Opióides em Bloqueios

Opióides em Bloqueios
acoplados à proteína G.(1-3)
Dra. Thaís Cristina Tebaldi1 - Dra. Mariana Junqueira Suyama1 - Dr.
Adilson Hamaji2
1Residente em Anestesiologia do 2º ano do Hospital das Clínicas da
Faculdade de Medicina da USP.
2Médico Supervisor do Serviço de Anestesiologia do IOT do HC/FMUSP TSA
- SBA. Coordenador do Núcleo de Bloqueios da Sociedade de Anestesiologia
do Estado deSão Paulo - SAESP. Membro do Comitê de Subespecialidade
de Bloqueio Regional da SBA.
INTRODUÇÃO
Opióides são substâncias provenientes do exsudato da semente da papoula
(Papaver somniferum). O termo opium é derivado de opos (“suco”, em grego).
Todas as drogas (naturais/sintéticas) com propriedades “morfina-like”,
incluindo os endógenos, expandindo para os antagonistas e receptores,
recebem a designação de opióides.(1,2)
Nos bloqueios, os opióides utilizados possuem núcleo fenantreno. (1)
MECANISMO DE AÇÃO
Opióides são agonistas em receptor estereoespecífico em locais pré e póssinápticos no SNC (substância cinzenta periaquedutal do tronco cerebral,
amígdala, corpo estriato, hipotálamo e substância gelatinosa da medula
espinhal) e fora do SNC (em tecidos periféricos: ativação dos receptores
opióides nos neurônios aferentes 1ários).(1,2)
Somente a forma levógira possui atividade agonista, com afinidade ao
receptor proporcional à sua potência analgésica. Deve o opióide estar na
forma ionizada para ligação no receptor aniônico.(1,2)
A inibição pré-sináptica da liberação de neurotransmissores (como
acetilcolina, dopamina, noradrenalina, substância P) e a ação inibitória póssináptica dos opióides se deve à ligação opióide-receptor, através do
acoplamento à proteína G, que promove um aumento da condutância de
potássio através dos canais iônicos e inativação dos canais de cálcio com
hiperpolarização e diminuição da neurotransmissão.(1,2)
Os opióides não apresentam efeito-teto da analgesia, ou seja, a analgesia se
intensifica progressivamente com o escalonamento das doses.(2)
RECEPTORES OPIÓIDES
Os receptores opióides (u1, u2, k, d) pertencem à superfamília dos receptores
A localização destes receptores, a afinidade por seus agonistas e seus
possíveis efeitos adversos determinam a escolha pelo opióide mais adequado
para a técnica anestésica.(3)
FARMACOCINÉTICA
A habilidade de atravessar a barreira hematoencefálica (BHE) dos opióides
depende do tamanho molecular, do grau de ionização (drogas não ionizadas
são de 1.000 a 10.000 vezes mais solúveis em lipídios), lipossolubilidade e do
grau de ligação protéica. Ligam-se à albumina e a1 glicoproteína (AAG)
séricas.(1,3) Sua eliminação se dá por biotransformação no fígado através de
dois processos: fase 1 (reação oxidativa/redutora) pelo sistema
P450/hidrólise e fase 2 (conjugação). A principal via de excreção é renal,
sendo possível também biliar e gastrointestinal. (1-3)
ligação aos receptores da substância gelatinosa da medula espinhal (via
passagem pelo LCR). A analgesia é dose-dependente, sendo epidural 5-10
vezes maior que a dose subaracnóidea. Não estando associada à
denervação do SNS (sistema nervoso simpático), fraqueza
musculoesquelética e perda da propriocepção, como ocorre em uso
endovenoso ou regional.(1,3)
Anestesia epidural
O mecanismo de ação neste espaço é por difusão via dura-máter para
receptores em medula (via passagem para espaço subaracnóideo/LCR), por
absorção sistêmica e também absorção pela gordura espinhal.
Por sua alta lipossolubilidade, fentanil e sufentanil apresentam grande
absorção vascular no espaço epidural através do rico plexo venoso (fentanil
chega ao sangue em 5-10 min, sufentanil em menos de 5 min). A morfina,
menos lipossolúvel, alcança nível sérico em 10-15 min. O uso de adrenalina
diminui a absorção sistêmica sem alterar a passagem para LCR destes
opióides.
Lembrar que para todos os opióides deve-se reduzir as doses nos seguintes
casos: idosos (>65 anos), insuficientes renais e hepáticos. (3)
Doses eqüipotentes dos opióides
Sufentanil
0,001-0,02 mg
Alfentanil
0,30 mg
Fentanil
0,10 mg
Buprenorfina
Morfina
Nalbufina
Meperidina
0,30-0,04 mg
A concentração da droga no LCR depende da lipossolubilidade e do peso
molecular: fentanil 800x e sufentanil 1600x maiores que a morfina. O pico de
concentração de fentanil ocorre após-20 min, sufentanil 6 min e morfina 1-4 h
(somente 3% da morfina atravessa dura para LCR).
Em comparação com a via endovenosa, a eficácia é confirmada pelas
menores doses requeridas e pela baixa freqüência de administração. Estas
conclusões resultam muito evidentes em estudos com fentanil e morfina, em
doses eqüipotentes, em regimes de PCA endovenosa e PCA epidural, tanto
para analgesia como para o pós-operatório .
Anestesia raquidiana
Nesta técnica há absorção sistêmica insignificante. A migração cefálica da
droga depende da lipossolubilidade; quanto mais lipossolúvel o opióide,
menor a migração.(2,4)
10 mg
10-20 mg
80-100 mg
OPIÓIDES NEUROAXIAIS
No espaço peridural e subaracnóideo, a ação dos opióides é dependente da
A aplicação por via intratecal caracteriza-se por: facilidade de identificação do
espaço subaracnóideo, o uso de menores doses, o que significa uma
considerável diminuição de toxicidade sistêmica, a rápida instalação de uma
analgesia bilateral e ação sinérgica com os anestésicos locais, minimizando o
bloqueio motor. Após administração subaracnóidea, os opióides sofrem
difusão para a medula espinhal, raízes nervosas e gordura perineural,
passando a dura-máter para o espaço epidural. Destas áreas são absorvidos
para o sistema vascular, igualmente movimentando-se no líquido
cefalorraquidiano. A sua atuação resulta por provável interação com os
receptores espinhais, produzindo uma analgesia segmentar, e com os supraespinhais. A alta lipossolubilidade de alguns opióides, sobretudo o fentanil e o
sufentanil, em relação a outros, como a morfina, promove a precocidade dos
seus efeitos, como se verifica, aliás, de igual modo na via epidural. No
entanto, esta propriedade determina uma menor potência analgésica no
primeiro, por possível ligação a locais não específicos em detrimento da sua
fixação a receptores específicos. Comparativamente com a administração
epidural, a via subaracnóidea acompanha-se de uma maior incidência de
efeitos secundários, particularmente o prurido, de forma dose-dependente,
por migração no LCR.(1,2,4)
ANESTESIA EM OBSTETRÍCIA
OPIÓIDES EM ANESTESIA REGIONAL
Analgesia peridural contínua por infusão
Injeção peridural de bolus de 10 ml de bupivacaína a 0,125% com epinefrina
1:800.000 associada a sufentanil 10 mcg. Infusão contínua de solução de
bupivacaína a 0,0625% com epinefrina e sufentanil 0,2 mcg/ml na velocidade
de 10 ml/h. Caso seja necessário ajustar analgesia, bolus de 3-5 ml de bupi a
concentrações crescentes, reavaliando a cada 15 minutos.(5,6)
As diversas técnicas regionais podem ser empregadas isoladamente ou
associadas a analgesia por via endovenosa, melhorando a qualidade da
analgesia.
Membro superior - plexo braquial
(bloqueio interescalênico, axilar)
O bloqueio axilar após o traumatismo da extremidade superior proporciona
alívio da dor e preservação da função motora. Um cateter para administração
contínua ou intermitente de anestésicos locais pode ser posicionado por
punção percutânea dentro da bainha do plexo braquial, prolongando o
período de analgesia. Evidências a respeito dos efeitos benéficos da
analgesia proporcionada com a adição de opióides permanecem equivocadas
e mais evidências são necessárias antes de ser recomendado o seu uso de
maneira rotineira.
Bloqueio intercostal
Os bloqueios intercostais com anestésicos locais de longa duração
(bupivacaína) produzem analgesia eficaz após fraturas de costela,
toracotomias ou incisões no flanco ou andar superior do abdome. O principal
inconveniente desta técnica está associado à necessidade de realização de
bloqueios a curtos intervalos de tempo (6 a 12 horas) e ao risco aumentado
de intoxicação por anestésicos locais. O uso de opióides não melhora a
analgesia, seu mecanismo de ação deve ser por absorção sistêmica.
Membro inferior
- Plexo lombar
- 3 em 1
- Nervo ciático
Os opióides não têm efeito por não apresentar receptores opióides.
Analgesia para parto vaginal
Analgesia combinada raqui e peri
Injeção no espaço subaracnóideo de sufentanil 2,5 mcg e 40 mcg de morfina,
associados a 2,5 mg de bupivacaína hiperbárica a 0,5%. Após-30 minutos,
iniciar infusão contínua de solução de bupivacaína 0,0625% e sufentanil 0,2
mcg/ml na velocidade de 10 ml/h. Caso seja necessário ajustar a analgesia,
realizar bolus de 3-5 ml de bupivacaína a concentrações crescentes,
reavaliando a cada 15 minutos.(5,6)
Anestesia para cesariana
A despeito do nível sensitivo adequado do bloqueio, algumas pacientes
podem apresentar algum grau de desconforto visceral. A adição de pequenas
doses de opióides lipossolúveis melhora a qualidade do bloqueio.(5,6)
mobilização precoce do paciente. Habitualmente empregam-se soluções com
opióides lipofílicos e anestésicos locais em baixas concentrações.(7-9)
O uso de anestésicos locais associados aos opióides pode ter vantagens
sobre a infusão única de anestésicos locais ou opióides. Esta combinação
resulta numa analgesia pós-operatória de melhor qualidade (incluindo
melhora do alívio dinâmico da dor), limites da regressão do bloqueio sensitivo
e possibilidade da queda de dose do anestésico local administrado, apesar
da incidência de efeitos colaterais poder ou não estar diminuída.(7-10)
Raquianestesia
Doses de 40 mcg de morfina, sufentanil 5 mcg ou 15 a 20 mcg de fentanil,
associadas a doses de 12,5 a 15 mg de bupivacaína hiperbárica a 0,5%.(4-6)
Anestesia peridural
A adição dos opióides melhora a qualidade do bloqueio, reduzindo a
necessidade de medicação analgésica e/ou sedativa suplementar por
diminuir o desconforto intra-operatório.(1)
Fentanil 50 a 100 mcg ou sufentanil 20 a 30 mcg associados a bupivacaína
0,5% com adrenalina 1:200.000 (20 a 25 ml). O uso de ropivacaína a 0,75%
(20-24 ml) associada às mesmas doses de opióides tem sido uma opção
cada vez mais adotada, devido ao menor risco de toxicidade.(1)
Anestesia combinada – raqui e peridural
No espaço subaracnóideo, injetar fentanil 20 mcg e morfina 40 mcg,
associado ao anestésico local (5-7,5 mg de bupivacaína hiperbárica a 0,5%).
Após 20 minutos, se não houver nível anestésico suficiente para a realização
da cesárea, iniciar a complementação da anestesia utilizando o cateter
peridural com bolus de 3 ml de lidocaína a 2% com epinefrina 1:200.000 ou
com 3 ml de bupivacaína a 0,5% com adrenalina, a cada 5 min, até obter a
extensão da anestesia adequada.(5,6)
ANESTESIA EM CIRURGIA ORTOPÉDICA,
CIRURGIA ABDOMINAL E CIRURGIA TORÁCICA
A analgesia epidural torácica é uma boa alternativa para o controle da dor
intra e pós-operatório. Reduz a resposta ao estresse cirúrgico e a incidência
de isquemia miocárdica e trombose venosa profunda, por permitir
Esta associação também se mostra superior quando comparada ao uso de
PCA endovenoso com opióides. Não está claro se o efeito analgésico é
somatório ou sinérgico. Estudos experimentais demonstram um efeito
sinérgico; contudo, ensaios clínicos sugerem um efeito somatório. (7-9)
A escolha do anestésico local varia desde bupivacaína, ropivacaína,
levobupivacaína devido ao bloqueio sensitivo e mínimos efeitos na função
motora. As concentrações usadas de bupivacaína, levobupivacaína menor ou
igual a 0,125%, ropivacaína menor ou igual a 0,2% são baixas.(8,11,12)
A preferência do opióide recai sobre os opióides lipofílicos (fentanil ou
sufentanil) por permitir rápida titulação da analgesia, salientando que o uso
de opióides hidrofílicos também promove efetiva analgesia pós-operatória.(1012)
ANALGESIA PÓS-OPERATÓRIA
A analgesia pós-operatória permite adequado controle da dor, com maior
conforto ao paciente, reduzindo complicações pós-operatórias, com mínimos
efeitos colaterais. Reduzem-se as complicações pulmonares (atelectasias,
pneumonias), as respostas endógenas ao estresse, a incidência de isquemia
miocárdica, de trombose venosa profunda e embolia pulmonar. Durante a
reabilitação, a analgesia adequada permite otimizar os cuidados fisioterápicos
e o tratamento médico de complicações ou seqüelas com motivação do
próprio indivíduo.
Recentemente, observou-se que o controle adequado da dor permite também
a redução dos custos hospitalares relacionados ao menor período de
permanência hospitalar e em unidades de tratamento intensivo.
A via de administração de analgésicos depende do tipo e do local da lesão,
bem como do nível de consciência do paciente. As principais vias de
administração de analgésicos no pós-operatório são: oral, intramuscular,
intravenosa (contínua, intermitente, controlada pelo paciente), epidural
(contínua, intermitente, controlada pelo paciente), interpleural, intercostal e
axilar (bloqueio do plexo do membro superior).
Os opióides podem ser empregados por todas as vias referidas
anteriormente, porém são mais comumente administrados por via intravenosa
ou epidural. Sabe-se que a administração de opióides fora do ambiente da
UTI ou da recuperação anestésica é muito segura e eficaz.
A analgesia pós-operatória deve ser realizada utilizando se necessário a
associação de fármacos (analgesia balanceada). A associação de
medicamentos variados: opióides + antiinflamatórios não-esteroidais (AINES)
permite realizar uma analgesia balanceada.
A fim de limitar o volume de anestésicos locais administrados, a injeção deve
ser feita o mais próxima possível dos metâmeros implicados na dor pósoperatória. Se a analgesia for insuficiente com o débito proposto, não se deve
repetir doses em bolus, mas sim aumentar de maneira progressiva.
Dados sugerem que na correta colocação do cateter em seu respectivo
dermátomo, quando comparada a seu uso incorreto ou locação do cateter (p.
ex.: cateter epidural lombar para procedimentos abdominais e torácicos
resulta em aumento da dor e remoção precoce do cateter devido sua
ineficiência), o uso correto leva ao uso de menores doses, com conseqüente
queda dos efeitos colaterais.
A analgesia peridural pós-operatória está indicada essencialmente nas dores
pós-operatórias mais intensas ou previstas como tais, e particularmente se a
dor interfere com as possibilidades de ventilação ou tosse eficaz. Permite um
controle da dor especialmente após ferimentos fechados do tórax ou após
cirurgias torácicas ou abdominais altas que limitam a função pulmonar e
diafragmática. Estudos mostram redução da morbimortalidade em pacientes
de risco com trauma torácico após utilização desta técnica. Assim, quanto
maior o risco cirúrgico do paciente, maiores os benefícios da utilização da
analgesia pós-operatória.
Há uma alta incidência de bloqueio motor dos membros inferiores com o uso
de cateteres lombares que podem resultar num término precoce e antecipado
da analgesia.
A associação de opióide peridural é útil em diminuir a concentração de
anestésicos locais e melhorar a qualidade da analgesia, minimizando os
efeitos colaterais (p. ex.: bloqueio motor das extremidades e retenção urinária
com queda da morbidade. A infusão contínua é preferível à injeção
intermitente devido ao menor risco de toxicidade plasmática por anestésicos
locais.
Os benefícios da analgesia peridural efetuada com precisão levam a uma
queda da morbidade em pacientes submetidos a cirurgias abdominais e
torácicas.
O nível de punção e de colocação do cateter deve se basear não somente na
metamerização cutânea e muscular (analgesia parietal), mas igualmente na
inervação segmentar nociceptiva dos órgãos implicados durante a cirurgia.
Aconselha-se não introduzir o cateter epidural além de 15 cm pelo risco de
migração ou enovelamento do cateter.
Uso de cateter peridural torácico alto não proporciona inibição do sistema
nervoso simpático, que é suprido por fibras de T9-L1. Seu uso resulta numa
baixa incidência de retenção urinaria, sua colocação parece ser relativamente
segura e não há evidencia de complicações neurológicas quando comparado
com o lombar.
As principais contra-indicações relativas ao uso de analgesia epidural são as
mesmas de colocação para cateter epidural, e incluem hipotensão, sepse,
infecção no local de punção e coagulopatia. Nas lesões vasculares ou dos
membros inferiores, é conveniente discutir com a equipe cirúrgica a
necessidade de monitorizar a função nervosa; neste caso, evitam-se os
anestésicos locais por via epidural.
Analgesia Controlada Pelo Paciente (PCA) (13)
A analgesia controlada pelo paciente (PCA) é uma forma de administração de
analgésicos através de bombas de infusão específicas, que permitem ao
paciente a auto-administração de doses de fármacos. Para a utilização deste
recurso em demanda, o paciente deve ser colaborativo, consciente e
orientado.
A bomba de infusão eletrônica infunde uma quantidade predeterminada de
analgésico, acionada pelo paciente quando este sentir dor. Um dispositivo
interno da bomba impede a administração de doses consecutivas de
analgésico em intervalo preestabelecido de 5 a 20 minutos, até que a
primeira tenha exercido seu efeito. Esta auto-administração é segura, uma
vez que as necessidades analgésicas são atendidas dentro da programação
preestabelecida.
O principal fator limitante ao seu uso talvez seja o custo das bombas ou dos
equipos especiais empregados nestes sistemas. As principais vantagens, no
entanto, são melhor controle da dor, menor sedação, melhor resultado dos
testes de função pulmonar e melhor adesão do paciente ao tratamento. Os
principais opióides empregados são a morfina, a meperidina, o fentanil e o
sufentanil.
A associação de AINES aos opióides na PCA pode reduzir de 20 a 50% o
consumo de morfina, reduzindo a incidência de náuseas e vômitos.
Com a bomba de PCA pode-se programar:
- Tipo de analgesia: Peridural ou venosa
- Modo: Contínua, contínua + bolus, somente bolus
- Bloqueio de tempo: Estabelece o intervalo de tempo entre as doses efetivas
- Limite de 4 horas: Limita dosagem máxima
- Para evitar complicações é necessária uma seleção dos pacientes, visitas
regulares e freqüentes, supervisão médica especializada, prescrição correta
- A interrupção da PCA deve ser criteriosa e não deve ser retirada
abruptamente
- Não deverá ser prescrito outro opióide em conjunto com a PCA. Por
exemplo: tramadol, dolantina, etc.
Observação: O volume máximo de infusão é de 10 ml/h devido à
complacência do espaço epidural. Utilizar unidade em ml, na programação da
PCA peridural.
Desmame Bomba PCA(13)
- Programação contínua + bolus: Conforme avaliação do paciente passar
para programação apenas bolus, reavaliar no dia seguinte a queixa dolorosa
e consumo da solução, até que seja possível a alta da bomba de PCA
conforme referência de dor do paciente. Após-alta da PCA iniciar a transição
para terapia analgésica intermitente via oral ou endovenosa. Exemplo:
tramadol 50 mg ou 100 mg, 6/6 h + dipirona 6/6 h +/-AINES.
- Programação bolus: Avaliar as necessidades do paciente até a possibilidade
de realizar a alta da bomba de PCA. Após alta iniciar a transição para terapia
analgésica intermitente via oral ou endovenosa. Exemplo: tramadol 50 mg ou
100 mg, 6/6 h + dipirona 6/6 h +/-AINES.
Na analgesia peridural controlada pelo paciente, a infusão contínua expõe o
paciente a menos risco de complicações do que a administração intermitente
(descontínua). A associação de anestésicos locais e opióides é mais eficaz
que cada agente isoladamente.
Cuidados com cateter epidural
É importante anotar na própria folha de anestesia o número ao nível da pele
em que foi fixado o cateter de epidural. Dessa forma, será possível
acompanhar a migração do mesmo.
O tempo de permanência do cateter epidural não se encontra bem
estabelecido, mas em situações especiais estende-se por até 7 a 14 dias,
caso não ocorram sinais de infecção. Invariavelmente, o cateter se desloca
do espaço epidural com a própria movimentação do paciente muito antes
desse intervalo. A tunelização subcutânea do cateter epidural dificulta sua
movimentação e protege contra infecções. O espaço epidural, de forma
diferente do espaço intravascular, possui uma alta concentração de
macrófagos que auxiliam no controle de infecções.(13)
Curativo: Colocar a gaze apenas sobre o local da inserção do cateter e fixar
com micropore e não envolvê-lo com a gaze, para evitar a migração do
cateter, ou até saída acidental na troca do curativo. Utilizar apenas
“micropore” no momento da fixação do cateter, outros adesivos podem aderir
formando uma “cola”. Troca do curativo deve ser feita a cada 24 horas (gaze
e micropore) e 1 semana (filme transparente).(13)
Recomenda-se a utilização do filtro antibacteriano incluído no kit peridural,
quando a escolha é a permanência do cateter de epidural; há pacientes que
permanecem até 10 dias ou mais com o cateter. Troca do filtro antibacteriano
a cada 96 horas ou retirada do mesmo após este período.
Não é necessário o envio da ponta do cateter para cultura e troca do cateter
peridural, rotineiramente. Deverá ser analisado caso a caso e se houver
suspeita de infecção pelo cateter peridural.(13)
Troca da solução a cada 48 horas, e troca do equipo a cada 72 horas.
Previamente à manipulação do cateter, realizar anti-sepsia com clorexedina
alcoólica 0,5%, friccionando com gaze estéril na área da conexão do
equipo.(13)
Teste do cateter epidural
Suspeitar do adequado posicionamento do cateter epidural em situações nas
quais o paciente apresenta analgesia inadequada utilizando PCA epidural.
Sugere-se aspirar o cateter e se confirmar que o mesmo apresenta-se no
espaço peridural, realizar lidocaína 1% (3 – 5 ml) s/vc; obtendo alívio da dor
confirma-se o posicionamento adequado do cateter.(13)
Desconexão acidental ou fratura do cateter
Na ocorrência de desconexão acidental ou fratura do cateter epidural na
proximidade do filtro bactericida e a mesma foi assistida, o fabricante orienta
de acordo com o CCIH realizar anti-sepsia do cateter com clorexedina
alcoólica 0,5%, friccionando 10 cm da área atingida, cortá-lo com bisturi
estéril, o procedimento deve ser sistematicamente estéril (utilizar luvas,
campo, bisturi estéreis). Depois de cercar-se de todos os cuidados,
reconectar o filtro bactericida.(13)
Na impossibilidade da adoção desta conduta: Avaliar possibilidade de nova
instalação de cateter epidural ou PCA sistêmica.(13)
EFEITOS COLATERAIS DOS OPIÓIDES NO NEUROEIXO
Os principais efeitos são: Prurido, náusea e vômito, retenção urinária e
depressão ventilatória.
Prurido
É o efeito colateral mais comum, ocorre em aproximadamente 60% quando
da administração peridural ou intratecal por migração cefálica no LCR e
interação nos receptores opióides do núcleo trigeminal, podendo ou não ser
dose-dependente. Embora de causa incerta, parece não estar relacionado
com a liberação periférica de histamina, mas com a ativação central de um
itch center (centro do prurido) na medula ou de receptores no núcleo
trigeminal ou raízes nervosas devido à migração cefálica do opióide. O uso
de fentanil associado ou não a um anestésico local parece estar associado a
uma menor incidência de prurido quando comparado a morfina. Em
obstetrícia, há maior incidência por interação com estrógeno. Principalmente
em face, pescoço e tórax superior, com início em algumas horas pós-injeção.
Uma variedade de agentes tem sido utilizados para prevenir e tratar o prurido.
O tratamento pode ser feito com naloxona, um antagonista efetivo, nalbufina,
droperidol. O uso de anti-histamínico pode ser efetivo por efeito sedativo.
Relativamente fácil de ser tratado, não é considerado importante em relação
ao benefício alcançado com o uso do opióide.
Retenção urinária
De incidência muito variável, pode estar por volta de 70 a 80%, exata
incidência do ponto de vista clínico pode ser dificultada devido aos pacientes
submetidos a grandes procedimentos serem sondados de rotina, é mais
observada em homens jovens, sendo mais comum em neuraxial que a
administração endovenosa ou intramuscular. Sua ocorrência não é dosedependente ou relacionada à absorção sistêmica. O mecanismo envolve
receptores opióides na medula espinhal sacral, com inibição do SNP
(parassimpático) e relaxamento do músculo detrusor, conseqüentemente
aumentando a capacidade da bexiga.
A retenção urinária associada à morfina tem início em 15 min e pode durar
até 16 h, sendo reversível com naloxona; deve-se ressaltar o risco de
reversão do efeito analgésico do opióide.
Depressão ventilatória
O uso de doses apropriadas de opióides no neuroeixo não está relacionado
com altas incidências de depressão respiratória quando comparado ao uso
de opióides sistêmicos, dose-dependente e gira em torno de 0,1-0,9%, a
incidência de infusão peridural contínua parece não ser maior que o seu uso
sistêmico. Sobre uso contínuo peridural de opióide hidrofílico, principalmente
em UTI em pacientes monitorizados, largos estudos têm demonstrado relativa
segurança (< 0,9%). O mais temido dos efeitos colaterais pode ocorrer em
minutos ou horas. É classificado em depressão precoce, que ocorre até 2 h
pós-injeção, geralmente por fentanil/sufentanil, devido à absorção sistêmica;
e em depressão tardia, observada depois de 2 h pós-injeção, por migração
cefálica no LCR e interação nos receptores opióides da medula ventral.
Classicamente, com morfina ocorre depressão em 6-12 h pós-injeção, até 24
h pós. O uso concomitante de sedação com opióide EV e tosse durante a
injeção aumentam o risco. Já em obstetrícia, o risco é menor graças ao
aumento da ventilação por ação da progesterona.
O risco é maior nas disfunções respiratórias, na insuficiência renal, se forem
associados aos benzodiazepínicos, aumento da dose, idade avançada, uso
concomitante de opióides sistêmicos, cirurgias prolongadas, presença de comorbidades e cirurgia torácica.
A clínica mais confiável desta complicação é a diminuição do nível de
consciência, pois o paciente pode manter freqüência respiratória normal com
diminuição de PO2 e aumento de PCO2. Tratamento indicado consiste em
oferta de oxigênio.
O uso de naloxona profilática é controverso, uma vez que ainda não há
subsídios que provem sua ação protetora. O tratamento é efetivo com dose
de 0,1-0,4 mg endovenoso; contudo, a duração clínica de ação é
relativamente pequena quando comparada com a duração do efeito na
depressão respiratória e a necessidade de uma infusão contínua de 0,5-5 ugkg-h pode ser necessária.
Náuseas e vômitos
Ocorre em aproximadamente 20-50% dos pacientes com administração de
dose única de opióide e pode chegar a 45-80% em pacientes recebendo
infusão contínua de opióide.
Dados clínicos e experimentais sugerem que a incidência de náuseas e
vômitos é dose-dependente. Devido à migração cefálica do opióide do liquor
para área específica da medula.
Uso de fentanil associado a anestésicos locais em infusão peridural contínua
está relacionado com menor incidência de náuseas e vômitos quando
comparado ao uso da morfina. Uma série de agentes tem sido utilizados com
sucesso para tratar as náuseas e vômitos induzidos pelo uso de opióides no
neuroeixo e incluem naloxona, droperidol, metoclopramida, dexametasona,
escopolamina e ondansetrona.
Sedação
É dose-dependente, ocorre mais comumente com sufentanil. Associados a
sedação descrevem-se ainda casos de psicose paranóide, catatonia,
alucinações; reversíveis com naloxona.
Ações no SNC
É raro observarmos rigidez muscular por opióide neuraxial, porém podem ser
vistas mioclonias mais freqüentemente. Doses clínicas, mesmo que altas, não
levam à convulsão. A excitação do SNC ocorre pela migração do opióide via
LCR para receptores não-opióides em tronco cerebral/gânglio da base, com
inibição da glicina ou GABA
Reatividade viral
Há ligação entre pacientes obstétricos com uso de morfina peridural e herpes
simples labial com reativação 2-5d após a anestesia peridural. A
manifestação ocorre em mesmo local da infecção 1ária, principalmente em
áreas da face inervadas pelo n. trigêmeo. O mecanismo envolve a migração
cefálica do opióide em LCR com interação com n. trigêmeo.
Outros efeitos colaterais
A absorção sistêmica dos opióides administrados no neuroeixo pode estar
associada à diminuição do esvaziamento gástrico e da temperatura (por inibir
tremor), miose, nistagmo e vertigem, efeitos estes reversíveis com uso de
naloxona. Em parturientes, a absorção sistêmica e conseqüente passagem
placentária pode levar a depressão respiratória do neonato.
Foi associada também oligúria/retenção de líquidos, levando a edema
periférico, devido à liberação ADH por migração cefálica dos opióides no
LCR. Morfina no espaço peridural foi associada a ocorrência de ereção
sustentada e dificuldade ejaculatória.
A lesão da medula espinhal é possível devido à ação deletéria de
preservativos tóxicos com disfunção sensorial, motora, espasmo, mioclonia,
paresia e paralisia.
TRATAMENTO
- Náuseas e vômitos: Ondasentrona4 mg, 8/8 h
- Retenção urinária: Sondagem vesical de alívio, naloxona
- Sedação ou euforia, constipação: Naloxona.