terapias cognitivas - Clínica Penido de Terapia Cognitiva

Terapias Cognitivas
Bernard Rangé
Professor do Programa de Pós-Graduação em Psicologia, Instituto de Psicologia, Universidade Federal do Rio de Janeiro
e
Maria Amélia Penido
Doutoranda do Programa de Pós-Graduação em Psicologia, Instituto de Psicologia, Universidade Federal do Rio de Janeiro
Introdução
As terapias cognitivas tiveram seu início em 1958 quando Albert Ellis, previamente um
psicanalista que havia sido influenciado por Alfred Adler e trabalhado com Karen
Horney, publicou um artigo na revista Journal of General Psychology intitulado
Rational Psychotherapy (Ellis, 1958). Nesse artigo, ele defendia a importância das
crenças irracionais na produção de estados emocionais pertubados. Em outros trabalhos
continuou enfatizando a mesma posição, mas foi na publicação de seu clássico Reason
and Emotion in Psychotherapy (Ellis, 1962) que apresentou as 11 crenças irracionais
que lhe deram fama e estimularam o aparecimento de novas abordagens cognitivas.
Para se falar das terapias cognitivas é necessário se reportar às contribuições das
abordagens comportamentais em psicologia, uma vez que há uma grande identificação
entre os métodos e valores das duas abordagens. Primeiramente há uma identidade entre
os aspectos metodológicos com uma orientação objetiva, empírica e experimental
comum a ambas. Há também uma preocupação comum em testar intervenções e
procedimentos, muito freqüentemente antes até de suas aplicações clínicas. A
preocupação com a efetividade e com a manutenção dos resultados tem sido uma marca
destas abordagens psicoterápicas. É observável também o uso de técnicas
comportamentais e cognitivas de forma complementar.
A ênfase originada no behaviorismo com a objetividade e na eleição do método
experimental como o principal instrumento de investigação em psicologia, implicou em
um fortalecimento do controle de variáveis e conduziu inexoravelmente à formulação de
hipóteses testáveis e verificáveis. Por este motivo, a maior parte do trabalho realizado
pelo neobehaviorismo derivava de estudos de laboratório, quase sempre com animais,
dadas as inúmeras vantagens oferecidas por eles quanto ao controle experimental de
variáveis mais complexas, como linguagem, cultura, socialização etc.
A ênfase no processo de aprendizagem resultou no desenvolvimento de uma enorme
quantidade de pesquisas nessa área que vieram sustentar a formulação de várias teorias
da aprendizagem. Apesar das diferenças quanto aos fatores fundamentais no processo de
aprendizagem (contigüidade X efeito, aprendizagem de respostas X aprendizagem de
cognições etc.), as diversas teorias de aprendizagem que caracterizaram a fase
neobehaviorista, produziram um conjunto de princípios que, tomados em conjunto e
minoradas as diferenças, vieram a ser conhecidos como “a” Teoria da Aprendizagem.
Abrigaram-se historicamente sob este título genérico a teoria do reforço de Hull, (1943,
1947, 1952) a teoria da contiguidade de Guthrie, (1935) a teoria cognitiva de Tolman,
(1935) a análise experimental do comportamento de Skinner (1938) e as retificações ou
complementações à teoria de Hull feitas por vários cientistas como Spence (1960),
Miller e Dollard (1941, 1950) e Mowrer (1939, 1950, 1960).
Mais recentemente, desenvolveu-se um ramo desta orientação teórica, que, ao realizar
pesquisas com seres humanos e valorizar aspectos das interações sociais, não pôde
deixar de dar conta de variáveis tipicamente humanas como a influência social. Foi
formulada uma Teoria da Aprendizagem Social, que não rejeita mas apenas amplia, com
novos conceitos, os horizontes da outra (Bandura e Walters, 1963; Bandura, 1969, 1982,
1977). Ela manteve a ênfase no rigor experimental como subsídio para a construção
teórica e a complementou com a conceituação de construtos mediacionais,
principalmente cognitivos.
Uma das principais diferenças entre as terapias cognitivo-comportamentais e as
comportamentais foi a incorporação, pelas primeiras, do modelo mediacional. A
incorporação desse modelo ocorreu em diferentes tipos de terapias cognitivocomportamentais e em diferentes épocas, mas a maior parte dessa influência ocorreu a
partir do final da década de 60 e do começo da década de 70 (Kazdin, 1978). Podemos
considerar alguns fatores que influenciaram e permitiram o desenvolvimento da teoria
cognitivo-comportamental:
1) Apesar do behaviorismo ter sido uma força dominante em psicologia, no final da
década de 60 existia um descontentamento, principalmente com a idéia de que
um modelo não-mediacional fosse suficiente para explicar todos os
comportamentos humanos. O behaviorismo começou a receber criticas,
principalmente em relação ao seu marcado tecnicismo e por suas deficiências em
lidar com os comportamentos humanos complexos.
2) O desenvolvimento da Teoria da Aprendizagem Social de Bandura (1969;
1977), seu conceito de aprendizagem vicária, que desafiava a explicação
comportamental tradicional, além do conceito de auto-eficácia que incluía a
cognição nos processos de aprendizagem, deu força ao modelo mediacional.
3) Ao mesmo tempo em que crescia o descontentamento com o modelo S-R,
continuava a rejeição ao modelo psicodinâmico de personalidade e terapia,
incluindo estudos que rejeitavam a ênfase psicodinâmica no inconsciente.
4) Além disso, o desenvolvimento de uma Psicologia Cognitiva, com um número
crescente de pesquisas que incluíam o modelo mediacional, estavam sendo
publicados. Talvez, uma dessas principais contribuições tenha sido o
desenvolvimento do modelo de processamento cognitivo da informação que
recebeu grande suporte dos laboratórios cognitivos. Um número grande de
estudos foram desenvolvidos nas décadas de 60 e 70 investigando o modelo
mediacional aplicado aos processos clinicos.
5) Outro fator foi o surgimento de terapeutas e estudiosos que claramente se
identificaram como cognitivos: Ellis (1962); Cautela (1967, 1969); Beck (1967,
1976);
Beck e cols. 1979, 1985, 1990, 2000); Mahoney (1974, 1970) e
Meichenbaum (1974).
6) A fundação, em 1977, da revista Cognitive Therapy and Research, com o
objetivo de criar um espaço para desenvolvimento e debate, além de estimular
pesquisas na área cognitiva.
7) A publicação de estudos concluindo que a terapia cognitivo-comportamental se
mostrava tão ou mais efetiva que a terapia estritamente comportamental
(Ledgewidge, 1978)
É difícil definir todo o espectro que hoje temos englobado sob o título de terapias
cognitivo-comportamentais. Todas dividem os mesmos princípios fundamentais:
1) o comportamento é influenciado por um processamento cognitivo;
2) esse processamento cognitivo pode ser monitorado e alterado;
3) a mudança de comportamento pode ser influenciada por mudança cognitiva.
Terapia Racional-Emotiva-Comportamental
A Terapia Racional-Emotiva-Comportamental (TREC) é ao mesmo tempo uma teoria
da personalidade e um método de psicoterapia desenvolvido, como visto acima por
Albert Ellis (1958, 1962). Em sua prática, ele sentia-se descontente com os resultados
que encontrava na sua prática psicanalítica e começou a considerar a psicanálise como
um método pouco eficiente por apresentar uma obsessão exagerada por assuntos
historicamente irrelevantes e por desvalorizar métodos comportamentais de mudança.
Voltou-se para a filosofia e para a ciência, tendo sofrido influência de filósofos como
Epicteto, cuja afirmação “Perturbam aos homens não as coisas, senão a opinião, que
delas têm” é um exemplo da primeira concepção cognitiva da História.
Sofreu influências também do existencialismo de Martin Heidegger e de Paul Tillich e
concordava com eles, considerando que os seres humanos estão no centro de seu
universo, mas não do universo e que têm o poder de escolha (mas não de escolhas
ilimitadas) com relação a seu domínio pessoal (Rangé, 2001). A grande influência sobre
o pensamento de Ellis veio de Alfred Adler (1927), que defendia que o comportamento
das pessoas floresce das suas idéias. Além disso, Adler destacou o papel importante dos
sentimentos de inferioridade na perturbação emocional, o interesse social na
determinação da saúde psicológica, a importância dada a metas, propósitos e
significados, a ênfase de um ensino ativo-diretivo, o uso de uma forma cognitivapersuasiva de terapia e o uso de demonstrações ao vivo de sessões de terapia.
A TREC deve ser definida como uma posição terapêutica de ênfase humanistaexistencial embasada em um empirismo rigoroso. É uma forma ativa e diretiva de
terapia que considera que as crenças ou conceitos filosóficos constituem a base dos
problemas, e o terapeuta procura agir diretamente nessas crenças consideradas
irracionais. É baseada em um modelo educacional e um aspecto fundamental é a
aceitação incondicional do cliente pelo terapeuta, a capacidade empática e o interesse
genuíno com o objetivo de construir uma sólida relação terapêutica
Pressupõe que a causa dos problemas humanos estão nas idéias irracionais que levam o
ser humano a um estado de desadaptação de seu meio ambiente. A base do
funcionamento cognitivo humano é compreendida pela TREC por sua representação do
ABC em que,
A são os eventos ativadores- caracterizados por algum evento externo real
que pode ser validado por um grupo de observadores
B são as crenças (beliefs) – a avaliação pessoal daquilo que aconteceu
C são as conseqüências emocionais e comportamentais
Em um primeiro momento, a preocupação é em estabelecer uma aliança terapêutica
sólida para em seguida identificar o sistema de crenças do cliente dentro do modelo
ABC, explicando a relação entre B e C, para em seguida usar o D (de Debater), para
desafiar esse sistema de crenças através de questionamento. Mudar crenças irracionais é
assim o verdadeiro trabalho terapêutico.
Ellis afirma que o aspecto central das perturbações emocionais e comportamentais
humanas é a tendência a fazer avaliações absolutistas dos acontecimentos percebidos
em suas vidas. Essas avaliações têm aspectos dogmáticos do tipo “tenho que”,
“deveria”, “devo” etc. Existe um termo em inglês que ele usa para definir essas
avaliações : “musturbation”, intraduzível, uma mistura de masturbação com “tenho
que” que se refere a pessoas que ficam ruminando seus erros. A partir disso, Ellis
(1962) listou 11 crenças irracionais que representam o aspecto central de seu
tratamento:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
A idéia que existe uma extrema necessidade para qualquer ser
humano adulto ser amado ou aprovado por virtualmente qualquer
outra pessoa significativa em sua comunidade.
A idéia que se deva ser inteiramente competente, adequado e
realizador em todos os aspectos possíveis para se considerar como
tendo valor.
A idéia que é terrível e catastrófico quando as coisas não são do
jeito que a gente gostaria muito que fossem.
A idéia que certas pessoas são más, perversas e velhacas e que
elas deveriam ser severamente responsabilizadas e punidas por
sua maldade.
A idéia que a infelicidade humana é externamente causada e que
as pessoas têm pouca ou nenhuma habilidade para controlar seus
infortúnios e distúrbios.
A idéia que, se alguma coisa é ou pode ser perigosa ou
assustadora, se deveria ficar terrivelmente preocupado e ficar
ruminando sobre sua possível ocorrência.
A idéia que é mais fácil evitar do que enfrentar certas dificuldades
ou responsabilidades da vida.
A idéia de que se deva ser dependente de outros e que se necessite
de alguém mais forte em quem se apoiar.
9.
A idéia de que a história passada de alguém é um determinante
definitivo do seu comportamento presente e que, se algo uma vez
afetou fortemente a sua vida, isso continuará tendo
indefinidamente um efeito similar.
10. A idéia que se deva ficar muito perturbado com os problemas e
preocupações de outras pessoas.
11. A idéia de que há invariavelmente uma solução certa, precisa e
perfeita para os problemas humanos e que é catastrófico se esta
solução perfeita não for encontrada.
A TREC sustenta que a mudança mais elegante e duradoura envolve a restruturação
filosófica das crenças irracionais. Essa mudança pode ser específica ou geral. A
específica significa que os indivíduos mudam as suas exigências absolutistas irracionais
(“devos”, “tenho-quês”, “deverias”) por preferências racionais. A mudança filosófica
geral envolve que as pessoas desenvolvam uma atitude não-absolutista quanto aos
acontecimentos da vida em geral. Para produzir uma mudança filosófica, específica ou
geral, as pessoa deveriam fazer o seguinte:
1. Primeiro, dar-se conta de que elas criam suas próprias
perturbações psicológicas e que, mesmo que o ambiente possa ter
alguma contribuição, isso é de consideração secundária.
2. Reconhecer plenamente que têm a capacidade para mudar essas
perturbações.
3. Compreender e aceitar que as perturbações emocionais e
comportamentais derivam grandemente de crenças irracionais,
absolutistas e dogmáticas.
4. Detectar suas crenças irracionais e discriminá-las de suas
contrapartes racionais.
5. Combater essas crenças irracionais usando os métodos lógicoempíricos da ciência.
6. Trabalhar para a internalização dessas novas crenças racionais
empregando métodos cognitivos, emocionais e comportamentais
de mudança.
7. Continuar com esse processo de desafiar as crenças irracionais
usando métodos multimodais de mudança pelo resto da vida.
As contribuições de Albert Ellis têm sido tão importantes que ele foi agraciado pela
American Psychological Association com o prêmio de Outstanding Life Achievement.
Aqueles que se interessarem mais por sua obra podem obter mais informações no site
http://www.rebt.org .
Terapia Cognitiva
Aaron T. Beck, era também um psicanalista e estava inclinado a tentar validar
empiricamente o modelo psicanalítico da melancolia – a de uma raiva retrofletida.
Começou a atender pacientes com depressão e, à medida que os atendia, começou a
constatar certas características do processamento cognitivo desses pacientes, marcado
por um forte pessimismo em relação a si mesmos, ao mundo do qual faziam parte e ao
futuro. Solicitados por ele a apresentar desempenhos em tarefas específicas, estes não se
diferenciavam dos indivíduos sem depressão. Na verdade, suas observações o levaram a
identificar, no conteúdo dos pensamentos e sonhos de seus pacientes, uma tendência
para interpretar os acontecimentos de forma negativa. Seus estudos resultaram em um
livro publicado com o título Depression: Causes and Treatment (1967). Este livro já
antecipava aquilo que veio a ficar mais claro quando da publicação do seu clássico livro
Terapia Cognitiva da Depressão (1979; 1981; 1997).
A terapia cognitiva guarda semelhanças com a TREC de Albert Ellis, principalmente
quanto à idéia de que crenças irracionais são a fonte de reações emocionais e
comportamentais perturbadas. Guarda semelhanças também com as pesquisas de
comportamentalistas contemporâneos como Bandura que, já em 1969, destacava a
importância mudanças simbólicas, como aquelas produzidas pelo conceito de
modelação (Bandura, 1969).
A terapia cognitiva é uma abordagem fundamentalmente fenomenológica na qual
cliente e terapeuta buscam identificar na experiência pessoal de cada momento em cada
indivíduo as interpretações que ele faz dos acontecimentos que lhe afetam. Uma das
principais contribuições é a idéia de que o comportamento é determinado pela forma
como o indivíduo vê a si mesmo e ao mundo. O foco da terapia é no aqui-e-agora, isto é
no presente. O passado e o futuro são vistos como sendo constantemente filtrados
através do momento presente. A teoria do processamento da informação também está na
base da terapia cognitiva, na medida em que sustenta a existência de um processamento
cognitivo como mediador entre o estímulo e a resposta.
O modelo cognitivo propõe que os transtornos psicológicos decorrem de um modo
distorcido ou disfuncional de perceber os acontecimentos, que influenciam o afeto e o
comportamento. Não se pode dizer, com base nessa afirmação, que os pensamentos
causam os problemas emocionais, mas sim que eles modulam e mantêm as emoções
disfuncionais, independentes de suas origens (Falcone, 2001). A maneira como um
indivíduo interpreta situações específicas, e não as situações em si, influencia seus
sentimentos, motivações e ações. O foco do modelo cognitivo está na interação dos
pensamentos, sentimentos e comportamentos.
As interpretações que um indivíduo faz do mundo estruturam-se progressivamente
durante seu desenvolvimento formando crenças, regras ou esquemas. Estes ajudam a
orientar, organizar, selecionar suas novas interpretações, bem como ajudam a
estabelecer critérios de avaliação de eficácia ou adequação de sua ação no mundo.
Assim, esquemas são espécies de "fórmulas" que uma pessoa tem a seu dispor para lidar
com situações regulares de maneira a evitar todo o complexo processamento que existe
quando uma situação é nova. Orientam e ajudam a uma pessoa a selecionar os detalhes
relevantes do ambiente e a evocar dados arquivados na memória também relevantes
para sua interpretação. Os esquemas podem se organizar em compostos mais complexos
chamados constelações cognitivas, que se manifestam através de prontidões cognitivas
(sets), entendidas como estados de ativação cognitiva que preparam um indivíduo para
um certo tipo de atividade cognitiva específica como a detecção de um perigo, uma
apreciação estética etc.
Entre os esquemas de um indivíduo, um deles tende a se estruturar como mais nulear ou
central, condensador das experiências recorrentes e/ou marcante de sua relação com as
pessoas significativas de sua formação. Uma crença nuclear funciona como uma matriz
das interpretações momentâneas das relações de um indivíduo com o mundo. Quando
ativada tende a tornar a ação do indivíduo mais incapacitada. Por este motivo, cada
pessoa tende a desenvolver suposições condicionais ou secundárias que a capacitem a
funcionar melhor. Estas tendem a ser mais hipotéticas ou condicionais e se apresentam
como suposições “se..., então...”, sendo uma mais positiva e a outra mais negativa.
Assim, para uma pessoa que acredita ser incapaz, ela poderia desenvolver hipóteses
como: “se estudar com mais afinco, posso tirar notas melhores”, que poderiam ajudála a aumentar sua motivação e seus esforços; ou outra como “se fracassei é porque de
fato sou incapaz”, que a conduziriam a estados depressivos.
Estas suposições condicionais medeiam as relações que disparam pensamentos
automáticos que, pelas características de seus conteúdos, geram sentimentos de medo,
tristeza, raiva etc. Todos estes fatores determinam a espécie e amplitude das reações
emocionais e comportamentais.
Em condições normais, um estado de prontidão cognitiva varia de acordo com
mudanças na estimulação. Se houver uma persistência através de diversas situações, o
estado está evidenciando uma tendenciosidade que denuncia a ativação de um modo.
Um modo ativado significa que o indivíduo fica funcionando apenas naquela função,
em looping. Há, por exemplo, modos negativistas, narcisistas, vulneráveis, eróticos etc.
A ativação de um modo estimula a ativação de esquemas correspondentes e de
determinados estados cognitivos; estes, por sua vez, irão disparar pensamentos
automáticos, que são verbalizações (ou imagens) encobertas específicas, discretas,
telegráficas, reflexas, autônomas e idiossincráticas, sentidas como plausíveis e
razoáveis. Os pensamentos automáticos vão gerar as emoções correspondentes e através
deles pode-se descobrir as crenças e suposições que os geram. Isto tornará possível
descobrir os tipos de distorções cognitivas que sustentam as patologias com que nos
defrontamos, de maneira a poderem ser tratadas, como na tabela abaixo:
Tabela 1 Distorções Cognitivas.
1. Pensamento tudo-ou-nada: é a tendência de interpretar todas as experiências em
termos de categorias opostas e polarizadas (preto/branco, tudo/nada, sempre/nunca,
perfeição/fracasso, absoluta segurança/perigo total).
2. Filtro mental: é a tendência a focalizar apenas um detalhe retirado de um contexto,
ignorando outros aspectos também importantes, e conceber a totalidade da experiência
com base no fragmento.
3. Pular para conclusões: é a tendência a chegar a uma conclusão (ou regra) na
ausência de provas suficientes, ou por meio de um raciocínio lógico falho.
4. Hipergeneralização: é a tendência a ver um evento negativo único como parte de um
padrão interminável de perigos ou sofrimentos.
5. Desqualificação do Positivo: é a tendência a rejeitar experiências ou fatos positivos
por insistir que “não contam” por algum motivo.
6. Advinhação: é a tendência a antecipar que “as coisas vão dar errado” de qualquer
maneira, sem base para essa afirmação.
7. Raciocínio Emocional: é a tendência a tomar as próprias emoções como provas de
uma “verdade”.
8. Rotulação: é a tendência a descrever erros por características estáveis do
comportamento ou por rótulos pessoais.
9. Tirania dos "Deveria": é a tendência a dirigir a própria vida em termos de “deverias”
e “não deverias”, por avaliações de “certo” ou “errado”.
10. Personalização: é a tendência a se ver como causador de fatos ruins, sem o ser, de
fato.
11. Leitura Mental: é a tendência a antecipar negativamente, sem provas, o que as
pessoas vão pensar sobre você.
12. Catastrofização: é a tendência a exagerar a probabilidade e a magnitude dos efeitos
de uma situação antecipada.
Cada patologia tende a funcionar com tipos específicos de distorções cognitivas (Rangé,
2001).
A TC defende a idéia, comprovada em estudos empíricos, que tratamentos baseados em
conceitualizações são mais efetivos do que aqueles sem feitos sem esse esforço. Para se
fazer uma conceitualização de um caso, Judith Beck propôs um diagrama de
conceituação cognitiva (1997). Nesse diagrama, são identificadas três situações típicas
relacionadas com as dificuldades de um cliente. As situações são descritas brevemente,
sendo inseridos, um de cada vez em cada quadro da seqüência correspondente, os
pensamentos automáticos, os sentimentos e os comportamentos ou ações que a pessoa
apresentou. O terapeuta deve fazer então identificação dos significados que cada um dos
pensamentos tem para o cliente. Esse é um passo importante porque os pensamentos e
seus significados se relacionam com a crença nuclear dele.
Ao longo das sessões de atendimento, informações sobre as experiêncas relevantes da
infância serão obtidas. Isto poderá envolver, por exemplo, os comportamentos que pai e
mãe e/ou outras pessoas influentes do convívio do cliente quando criança tiveram com
ele, tais como irmãos, avós, empregadas etc.
Com base nas três seqüências de
situações, pensamentos, significados, sentimentos e comportamentos mais as
informações relevantes da infância pode-se começar a fazer uma conceitualização
inicial do caso.
A crença nuclear pode ser descrita diretamente pelo cliente, inferida juntamante com o
terapeuta por uma análise das interpretações dele em situações recorrentes, ou pelo uso
da seta descendente (ver Tabela 3 adiante).
A seguir serão examinadas então as crenças condicionais e as estratégias
comportamentais usadas pelo cliente para enfrentar ou afastar-se das situações que são
fontes de suas dificuldades.
A TC requer uma entrevista compreensiva para um adequado entendimento do
funcionamento do paciente. Uma avaliação inicial, deve se começar com uma tentativa
de especificar a queixa que o paciente está trazendo, com detalhes, incluindo quais tipos
de situações o cliente experimenta os sentimentos e pensamentos lhe fizeram buscar
ajuda. Quando, onde, a freqüência, ou na presença ou na ausência de quem os
problemas ocorrem; em quais contextos ocorrem e que fatores modulam sua ocorrência;
quais são os processos que ajudam a sua manutenção? Que evitações ativas (se expor a
situações que possam lhe produzir ataques de pânico, p.ex.) e passivas (evitar tocar
maçanetas, p.ex.) o paciente apresenta? Quais são os fatores predisponentes e quais os
precipitantes? Qual o curso temporal, as oscilações, os períodos bons e os maus,
associados a o quê? Que tentativas de enfrentamento foram experimentadas? Como é a
situação atual de vida, incluindo a sua família, seu estudo ou trabalho, sua vida social,
seu lazer, seus interesses e atividades?
No que diz respeito ao seu desenvolvimento, tentar obter uma breve descrição dos pais:
quais os comportamentos freqüentes, os modos de interação característicos com ele, o
relacionamento com irmãos, a história escolar ou ocupacional; a história social,
amizades, namoros e identidade sexual. Atentar para experiências traumáticas, de abuso
sexual ou físico e eventuais abalos nas relações familiares. Perguntar também sobre uso
de substâncias e sobre a história médica e de problemas psicológicos anteriores. Como
está a saúde atual, as medicações em uso, problemas médicos, psicológicos e de drogas
na família. Não deixar de avaliar o funcionamento psicológico (aparência, atitude,
comportamento, maneirismos, humor, fala e pensamento, funcionamento perceptual,
intelectual, cognitivo e orientação.
Quanto ao rapport, avaliar a abertura, o tamanho da auto-revelação, a motivação, a
compreensão e o insight, e os sentimentos despertados no terapeuta.
É importante o terapeuta descrever e priorizar para si e para o paciente quais são suas
metas, o que poderá permitir uma formulação preliminar. Essa formulação deve ser
apresentada e o plano de tratamento discutido. O contrato em que serão especificadas
as regras do trabalho poderá então ser feito para a a terapia possa se iniciar na sessão
seguinte.
O processo da terapia cognitiva vai envolver ações diferentes dependendo do momento
da terapia. Numa sessão inicial da terapia propriamente dita, por exemplo, antes mesmo
do início, solicita-se uma avaliação do humor através das escalas Beck de depressão e
ansiedade (Beck e cols., ????; Beck e cols., ????) para que com base nesse
conhecimento isso possa auxiliar a ação do terapeuta. A partir da entrada do cliente na
sala, depois de acomodados, terapeuta e cliente estabelecem uma agenda para a sessão
relacionadas com as metas da terapia e as justificativas para isso. Depois é feita uma
revisão do problema e obtida uma atualização.
A partir daí poderá feita então uma educação do paciente sobre o modelo cognitivo e o
processo da terapia, juntamente com uma informação do paciente sobre seu transtorno.
É importante definir suas expectativas e corrigí-las, se for o caso.
Serão então estabelecidas as tarefas para casa com base naquilo que foi aprendido na
sessão. É ocasião de desenvolver um resumo da sessão e de obter um feedback do
cliente sobre ela.
Terapeutas cognitivos buscam sempre fazer uma conceitualização dos seus casos. Ela
pode ser obtida respondendo a perguntas como:
•
•
•
•
Quais são os problemas/queixas atuais do paciente?
Como estes problemas se desenvolveram e se mantêm?
Que pensamentos e crenças disfuncionais estão associados a eles?
Que reações emocionais e comportamentais estão associadas a seus
pensamentos?
• Que aprendizagens e experiências antigas podem ter contribuido para seus
problemas atuais?
• Quais são suas crenças subjacentes? (incluindo atitudes, regras e
suposições)
• Como o paciente vê a si mesmo, seu mundo, seu futuro?
•
Que mecanismos cognitivos, afetivos e comportamentais, positivos e
negativos, o paciente desenvolveu para enfrentar suas crenças?
• Que estressores afetaram seus problemas ou interferiram em sua
capacidade para resolvê-los?
• Qual o diagnóstico do paciente?
Modelos e conceitulização de casos
Modelos são tentativas de representar uma realidade que, ao revelarem relações entre
elementos, permitem operações na realidade. Assim pode-se conhecer (conceber novos
elementos, hipóteses) e pode-se agir (orientar-se, deslocar-se, alterar relações). Modelos
são úteis pois organizam ações. Conceitualizações de casos também são também
modelos e são úteis para avaliar como o paciente está funcionando para se saber como
se vai agir com ele e aonde ele quer chegar. Vamos precisar dos ingredientes (situações,
sentimentos, pensamentos, comportamentos, conseqüências, quantidades), estabelecer
relações funcionais que vão permitir previsões sobre o comportamento dele. Uma
conceitualização de casos é uma teoria sobre o paciente que relaciona todas suas
queixas entre si, de forma lógica, orgânica e significativa, que explique por quê o
indivíduo desenvolveu estas dificuldades e o quê as mantém; que permita fazer
previsões sobre seu comportamento, dadas certas condições e que possibilite o
desenvolvimento de um plano de trabalho que permita um fortalecimento da aliança
terapêutica por um fortalecimento da adesão ao tratamento, facilitando um
reenquadramento que o paciente faz sobre o que está lhe acontecendo, aumentando a
sua esperança de mudança que se estabelece a partir desta nova compreensão.
Para que isto seja possível deve-se começar tentando fazer uma lista de problemas. Ela
deve ser ordenada segundo prioridades, com critérios variáveis para estabelecer esta
hierarquia. O primeiro foco de atenção deve ser o de diminuir a probabilidade de
comportamentos que ameacem a integridade física do cliente; ou outro foco pode ser
dirigido para um problema mais simples, como exercitar uma determinada habilidade
específica útil em termos mais imediatos. Outro foco pode ser o problema central, isto é,
um problema cuja solução poderá causar um efeito carambola na solução de outros
problemas (Lemgruber, 1995).
As premissas da atuação clínica dentro da terapia cognitivo-comportamental incluem os
princípios que o trabalho clínico é um empreendimento científico que assume o
princípio do determinismo. Deve-se poder especificar operacionalmente as suposições
sobre o paciente, estas suposições devem poder explicar cada sintoma do problema que
o paciente apresenta, sua etiologia apontar a direção de um tratamento específico. As
suposições devem propiciar predições testáveis relativas ao comportamento futuro do
paciente. Os testes devem permitir avaliar a validade das idéias do clínico. O clínico
deve testar no mínimo com perguntas a teoria explanatória que ele adotou para o
paciente. As suposições baseadas em dados empíricos fornecem uma contribuição muito
mais útil e o trabalho deve ser visto como um estudo clínico piloto, já que as hipóteses
serão ou não confirmadas pela lógica da entrevista e não por experimentos controlados.
Os passos para um plano de tratamento devem contar com o estabelecimento de uma
conceitualização do problema, o desenvolvimento de uma relação colaboradora com o
cliente, o estímulo da motivação do cliente para o tratamento, estabelecer metas, educar
o paciente sobre o modelo cognitivo-comportamental, fazer intervenções cognitivocomportamentais e fazer esforços para prevenir recaídas.
A formulação ideal de um caso deve ser útil, simples, teoricamente coerente, deve
explicar o comportamento passado, deve dar sentido ao comportamento atual, deve ser
capaz de predizer o comportamento futuro.
Resumindo, os principais instrumentos da terapia cognitiva são identificar e testar
pensamentos automáticos e distorções, responder racionalmente aos pensamentos
automáticos, identificar e modificar crenças subjacentes, criar hierarquias para tarefas
difíceis, dividir problemas grandes em componentes manejáveis, gerar respostas
alternativas para os problemas, identificar vantagens e desvantagens dos problemas,
monitorar atividades e compromissos, relaxar, distrair-se, dar-se crédito com uso de
afirmações positivas e usar os Registros de Pensamentos Disfuncionais.
Ela tem sido aplicada com sucesso e como primeira indicação para transtornos do
humor (depressão maior, transtorno bipolar); em transtornos da ansiedade (transtorno de
pânico, agorafobia, fobia social, transtorno da ansiedade generalizada, transtorno de
estresse pós-traumático); transtornos alimentares; abuso e dependência de álcool e
drogas; disfunções sexuais, para os sintomas negativos da esquizofrenia e como
complemento terapêutico para os sintomas ativos da esquizofrenia; para alguns
transtornos da personalidade (evitativo e borderline) e para terapia de casais e seus
problemas de comunicação.
Aqueles que se interessarem mais por sua obra podem obter mais informações no site
www.beckinstitute.org
Outros tipos de terapias cognitivas
Novas Terapias Cognitivas
A revolução cognitiva em psicoterapia resultou em uma prática atualmente consolidada
e respeitada, sendo uma das formas de terapia mais populares atualmente (Smith, 1982).
Assim como as terapias cognitivas apareceram em um momento histórico de
questionamentos e mudança, podemos observar um fenômeno semelhante ocorrendo
atualmente. O modelo cognitivo tem passado por significativas transformações, com o
surgimento de novas perspectivas. Podemos destacar alguns fatores influenciando essa
mudança:
1) A tendência crescente a um movimento de integração em
psicoterapia baseado no questionamento da idéia de superioridade
entre uma abordagem ou outra. Esse movimento propõe a integração
de abordagens terapêuticas para o estudo e desenvolvimento dos
processos de mudança em psicoterapia. A psicoterapia integrativa
entende cada abordagem como a peça de um quebra-cabeça. Cada
peça representa diferentes aspectos do funcionamento humano e do
processo terapêutico, descrevendo diferentes fenômenos e propondo
diferentes teorias. Por exemplo, a teoria psicodinâmica tradicional
foca no fenômeno do inconsciente e contribui para o entendimento do
funcionamento psicológico sob essa perspectiva, a teoria cognitiva
foca no processamento da informação e contribui para o entendimento
do funcionamento psicológico sob essa perspectiva. A integração em
psicoterapia busca montar esse quebra cabeça, criando a possibilidade
de um entendimento mais amplo, examinando o mesmo fenômeno por
diferentes perspectivas, contribuindo para uma prática mais integrada
e efetiva (Opazo e Hernandez-Alvarez, 2004).
2) Um crescente interesse no papel das emoções em psicoterapia,
desenvolvido principalmente pelo avanço recente dos estudos
neuropsicológicos da emoção. Os exames de neuroimagem permitem
ver diferentes áreas do cérebro ativadas por diferentes emoções, a
emoção passa a ser uma realidade que pode ser acessada e estudada
empiricamente (Greenberg e Paivio, 2003).
3) A suposição de que os problemas psicológicos resultam de
distorções da realidade, e que a correção dessas distorções é que
promovem a mudança terapêutica, tem sido questionada. Esse modelo
vem sendo questionado principalmente pela crescente evidência de
que o modelo computacional baseado na lógica e racionalidade é
apenas um componente do processamento da informação, considerado
um sistema complexo (Safran e Segal, 1990; Safran, 2002; Mahoney,
2003).
Alguns terapeutas cognitivos têm abraçado a idéia de uma psicoterapia integrativa,
propondo novas formas de intervenção que buscam ampliar a terapia cognitiva,
integrando essa abordagem á outras formas de terapia, como resultado dessas
modificações podemos destacar o desenvolvimento da Terapia do Esquema (Young,
2003), do Construtivismo (Mahoney, 2003) e da Terapia Interpesoal (Safran e Segal,
1990).
Construtivismo
Assim como a revolução cognitiva na década de 1960 alterou as bases das psicoterapias
comportamentais, a chegada dos paradigmas construtivistas causou outra grande
mudança na história das abordagens cognitivas clássicas.
A posição das abordagens cognitivas construtivistas entende que a mente em
funcionamento não somente reflete o mundo exterior, mas o transpõe, atribuindo
significados que, muitas vezes, não são originários do estímulo em si. Dessa forma, a
realidade interna será vista como fundamentalmente derivada de cada indivíduo e do
ponto de vista emocional, ou seja, o mundo é construído também pelas emoções e não
somente através das premissas racionais (Abreu, 1999).
O conhecimento, então, diferente das referências objetivistas, será compreendido como
fruto de uma organização pessoal, arquitetada e organizada por cada pessoa. Assim,
primeiramente sentimos algo, para depois podermos pensar a respeito de seu conteúdo
(Greenberg e Safran, 1987). De maneira geral, a concepção cognitiva construtivista
considera as estruturas emocionais um dos mais fundamentais alicerces para que a
edificação do conhecimento humano possa acontecer. A emoção, em maior ou menor
grau, sempre contribuirá para a formação dos significados no nosso sistema psicológico
humano. Nesse sentido, seria virtualmente impossível considerar as estruturas
cognitivas de significado sem que se agregue, de uma maneira ou de outra, o
funcionamento emocional. Assim, de maneira bem genérica, diríamos que uma das
metas dos modelos construtivistas é a de auxiliar os indivíduos na construção de um
significado, utilizando as emoções como ponto de partida, desenvolvendo e encorajando
uma postura de maior abertura, para que essas emoções possam ser simbolizadas e,
então, finalizadas em seu significado total. A patologia, então, estaria relacionada com a
incapacidade das pessoas para integrar, aceitar ou tratar seus sentimentos e emoções
como necessidades básicas que deveriam ser ouvidas e respeitadas. Disfuncional,
portanto, não são as emoções, mas o não se sentir autorizado a ter tais conteúdos.
Concluindo, é possível observar que a principal diferença entre as duas concepções
epistemológicas das terapias cognitivas (objetivista e construtivista) está no enfoque
dado à participação dos esquemas emocionais e, por isso, à sua contribuição na história
de vida e na formação do indivíduo com seus problemas particulares (sintomas e/ou
queixas). É possível que psicoterapeutas cognitivos mais objetivistas tenham se
identificado com algumas das idéias construtivistas, da mesma forma que certos clínicos
construtivistas possam ter reconhecido a utilidade de uma postura mais objetiva e
pragmática adotada pelos cognitivistas (Abreu e Roso, 1999).
Terapia do Esquema
A terapia do esquema é uma abordagem integrativa em psicoterapia que surge de
estudos de casos resistentes, que respondem pouco à terapia cognitiva tradicional.
Combina elementos da abordagem cognitiva à elementos da gestalt-terapia, da teoria
psicodinâmica, do construtivismo e da teoria do apego, propondo um modelo conceitual
integrativo que resulta em uma prática inovadora e especialmente rica para tratar
pacientes considerados difíceis, como pacientes com transtorno de personalidade
(Young, Klosko e Weishaar, 2003).
A palavra esquema é muito usada em psicologia. De forma geral, um esquema é um
modelo, uma forma de representar a realidade e entendê-la. Para a psicologia cognitiva
um esquema é a representação cognitiva de um conjunto de informações que permitem
ao individuo entender e organizar o mundo. Na teoria desenvolvida por Beck (1967) os
esquemas são entendidos como "fórmulas" que uma pessoa tem a seu dispor para lidar
com situações regulares de maneira a evitar todo o complexo processamento que existe
quando uma situação é nova. Funcionam como uma matriz de interpretação.
Young (1990) propõe que alguns desses esquemas constituem o problema central de
pessoas com transtornos de personalidade e outros problemas psicológicos.
Aprofundando essa idéia ele desenvolve o conceito de esquemas iniciais
desadaptativos, que são padrões persistentes de funcionamento cognitivo-emocional,
desenvolvidos durante a vida, especialmente em experiências perturbadoras na infância,
que se perpetuam de forma não adaptativa, em um ciclo vicioso. Esses esquemas
constituem o núcleo de autoconceito da pessoa e de sua percepção do mundo e
fundamentam sua estruturação cognitiva.
Partindo do pressuposto que qualquer mudança é muito perturbadora para a organização
cognitiva, o indivíduo tem que perpetuar o esquema tão automaticamente quanto
possível de modo a evitar as perturbações. A manutenção do esquema acontece através
de processos cognitivos e comportamentais que o reforçam, e incluem distorções
cognitivas e padrões de comportamentos autoderrotistas (Young, 2003).
Os esquemas iniciais mal adaptativos parecem se desenvolver como resultado de
experiências nocivas cotidianas e não necessariamente de um único evento traumático.
O temperamento inato da criança e as experiências de interação disfuncionais com a
família e ambiente influenciam fortemente o desenvolvimento desses esquemas. Na
teoria do esquema entende-se que todo ser humano tem algumas necessidades
emocionais básicas na infância. Essas necessidades são consideradas universais e todos
os indivíduos têm, porém em intensidades diferentes. Um individuo psicologicamente
saudável consegue suprir adaptativamente essas necessidades desenvolvendo esquemas
funcionais positivos. O objetivo da terapia do esquema é ajudar aos pacientes a
adaptativamente suprir suas necessidades emocionais básicas. Todas as intervenções
tem esse objetivo final (Young, Klosko e Weishaar, 2003).
A terapia do esquema descreve 18 esquemas iniciais mal adaptativos e cada esquema
pode ter muitas variações. Em cada paciente podem ser observados mais de um
esquema nuclear. Esses esquemas são agrupados em cinco amplos domínios conforme
descritos abaixo por Young (2003):
Desconexão e rejeição: esquemas nesse domínio estão relacionados a sentimentos de
conexão, a sentir-se afetivamente conectado a um outro em uma relação estável,
duradoura e segura; e de aceitação, sentir-se amado, aceito e merecedor de amor e
respeito. Esses sentimentos se desenvolvem em ambientes seguros que propiciam
experiências sociais positivas. Os esquemas relacionados à desconexão e rejeição
podem se desenvolver quando essas necessidades não são supridas. Os esquemas são:
abandono / instabilidade; desconfiança / abuso; privação emocional; defectividade /
vergonha e isolamento social / alienação.
Autonomia e desempenho prejudicados: esquemas nesse domínio estão relacionados a
sentimentos de independência e competência, como sentir-se capaz de enfrentar a vida
de modo independente do apoio contínuo de outros. Para desenvolver esses sentimentos
a criança precisa de estímulo e encorajamento. Um ambiente que não estimule a
autonomia pode propiciar o desenvolvimento dos esquemas de dependência /
incompetência, vulnerabilidade ao dano e à doença, emaranhamento / self
subdesenvolvido e fracasso.
Limites prejudicados: esquemas nesse domínio estão relacionados a sentimentos de
auto-controle e respeito. Um ambiente permissivo prejudica o desenvolvimento desses
sentimentos propiciando o desenvolvimento dos esquemas de merecimento /
grandiosidade e auto-controle / autodisciplina insuficientes.
Orientação para o outro: esquemas nesse domínio estão relacionados a sentimentos de
liberdade emocional, como poder expressar suas necessidades e emoções sem culpa ou
medo. Um ambiente repressor pode fazer a criança desenvolver uma orientação pouco
saudável para o outro, necessitando sempre de amor e aprovação, abrindo mão das
próprias necessidades para agradar o outro, para evitar retaliações ou manter as suas
conexões. Uma criança nessa situação pode suprimir sentimentos considerados
negativos, como a raiva. Os esquemas que podem se desenvolver nessas condições são:
subjugação, auto-sacrifício e busca de aprovação / reconhecimento.
Supervigilância e inibição: esquemas nesse domínio estão relacionados a sentimentos de
espontaneidade e prazer. Crianças que não podem expressar sentimentos e escolhas com
liberdade em função de estarem submetidas a regras rígidas, severas, punitivas e
perfeccionistas podem desenvolver esquemas desadaptativos nesse domínio, ficando
hipervigilantes ou inibidas, e prejudicando seu desenvolvimento sadio por não
conseguirem relaxar. Os esquemas desse domínio são: negatividade / pessimismo,
inibição emocional, padrões inflexíveis / crítica exagerada e caráter punitivo.
Processo terapêutico. O processo terapêutico é baseado na identificação e modificação
dos esquemas iniciais mal-adaptativos. A primeira etapa da terapia consiste em uma
ampla investigação da vida e dos problemas da pessoa para a construção de uma
conceitualização do caso à luz da teoria do esquema. Nessa fase inicial o paciente é
instruído sobre a teoria do esquema e aprende a identificar seus próprios esquemas, os
fatores ativadores e mantenedores deles.
A segunda etapa consiste no processo de modificação dos esquemas e os tipos de
intervenção mais importantes são intervenções cognitivas, experenciais, interpessoais e
comportamentais. As intervenções cognitivas têm como objetivo ajudar o paciente a
identificar a ativação de um esquema e combatê-lo através de racionalização sempre que
ocorrerem fora da sessão. As técnicas experênciais e interpessoais são usadas para ativar
os esquemas em terapia e modificá-los com a emoção ativada e incluem o processo
transferencial, usando a relação terapêutica como instrumento de mudança e técnicas
emocionais de imaginação dirigida e dramatização para propiciar uma catarse
emocional. Pacientes crônicos usualmente têm sentimentos de raiva e fúria baseadas nas
experiências iniciais da vida ou sentimentos dolorosos ignorados que podem ser
ativados através de exercícios de imaginação e dramatização. A expressão desses
sentimentos permite uma ventilação dos sentimentos associados aos esquemas e
situações de vida atual, permitindo uma mudança emocional. As intervenções
comportamentais acontecem na etapa final com o objetivo de modificar os
comportamentos provocados pelo esquema.
As principais características da terapia do esquema são:
a. É uma abordagem diretiva que pode ser aplicada a curto, médio
ou longo prazo, dependendo do paciente.
b. O passado, a história do paciente, seu desenvolvimento desde a
infância e adolescência até a vida adulta é considerado um aspecto
fundamental para a compreensão da origem dos problemas
psicológicos.
c. O conceito central é o de esquemas iniciais mal adaptativos.
d. O processo terapêutico busca a modificação desses esquemas.
e. Usa técnicas emocionais para a modificação dos esquemas mal
adaptativos.
f. Foca a relação terapêutica como um agente modificador em
psicoterapia.
Conclusões
A terapia cognitivo-comportamental tem obtido cada vez mais reconhecimento sobre
sua efetividade. Vários estudos a tem comprovado: Roth & Fonagy (1996/2005),
Chambless & Hollon (1998) e DeRubeis & Crits-Christoph (1998) somente para citar
alguns poucos. Em 2004 foi publicado um estudo feito pelo Instituto Nacional da Saúde
e da Pesquisa Médica da França em que se fez uma avaliação das psicoterapias. Cerca
de 1.000 artigos e documentos constituiram a base documental desta perícia. O campo
da perícia foi aplicado a três grandes abordagens
psicoterápicas: a abordagem
psicodinâmica (psicanalítica), a abordagem cognitivo-comportamental e a terapia
sistêmica familiar e de casais. A TCC se mostrou mais eficaz do que as outras nos
quadros seguintes quadros: transtornos ansiosos como transtorno da ansiedade
generalizada, transtorno de pânico, agorafobia, transtorno de ansiedade social,
transtorno obsessivo-compulsivo, transtorno de estresse pós-traumático, fobias
específicas; transtornos do humor como transtorno depressivo maior (brando /
moderado), em pacientes hospitalizados, com idosos, transtorno bipolar com uso de
medicamentos; esquizofrênicos crônicos e agudos em tratamento conjunto com uso de
neurolépticos; transtornos de personalidade borderline e evitativa; transtornos de
dependência de álcool, transtornos alimentares, incluindo bulimia e anorexia nervosas e
transtorno de compulsão alimentar periódica (INSERM, 2004). Além disso mostrou-se
eficaz também com quadros ansiosos e depressivos em crianças e adolescentes.
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Tabela 2. Diagrama de Conceituação Cognitiva.
Dados relevantes da infância
Pai negro e superprotetor, mãe francesa, branca, e crítica.
Uma vez, na escola, admirando uma garotinha, um dos meninos disse: “Nós nunca vamos namorar essa menina pois eu sou baixo, ele é
gordo e você é preto”.
Crenças Nucleares sobre Si
Crenças Nucleares sobre o Mundo
Os outros são maus.
Sou inferior.
Crenças Condicionais
+ Se me esforçar posso ter sucesso na vida, como namorar garotas bonitas, ter sucesso profissional etc.
- Se mesmo me esforçando eu não conseguir, isso significa que eu sou inferior mesmo.
Estratégias Comportamentais
Estudar, sair com amigos para beber demais; evitar situações sociais onde apresenta sintomas como tremor, taquicardia etc.
Situação 1
Na casa de um amigo quando chegou
outro com uma mulher linda.
Situação 2
Chegando num restaurante cheio, para
comer com uma garota e a mãe dela.
Situação 3
Entrando no meu carro (uma Pajero
importada)
Pensamentos Automáticos
Se eu tentar conquistá-la ela vai me
rejeitar; ela vai dizer quem esse negão
pensa que é?
Pensamentos Automáticos
A mãe deve estar pensando, “como a
minha filha aceita sair com um crioulo”?
Pensamentos Automáticos
Esse cara está roubando aquele carro.
Significado
Sou indesejável, inferior.
Significado
Inferior, sem valor.
Significado
Inferior, sou visto como um perigo para
os outros.
Emoção
Medo intenso, reação fóbica.
Medo, tristeza.
Medo, tremor.
Comportamento
Foi vomitar no banheiro e, antes de
voltar para a mesa, tomou duas doses de
whisky.
Comportamento
Entra no carro e se afasta rapidamente.
Comportamento
Foi para o banheiro e depois embora
dali.
Emoção
Emoção
Tabela 3. Exemplo de seta descendente.
(Declaração do paciente)
(Inferências do terapeuta)
“Não sou interessante para as mulheres porque sou preto”.
(Pensamento automático negativo)
Se isso fosse verdadeiro, então o que?
(Leitura mental)
“Elas devem pensar que eu sou inadequado.”
Se isso fosse verdadeiro, então o que?
“Significaria que não sou bom o suficiente para atrair gatas.”
(Meu valor é determinado pela minha aparência)
Se isso fosse verdadeiro, então o que?
“Significaria que, sendo preto, eu não tenho valor.”
(Qualquer passo em falso, está tudo arruinado)
Se isso fosse verdadeiro, então o que?
“Nunca vou poder ser aceito e valorizado pelos outros.”