público no
Rio de Janeiro, Brasil, no período de abril de 2006 a março de 2007.
Métodos
Local do estudo
O Hospital Municipal Souza Aguiar/HMSA está localizado em área
urbana no centro da cidade do Rio de Janeiro. O HMSA é considerado o maior
hospital de emergência da América Latina, realizando cerca de 30.000
atendimentos por mês na sua unidade de emergência e com uma equipe
especializada em cirurgia de traumas, atendendo às vítimas de violência
(Brasil, 2007). O hospital atende em mais de 25 especialidades médicas,
porém, não possui psiquiatra no seu corpo médico. A sua área de captação
compreende 15 bairros urbanos com um total de 268.280 habitantes, dados
para o ano 2000. Contudo, o hospital atende pacientes dos mais diversos
municípios do estado do Rio de Janeiro, de outros estados, além de turistas
estrangeiros. O atendimento no HMSA ocorre através do Sistema Único de
Saúde (SUS), sendo a maior parte de seus pacientes de nível social muito
baixo. Contudo, é possível encontrar pacientes de classe média, com plano de
saúde privado, seja porque sofreram um acidente em via pública, por exemplo,
ou porque o seu convênio médico não cobriu uma determinada intervenção.
Neste contexto, o público do HMSA é bastante heterogêneo. Os casos de
tentativas de suicídio que chegam ao serviço de emergência do HMSA são
notificados através da Ficha de Notificação de Suicídio e Tentativas, da
Secretaria Municipal de Saúde/RJ, pelas psicólogas do serviço de Saúde
46
Mental do hospital. Esta ficha é preenchida tanto em casos suspeitos, quanto
confirmados. Durante o período deste estudo, as pesquisadoras registraram e
notificaram os casos.
População estudada
Foram admitidos 118 casos de tentativas de suicídio no setor de
emergência do HMSA, entre abril de 2006 a março de 2007. Destes, 10 casos
evoluíram a óbito e 2 casos foram reincidentes, considerando-se apenas a
primeira admissão. Portanto, a amostra elegível para o estudo consistiu de 106
casos. Estudos recentes trazem uma discussão sobre a importância de se
avaliar a intencionalidade no comportamento suicida, visando uma melhor
definição do termo tentativa de suicídio como proposta para uma redução dos
problemas metodológicos encontrados nas pesquisas sobre o tema e melhor
planejamento das ações de prevenção. Para tanto, enfatizam que a
intencionalidade encontra-se proporcionalmente relacionada à letalidade da
tentativa, ou seja, quanto maior a intenção de morrer, maior a letalidade do
método (Nock & Kessler, 2006; Kumar et al., 2006). Para o presente estudo,
utilizou-se a definição adotada pela OMS (WHO, 2002): comportamento suicida
não fatal para os atos que não resultem em morte.
Instrumentos
Características sociodemográficas e clínico-epidemiológicas
Um questionário foi construído com base na Ficha de Notificação de
Suicídio e Tentativas, da Secretaria Municipal de Saúde/RJ, e complementado
com variáveis importantes encontradas na literatura sobre tentativas de
suicídio. As informações sociodemográficas foram: sexo, idade, estado civil,
local de nascimento, escolaridade e ocupação. As informações clínicoepidemiológicas: história de tentativa anterior, história de suicídio na família,
historio de transtorno mental na família, uso de álcool/ drogas no momento do
agravo, hospitalização psiquiátrica, tratamento psiquiátrico ou psicológico
anterior e atual, uso regular de medicamentos psicoativos, doenças físicas,
meios utilizados e última consulta a um profissional de saúde.
47
Transtornos mentais
O Composite International Development Interview (CIDI), versão 2.1, foi
desenvolvido pela OMS (Robins et al., 1988) e escolhido para avaliar os
transtornos mentais. Trata-se de um instrumento totalmente estruturado e
padronizado, permitindo que não-clínicos o administrem após treinamento. As
pesquisadoras do presente estudo foram treinadas pelo Centro de Treinamento
do CIDI/Escola Paulista de Medicina (40 horas/treinamento), seguindo as
normas estabelecidas pela OMS. Este instrumento foi traduzido e validado em
vários países, inclusive no Brasil (k = 0,97) (Wittchen et al., 1991), permitindo
que resultados de diferentes estudos possam ser comparados.
O CIDI abrange dezessete principais áreas diagnósticas de acordo com
as definições e critérios da décima revisão da Classificação Internacional de
Doenças (CID -10), da OMS e da quarta edição do Manual Diagnóstico e
Estatístico de Desordens Mentais (DSM - IV), da Associação Psiquiátrica
Americana. Ele possui um programa próprio que gera diagnósticos de
transtornos mentais. Os autores optaram por usar a classificação da CID -10,
por esta ser mais utilizada universalmente. Os transtornos mentais abaixo
foram
selecionados
por
serem
os
diagnósticos
mais
freqüentemente
associados às tentativas na grande maioria dos estudos da área.
1. Transtornos neuróticos, transtornos relacionados com estresse e
somatoformes: fobia social, agorafobia, transtorno de pânico, transtorno
de ansiedade generalizada, transtorno de estresse pós-traumático,
transtorno obsessivo compulsivo.
2. Transtornos do humor (afetivos): transtorno depressivo, distimia,
transtorno afetivo bipolar.
3. Transtornos alimentares: anorexia nervosa e bulimia nervosa.
4. Esquizofrenia, transtornos esquizotípico e delirantes: esquizofrenia e
transtornos psicóticos agudos e transitórios.
5. Transtornos mentais e comportamentais decorrentes do uso de
substâncias psicoativas: incluindo abuso e dependência de álcool.
48
Coleta de dados
Quatro psicólogas treinadas previamente em todos os instrumentos
conduziram as entrevistas. As pesquisadoras realizaram busca ativa para
identificar e recrutar os casos e inseri-los no estudo. As entrevistas foram
conduzidas individualmente, depois de estabilizado o quadro clínico, durante as
quais os casos foram confirmados pelos próprios pacientes ou pelos familiares/
acompanhantes. Estas entrevistas tiveram uma duração média de 1 hora.
Todos os participantes ou os responsáveis legais, no caso de menores de
idade, assinaram o termo de consentimento informado.
Aspectos éticos
Este estudo é parte do projeto de pesquisa intitulado “Estudo casocontrole sobre fatores de risco para tentativas de suicídio em uma população
atendida em um hospital de emergência no Rio de Janeiro”. O estudo foi
aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Instituto de Estudos em Saúde
Coletiva, da Universidade Federal do Rio de Janeiro, sendo apresentado à
Direção do HMSA que oficializou a realização do estudo dentro do hospital.
Análise dos dados
Foram calculadas as prevalências de transtornos mentais, das
características sociodemográficas e clínico-epidemiológicas. O teste Quiquadrado e o teste de Fisher foram utilizados para medir associações entre
variáveis categóricas, e o teste T para variáveis contínuas. Os resultados da
análise bivariada foram considerados estatisticamente significativos quando o
p-valor foi igual ou menor que 0,05. As associações cujos valores de
significância são limítrofes (0,05 - 0,1) e foram consideradas de importância
clínica (Browner, 2006), não foram excluídas. O programa SPSS 10.1 foi
utilizado para as análises estatísticas.
Resultados
Características sociodemográficas e clínico-epidemiológicas
Foram entrevistados 96 dos 106 casos elegíveis para o estudo (90,6%,
taxa de participação). Não conseguimos realizar a entrevista em 10 casos os
49
quais se evadiram antes da abordagem (6 homens e 4 mulheres). A maioria
dos casos era do sexo feminino (62,5%) e predominaram: faixa etária de 25 a
49 anos (55,2%), solteiros (44,8%), nascidos no Rio de Janeiro (62,5%), baixo
nível
educacional
(66,7%)
e
emprego
formal
(35,4%).
Os
homens
apresentaram uma taxa significativamente maior de desemprego em relação às
mulheres (47,1% vs 17,5%, χ2 = 8,79; p= 0,01). (tabela 1)
As características clínico-epidemiológicas que apresentaram maior
freqüência foram: tentativas
de suicídio
anteriores
(51%), tratamento
psiquiátrico/psicológico anterior (44,8%), uso regular de medicamentos
psicoativos (40,6%) e uso de álcool/drogas no momento do agravo (35,4%). O
método mais utilizado foi o medicamento (39,6%), seguido pelo uso de
pesticida (33,3%). Ao comparar as características clínico-epidemiológicas entre
os sexos, os homens apresentaram uma prevalência estatisticamente
significante na história de transtorno mental na família e no uso do álcool no
momento do agravo, respectivamente (χ2 = 10,60; p= 0,007; χ2 = 6,83;
p= 0,01). (tabela 2) Aproximadamente 31% (n= 30) dos indivíduos que
tentaram suicídio tiveram contato com um profissional de saúde e 23% (n= 7)
desses tiveram contato com um profissional de saúde mental na semana da
tentativa de suicídio.
50
Tabela 1. Distribuição das variáveis sociodemográficas nos casos de tentativas de
suicídio no HMSA, Rio de Janeiro, período 2006-2007.
Variáveis*
Total
Masculino
n=96
Feminino
n=36
p-valor
n=60
n
%
n
%
n
%
Idade (anos)
< 18
18-24
25-34
35-49
≥50
8
24
22
31
11
8,3
25,0
22,9
32,3
11,5
2
4
10
15
5
5,6
11,1
27,8
41,7
13,9
6
20
12
16
6
10,0
33,3
20,0
26,7
10,0
Estado Civil
Casado/ União Estável
Solteiro
Separado
Viúvo
39
43
10
4
40,6
44,8
10,4
4,2
13
16
6
1
36,1
44,4
16,7
2,8
26
27
4
3
43,3
45,0
6,7
5,0
Local de Nascimento
Rio de Janeiro
Sudeste (exceto RJ)
Nordeste
Outros
60
13
15
8
62,5
13,5
15,6
8,3
22
2
7
5
61,1
5,6
19,4
13,9
38
11
8
3
63,3
18,3
13,3
5,0
Escolaridade
Ensino Fundamental
Ensino Médio
Ensino Superior
64
28
4
66,7
29,2
4,2
25
10
1
69,4
27,8
2,8
39
18
3
65,0
30,0
5,0
Ocupação
Estudante
Desempregado
Do lar/ Aposentado
Trabalho Informal
Trabalho Formal
Pensionista
7
26
11
11
34
2
7,3
27,1
11,5
11,5
35,4
2,0
1
16
0
4
12
1
2,9
47,1
0,0
11,8
35,3
2,9
6
10
11
7
22
1
10,5
17,5
19,3
12,3
38,6
1,8
0,11
0,44
0,14
0,83
0,01
*O total de observações pode variar devido à ocorrência de ausência de informações.
51
Tabela 2. Distribuição de variáveis clínico-epidemiológicas nos casos de tentativas de
suicídio no HMSA, do Rio de Janeiro, período 2006-2007.
*O total de observações pode variar devido à ocorrência de ausência de informações.
Variáveis*
Total
Masculino
Feminino
n=96
n=36
n=60
p-valor
n
%
n
%
n
%
Tentativas de Suicídio Anteriores
49
51,0
18
50,0
31
51,7
0,79
História de Suicídio na Família
13
13,5
3
8,3
10
16,7
0,25
História de Transtorno Mental na Família
24
25,0
13
36,1
11
18,3
0,007
Uso de Álcool no Momento do Agravo
21
21,9
13
36,1
8
13,3
0,01
Uso de Drogas no Momento do Agravo
13
13,5
6
17,1
7
11,7
0,45
Internação em Hospital Psiquiátrico
17
17,7
8
22,2
9
15,0
0,37
Tratamento Psiquiátrico/Psicológico Anterior
43
44,8
18
50,0
25
41,7
0,43
Uso Regular de Medicamentos Psicoativos
39
40,6
16
44,4
23
38,3
0,55
Doença Física
23
23,9
11
30,6
12
20,0
0,24
Meios Utilizados
Medicamentos
Pesticidas
Meios Violentos
Outros
38
32
20
6
39,6
33,3
20,8
6,2
10
14
09
3
27,8
38,9
25,0
8,3
28
18
11
3
46,7
30,0
18,3
5,0
0,33
Prevalência de transtornos mentais dos últimos 12 meses
O total de transtornos mentais encontrados foi de 71,9%. Os transtornos
mentais mais prevalentes foram: o episódio depressivo maior (38,9%),
abuso/dependência de substâncias psicoativas (21,9%), transtorno de estresse
pós-traumático/TEPT (20,8%), abuso/dependência de álcool (17,7%) e
esquizofrenia (15,6%). (tabela 3)
Os homens apresentaram maior prevalência de todos os transtornos
avaliados, com exceção do abuso/depedência de substâncias psicoativas que
foi
maior
nas
mulheres.
Os
seguintes
transtornos
mentais
foram
significativamente maiores nos homens em relação às mulheres: agorafobia
com 19,4% vs 3,3% (χ2= 6,874; p=0,009), abuso/dependência de álcool com
30,6%
vs
10,0%
( χ2
=
6,524;
p=0,01),
transtorno
de
ansiedade
generalizada/TAG com 13,9% vs 3,3% (χ2 = 3,709; p=0,05).
52
A taxa de prevalência de co-morbidades (≥ 2 transtornos mentais)
encontrada foi de 25,0%, sendo 33,3% em homens e 20,0% em mulheres. As
co-morbidades mais freqüentes foram os transtornos da ansiedade e
depressão (6,3%) e o abuso/dependência de substâncias psicoativas,
ansiedade e depressão (6,3%).
Tabela 3. Prevalência de transtornos mentais nos casos de tentativas de suicídios no
HMSA, Rio de Janeiro, período 2006-2007.
Transtornos mentais
Total
n=96
Masculino
n=36
Feminino
n=60
p-valor
n
%
n
%
n
%
Episódio depressivo maior
34
35,4
14
38,9
20
33,3
0,58
Bipolar
5
5,2
3
8,3
2
3,3
0,29
Distimia
6
6,2
3
8,3
3
5,0
0,51
Transtorno de estresse pós-traumático
20
20,8
8
22,2
12
20,0
0,79
Transtorno de ansiedade generalizada
7
7,3
5
13,9
2
3,3
0,05
Agorafobia
9
9,4
7
19,4
2
3,3
0,009
Abuso/dependência de álcool
17
17,7
11
30,6
6
10,0
0,01
Abuso/dependência de substâncias psicoativas*
21
21,9
5
13,9
16
26,7
0,14
Esquizofrenia e transtornos psicóticos agudos e
transitórios
15
15,6
6
16,7
9
15,0
0,83
Todos os transtornos mentais
69
71,9
28
77,8
41
68,3
0,36
*Sedativos, solventes, estimulantes, cocaína, canabinóides e múltiplas drogas.
Associação de transtornos mentais e tentativas de suicídio anterior
A história de tentativa de suicídio anterior foi a variável clínica
encontrada com maior freqüência no nosso estudo. Ela foi utilizada para
verificar se haveria ou não associação com os diferentes transtornos mentais
apresentados na nossa amostra. O episódio depressivo maior foi encontrado
com maior prevalência entre aqueles indivíduos com relato de tentativas de
suicídio anterior. O abuso/dependência de álcool e o TEPT associaram-se
significativamente: 28,9%; χ2 = 4,952, p= 0,03 e 31,1%; χ2 = 3,263, p= 0,07,
respectivamente.
53
Discussão
A prevalência dos transtornos mentais
O objetivo principal deste estudo foi o de estimar a prevalência dos
transtornos mentais nos casos de tentativas de suicídio atendidas no HMSA,
durante o período de um ano. A taxa total de transtornos mentais foi de 71,9%.
Devido a diversidade metodológica empregada nos diversos estudos realizados
sobre o tema, tais como a seleção e tamanho das amostras e os instrumentos
de diagnósticos, encontrou-se uma grande dificuldade na comparação da
prevalência de transtornos mentais. Esta dificuldade, entretanto não impediu a
observação de que a taxa total encontrada em nosso estudo está mais próxima
a de pesquisas realizadas em países em desenvolvimento como Israel, Ilhas
Fiji e Índia, os quais apresentaram uma taxa total dos transtornos mentais que
variaram de 53% a 64% (Novack et al., 2006; Aghanwa, 2004; Kumar et al.,
2006). Os estudos conduzidos em países desenvolvidos encontraram taxas
próximas a 90% (Bernal et al., 2007; Beautrais et al., 1996).
O episódio depressivo maior foi o transtorno mental mais freqüente
neste estudo (35,4%), o que está em consonância com a grande maioria da
pesquisas sobre o tema (Blackmore et al., 2008; Bernal et al., 2007; Kumar et
al., 2006; Rapeli & Botega, 2005; Skogman, Alsén & Öjehagen, 2004;
Marcondes Filho et al., 2002). Observou-se que a nossa taxa não diferenciou
expressivamente dos estudos em países em desenvolvimento que variaram de
27,3 a 29,5% (Aghanwa, 2004; Kumar et al., 2006). Estudos em países
desenvolvidos apresentaram taxas bem maiores do que a nossa, entre 53,8 a
61,4% (Nock & Kessler, 2006; Wunderlich et al., 2001). Contudo, uma pesquisa
conduzida no Japão mostrou taxa de depressão bem menor 24% (Murase et
al., 2003). Estas diferenças podem ser explicadas por fatores culturais, os
quais já foram evidenciados nos países orientais (Lee et al., 2007).
A prevalência de agorafobia (9,4%) e do transtorno de ansiedade
generalizada/TAG (7,3%) foram similares à maioria dos estudos conduzidos em
países desenvolvidos que apresentaram taxas entre 10,10% a 14,7% (Bernal
et al., 2007; Nock & Kessler, 2006), com exceção de um estudo na Holanda em
que a taxa de TAG encontrada foi 20,5% (Sareen et al., 2008) e de agorafobia
na Alemanha com taxa de 24,3% (Wunderlich et al., 2001). O TEPT em nosso
54
estudo foi de 20,8%, encontrando-se entre as taxas dos estudos internacionais,
que variaram 10,7% a 27,1% (Bernal et al., 2007; Nock & Kessler, 2006;
Wunderlich et al., 2001).
A freqüência de transtornos de ansiedade foi de 37,5%, sendo bem
menos presente que nos estudos em países desenvolvidos cujos valores estão
em torno de 64% (Sareen et al., 2005; Wunderlich et al., 2001). Chama a
atenção o resultado de pesquisa realizada na Índia, que encontrou uma
freqüência de 1% para transtornos de ansiedade (Kumar et al., 2006). Segundo
os autores esta taxa poderia ser explicada pelo uso de entrevistas clínicas, ao
invés de instrumentos padronizados, as quais poderiam subestimar os valores
encontrados.
Os homens apresentaram uma maior prevalência de transtornos de
ansiedade e de depressão em relação às mulheres, sendo a diferença
estatisticamente significativa na agorafobia e no TAG. Este resultado a
princípio contraria a literatura internacional, que mostra uma prevalência
acentuada destes transtornos no sexo feminino nas tentativas de suicídio
(Wunderlich et al., 2001; Zalsman et al., 2006). Por outro lado, estudos em
países em desenvolvimento têm também demonstrado uma maior taxa destes
transtornos no sexo masculino (Kumar et al., 2006; Aghanwa, 2004). A razão
para esta diferença é desconhecida e, portanto, sujeita à especulação
(Aghanwa, 2004). Segundo Kumar et al. (2006), os fatores culturais e sociais
presentes nos países em desenvolvimento poderiam explicar esta diferença.
No Brasil, esta diferença pode estar relacionada aos aspectos como baixo nível
educacional e um alto índice de desemprego que poderiam aumentar a
probabilidade de depressão e dos transtornos de ansiedade (Ludermir, 2005) e
conseqüentemente do comportamento suicida nos homens.
A prevalência do abuso/dependência de álcool (17,7%) foi similar aos
resultados de estudos em países desenvolvidos e em desenvolvimento. Em
acordo com a literatura internacional, neste estudo este transtorno foi maior
significativamente para o sexo masculino (Bernal et al., 2007; Kumar et al.,
2006; Marcondes Filho et al., 2002; Wunderlich et al., 2001; Hufford, 2001;
Dieserud et al., 2000; Suominen et al., 2004; Hjelmeland, 1996; Ostamo et al.,
1991; Borges et al., 2000; Ferreira de Castro et al., 1998; Teixeira & Villar Luis,
1997).
55
No Brasil, a dependência do álcool já é um importante problema na área
da Saúde Pública, principalmente entre os homens. Cerca de 50% das
hospitalizações psiquiátricas masculinas são devidas ao abuso/dependência do
álcool, além de inúmeros problemas sociais associados a ele, como a violência
interpessoal e acidente de trânsito (Laranjeira, 2004; Brasil, 2007b). Um
recente estudo paulista mostrou que 33,1% dos casos de suicídio analisados
através dos registros do Instituto Médico Legal apresentaram alcoolemia média
(37,1% vs 20,1%) e alta (23,5% vs 20%), homens e mulheres respectivamente.
Os autores concluíram que cerca de um terço dos suicídios desta amostra
ocorrem subseqüentemente ao consumo de álcool (Ponce et al., 2008). No
nosso estudo 21,9% das pessoas, principalmente os homens, estavam sob
efeito do álcool no momento da tentativa de suicídio.
Uma possível explicação para a maior prevalência de transtornos
mentais no sexo masculino entre os casos de tentativas de suicídio aponta
para a hipótese já descrita de que uma síndrome depressiva nos homens seria
diferente em relação daquela presente nas mulheres. Esta síndrome se
caracterizaria por sintomas psiquiátricos como: baixa tolerância ao estresse,
baixo controle do impulso, baixa auto-estima, alcoolismo e suicídios (Kirmayer
et al., 1998; Rutz et al., 1999). Outra possibilidade seria o fato dos homens
demorarem a buscar ajuda médica, encontrando-se assim com quadros mais
graves de transtornos mentais. Desse modo, a gravidade do transtorno mental
seria um fator distintivo entre homens e mulheres, implicando que os casos de
tentativas de suicídio masculinas devem ser acompanhados de modo mais
rigoroso e por um longo tempo, por outro lado, as mulheres devem receber
atenção quanto à possibilidade de tentativa de suicídio no início do curso do
transtorno mental (Jamison, 2002).
As co-morbidades incrementam o risco de tentativas de suicídio. A
freqüência de co-morbidades foi de 25%, sendo os principais grupos de
transtornos mentais: ansiedade e depressão (6,3%), e uso de substâncias,
ansiedade e depressão (6,3%). Estudos internacionais apontam associação
entre co-morbidades e tentativas de suicídio, destacando o episódio depressivo
maior, uso/dependência de álcool e drogas (Borges et al., 2008; Nock &
Kessler, 2006; Kessler et al., 2005; Sokero et al, 2005; Dhossche et al., 2000;
Lecrubier, 2001; Beautrais et al., 1996). Wunderlich et al. (1998) encontraram
56
um risco para tentativa de suicídio 3,5 vezes maior entre os participantes de
seus estudos com dois diagnósticos de transtornos mentais, do que os sem
diagnóstico, de 6,4 vezes para aqueles com três diagnósticos e, ainda, um
risco 18 vezes maior entre aqueles com mais de três diagnósticos.
Encontramos 21,9% de abuso/dependência de substâncias psicoativas.
Este transtorno só foi avaliado em um único estudo, que encontrou uma taxa
de 56% de abuso/dependência de substancias psicoativas ao longo da vida
(Nock & Kessler, 2007). Esta diferença pode ser explicada pelo fato de nossa
pesquisa apresentar taxas dos últimos 12 meses. As principais substâncias
psicoativas encontradas foram: maconha, cocaína e solventes, as mesmas
observadas por Marcondes Filho et al. (2002), em estudo realizado em
Londrina, Paraná.
A esquizofrenia apresentou uma prevalência importante no nosso estudo
(15,6%), o que está em acordo com pesquisas nacionais e internacionais
(Teixeira & Villar Luis, 1997; Dhossche et al., 2000; Murase et al., 2003). É
importante destacar que a depressão e a esquizofrenia são os dois principais
transtornos mentais que mais contribuem para o aumento de risco de suicídio
nos indivíduos adultos (Gunnel & Lewis, 2005).
O episódio depressivo foi encontrado com maior freqüência entre
aqueles com relatos de tentativas de suicídio anterior. Outros estudos
demonstram que a associação entre a história de tentativa de suicídio anterior
e transtornos mentais aumentam em 5 a 6 vezes o risco para novas tentativas
e suicídio, principalmente nos casos com maior letalidade (Forman et al., 2004;
Raja & Azzoni, 2004; Zahl & Hawton, 2004; Sokero et al., 2005; Carter et al.,
2005).
Características sociodemográficas e clínico-epidemiológicas da
amostra
As características sociodemográficas e clínico-epidemiológicas que
apresentaram uma maior freqüência foram: baixo nível educacional, jovem,
história
de
tentativas
de
suicídio
anteriores,
historia
de
tratamento
psiquiátrico/psicológico anterior, uso de álcool/drogas no momento do agravo.
57
Estes fatores estão referidos em estudos nacionais e internacionais,
confirmando a importância deles como um preditor positivo para as tentativas
de suicídio (Werneck et al., 2006; Fleischmann et al., 2005; Kachava &
Escobar, 2005; Suominen et al., 2004; Murase et al., 2003; Qin et al., 2000;
Schmidtke et al., 1996; Feijó et al., 1996; Botega et al., 1995; Petronis et al.,
1990).
No nosso estudo sobressaiu a população jovem, principalmente
mulheres entre 14 e 24 anos. Este resultado é consistente com os relatados
previamente na literatura (Schmidtke et al., 1996; 2004; Welch, 2001; WHO,
2002). Na nossa amostra existiu um grande número de adultos jovens
desempregados com baixo nível educacional. A literatura aponta que o
desemprego e baixo nível socioeconômico incrementam o risco de suicídio e
tentativa naqueles indivíduos vulneráveis, como aqueles com história de
suicídio anterior (Blackmore et al., 2008; Qin, Agerbo & Mortensen, 2003; Qin
et al., 2000; Platt 1984).
Nosso achado foi de que quase a metade das mulheres (46,7%) utilizou
a ingestão de medicamentos psicoativos como o principal método da tentativa
de suicídio. Este resultado foi corroborado por estudos nacionais e
internacionais (Botega et al., 1995; Kachava & Escobar, 2005; Marcondes Filho
et al., 2002; Nunes, 1988; Werneck et al., 2006; Aghanwa, 2004; Novack et al.,
2006). O uso abusivo de medicamentos psicoativos trata-se de um problema
de Saúde Pública no Brasil. Segundo a OMS, em 1990, consumiu-se 500
milhões em doses diárias de tranqüilizantes no Brasil. Esta quantia foi três
vezes mais alta do que a esperada (OMS, 1990). Recentemente, a Agência
Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) está tentando resolver este
problema através de um maior controle na regulamentação da produção e
dispensação destes medicamentos.
A ingestão de pesticida foi também um importante método nas tentativas
de suicídio, especialmente entre os homens. Este resultado é consistente com
os de outros estudos nacionais (Botega et al., 1995; Kachava & Escobar, 2005;
Nunes, 1988; Werneck et al., 2006). Em nossa investigação, todos os 32
indivíduos que tentaram com o uso de pesticida, utilizaram a fórmula
denominada “chumbinho”. O uso deste pesticida também foi identificado como
principal método utilizado nas tentativas em outros estudos realizados no Rio
58
de Janeiro (Werneck et al., 2006; Moraes, 1999). A ingestão de pesticidas
constitui a terceira maior causa de intoxicação aguda no Brasil. Um recente
estudo sobre intoxicação realizado no Ceará indicou que 84,2% de todos os
casos de intoxicação por pesticida eram relacionados à tentativa de suicídio
(Marques, 2005). Todos estes estudos, incluindo a nossa investigação,
sugerem a necessidade de se desenvolver estratégias que restrinjam o acesso
a este método, como parte de uma política de redução de casos por
intoxicação e tentativas de suicídio. É necessário e urgente ampliar o controle
da aquisição do “chumbinho”, uma vez que apesar da venda ser proibida, o
acesso é fácil e barato (a dose custa cerca de R$ 2, 00 nas ruas do Rio de
Janeiro). Quanto à medicação psicoativa, além da fiscalização para o
cumprimento da exigência da apresentação da prescrição médica para o seu
acesso, faz-se também necessário uma maior conscientização da comunidade
médica quanto à dispensação destes medicamentos.
Destacou-se nos nossos resultados a prevalência de história de
transtorno mental na família entre os homens. Este achado foi confirmado por
um estudo que mostrou um risco maior nos casos cuja família tinha história de
doença mental (Agerbo et al., 2002). Neste aspecto, é preciso conhecer mais
sobre o impacto do transtorno mental nos membros da família e a sua inclusão
nas intervenções preventivas do suicídio.
Nossos dados também mostraram que 31% dos indivíduos que
tentaram suicídio tiveram contato com um profissional de saúde e 23% destes
com um profissional de saúde mental na semana da tentativa. Nossos
resultados, apoiados em outros estudos, indicam a importância de se
desenvolver treinamento junto aos profissionais de saúde, não só os de saúde
mental, para a avaliação dos riscos de suicídio e prevenção do mesmo
(Kachava & Escobar, 2005; Nunes, 1988).
A tentativa de suicídio é um importante problema de saúde pública que
precisa ser melhor investigado através de metodologias adequadas a nossa
realidade. Em razão da grande variedade regional, as taxas de suicídio variam
de 2 a 16 mortes por 100.000 habitantes no Brasil. Existe a necessidade de se
pesquisar sobre os transtornos mentais, incluindo as distinções de gênero e os
aspectos culturais, sociais e regionais que influenciam o comportamento
suicida nestas diferentes populações. Nossos achados sugerem que a
59
prevenção do suicídio precisa ser multisetorial, incluindo ações e políticas para
educação e empregos, além das medidas de intervenção e tratamento dos
transtornos mentais.
Limitações
O desenho do estudo foi seccional e, portanto, não se pode estabelecer
uma relação causal entre os fatores estudados. Esta amostra não é
representativa de todos os casos de tentativas de suicídio no Rio de Janeiro e
sim dos casos de tentativas que buscam atendimento médico emergencial no
HMSA.
60
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8. ANEXOS
Anexo I
Questionário sociodemográfico
1. Nome ______________________________________________________________
2. Endereço ___________________________________________________________
_____________________________________________________________________
3. Naturalidade ___________
4. Há quanto tempo reside na cidade? _________
5. Telefone de contato __________
6. Data do agravo
7. Hora do agravo ______________
8. Data da internação
/
/
/
/
9. Destino do paciente
1- tratado e liberado
2- internado
3- removido
Para onde? ___________________________________
4- óbito
10. Método:
1-arma de fogo
2-afogamento
3-enforcamento
4-fogo/fumaça
5-impacto de veículo (motor/trem)
6-objeto cortante. Qual? ___________________________________
7-precipitação de lugar elevado
8-medicamento
9-pesticida (chumbinho, DDT, agrotóxico, etc.). Qual? ______________________
10-gás banh/cozinha
11-outro método. Qual? ________________________________
99-ignorado
11. Natureza, localização e extensão da lesão
1-queimadura
2-fratura
3-laceração
4-outra. Qual? _____________________________
12. Quando foi a última consulta/atendimento do paciente com um profissional de
saúde (qualquer que tenha sido o motivo da consulta), antes desse agravo?
______________________ (dias, semanas, meses atrás)
13. Natureza da consulta (médico, psicólogo, etc.) ______________________
14. Motivo da consulta _____________________________________________
15. No momento do agravo o paciente estava sob efeito de álcool
1-não
2-sim
16. No momento do agravo o paciente estava sob efeito de droga ilícita
1-não
2-sim Qual? __________________________________
17. No momento do agravo o paciente estava sob efeito de medicamento (até 24
horas antes do evento)
1-não
2-sim Qual? _____________________________________
18. Intencionalidade atribuída pelo paciente
1-sem intenção de suicídio
2-com intenção de suicídio
19. Queixa/problema (s) relatado (s)
______________________________________________________________
1-conflito familiar
2-sexual
3-problemas no trabalho
4-problemas na escola
5-problemas financeiros
6-violência/abuso físico/sexual
7-doença
8-desemprego
9-viuvez
10-mudança de residência
11-solidão
12-outros. Qual? __________________________________________
20. Há quanto tempo? ____________________________________
21. História de tentativas de suicídio anteriores
1-não
2-sim. Quem? _________________________________
22. História de suicídio na família
1-não
2-sim. Quem? __________________________________
23. História de tentativa de suicídio na família
1-não
2-sim. Quem e qual? __________________________________
24. História de transtorno mental na família
1-não
2-sim. Qual? _____________________________________
25. Dependente de droga ilícita
1-não
2-sim. Qual? ____________________________________
26. Uso regular de medicamento psicoativo
1-não
2-sim. Qual? _____________________________________
27. Faz uso constante de algum outro medicamento
1-não
2-sim. Qual? ___________________________________
28. Dependente de bebida alcoólica
1-não
2-sim
29. Local do agravo
1-residência
2-trabalho
3-via pública
4-outro
Qual? ___________________________________________________________
30. Você tem alguma doença ou problema de saúde que precisa ser tratado?
1-não
2-sim
31. Se sim, que doença(s) ou problema (s) de saúde é (são) esses (s)
____________________________________________________________________
32. Esteve internado em hospital psiquiátrico
1-não
2-sim
33. Faz ou fez tratamento em ambulatório de psiquiatria e ou psicologia?
1-não
2-sim. Qual? ________________________________________________
Anexo II
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Um grupo de Pesquisadores do Núcleo de Estudos de Saúde Coletiva
da Universidade Federal do Rio de Janeiro, psicólogos, está realizando uma
pesquisa intitulada Avaliação de fatores de risco para tentativas de suicídio
em uma população atendida em hospital de emergência no RJ.
Esta pesquisa tem como objetivo analisar os fatores de risco associados
às tentativas de suicídio em uma população atendida no setor de emergência
de um hospital público da cidade do Rio de Janeiro.
Independente de sua participação na pesquisa, o paciente permanecerá
sendo respeitado e assistido pela instituição, permanecendo em sigilo sua
identidade. Ao longo da aplicação do questionário, caso haja desconforto de
qualquer natureza, o paciente poderá interrompera entrevista.
Os dados coletados serão utilizados apenas para a presente pesquisa e
poderão ser apresentados ou publicados em eventos científicos.
Assinatura da Pesquisadora:
______________________________________________________
PARECER DO PARTICIPANTE:
Aceito participar da presente pesquisa:
Assinatura:
_______________________________________________________________
Nome: __________________________________________
Data: