fernando de noronha

UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE
LATEC – LABORATÓRIO DE TECNOLOGIA, GESTÃO DE NEGÓCIOS E MEIO
AMBIENTE
FERNANDO DE NORONHA
AUDITORIA ODONTOLOGICA
EM PLANOS DE SAÚDE:
A INFLUÊNCIA DE UM MÉTODO PADRONIZADO DE AVALIAÇÃO
NITERÓI
2003
FERNANDO DE NORONHA
AUDITORIA ODONTOLÓGICA
EM PLANOS DE SAÚDE:
A INFLUÊNCIA DE UM MÉTODO PADRONIZADO DE AVALIAÇÃO
Dissertação apresentada à Universidade
Federal Fluminense, como requisito parcial
para obtenção do grau de Mestre em
Sistemas de Gestão Integrada.
Orientadora: Mara Telles Salles, D.Sc.
NITERÓI
2003
FERNANDO DE NORONHA
AUDITORIA ODONTOLÓGICA
EM PLANOS DE SAÚDE:
A INFLUÊNCIA DE UM MÉTODO PADRONIZADO DE AVALIAÇÃO
Dissertação apresentada à Universidade
Federal Fluminense, como requisito parcial
para obtenção do grau de Mestre em
Sistemas de Gestão Integrada.
Aprovado em:
BANCA EXAMINADORA
_______________________________________________
Profa. Mara Telles Salles, D.Sc. - Orientadora
Universidade Federal Fluminense
________________________________________________
Prof. José Rodrigues de Farias Filho, D. Sc.
Universidade Federal Fluminense
_________________________________________________
Prof. Elson Fontes Cormack, D.Sc.
Universidade Federal do Rio de Janeiro
NITERÓI
2003
Dedico este trabalho
A Deus, por nos ter dado saúde, forças e perseverança para realizarmos este
trabalho.
À minha esposa Andréa, pela vivência do compromisso solidário e pelo exemplo de
amor em todos os momentos e a meus filhos Raffael, André e Fernanda pela
paciência, apoio e carinho.
Aos meus familiares, em especial aos meus avós Jurema e Francisco e aos
amigos, pela compreensão, paciência e dedicação com que sempre acompanharam
a realização deste trabalho , estimulando-nos, apesar da privação dos prazerosos
momentos de convívio.
AGRADECIMENTOS
Aos Professores Sérgio Augusto Wanderley Pinto e Marco Antonio Pedroza
Machado (in memoriam), pelos exemplos de amor à vida acadêmica e à
Odontologia Legal.
À Professsora Dra. Mara Telles Salles, por sua valorosa orientação, sugestões e
críticas que muito contribuíram para a construção desse trabalho.
Ao Professor Osvaldo Luiz G. Quelhas, Coordenador do Mestrado em Sistemas de
Gestão e a toda equipe docente e administrativa do LATEC – UFF, pela atenção
dispensada em todas as etapas do curso.
Ao Professor Jorge Wilson Anchieta de Araújo, professor de Perícias Odontológicas
da Universidade Federal Fluminense, pela confiança em mim depositada e incentivo
à minha formação no magistério.
À Sônia Guyt, e todo o corpo operacional da empresa, por acreditarem na minha
capacidade de realização profissional, pela liberdade confiada e pelo apoio
incondicional à realização deste projeto.
Ao Cirurgião-dentista e amigo Dr. João Roberto Nóbrega, pelas demonstrações de
afeto e incentivo incondicional à minha carreira, nestes longos anos de convivência.
Aos amigos e Cirurgiões-dentistas, Drª Maria Cristina Rocha Dias Lima e Dr. Rodrigo
Machado Valadão, pelo apoio e contribuição pessoal para o desenvolvimento deste
trabalho.
“Sempre há o que aprender ouvindo,
vivendo e, sobretudo, trabalhando. Mas
só aprende quem se dispõe a rever suas
certezas.”
Darcy Ribeiro
RESUMO
Na atualidade, a palavra de ordem para as operadoras de planos de saúde é a
“regulação”. Essa nova ordem surge em função do momento atual, onde situações
de toda natureza afloram e dificultam a vida das empresas, usuários e dos
profissionais envolvidos na prestação de serviços de saúde. É referida como a
gênese desta situação o agravamento da crise na rede pública de saúde a partir da
década de 80, abrindo caminho para o desenvolvimento acelerado do mercado de
seguros e planos privados de saúde no Brasil. O modelo vigente da assistência
odontológica supletiva está apoiado na prestação de serviços aos pacientes, seja
em clínica particular ou em consultório do profissional credenciado, intermediada
pela operadora de plano de saúde. No Brasil, o auditor odontológico é contratado ou
credenciado pelos planos de saúde, principalmente para fiscalizar com o sentido de
“policiar”, deixando em segundo plano a avaliação da qualidade dos serviços
prestados aos beneficiários por seus dentistas credenciados. Esta nova realidade no
contexto da odontologia nacional trouxe alguns problemas, dentre os quais,
destacamos: os conflitos entre os auditores dos Planos de Saúde e dentistas
operacionais e a elevação do número de reclamações junto aos órgãos
competentes. Este trabalho propõe mostrar a conceituação e aplicação da
ferramenta auditoria no segmento odontológico do sistema de saúde suplementar,
destacando as dificuldades do processo e os atributos necessários do auditor para o
bom desempenho da função. Foram selecionados assim, conceitos e ferramentas de
gestão da qualidade aplicáveis à área de regulação odontológica, relatando um bem
sucedido caso de implantação de um modelo padronizado de avaliação sobre os
serviços de uma rede de dentistas credenciados de um plano de saúde de
autogestão. Espera-se que o modelo estudado possa servir de referência para
trabalhos futuros, na área de odontologia e áreas afins envolvidas.
Palavras-chave: Auditoria odontológica, Regulação, Sistema de Saúde Suplementar,
Ferramentas da Qualidade.
ABSTRACT
Nowadays, “regulation” is the rule of health care plan operators. This new rule
emerged in terms of the current moment, where all sort of situations occurs and
makes difficult not only the company life but users and professionals that are involved
at the installment of health care service. Is mentioned as the origin of this situation
the aggravation of the crisis at the public health service since the 80’s, expand to the
fast development of insurance and private health care plan market in Brazil. The valid
model of supplant odontological assistance, is supported in the installment service to
patients, whether in private clinic or in credence professional surgery, being
intermediate by the health care plan operator. In Brazil, the odontologic auditor is
engaged or credence by the health care plans, mostly to supervise meaning as
“police” , leaving in second place the quality assessment of the render service to
beneficiaries by credence dentists. This new reality at the context of national
odontology brought some problems, that, emphasize the conflicts among not only
health care plan auditors but dentists and a rise number of complaint to the
competent organ. The propose of this work study is to show the odontological
segment in front of supplementary health care system, emphasize the difficulties of
process and the necessary attribute of the auditor for a good fulfillment at regulation
mechanisms. Thus, were selected, quality concepts and tools that are relevant to the
odontological auditory
area, reporting an implementation case of a standardize
model to assess the services of a credence dentists network from a itself conduct
health care plan. At least, is expected that the model studied can attend as a
reference for future works, at odontology area and related areas that are involved.
Key-words: Odontological Auditory, Regulation, Supplementary Health Care System,
Quality Tools.
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Figura 1
Figura 2
Figura 3
Quadro 1
Figura 4
Figura 5
Figura 6
Figura 7
Figura 8
Figura 9
Figura 10
Figura 11
Quadro 2
Quadro 3
Quadro 4
Quadro 5
Figura 12
Figura 13
Figura 14
Figura 15
Quadro 6
Quadro 7
Gráfico 1
Gráfico 2
Quadro 8
Gráfico 3
Gráfico 4
Gráfico 5
Gráfico 6
Gráfico 7
Quadro 9
Gráfico 8
Tabela 1
Gráfico 9
Gráfico 10
Gráfico 11
Tabela 2
Ciclo de Vida do Produto – Modelo Padrão ...........................
Universo do Sistema de Saúde Suplementar ........................
Atores envolvidos no Sistema de Saúde Suplementar ..........
Problemas comportamentais mais comuns, propostas de
solução e meios .....................................................................
Sistema de controle de processo ...........................................
Uma visão geral de auditoria ..................................................
Ciclo de PDCA .......................................................................
Fluxograma ............................................................................
Análise de Pareto ...................................................................
Diagrama de causa e efeito (Ishikawa) ..................................
Gráficos ..................................................................................
Histograma .............................................................................
Matriz GUT ..............................................................................
5W 1H.....................................................................................
Atividade e ações dos atores no processo de auditoria .........
Responsabilidade no ciclo das auditorias odontológicas .......
Etapas do processo de controle e liberação...........................
Ciclo PDCA – Ciclo de Vida aplicável em auditores
odontológicos de planos de saúde .........................................
Atividade de auditoria .............................................................
Cronologia ..............................................................................
5W 1H ....................................................................................
Respostas para a empresa em estudo ..................................
Levantamento de renda anual dos credenciados no ano de
1999 .......................................................................................
Satisfação dos credenciados com a empresa ........................
Pesquisa do perfil dos auditores nos Planos de saúde do
Estado do Rio de Janeiro .......................................................
Exigência para o cargo de auditor ..........................................
Treinamento para os auditores ..............................................
Protocolo padrão ....................................................................
Manuais operacionais ............................................................
Registro e acompanhamento das não-conformidades ...........
Percentuais obtidos no instrumento de pesquisa ...................
Amostra global dos resultados obtidos com a aplicação do
questionário ............................................................................
Dados obtidos pelos exames realizados nas auditorias da 1ª
etapa ......................................................................................
Auditorias realizadas no ano de 2000 ....................................
Não-conformidades verificadas na rede credenciada em
2000 .......................................................................................
Não-conformidades verificadas na livre escolha em 2000 .....
Dados obtidos pelos exames realizados nas auditorias da 3ª
etapa ......................................................................................
19
28
38
48
52
53
54
55
56
56
57
58
58
59
62
65
66
76
81
90
95
95
99
100
101
102
103
103
104
104
105
106
109
110
111
111
116
Gráfico 12
Gráfico 13
Gráfico 14
Tabela 3
Gráfico 15
Gráfico 16
Gráfico 17
Gráfico 18
Gráfico 19
Gráfico 20
Gráfico 21
Gráfico 22
Gráfico 23
Gráfico 24
Gráfico 25
Gráfico 26
Gráfico 27
Gráfico 28
Auditorias realizadas no ano de 2001 ....................................
Não-conformidades verificadas na rede credenciada em
2001 ......................................................................................
Não-conformidades verificadas na livre escolha em 2001 .....
Dados obtidos pelos exames realizados nas auditorias da 4ª
etapa ......................................................................................
Não-conformidades verificadas na rede credenciada em
2002 .......................................................................................
Auditorias realizadas no ano de 2002 ...................................
Não-conformidades verificadas na livre escolha em 2002 .....
Satisfação dos credenciados com a empresa ........................
Satisfação dos credenciados com a empresa – Fried e
Traitel ...................................................................................
Satisfação dos credenciados com a empresa em 2001 .........
Número de reclamações apresentadas pelos beneficiários
nos anos de 1999 e 2002 .......................................................
Comparativo das não-conformidades diagnosticadas entre a
rede credenciada e a livre escolha em 2000 ..........................
Comparativo das não-conformidades diagnosticadas entre a
rede credenciada e a livre escolha em 2001 ..........................
Comparativo das não-conformidades diagnosticadas entre a
rede credenciada e a livre escolha em 2002 ..........................
Evolução das não-conformidades diagnosticadas nos anos
de 2000, 2001 e 2002 entre ED e LE .....................................
Levantamento de renda anual dos credenciados em 2002 ...
Comparativo dos rendimentos obtidos em 1999 e 2002 ........
Evolução custo assistência odontológica livre escolha e rede
credenciada – 2000 a 2003 ....................................................
117
117
118
119
120
120
121
122
128
128
129
130
131
132
133
134
135
136
LISTA DE SIGLAS
ACA – Auditoria de Colocação da Aparatologia
AIT – Auditoria Ortodôntica Intermediária
ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar
AOF – Auditoria Ortodôntica Final
AOI – Auditoria Ortodôntica Inicial
AON – Auditoria Odontológica Normalizada
CD– Cirurgião-Dentista
CEO – Código de Ética Odontológica
CFO – Conselho Federal de Odontologia
CIEFAS – Comitê de Integração de Entidades Fechadas de Assistência à Saúde
CNPCO – Consolidação das Normas de Procedimentos dos Conselhos de
Odontologia
CONACO – Código de Não-Conformidades Odontológicas
CONEO – Conferência Nacional de Ética Odontológica
CRO – Conselho Regional de Odontologia
ED – Escolha Dirigida
GUT – Gravidade, Urgência e Tendência
IBGE – Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística
ISO – Internacional Organization for Standardization
LE – Livre Escolha
NBR – Norma Brasileira de Regulamentação
NCF– Não- Conformidade Final
NCI – Não- Conformidade Inicial
PDCA – Plan-Do-Check- Act
PTO– Plano de Tratamento Odontológico
RDC– Resolução da Diretoria Colegiada
RONCO – Registro de Ocorrência de Não Conformidades
SCI – Sistema de Controle Interno
SIBLO – Sistema de Bloqueio de Reação Cruzada
SAOA – Sociedade de Auditores Odontológicos da Argentina
SSS – Serviço Suplementar de Saúde
SUS – Sistema Único de Saúde
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO .......................................................................................................13
1.1 ASPECTOS GERAIS ..........................................................................................13
1.2 CONTEXTO DO SEGMENTO ODONTOLÓGICO DENTRO DO SISTEMA DE
SAÚDE SUPLEMENTAR..........................................................................................15
1.2.1 Histórico..........................................................................................................15
1.2.2 O Problema .....................................................................................................17
1.2.3 Objeto ..............................................................................................................19
1.2.4 Objetivos .........................................................................................................21
1.2.5 Questões e /ou Hipóteses..............................................................................22
1.2.6 Relevância do Tema .......................................................................................23
1.2.7 Fundamentação Teórica ................................................................................24
1.2.8 Estruturação do Trabalho..............................................................................25
2 O SISTEMA DE SAÚDE SUPLEMENTAR ODONTOLÓGICO ..............................26
2.1 SISTEMA DE SAÚDE NACIONAL .....................................................................27
2.1.1 Segmentos ......................................................................................................29
2.1.2 Agência Nacional de Saúde Suplementar ....................................................30
2.2 A DIFERENÇA ENTRE A TERMINOLOGIA ADEQUADA E A UTILIZADA NA
PRÁTICA ..................................................................................................................31
2.2.1 O Que é Perícia?.............................................................................................32
2.2.2 O Que é Auditoria?.........................................................................................33
2.2.3 O Que é Auditoria Odontológica?.................................................................34
2.3 AUDITORIA: UM ELEMENTO ESSENCIAL DO CONTROLE INTERNO ..........36
2.4 PARTICULARIDADES DO SISTEMA DE SAÚDE SUPLEMENTAR.................37
2.5 FACETAS ENVOLVIDAS ...................................................................................38
2.6 COMPLICADORES DO SISTEMA DE SAÚDE SUPLEMENTAR......................39
2.7 REGULADORES DE AÇÃO ...............................................................................41
2.7.1 Regulador Legal .............................................................................................41
2.7.2 Regulador Comportamental ..........................................................................45
3 CONCEITOS DE GESTÃO DA QUALIDADE E FERRAMENTAS APLICÁVEIS À
AUDITORIA ODONTOLÓGICA.................................................................................51
3.1 SISTEMAS DE AUDITORIA EM QUALIDADE...................................................51
3.2 FERRAMENTAS APLICÁVEIS AO SISTEMA ...................................................53
3.2.1 Ciclo PDCA .....................................................................................................54
3.2.2 Fluxograma .....................................................................................................55
3.2.3 Análise de Pareto ...........................................................................................55
3.2.4 Diagrama de Causa e Efeito (Ishikawa) ........................................................56
3.2.5 Gráficos...........................................................................................................57
3.2.6 Histograma......................................................................................................57
3.2.7 Matriz GUT ......................................................................................................58
3.2.8 Matriz 5W1H ....................................................................................................59
3.2.9 Benchmarking ................................................................................................60
4 O UNIVERSO DA AUDITORIA: ATORES, CLASSIFICAÇÃO E
CARACTERÍSTICAS.................................................................................................61
4.1 ATORES E SUAS ATRIBUIÇÕES NA AUDITORIA ..........................................61
4.1.1 Responsabilidades do Auditor Odontológico .............................................63
4.1.2 Responsabilidade do Auditor Líder ..............................................................64
4.1.3 Responsabilidade da Gerência e Coordenação da Operadora ..................64
4.1.4 Responsabilidade dos Auditados .................................................................64
4.2 CARACTERÍSTICAS ..........................................................................................67
4.2.1 Aspectos Básicos da Auditoria.....................................................................67
4.2 2 Propósitos da Auditoria.................................................................................67
4.3 CLASSIFICAÇÃO DAS AUDITORIAS ...............................................................67
4.3.1 Quanto à Natureza..........................................................................................68
4.3.2 Quanto à Abrangência ...................................................................................68
4.3.3 Quanto à Análise Técnico Operacional ........................................................69
4.3.4 Quanto à Determinação .................................................................................70
4.3.5 Quanto à Abordagem .....................................................................................70
4.3.6 Quanto à Verificação Temporal.....................................................................71
4.3.7 Quanto à Escolha dos Auditores ..................................................................71
4.3.8 Quanto ao Resultado do Parecer ..................................................................71
5 PLANEJAMENTO DA AUDITORIA ........................................................................73
5.1 PLANOS ESTRATÉGICOS ................................................................................73
5.2 PLANO OPERACIONAL ....................................................................................73
5.3 A AUDITORIA E SUAS ETAPAS .......................................................................75
5.3.1 Fases de uma Auditoria .................................................................................76
6 ESTUDO DE CASO ...............................................................................................88
6.1 INTRODUÇÃO ....................................................................................................88
6.1.1 O Perfil da Empresa .......................................................................................88
6.1.2 Mecanismo e Objetivo da Pesquisa..............................................................89
6.1.3 Metodologia ....................................................................................................89
6.1.4 Diretrizes Gerais Aplicadas durante as Auditagens....................................91
6.1.5 Protocolo Adotado pela Empresa nos Tratamentos Selecionados para
Auditoria...................................................................................................................94
6.1.6 As Ferramentas de Qualidade Utilizadas na Empresa em Estudo.............94
6.1.6 Qualificação exigida dos Auditores durante o Estudo de Caso ................96
6.2 O DESENVOVIMENTO DO ESTUDO DE CASO ...............................................97
6.2.1 Etapas..............................................................................................................97
7 ANÁLISE E RESULTADOS OBTIDOS ................................................................123
7.1 ASPECTOS INICIAIS........................................................................................123
7.2 ANÁLISE...........................................................................................................124
8 CONCLUSÃO.......................................................................................................138
REFERÊNCIAS.......................................................................................................146
APÊNDICES............................................................................................................150
ANEXO....................................................................................................................157
1 INTRODUÇÃO
1.1 ASPECTOS GERAIS
O assunto “Auditoria odontológica em planos de Saúde”, será abordado com
o foco em qualidade, apresentando conceitos gerais e terminologias aplicáveis à sua
execução. Será exposto um breve panorama do sistema de saúde suplementar
nacional, destacando peculiaridades referentes às facetas operacionais da auditoria
dentro do controle interno do processo da empresa, bem como as legislações
específicas envolvidas no mister da auditagem.
Uma das ferramentas de qualidade mais eficientes para aprimorar um sistema
de gestão é a Auditoria. Esta, quando bem aplicada, diagnostica não-conformidades
no sistema avaliado. É importante destacar que estas avaliações devem ser
executadas por profissionais capacitados, que apresentem além do conhecimento
técnico-científico, atributos pessoais como imparcialidade, prudência e diplomacia,
entre outros. As colocações e ações por parte destes profissionais devem ser
embasadas por princípios científicos da especialidade a ser avaliada. O parecer
emitido deve ser construtivo, no sentido de auxiliar a melhoria contínua do sistema
de qualidade sobre os serviços da empresa.
Para o desenvolvimento do trabalho, adaptou-se conceitos de gestão da
qualidade e suas ferramentas aplicáveis ao campo de serviços em odontologia.
14
Destaca-se a eficiência do modelo proposto, nos seguintes aspectos: uso de uma
lista de checagem pré-definida entre as partes, bem como a postura a ser
desempenhada pelo auditor e sua habilidade frente ao auditado, já que muitas
ocorrências de conflitos se iniciam na falta de uma estrutura comportamental e
teórica por parte do profissional avaliador.
As auditorias operacionais, quando bem conduzidas, podem proporcionar
importantes informações à coordenação. Elas irão verificar se o que deve ser feito
está realmente sendo feito (OLIVEIRA, 2002), tendo como objetivo principal fornecer
dados para que a coordenação analise criticamente o seu sistema de qualidade e
tome as decisões, determinando ações ou disposições sobre os resultados nãoconformes,
diminuindo
ou
eliminando-os.
Conseqüentemente,
garante-se
a
continuidade operacional (sobrevivência) na área de negócios, frente às empresas
concorrentes.
Em relação à auditoria odontológica, é fundamental ter conhecimento do
contexto atual do sistema de auditoria envolvido e seus possíveis conflitos,
destacando-se o uso de um modelo padrão de avaliação e os atributos necessários
do auditor para o seu bom desempenho.
Este trabalho propõe:
9 Criar uma imagem positiva da empresa frente ao consumidor e a categoria
profissional.
9 Abrir novos canais de comunicação e conhecimento, para reduzir os conflitos
do segmento.
9 Melhorar o nível de serviço proporcionado pela empresa através de maior
conhecimento das necessidades e satisfação dos clientes.
15
1.2 CONTEXTO DO SEGMENTO ODONTOLÓGICO
DENTRO DO SISTEMA DE SAÚDE SUPLEMENTAR
Com a finalidade de situar o segmento odontológico dentro do Sistema de
Saúde Suplementar será abordado o seu contexto histórico, objetivando a maior
compreensão do porquê da escolha do tema, trazendo à tela os problemas inerentes
ao assunto, definindo o objeto de estudo, seus objetivos; hipóteses e a
fundamentação teórica.
1.2.1 Histórico
O agravamento da crise na rede pública de saúde, a partir da década de 80,
abriu caminho para o desenvolvimento acelerado do mercado de seguros e planos
privados de saúde no Brasil.
A partir deste fato, ocorreu a adesão da população a chamada rede
complementar, fazendo crescer a demanda por estes serviços, estimulando a
proliferação destes planos (PERIN, 2001).
Fatores como a estabilização da moeda (IBGE, 2002), crescimento da
população de cirurgiões-dentistas (CFO, 2002), e diminuição da clientela particular,
foram determinantes na última década, para que o segmento odontológico sofresse
a sua maior transformação, na relação da prestação de serviços entre cirurgiões–
dentistas e seus clientes.
Este novo paradigma de relações fez surgir novas dificuldades dentro do
segmento odontológico.
Fruto da rápida transformação do sistema de saúde nacional, esta nova
realidade de mercado, não permitiu, em tempo hábil, a formação de gestores,
16
responsáveis técnicos e auditores odontológicos capacitados em número suficiente
para o mercado crescente, propiciando assim um contexto de muitos conflitos entre
os dentistas operacionais e seus avaliadores “auditores”.
Parafraseando Mário Chaves (1986), “na verdade a grande maioria dos
profissionais do sistema odontológico não está qualificada para dirigir, coordenar ou
organizar qualquer atividade cuja complexidade exija, além do bom senso, certo
grau de tecnologia gerencial.”
A partir do código de ética odontológica, aprovado em 1991, através da
resolução CFO-179 (CFO, 2002), verifica-se a preocupação da classe em relação ao
crescimento deste modelo de assistência no mercado de saúde, sendo evidenciados
alguns artigos que focalizam as entidades prestadoras de serviços, bem como a
rotina e o comportamento destes auditores frente à realização das avaliações de
outros colegas.
Até meados de 90, não havia regulação neste setor por parte do governo. A
regulamentação deste setor ocorreu com a publicação da Lei federal nº 9.656 de 03
de junho de 1998, dispondo sobre os planos e seguros privados de assistências à
saúde.(CIEFAS, 2000)
Em 16 de agosto de 2001 é publicada a resolução 20/2001 do Conselho
Federal de Odontologia, sendo esta a primeira normativa nacional em relação às
auditorias e perícias em sede administrativas.(CFO, 2001)
No dia 20 de maio de 2003 através da resolução CFO-42, é aprovado o novo
Código de Ética Odontológico, fruto este originado do texto do relatório final da III
Conferência Nacional de Ética Odontológica- III CONEO, realizada em dezembro de
2002. Nesta ocasião foram aprovadas mudanças no estatuto anterior, entre as
quais, a inclusão dos incisos III e IV no capítulo IV, inciso I no Artigo 23º, e incisos
17
VII,VIII,IX e X no Artigo 24º do capítulo X, alterações estas em relação às auditorias
e planos de saúde.
1.2.2 O Problema
Nesse novo paradigma de mercado, no qual os elementos envolvidos são
duplicados, pela interferência da operadora do plano de saúde e do seu auditor
contratado, criam-se novos problemas no segmento odontológico, entre os quais,
citamos as reclamações de dentistas operacionais surpreendidos pela falta de
autorização prévia para a execução dos procedimentos que prescreveram, as
alterações determinadas pelo auditor sobre a terapêutica proposta, os pagamentos
de procedimentos realizados glosados ou suspensos a partir dos pareceres dos seus
auditores, bem como a postura não ética destes auditores frente aos pacientes
avaliados.
Estas ocorrências são comuns nesta nova realidade, sendo preocupação
constante dos profissionais operacionais conveniados ou referenciados, bem como
dos dirigentes e representantes das autarquias de classe.
Alguns autores se posicionam diante desta questão, tais como Peres (1997),
ao relatar que várias empresas de convênio se acham no direito de elaborar regras,
nem sempre éticas e dentro de preceitos legais. O cirurgião-dentista, convidado a
participar como credenciado ou como perito ”auditor” entra no esquema sem saber
seus direitos e deveres. O perito se coloca na posição de “dono da verdade” e o
credenciado como um ”réu indefeso”.
Angeletti (1999), relatou “o predomínio da não padronização das avaliações
dos procedimentos odontológicos”.
18
Silva (1997), expôs o problema na tramitação de pareceres, conforme as
regras legais e éticas vigentes, como também expressou entre as causas do mau
relacionamento entre o auditor e o dentista operacional, o desconhecimento da
legislação e dos preceitos éticos, a diversidade de códigos e nomenclatura, bem
como modificações constantes de normas relativas aos convênios e a normalização
inadequada de procedimentos técnicos por parte da entidade conveniadora.
Para a classe odontológica, os auditores são os principais causadores dos
conflitos, dadas às condições e às qualidades desse auditor. Deve-se levar em conta
que, na maioria dos serviços de saúde, esta função é exercida por um profissional
sem formação especializada.
Silva afirma que “as ditas ‘perícias de convênios’ deveriam ser realizadas por
dentista habilitado e conhecedor da matéria, haja vista que nem sempre o melhor
especialista é o melhor perito” (SILVA, 1997).
Outra área crítica dentro do processo de auditagem é a normativa ética para
tramitação de documentos ”enviar relatório sigiloso e lacrado”. Na maioria das vezes,
não se respeita esta diretriz, e quando feita, o lacre na maioria das vezes é rompido
pelo paciente segundo Silva (1997). No entanto, ao documento ser lacrado, poderá
ser interpretado como desconfiança em relação ao conteúdo do relatório.
Com base nestes comentários, deve-se refletir sobre a origem dessas
dificuldades, bem como a importância do uso normalizado de conceitos ético-legais
em consonância com a utilização de ferramentas do sistema de garantia da
qualidade, no controle interno de processo das empresas operadoras de saúde.
Portanto, formatando um sistema normalizado único de ação e verificação sobre os
serviços prestados por seus profissionais credenciados. A interação entre os
19
conceitos de qualidade e as normas legais aplicáveis ao campo da auditoria técnica
odontológica forma um “modus operandi”, ou seja, um modelo de auditagem.
1.2.3 Objeto
A matéria objeto do presente trabalho insere-se, exclusivamente, no contexto
dos planos de saúde, dentro dos chamados mecanismos de regulação.
Estes são definidos como “recursos adotados pelas operadoras de planos e
seguros de saúde para controlar a demanda ou a utilização dos serviços
assistenciais prestados aos consumidores” (RIZARDO, 1999).
As operadoras de planos de saúde atualmente se encontram em fase de
adaptação do seu produto frente ao mercado nacional, que as obriga a estabelecer
serviços com alta competitividade, esquemas de verificação e controle de cada um
dos seus processos inerentes a sua funcionalidade.
Figura 1 - Ciclo de Vida do Produto - Modelo Padrão
Fonte: Philip Kotler. Administração de Marketing. Prentice Hall, São Paulo, p. 327.
20
Dentro do sistema operacional integrado, o custo-efetividade é que
proporciona a competitividade no mercado. Entre seus processos, o de auditoria é
um ícone ainda mal trabalhado sendo comum à ausência de um protocolo uniforme
quanto ao modo de auditar. Este ponto permite, que diversos critérios individuais,
determinem o que é ou não aceitável no processo, sobrepondo a legislação legal em
vigor. Além de que, ao auditarem os trabalhos dos colegas, muitas vezes, emitem
pareceres de forma não ética, quando da verificação de uma não conformidade
técnica.
Por outro lado, verifica-se que a ausência de um protocolo técnico préacordado com a empresa do que é aceitável ou não, pode determinar que alguns
cirurgiões dentistas operacionais executem procedimentos com baixa qualidade,
ferindo assim os preceitos éticos, conceitos técnicos vigentes e o código de defesa
do consumidor.
Sabe-se que os procedimentos de má qualidade, intitulados “não-conformes”,
apresentam uma vida útil menor, o que conseqüentemente, leva à repetição do
trabalho, determinando assim o aumento do custo no beneficio oferecido pela
empresa. Este fator é um complicador para a melhoria dos honorários dos
profissionais da rede. Segundo Kaoru Ishikawa “pensando na qualidade em todas
etapas, o resultado final é melhor e pode ser mais barato, uma vez que elimina todo
o tipo de desperdícios, inclusive os de retrabalho” (apud MIDÃO, 1991).
Por esses motivos, o objeto em estudo será o profissional auditor, quanto ao
perfil desejável e sua postura frente às avaliações, e o uso de ferramentas da
qualidade no método de avaliação padronizada.
21
1.2.4 Objetivos
1.2.4.1 Objetivo Geral
O Objetivo geral deste trabalho é atualizar o profissional cirurgião-dentista
com o perfil de auditor, dando os atributos inerentes ao seu papel e sistematizando
uma prática de avaliação normalizada por parte desses auditores frente aos seus
auditados.
Este trabalho se desenvolve partindo da seleção das normas ética-legais e
sua associação com conceitos de qualidade, aplicáveis ao campo da auditoria
odontológica. Esta associação resulta na elaboração de um modelo padronizado de
auditagem, onde além dos atributos e conhecimentos necessários para a função de
auditor, é utilizada uma lista de verificação pré-acordada, a serem aplicadas como
guia nas avaliações de serviços prestados.
Será relatado um “estudo de caso” realizado na rede credenciada
odontológica de uma grande empresa de telecomunicações, administrada por uma
operadora do segmento de autogestão, cuja característica principal é a preocupação
constante com os indicadores não financeiros.
1.2.4.2 Objetivos Específicos
Fortalecer os conhecimentos sobre legislação e gestão da qualidade,
aplicáveis ao mister da auditoria técnica odontológica, correlacionando-os aos
esquemas contratuais vigentes aplicáveis no Sistema de Saúde Suplementar.
Conhecer a ferramenta auditoria dentro da atividade da empresa e as
técnicas auxiliares empenhadas em sua execução.
22
Analisar a utilização das técnicas e ferramentas da gestão empresarial,
orientando assim o controle permanente e oportuno das atividades desenvolvidas
pela organização em estudo e com fim a determinar o uso de seus recursos.
Elaborar um método de Auditoria Odontológica Normalizada, o qual
denominaremos de “AON”, embasado por conceitos de qualidade, preceitos éticos
de classe, conceitos jurídicos e regras técnicas vigentes, formando uma diretriz no
modo de auditar.
Verificar a influência desta “AON” sobre os planos de tratamento solicitados e
realizados nos beneficiários da empresa em estudo.
Implementar o sistema de comunicação via Registro de Ocorrência de NãoConformidades - “RONCO”, com tramitação independente do paciente.
Sugerir a eficácia dos procedimentos que abrangem o sistema de auditoria
normalizada através dos registros de informações (sumário de evidência) em relação
à lista de checagem pré-acordado entre os envolvidos no processo.
1.2.5 Questões e /ou Hipóteses
Hipótese I - A auditoria odontológica fundamentada em gestão da qualidade,
normas e conceitos ético-jurídicos, tornam o processo calibrado, diminuindo assim
as possibilidades de conflitos entre as partes envolvidas, melhorando os indicadores
não-financeiros?
Hipótese II - A auditoria odontológica pode melhorar os indicadores
financeiros, tais como redução dos custos da empresa e melhoria dos honorários
dos profissionais credenciados?
23
Hipótese III - A utilização da metodologia proposta pode contribuir para o
desenvolvimento da auditoria odontológica, principalmente ao demonstrar a
aplicação prática dos conhecimentos teóricos afins relacionados?
1.2.6 Relevância do Tema
Verifica-se que, com o aumento da demanda de serviços odontológicos no
sistema de saúde suplementar, surgiu a necessidade de melhorar os processos de
análise e de registro dos serviços prestados pela rede credenciada, no que concerne
a emissão dos pareceres e postura dos auditores técnicos frente aos auditados.
A justificativa para tais assertivas encontra-se apoiada nas seguintes
situações: o aumento do número de reclamações nos órgãos competentes (CFO,
2001): sustentação da operadora dentro do mercado; crescente custo dessa
assistência; a finitude dos recursos financeiros e a necessidade de melhoria
contínua do processo.
O aumento do número de reclamações nos órgãos competentes é expresso
no texto da Resolução 20/2001, como uma das considerações motivadoras para a
regulamentação das auditorias odontológicas em planos de saúde.
Considerando que o crescimento do mercado de operadoras de
planos de saúde, intermediadoras e congêneres e a mudança da
relação profissional/paciente vêm aumentando o número de
demandas éticas nos Conselhos Regionais envolvendo a atividade
dos auditores” (CFO, Resolução 20/2001)
24
1.2.7 Fundamentação Teórica
Como premissa ou pressupostos teóricos que embasam e fundamentam o
tema, descreveremos os conceitos aplicáveis à auditoria odontológica. Foram
selecionados alguns conceitos e ferramentas de gestão da qualidade, a Resolução
20 de 2001 do Conselho Federal de Odontologia/CFO e normas previstas nos
Códigos de Ética Odontológica, formando assim as diretrizes teóricas para a
obtenção de um modelo de auditoria normalizada.
Considerando que a literatura no estágio atual, em áreas afins, apresenta
conceitos de suma importância para as relações de conduta profissional neste
universo em estudo, este trabalho se propõe a demonstrar e confirmar que estes
conceitos, quando bem associados de maneira estruturada e aplicados de forma
estratégica nas avaliações de procedimentos técnicos, determinam a melhoria do
processo como um todo, viabilizando a continuidade do beneficio oferecido pela
empresa nos aspectos operacionais e financeiros, podendo tornar-se um modelo
referencial no processo de auditoria.
Vale destacar que em relação à literatura referente a esta área específica não
foi possível encontrar publicação significante nos diversos países referente a estudo
de caso sobre o controle interno de processo e auditoria odontológica, exceção feita
à Argentina e Colômbia, que através de suas Sociedades Nacionais de Auditores
Odontológicos, publicaram alguns trabalhos técnicos, porém, não apresentando
referências práticas (A .C.A. D. A .O, 2000).
25
1.2.8 Estruturação do Trabalho
Este estudo abordará no capítulo 1 o contexto do segmento odontológico
dentro do sistema de saúde suplementar onde serão apresentados: um histórico, a
relevância, os principais problemas, o objeto de estudo, questões e hipóteses, os
objetivos e a fundamentação teórica deste trabalho.
No segundo capítulo apresentará a revisão da literatura enfocando os
conceitos, as facetas, os reguladores de ação e as terminologias aplicadas no
segmento de saúde suplementar sobre as avaliações de serviços odontológicos.
O terceiro capítulo tratará dos conceitos de gestão da qualidade e
ferramentas aplicáveis à auditoria odontológica.
O universo da auditoria, seus atores e as principais funções envolvidas farão
parte do quarto capítulo.
O quinto capítulo abordará o planejamento estratégico e as etapas
operacionais da auditoria.
O sexto capítulo conterá o estudo de caso que serviu de base para a
realização deste trabalho, bem como a exposição dos resultados obtidos.
Finalmente, serão apresentadas a análise e a conclusão do trabalho, bem
como suas possíveis utilizações, nos sétimo e oitavo capítulos, respectivamente.
2 O SISTEMA DE SAÚDE SUPLEMENTAR ODONTOLÓGICO
A terminologia mais utilizada no Brasil, para referenciar as avaliações feitas
sobre os trabalhos odontológicos, com vista à regulação da qualidade dos serviços
executados pelos profissionais credenciados das empresas operadoras de saúde, é
“Perícia”.
Porém, vamos referenciá-las como ”Auditoria”. Pois, o conceito teórico de
Perícia, diverge da realidade e da aplicação nos players de mercado em relação ao
exame realizado para o controle de processo interno das operadoras de saúde.
Fundamentação esta, reforçada pela definição terminológica conceitual adotada
para o sistema de regulação e análise de serviços e produtos.
Silva (1997), destaca que embora a legislação tenha estabelecido a chamada
perícia administrativa, que se refere a exames realizados nessa esfera, na prática
diária, tratando-se de exames ligados às relações decorrentes dos convênios, seria
melhor e mais prudente a utilização dos termos “avaliação” ou “auditoria”, para não
serem confundidos com a perícia em âmbito jurídico. O autor ainda faz referência ao
aspecto de que esse tipo de trabalho deverá ser realizado por um cirurgião-dentista
afeito às atividades de auditoria, haja vista que nem sempre o melhor especialista é
o melhor auditor.
27
O Código de Ética Odontológico (Resolução/CFO 179/1991), inclui no seu
Capitulo IV, os termos auditoria e perícia, visando abranger os dois tipos de servidão
no processo de análise.
Esta diferenciação é confirmada no capítulo X do mesmo estatuto, onde o Art.
21 inciso III expressa “manter auditorias”, estas vinculadas às entidades prestadoras
de atenção à saúde bucal (Clínicas, cooperativas, empresas e demais entidades
prestadoras e/ou contratantes de serviços odontológicos).
Estas colocações feitas no estatuto ético da classe odontológica confirmam
que as análises em âmbito de planos de saúde têm por finalidade principal manter a
qualidade “técnico-científica” dos trabalhos realizados. (Art. 21, Inciso I).
A Resolução 20/2001 do Conselho Federal de Odontologia expressa
claramente na maioria dos seus artigos uma divisão, tendo o predomínio de normas
éticas específicas aplicáveis aos auditores em relação aos peritos.
De acordo com o exposto, se estabelece a diferença básica entre as
terminologias objetos da análise.
Ainda será abordado um breve panorama do quadro atual do Sistema de
Saúde Suplementar Odontológica no Brasil com suas segmentações e principais
características, referenciando a legislação e ética aplicável, expondo conceitos de
perícia, auditoria de qualidade, auditoria odontológica, controle interno e as
principais ferramentas de gestão, aplicáveis ao mecanismo de regulação dos
programas de gestão total da qualidade em planos de saúde no Brasil.
2.1 SISTEMA DE SAÚDE NACIONAL
O sistema de saúde no Brasil adota um modelo composto por dois tipos de
serviços, o serviço Público e o serviço Privado. O primeiro é responsável por 74% de
28
todo sistema nacional, através do SUS - Sistema Único de Saúde e, o segundo é
coberto pelo serviço privado, denominado Serviço Suplementar de Saúde–SSS.
(TOMAZ, 2001)
O Sistema Suplementar é formado por empresas, denominadas Convênios,
que são custeados diretamente pelo indivíduo ou pela empresa empregadora ou
ambos na forma participativa, sendo seu universo apresentado na Figura 2.
Seguradora
Autogestão
Odontologia
de Grupo
Cooperativa
OPERADORA
DE
PLANO DE SAÚDE
AUDITORES
CLIENTES
>Internos
>Externos
DENTISTAS
OPERACIONAIS
REDE DIRIGIDA
FUNCIONÁRIOS/
DEPENDENTES
ASSOCIADOS
SEGURADOS
>Credenciados
> Referenciados
> Cooperados
LIVRE ESCOLHA
> Particular
(reembolso)
Figura 2 - Universo do Sistema de Saúde Suplementar
Fonte: Elaborado pelo autor
29
2.1.1 Segmentos
Conforme definição expressa na Lei 9656/98 (ANS,2002) estes planos são
segmentados dentro do sistema de saúde suplementar em cooperativas,
seguradoras, odontologia de grupo e autogestões. As empresas incluídas no
segmento de autogestão têm um caráter diferenciado das demais, já que não têm
finalidade lucrativa. Assim, cabe apresentar breve descrição do que seria cada um
destes segmentos.
Cooperativas Odontológicas: Na concepção desse segmento, os Dentistas são ao
mesmo tempo sócios e prestadores de serviços, recebendo proporcionalmente à sua
produção, por tipo e qualidade de atendimento. Também participam do rateio de
resultado positivo final, obtidos pelas unidades (CIEFAS, 2000). Conforme a Lei, são
sociedades de pessoas sem fins lucrativos constituídas conforme o disposto na Lei
nº 5.764, de 16 de dezembro de 1971, que operam exclusivamente planos
odontológicos (ANS-RDC 39/2000).
Seguradoras: O seguro saúde é concebido com as mesmas conceituações dos
demais seguros, tem como objetivo o pagamento de despesas medicas ou
odontológicas realizadas pelo segurado, seja via reembolso ou diretamente aos
profissionais referenciados. Pode ser contratado por pessoas físicas ou por pessoas
jurídicas, não se confunde com planos de saúde oferecidos por empresas de
prestação de serviços ou cooperativas de profissionais da área de saúde, é regido
atualmente por um conjunto de normas especiais, mais claramente definidas que as
genéricas no âmbito dos seguros.
Odontologias de Grupo: Conforme definição estabelecida na RDC nº 39,
Odontologia de Grupo é toda e qualquer empresa ou entidade que opere
exclusivamente
planos
odontológicos,
desde
que
não
sejam
cooperativas
30
odontológicas. Ou seja, são pessoas jurídicas de direito privado, com ou sem fins
lucrativos (ANS/2002).
Autogestão: Classificam-se na modalidade de autogestão as entidades que operam
serviços de assistência à saúde ou empresas que, por intermédio de seu
departamento de recursos humanos ou órgão assemelhado, responsabilizam-se
pelo Plano Privado de Assistência à Saúde destinado, exclusivamente, a oferecer
cobertura aos empregados ativos, aposentados, pensionistas ou ex-empregados,
bem como a seus respectivos grupos familiares definidos, limitado ao terceiro grau
de parentesco consangüíneo ou afim, de uma ou mais empresas, ou ainda a
participantes e dependentes de associações de pessoas físicas ou jurídicas,
fundações, sindicatos, entidades de classes profissionais ou assemelhados. (ANSRDC 39/2000)
2.1.2 Agência Nacional de Saúde Suplementar
Outro marco importante foi à criação da Agência Nacional de Saúde
Suplementar - ANS, através da Lei 9.961 de 28 de janeiro de 2000, alterada pela
medida provisória nº 2.177-44 de 24 de agosto de 2001.
Esta Agência é uma autarquia sob o regime especial, vinculada ao Ministério
da Saúde, tendo atuação em todo território nacional, como órgão de regulação,
normatização, controle e fiscalização das atividades que garantam a assistência
suplementar no Brasil.
Este órgão regulador age principalmente através de resoluções expressas,
impondo às operadoras de planos e seguros, a atuarem de forma calibrada, visando
principalmente resguardar os direitos dos seus associados, em relação ao tipo de
cobertura contratada.
31
Porém, a Agência Nacional de Saúde - ANS tem sua ação limitada no que
concerne à fiscalização sobre a qualidade final de serviços prestados pelos
profissionais vinculados às operadoras de saúde. Esta responsabilidade é dos
Conselhos de Classe. No entanto, algumas ações já foram determinadas pela ANS,
entre as quais, a obrigatoriedade do registro do responsável técnico do plano de
saúde junto ao Conselho Regional de Odontologia - CRO.
A médio prazo, este registro certamente afetará o sistema de forma positiva,
no que concerne à regulação sobre a qualidade de serviços prestados pelas
operadoras, pois quando um plano de saúde não é inscrito no Conselho Regional de
Odontologia-CRO, este fica impossibilitado de agir sobre ações não éticas
praticadas, não podendo orientar, fiscalizar e punir, quando necessário, o cirurgiãodentista contratado para o mister de auditar (CFO, 2002).
Na América latina, existem diversas Sociedades, como a Colombiana de
Auditores Odontológicos - S.C.A.O., e a Sociedade de Auditores Odontológicos da
Argentina - S.A.O.A., que fazem um Trabalho especial nas diferentes entidades
prestadoras de Serviços de Saúde dos seus Países, diferentemente do que ocorre
no Brasil, onde ainda não existe uma instituição que desenvolva trabalhos de
educação contínua e publicações de trabalhos específicos na área de auditoria
odontológica.
2.2 A DIFERENÇA ENTRE A TERMINOLOGIA
ADEQUADA E A UTILIZADA NA PRÁTICA
Muitos autores brasileiros e empresas do segmento de saúde suplementar
nacional usam o termo ”Perícia” para referenciar o ato de avaliação sobre serviços
odontológicos de uma rede credenciada ou conveniada. Mas em termo, a palavra
32
diverge da finalidade de sua aplicação prática. A perícia em termo é o exame
realizado com o objetivo de esclarecer fatos a autoridades judiciais “Juiz ou
delegado”, para que essas informações auxiliem na tomada de uma decisão jurídica.
Em contrapartida, a auditoria é um fator de regulação, focando somente tomadas de
decisão para melhoria e controle de qualidade dos serviços e produtos prestados,
diferenciando assim, da conotação jurídica do ato pericial. Estes conceitos serão
especificados de maneira mais detalhada no item 2.2.1.
Conforme relato de Rojas (2002), a “Auditoria Odontológica é uma função
organizacional com caráter de assessoria, não decidindo, só recomendando”, e é
encarregada de avaliar, “verificar e diagnosticar” o funcionamento do sistema do
controle interno de toda organização, proporcionando assim informações para
retroalimentação do processo. Estes dados orientam a gerência a tomar decisões,
que permitam melhorar a posição da organização, fundamentando seus processos
de sustentação.
Como podemos concluir, a auditoria é uma função de serviço, pois deve
estimular boas relações com todos envolvidos, tendo como base, o exercício real de
assessoria, ao contrário da sua tradição policial, denominada ”Perícia”. Neste
momento, torna-se importante apresentar algumas definições de Perícia e Auditoria,
com intuito de demonstrar os diferentes enfoques.
2.2.1 O Que é Perícia?
Conforme definição de Leite (1962), a ”Perícia odontolegal é toda a
sindicância promovida por autoridade policial ou judiciária, acompanhada de exame
em que, pela natureza do mesmo, os peritos são ou devem ser cirurgiões-dentistas”.
33
Flamínio Fávero, estabelece que “os peritos são pessoas entendidas e
experimentadas em determinados assuntos e que, designados pela justiça, recebem
a incumbência de ver e referir fatos de natureza permanente cujo esclarecimento é
de interesse num processo” (FLAMÍNIO FÁVERO apud ARBENZ, 1959)
Conforme estas duas citações do conceito “perícia”, verifica-se desde 1933
Lima (1933 apud PERES, 1997), Alcântara (1982), Silva (1997), que esta
terminologia é mais utilizada e indicada para avaliações de interesses policiais e
judiciais.
Samico admite que as chamadas ”auditorias” se tipificam por exames que têm
caráter pericial (SAMICO, 1993 apud PERES, 1997).
2.2.2 O Que é Auditoria?
Existe uma grande variedade de definições para a terminologia “auditoria”,
sendo muito comum na língua inglesa, havendo muitos significados, conforme sua
aplicação (MILLS, 1994)
O dicionário Oxford define o termo ”auditoria” como sendo um substantivo
aplicável ao campo da qualidade.
Relatamos aqui o conceito da norma internacional estabelecida pela
Internacional Organization for Standardization (organização internacional para
normalização):
ISO 8402-1986 intitulada quality vocabulary, define como auditoria da
qualidade “Um exame sistemático e independente para determinar se as atividades
da qualidade e respectivos resultados estão de acordo com as providências
planejadas e se estas providências são implementadas de maneira eficaz, e se são
adequadas para atingir os objetivos”. (MILLS, 1994)
34
Conforme a definição retirada da norma nacional canadense (CAN-CSAQ395-1981, Quality Audits): “Auditoria é um processo de avaliação humano para
determinar o grau de observância e cumprimento de padrões estabelecidos
(critérios, normas) que resultam num parecer”. (MILLS, 1994)
Segundo Mills (1994), a auditoria avalia a documentação e as operações
resultantes em relação a alguma norma ou especificação predefinida. Seu resultado
é o relatório de suas observações, seguido em alguns casos de solicitações de
algumas ações corretivas.
Pode-se definir auditoria como um exame e/ou avaliação independente,
relacionada a determinado assunto, realizada por especialista no objeto do exame,
que faça uso de julgamento profissional e comunique o resultado aos interessados
“clientes” (D’AVIGNON, 2001).
Não se deve confundir auditoria com fiscalização. É importante observar que
auditoria é um exame ou avaliação sistemática e independente que identificará as
conformidades e as não-conformidades do auditado (D’AVIGNON, 2001).
A auditoria, em termos gerais, é uma atividade que engloba o exame das
operações, processos, sistemas e responsabilidades gerenciais de uma determinada
entidade, com intuito de verificar sua conformidade com certos objetivos,
orçamentos, regras, normas e padrões.
2.2.3 O Que é Auditoria Odontológica?
A Auditoria Odontológica é uma disciplina científica que se desenvolve de
maneira considerável dentro do mercado de planos de saúde, principalmente na
última década.
35
Como produto das mudanças estruturais que tem ocorrido no setor de saúde,
a raiz da incorporação dos conceitos básicos do processo administrativo ao exercício
profissional do odontólogo, começa-se a falar com mais freqüência sobre os temas
relacionados ao controle interno do processo.
Entendendo que praticamente todo ato humano leva implícito em certa
medida, controle e autocrítica, é importante diferenciar qualquer intento empírico do
método científico. A auditoria é aplicada para avaliar e analisar de maneira pro ativa
os distintos momentos do serviço odontológico.
Segundo Rubio (1995), auditoria médica é a análise retrospectiva dos
resultados da atividade dos profissionais médicos, realizadas por pessoal de similar
qualificação ou com maior experiência, tendo como objetivo principal avaliar a
qualidade e quantidade de atenções prestadas por aqueles, em relação a bases
deontológicas1 e profissionais aceitáveis.
Por outro lado, Mata, Martos y Anzaldi (1996), definem auditoria odontológica
como "a confrontação dos serviços prestados com a norma estabelecida para
chegar a um relatório de auditoria".
Assim, o auditor odontológico se desenvolve em um campo de ação amplo e
que compete distintas funções, entre as quais podemos identificar: análise da
situação de saúde bucal da população coberta, identificação das necessidades e
expectativas do usuário frente ao serviço odontológico, análises da oferta
odontológica, evolução dos serviços de saúde, levantamento da qualidade dos
serviços, etc.
1
Deontológia- Termo utilizado para designar o conjunto de deveres que se impões “em uma situação social
determinada”. Atualmente esta palavra é mais empregada para designar os deveres de uma atividade
profissional. Mota, S.N. Ética e via profissional. Editora Âmbito, p. 68, 1984.
36
2.3 AUDITORIA: UM ELEMENTO ESSENCIAL DO
CONTROLE INTERNO
A prática da auditoria em serviços de saúde está sendo implementada pouco
a pouco dentro do funcionamento dos sistemas de controle interno-SCI, de nossas
entidades, especialmente nos planos de saúde, evidenciando as verdadeiras
funções do auditor e sua importância na engrenagem do sistema de garantia de
qualidade em saúde.
As terminologias “Auditoria e Controle Interno” freqüentemente têm sido
utilizadas como sinônimos. Representam na realidade operacional, situações
diferentes, porém complementares, sendo a auditoria um elemento essencial do
controle interno.
Segundo Rojas (2002), o controle interno corresponde ao sistema integrado
da organização, de acordo com a concepção tradicional, focando e permitindo a
organização a funcionar e exercer adequadamente o processo de gestão. A
responsabilidade por sua difusão, implantação e manutenção é do gerente, diretor
ou representante legal da organização de saúde.
2.3.1 Avaliação e Controle na Auditoria - “Princípios
de Rojas”
É necessário avaliar permanentemente o desenrolar das ações dos auditores
envolvidos no processo, com o propósito de melhorar seu desempenho.
A operadora deve assegurar que os profissionais “auditores e dentistas
operacionais” que integram o sistema, não sejam tratados como simples recursos.
37
O desconhecimento dos aspectos humanos e culturais, implica em
desorientação no exercício da função da auditoria, determinando assim o maltrato,
sobre o auditado.
Cada pessoa é um ser único que pode ser moldada, para que possa adaptarse às condições organizacionais a que pertençam, cumprindo dessa maneira com os
objetivos e diretrizes estabelecidas pela organização.
Os objetivos são a satisfação do cliente e o fornecimento de produtos e
serviços que atendam aos requisitos regulamentares e dos clientes ao menor custo
possível.
2.4 PARTICULARIDADES DO SISTEMA DE SAÚDE
SUPLEMENTAR
A complexidade que envolve o sistema de saúde suplementar odontológico
está longe de ser resolvida, pois de forma bem resumida, podemos dizer que os
atores envolvidos são o beneficiário do ato odontológico (paciente); aquele que dá
as ordens e presta o serviço dentro do consultório particular, clínica ou hospital
(dentista); aquele que paga os dentistas pelos serviços prestados (operadora do
plano de saúde) e aquele que contrata o plano de saúde (empresa ou indivíduo),
como pode ser visto a seguir na Figura 3.
Estamos, portanto, falando de um mercado peculiar e imperfeito, com forças
específicas,
no
qual
qualquer
ação
fundamentada em uma visão sistêmica.
isolada
deve
obrigatoriamente
estar
38
Empresa
Dentista
Operacional
Auditor
Beneficiário
Figura 3 – Atores envolvidos no Sistema de Saúde Suplementar
Fonte: Elaborado pelo autor
2.5 FACETAS ENVOLVIDAS
O empirismo o “achismo” são facetas constantes na ação de alguns agentes
do universo em estudo. O dito ”poder de decisão”, muitas vezes é exercido de forma
impositiva, coercitiva e sem transparência, não permitindo à outra parte o direito de
defesa.
A faceta da parcialidade é alimentada pelo desconhecimento da legislação e
preceitos éticos, comprometendo assim, as inter-relações entre os atores envolvidos
no sistema.
A falta de um protocolo pré-acordado entre as partes, do que é aceitável ou
não sobre procedimentos técnicos, não cria limítrofes de ação, permitindo que seus
auditores utilizem parâmetros individuais e dedutivos durante a análise e declaração
das avaliações técnicas. Esta faceta facilita muito à ocorrência de conflitos entre os
cirurgiões-dentistas ativos no processo.
39
Todas as facetas citadas são fatores que prejudicam a imagem da profissão
frente à sociedade, além disso, muitas vezes o paciente fica com receio do trabalho
recebido, duvidando quanto à sua qualidade, quando o auditor faz criticas ou altera
seu semblante facial durante a execução da auditoria clínica.
É importante frisar que a baixa qualidade dos trabalhos odontológicos
determina a redução da vida útil destes, causando alta incidência de retratamento e
conseqüentemente determinando desperdício de recursos financeiros da empresa,
que poderiam ser revertidos para melhoria dos honorários dos próprios profissionais
conveniados e para o aumento de cobertura no rol de procedimentos para os
usuários do plano.
Após traçar o campo conceitual do trabalho, será demonstrado, através de um
estudo de caso, um modelo de auditoria odontológica normalizada, aplicada em uma
rede operacional de autogestão. Modelo este, que determinou a melhoria
significativa dos indicadores não financeiros e financeiros da empresa em estudo.
2.6 COMPLICADORES DO SISTEMA DE SAÚDE
SUPLEMENTAR
Silva (1997) diz em seu texto que ”o consultório não é um tribunal onde se
deve julgar o trabalho de um colega”. Cabe verificar, em um exame inicial, se o plano
de tratamento está adequado aos padrões do convênio e, em um exame final, se o
plano de tratamento foi cumprido. Caso haja um problema técnico, este deverá ser
resolvido entre os profissionais, e nunca na presença do paciente ou de terceiros.
Angelleti (1999), declara que cada empresa desenvolve seus próprios
métodos de avaliação, e não há padronização e nem sempre prevalece o bom
senso. As perícias devem ser encaradas como um apoio ao profissional e nunca
40
como um ato intimidatório. Cita que as infra-estruturas de perícias de algumas
empresas são invejáveis, porém a calibração dos peritos é fundamental, para o bom
desempenho de suas funções. Deve-se observar o direito de defesa do cirurgiãodentista, antes da glosa ser efetuada, pois os procedimentos odontológicos são
passíveis de análises detalhadas, pois não envolvem situações de vida e morte
comuns na parte médica.
Sabendo-se que as auditorias são ferramentas de controle, implantadas pela
administração de forma voluntária ou imposta por norma de qualidade. Esta quando
devidamente conduzida, constitui um processo positivo e construtivo, não é só a
decisão de aceitar ou rejeitar tratamentos, mas sim de orientar, quando da
verificação de uma não-conformidade, implementando e acompanhando as ações
corretivas no processo. Há uma conotação negativa, e sentimentos existem em
decorrência do abuso do processo de auditoria, quando é usada para estabelecer
culpa ou determinar ações punitivas (MILLS, 1994).
Devido à conotação negativa tradicional do controle e particularmente da
auditoria, há um desconhecimento do papel de assessor, no controle e
particularmente na auditoria. Conseqüentemente, esta conotação permite que se
perca o valioso canal de informação que poderia ser oferecido às partes envolvidas.
Esta concepção permite a organização reconhecer a importância das pessoas
que a formam, orientando definitivamente a rota dos processos de qualidade e
melhoramento contínuo, eliminado assim, o controle externo de cada pessoa. Com
essa prática, que é eminentemente gerencial, poderá ajustar a suas condições e
necessidades,
adequando
retroalimentam efetivamente.
os
processos
assessores
da
auditoria
que
a
41
2.7 REGULADORES DE AÇÃO
Reguladores de ação para estas ocorrências existem, porém são de pouca
observância por parte das operadoras de planos de saúde e principalmente dos
seus auditores contratados.
Entre os reguladores de ação, citaremos o legal e o comportamental. O legal
de classe é expresso na Lei 5.081/66, no Código de Ética Odontológica, na
Consolidação das Normas para Procedimentos dos Conselhos de Odontologia e na
resolução 20/2001 emitida pelo Conselho Federal de Odontologia (CFO, 2002).
O
comportamental
é
vinculado
diretamente
aos
atributos
pessoais
necessários para a função, sendo a atitude uma condição interna própria de cada
pessoa, que tem sua origem desde o nascimento e vai se modificando à medida que
cada qual vivencia as diversas fases de sua vida.
Portanto, a atitude pode ser regulada à vontade, para manter relações
estáveis e positivas com as pessoas envolvidas no processo. O êxito do
desempenho pessoal se fundamenta no eixo de poder controlar a sua atitude,
apesar das variações ocasionadas em seu torno, sendo esta a base do autocontrole.
(ROJAS, 2002)
2.7.1 Regulador Legal
A legislação específica envolvida na auditoria está inclusa na Lei Federal
5.081/66, Resolução 20/2001 do Conselho Federal de Odontologia, Consolidação
das Normas para Procedimentos nos Conselhos de Odontologia - CNPCO e Código
de Ética e, que devido à sua importância, serão apresentadas a seguir.
42
2.7.1.1 Lei Federal
A Legislação Federal, através da Lei 5.081, regula o exercício profissional da
odontologia em todo território nacional, estabelecendo no seu art.6o, inciso IV, o
campo de atuação: “proceder à perícia odontolegal em foro cível, criminal, trabalhista
e em sede administrativa”.(CFO, 2002)
2.7.1.2 Resolução do Conselho Federal de Odontologia
Através da Resolução CFO 20/2001, o Conselho Federal de Odontologia
normatizou as Perícias e Auditorias em sedes administrativas e devido à sua
importância constará do Anexo A.
2.7.1.3 Código de Ética Odontológica
São transcritas as normas contidas no Código de Ética Odontológica (CFO,
1991) referentes às auditorias e perícias odontológicas:
Constitui infração ética (capítulo IV, Diz no artigo 5O)
I- deixar de atuar com absoluta isenção quando designado para
servir como perito ou auditor, assim como ultrapassar os limites de
suas atribuições e de sua competência;
II- intervir, quando na qualidade de auditor ou perito nos atos de
outro profissional, ou fazer qualquer apreciação na presença do
examinado, reservando suas observações, sempre fundamentadas,
para relatório sigiloso e lacrado.
43
No artigo 19, diz que as clínicas, cooperativas, empresas e demais entidades
prestadoras e/ou contratantes de serviços odontológicos aplicam-se ás disposições
deste capitulo e as normas do Conselho Federal de Odontologia.
No Artigo 21, diz que as entidades mencionadas no artigo 19 ficam obrigadas
a: “I- Manter a qualidade técnico-científica dos trabalhos realizados; III- Manter
auditorias odontológicas constantes, através de profissionais capacitados.”
O Artigo 22 diz que, Constitui infração ética: “II-Oferecer tratamento abaixo
dos padrões de qualidade recomendáveis.”
Pelo conteúdo expresso no texto ético do Código de Ética Odontológica-CEO,
aprovado pela Resolução CFO-179, de 19 de Dezembro de 1991, e alterado pelo
regulamento Nº 01 de 05-06-98, verifica-se a preocupação da categoria profissional
frente às empresas operadoras de plano de saúde em relação à manutenção da
qualidade dos serviços oferecidos.
A qualidade dos serviços prestados pelos profissionais é o principal objetivo
da auditoria odontológica expressa no texto ético do estatuto de classe. Ela visa
principalmente, monitorar e supervisionar os trabalhos realizados por seus dentistas
vinculados, com o objetivo de manter a qualidade técnico-científica dos trabalhos
realizados.
2.7.1.4 Consolidação das Normas para Procedimentos nos Conselhos de
Odontologia - CNPCO
A consolidação das normas para Procedimentos nos Conselhos de
Odontologia - CNPCO, expressa a competência dos especialistas nas diversas
áreas, entre as quais se destaca para o mister da auditagem: a Odontologia Legal, a
44
Odontologia Coletiva e a Odontologia do Trabalho, especialidades estas, que
apresentam no seu conteúdo programático, assuntos que embasam a auditoria.
Destacam-se os seguintes artigos e alíneas, referente às duas primeiras
especialidades (CNPCO, 1997, pág 29 e 30):
Art. 54. parágrafo único. A atuação da Odontologia Legal restringe-se a análise,
perícia de eventos relacionados com a área de competência do cirurgião-dentista;
Art.55. Das áreas de competência para atuação do especialista em Odontologia
Legal destacam-se as seguintes alíneas:
c) Perícias em áreas administrativas;
f) elaboração de pareceres e relatórios.
Art. 45. Saúde coletiva é a especialidade que tem como objetivo o estudo dos
fenômenos que interferem na saúde coletiva, por meio de análise, organização,
planejamento, execução e avaliação de sistemas de saúde, dirigidos a grupos
populacionais, com ênfase na promoção de saúde.
Art. 46. Das áreas de competência para atuação do especialista em Saúde Coletiva
destacam-se as seguintes alíneas:
b) elaboração e execução de projetos, programas e/ou sistemas de ação coletiva ou
de saúde pública visando à promoção, ao restabelecimento e ao controle da saúde
bucal;
c) participação, em nível administrativo e operacional de equipe multiprofissional.
Art. 30. Odontologia do Trabalho é a especialidade que tem como objetivo a busca
permanente da compatibilidade entre a atividade laboral e a preservação da saúde
bucal do trabalhador.(CFO/CNPCO, 1993)
45
Com aprovação da Odontologia do Trabalho em 2002 foi criada a disciplina
específica ”Auditoria”, passando assim a fazer parte do conteúdo programático de
um curso em nível de especialização.
2.7.2 Regulador Comportamental
2.7.2.1 Definição do Perfil do Auditor
O perfil profissional é definido segundo as características de naturezas
técnica e comportamental. Sendo assim, chega-se ao perfil desejado, cuja às
exigências recairão sobre a pessoa que pretende ocupar uma determinada
profissão.
Para a realização de uma boa auditoria, a atuação, a experiência, o
comportamento e a postura do auditor são tão importantes quanto os conhecimentos
técnicos.
Os auditores devem ter um perfil adequado para exercer sua função, por
apurarem os fatos, administrarem o tempo e as pessoas, que têm sentimentos e
necessidades de vida como todo ser humano. Durante o processo de auditoria, a
comunicação verbal e a percepção dos auditores são muito importantes.
2.7.2.2 Principais Características de um Auditor
Apresentam
como
as
principais
características
de
um
auditor
ter
conhecimento técnico, ético, cultural, integridade moral e honestidade de propósitos;
sólida constituição emocional para suportar as vicissitudes inerentes à própria
função; ser notoriamente reconhecido e respeitado pela sua experiência e
conhecimento; ser hábil no relacionamento humano, na comunicação oral, escrita e
46
bom ouvinte; ser observador, organizado, discreto, educado, persistente, objetivo,
prudente, cuidadoso, com personalidade; ter capacidade de análise e de trabalhar
em grupo.
O êxito de uma auditoria muitas vezes está ligado à atitude do auditor. Portanto,
vale destacar algumas considerações básicas importantes a serem seguidas durante
o processo de auditoria:
•
Evite surpresa, analise de imediato com o dentista operacional, as nãoconformidades encontradas no tratamento avaliado, com o intuito de
esclarecer as discordâncias;
•
Seja discreto, tolerante, polido, educado, persistente, objetivo, prudente,
cuidadoso e com personalidade;
•
Seja flexível e capaz de conduzir uma ampla variedade de relações pessoais
(habilidade no relacionamento humano);
•
Busque evidências objetivas. Evite opiniões pessoais e, sobretudo, baseie-se
em fatos concretos que possam ser demonstrados através dos requisitos da
norma aplicável ou procedimentos documentados;
•
Privilegie o sentido ético e a confiança. Seja objetivo em suas análises e suas
explicações. Não tenha receio de defender o que para você é verdade, e está
consubstanciada através de evidências objetivas;
•
Seja hábil na comunicação oral e escrita, organizado e pontual;
•
Motive os profissionais auditados a melhorar a qualidade. Não perca a
oportunidade
de
mostrar
aos
auditados
que
as
não-conformidades
identificadas tem como objetivo propiciar a melhoria e efetividade dos serviços
oferecidos , e não buscar penalizar os profissionais por falhas;
47
•
Seja persuasivo. Convença, porém, evite impor sua opinião. Mostre aos
dentistas operacionais os riscos das não-conformidades relativas à qualidade,
e convença-os a adotar ações que previnam a ocorrência de nãoconformidades potenciais.
2.7.2.3 Qualidades Profissionais que Requer todo Auditor Odontológico
Para um bom desempenho da função de auditor, este deve contar com um
amplo nível de experiência em assuntos de auditoria, com formação técnica em
auditoria, visão técnica nas diversas especialidades, em sistemas de informações;
conhecimento dos aspectos legais; ter critério e juízo profissional para determinar
que procedimentos são necessários de acordo com as circunstâncias; ter lealdade
para com a instituição que trabalhe; demonstrar licitude e honradez a toda prova e
em todos seus atos; ser construtivo e positivo em suas apreciações, ter equilíbrio e
facilidade nos relacionamentos interpessoais. Fazer sugestões e assessorar para
melhorar dos níveis de eficiência em sua organização.
2.7.2.4 Auditores e Auditados: Relacionamento Interpessoal e Conflitos
O equilíbrio é fundamental para o relacionamento no universo em estudo, pois
a cada análise do auditor é uma situação diferente a ser vivenciada.
A empatia está vinculada diretamente ao modo pelo qual o auditor expressa
sua posição de análise. Portanto, a comunicação deve ser prudente e bem clara,
para não deixar dúvidas ao profissional auditado.
A princípio, as pessoas são contrárias e avessas a qualquer tipo de avaliação,
pois têm o receio que seja só para identificar suas falhas. Muitas vezes o auditor é
48
visto como alguém que está ali só para criticar o esquema de trabalho prestado ao
paciente, e para punir o profissional pelos seus erros.
Ao lado de histórias de sucesso existem muitos fracassos. Os diagnósticos
variam de acordo com o comportamento tanto dos auditores quanto dos auditados.
Sentimentos de medo e estresse são fatores que podem atrapalhar o
desempenho de uma auditoria, podendo gerar resultados negativos.
No quadro 1 se relacionam os principais problemas, as soluções propostas e
os meios para chegar aos resultados.
PROBLEMA
SOLUÇÕES PROPOSTAS
MEIOS
Auditoria vista
Esclarecer o sentido real da
Através de reuniões e
negativamente como
auditoria:a qualidade
informativos com os dentistas
atividade de busca de erros,
credenciados e auditores.
para determinar punições
aos dentistas operacionais.
via e-mail, telefone e cartas.
Lembrar a estes, que uma
Dentistas operacionais,
boa documentação, pode
dificultam ou não enviam os
facilitar a análise e
documentos e informações
complementares solicitados, aprovação de atos por parte
do auditor.
para o auditor (Ex: RX, laudo
ou outros).
Através de reuniões e
Explicar os objetivos da
Descontrole emocional do
informativos via e-mail,
auditoria, informando que
dentista operacional,
temendo ser punido por não- qualquer dúvida poderá ser telefone, cartas ou diretamente
com o auditor.
analisada e esclarecida..
conformidades
diagnosticadas ou
questionamento quanto aos
pareceres emitidos pelo
auditor
Treinamentos e reuniões
Comunicação das nãoO não sigilo do auditor
conformidades,através do
quando da redação do
uso de códigos de nãoparecer de nãoconformidades préconformidades
estabelecidos entre as
partes, contidos em um
manual.
Reuniões, treinamentos e
Implementação de um
Os auditores se acham
avaliações periódicas.
manual de postura e
donos da verdade, avaliando
legislação, bem como de
com base no seu senso
clínico e/ou criticando frente uma lista de checagem a ser
utilizado durante as
ao paciente avaliado
avaliações.
Quadro 1 - Problemas comportamentais mais comuns, propostas de solução e
meios
Fonte: Elaborado pelo autor
49
2.7.2.5 A Atuação dos Auditores e a Ética Profissional
A atuação dos auditores está regida por princípios éticos profissionais onde
se deve levar em conta, além da sua responsabilidade, um compromisso
incondicional de comportamento honrado.
É responsabilidade dos auditores cumprir com os seguintes princípios éticos,
no exercício de sua função: independência, integridade e objetividade.
O auditor deve ter independência de critérios, ser integral, ter competência.
Deverá observar e cumprir as normas técnicas da Odontologia e melhorar a
qualidade e competitividade de seus serviços.
Deverá ter responsabilidade para com seus colegas, atuar de forma que
fomente a união, a cooperação e as boas relações entre companheiros de trabalho e
colegas; abster-se de formular sem justa causa, conceitos e opiniões que tendam a
prejudicar ao colega. Não deverá, em nenhuma circunstância, aceitar obséquios por
assuntos relacionados com seu trabalho;
O auditor será prudente no uso da informação que obtenha no
desenvolvimento de seus deveres. Não usará a informação para benefício pessoal,
nem informar a quem possa prejudicar a organização ou o auditado. Todo auditor
deverá cumprir com as funções que lhe são designadas e outras responsabilidades
e práticas.
Deverá atuar de maneira que realce o prestígio de sua empresa e de sua
respectiva dependência. Não havendo caso omisso, este raciocínio acima,
assegurará que o dia-a-dia da auditoria transcorra e seja um mecanismo de controle
justo.
50
Deve respeitar os preceitos éticos contidos no Código de Ética Odontológica,
as normas legais vigentes do Código Civil, do Código Penal, do Código de Proteção
e Defesa do Consumidor, das resoluções do Conselho Federal de Odontologia e as
normas administrativas do setor de benefícios da empresa, embasando estas aos
conceitos técnicos e científicos e de qualidade de maior relevância. Estes
fundamentos deverão ser os princípios de conduta a serem seguidos quando da
realização de um exame.
3 CONCEITOS DE GESTÃO DA QUALIDADE E FERRAMENTAS
APLICÁVEIS À AUDITORIA ODONTOLÓGICA
3.1 SISTEMAS DE AUDITORIA EM QUALIDADE
Dentre os princípios básicos do sistema de auditoria em qualidade de
produtos ou serviços, observa-se que estes são plenamente aplicáveis à auditoria
odontológica dentro das operadoras de planos de saúde, conforme descrito na
Figura 4.
O SISTEMA DE CONTROLE DE PROCESSO como demonstrado na Figura
4, consiste de atividades técnicas operacionais usadas para atender aos requisitos
da qualidade. Como tal, o sistema é orientado para a proteção do cliente e não para
o custo mínimo. Um sistema eficaz detecta e identifica produtos não-conformes ao
mesmo tempo em que fornece um aviso pós-fato ao qual as pessoas reagem. É
fundamentalmente
propriamente dita.
um
modelo
de
inspeção,
Exemplo:
Auditoria
Técnica
52
Parte de
Adequação
NORMA
Regulados:
¾Contratos de
credenciamento (acordo)
¾Regulamentos internos da
operadora (manuais, notas
específicas e rol de
cobertura)
¾Normas legais (ANS, CFO,
CDPC , C.C e CEO)
Parte de
Conformidade
PROCEDIMENTOS
¾Procedimentos
operatórios executados ou
solicitados pelos
profissionais operacionais
¾Procedimentos
operacionais da operadora
¾Instruções de trabalho
(rotina
dos
analistas,
auditores ou credenciados)
PRÁTICAS
¾Registro feito pelo auditor
no formulário padrão, sobre
o comportamento / postura
do dentista operacional;
¾Registro feito no
formulário padrão em
relação ao aspecto objetivo
verificado sobre os trabalhos
odontológicos solicitados ou
executados (via análise
clínica ou radiográfica).
Figura 4 – Sistema de controle de processo
Fonte: Stat-A-Matrix, Lead Assessor, 2001 Training Curse
O SISTEMA DE GARANTIA DA QUALIDADE emprega planejamento e
controle de processo para assegurar que o produto final atenderá totalmente aos
requisitos. Este é um sistema proativo que utiliza a informação do processo para
prevenir a ocorrência de não-conformidades, possibilitando a melhor qualidade com
o menor custo, uma vez que haverá menos não-conformidades e, com isso, menos
retrabalho. Exemplo: Sistema informatizado de bloqueio, manuais e treinamentos de
rede.
53
Planejamento
Processo
Produto
2
(Causa) 2
(Efeito) 2
Auditor: 1
Replanejar
2
Monitorar / Ajustar / Inspecionar 1
C.D operacional:
Aceitar/Rejeitar -1
Coordenação:
Planejamento
Controle do
Controle de
de Qualidade 3
Processo 3
Qualidade 3
Figura 5 - Uma visão geral de auditoria
Fonte: Adaptado do Stat-A-Matrix, Lead Assessor, 2001 Training Curse
3.2 FERRAMENTAS APLICÁVEIS AO SISTEMA
Com o objetivo de demonstrar o que vem a ser qualidade, dentro de um
contexto atual e moderno, serão apresentados alguns conceitos e ferramentas
empregadas nos dias atuais.
O termo “qualidade” pode ser definido como um conjunto de atributos
necessários para alcançar e garantir que um produto ou serviço esteja em condições
ideais de consumo, utilização e /ou execução.
Para auxílio e garantia de que um sistema de gestão da qualidade irá
funcionar, existem várias ferramentas que podem ser utilizadas dentro do processo
3
2
54
de acordo com as necessidades do mesmo. Como exemplos pode-se citar o ciclo
PDCA (planejar, executar, verificar, agir corretivamente); o Fluxograma; o Diagrama
de Pareto; o Gráfico de Ishikawa; Gráficos; Histogramas; 5w1H (When, Who, Where,
Why, What, How); a Matriz GUT (Gravidade, Urgência, Tendência) e outros com
importância variada.
A seguir, serão apresentadas rápidas definições das ferramentas:
3.2.1 Ciclo PDCA
É
de
grande
importância,
pois
possibilita
uma
revisão
de
ações,
reprogramando objetivos. Surge daí a noção de ciclo de melhoria. É composto de 04
(quatro) partes (plan, do, check, act,). Ele serve para desenvolver e controlar um
processo.
A
P
C
D
Figura 6 - Ciclo PDCA
Fonte: Elaborado pelo autor
Plan
Planejar
Do
Executar
Check
Verificar/Controlar
Act
Agir/Aprimorar
55
3.2.2 Fluxograma
Representação gráfica destinada ao registro das diversas etapas que
constituem um determinado processo, facilitando sua visualização e análise.
Figura 7 – Fluxograma
Fonte: Sidney Teylor, 1995
3.2.3 Análise de Pareto
Permite a visualização dos diversos elementos de um problema e o
estabelecimento de prioridades, por exemplo, quanto à escolha daquele que deverá
ser, primeiramente solucionado.
56
Figura 8 – Análise de Pareto
Fonte: Sidney Teylor, 1995
3.2.4 Diagrama de Causa e Efeito (Ishikawa)
É uma ferramenta gráfica que ajuda a identificar, classificar e mostrar
possíveis causas de um problema ou efeito. Ajuda a determinar as causas primárias,
aumenta o conhecimento acerca do processo; identifica áreas; estimula a
participação da equipe e identifica possíveis causas de variação do processo.
Figura 9 – Diagrama de causa e efeito (Ishikawa)
Fonte: Sidney Teylor, 1995
57
3.2.5 Gráficos
São destinados à síntese e apresentação dos dados, permitindo que sejam
mais facilmente interpretados.
Figura 10 – Gráficos
Fonte: Sidney Teylor, 1995
3.2.6 Histograma
Gráfico de barra que mostra a distribuição de dados reflete um determinado
momento de dados coletados do processo. Serve para comunicar informações à
equipe, comparar medidas e especificações; resume grandes conjuntos de dados e
apóia nas tomadas de decisões.
58
Figura 11 – Histograma
Fonte: Sidney Teylor, 1995
3.2.7 Matriz GUT
Neste tipo de matriz, pode-se classificar, de acordo com uma escala, as
medidas que devem ser tomadas dentro do processo, de acordo com a sua
gravidade, urgência e tendência. Serve para orientar e ajudar a organizar/priorizar
quais as medidas podem ser proteladas e quais podem ser executadas com máxima
rapidez. O quadro a seguir resume o exposto acima:
PONTOS
GRAVIDADE
(conseqüência se
nada for feito)
Extremamente
grave
URGÊNCIA
(prazo para uma
tomada de ação)
Ação imediata
4
Muito grave
Alguma urgência
3
Grave
2
Pouco grave
O mais cedo
possível
Pode esperar um
pouco
Sem pressa
5
1
Nenhuma
Quadro 2 - Matriz GUT
Fonte: Sidney Teylor, 1995
TENDÊNCIA
(proporção do
problema no futuro)
Agravamento
imediato da
situação
Vai piorar, a curto
prazo
Vai piorar a médio
prazo
Piora a longo prazo
Não vai piorar
59
3.2.8 Matriz 5W1H
É explicitado em forma de tabela, não sendo obrigatório o preenchimento de
todos os quesitos. Ajuda a identificar quem participa do processo, como o faz, em
que momento, o porque disto e o custo. Esta matriz fala por si própria. Já existem
algumas variações desta ferramenta que não serão abordadas neste trabalho.
O QUÊ ? WHAT?
Que requisitos ela envolve e o que o
cliente que saber?
O que deve ser procurado?
O que pode ser informado ao auditado?
Quem ? Who ?
Quem deve prover os recursos de
suporte para a equipe auditora?
Quem deve ser auditado?
Quem é o líder da auditoria?
Quem deve ver os resultados?
Quando? When?
Quando deverá ser realizada?
Quando iniciar, interromper, encerrar?
Quando apresentar o relatório?
Onde? Where?
Onde será realizada?
Em que áreas deve ser desdobrada?
Por quê ? Why?
Por que será realizada e qual o seu
propósito?
Como? How?
Como será realizada?
Como preparar o relatório?
Quadro 3 – 5W 1 H
Fonte: Adaptado de Sidney Teylor, 1995
60
3.2.9 Benchmarking
Significa “tomar como referência”, se basear em idéias, atitudes, atos ou
simplesmente tomar algo como um ponto de referência para que se possa usar esta
técnica referenciada no nosso processo.
Estes são apenas alguns exemplos de ferramentas e técnicas de gestão da
qualidade total. Vale abordar neste capítulo, que o conceito gestão da qualidade
total não seria o mais adequado e sim gestão total da qualidade, pois a qualidade
total não existe, é algo que obstinadamente procuramos e tentamos atingir, mas
como o ciclo sempre muda e as necessidades se renovam, não existe a qualidade
total, 100% completa e perfeita. Já o termo gestão total da qualidade, subentende-se
que estamos gerenciando totalmente um sistema da qualidade, de maneira a fazer
uso de todas as técnicas, ferramentas, tecnologias e possibilidades que dispomos e
estão ao nosso alcance naquele momento.
4 O UNIVERSO DA AUDITORIA: ATORES, CLASSIFICAÇÃO E
CARACTERÍSTICAS
4.1 ATORES E SUAS ATRIBUIÇÕES NA AUDITORIA
Os principais atores envolvidos na auditoria odontológica das operadoras de
planos de saúde, são: o gerente, o coordenador técnico, o auditor líder, o auditor, o
auditado indireto e o auditado direto, caracterizados a seguir.
A gerência e a coordenação técnica da operadora do plano de saúde requisita
a auditoria, por motivos estratégicos e são responsáveis pela análise crítica final dos
fatos expostos pela auditoria .
O auditor líder é a pessoa designada pela empresa para conduzir e coordenar
a equipe de auditores no processo de auditoria dentro da operadora de saúde.
O auditor é o profissional qualificado para efetuar a auditoria, isto é, aquele
que avalia. As auditorias podem ser executadas por um ou mais auditores,
internamente ou externamente à operadora.
O auditado indireto é o cirurgião-dentista credenciado, isto é, aquele que é
avaliado indiretamente na auditoria por suas ações de postura frente ao paciente e
ou através dos seus planejamentos e tratamentos realizados.
62
O auditado direto é o paciente, isto é, o beneficiário que recebeu os serviços
realizados pelos dentistas operacionais. Nele é avaliado o grau de qualidade dos
planejamentos e tratamentos recebidos.
Fases
Empresa
I
Cadastro de
credenciados- via
Catálogo / Intranet ou
Internet
II
III
Cliente
Dentista
IV
Recebimento da PTO
preenchida pelo Setor
de Atendimento
V
Comunicação ao
usuário da exigência ou
não de auditoria, feita
pela equipe de
atendimento
V!
Recebimento da PTO
auditada para digitação
no sistema. Feita pelos
analistas de sistemas
Recebimento do protocolo
de entrega
Com auditoria:recebimento
da PTO não digitada,
devendo agendar a auditoria
Sem necessidade de
auditoria: PTO digitada
pelos analistas de sistemas
Idas ao consultório para
tratamento e auditorias
programadas
Recebimento das PTOs,
concluídas, pelo setor
de faturamento e
processamento de
contas e depósito dos
honorários profissionais
Recebimento da PTO
digitada e inicio do
tratamento
Recebimento da PTO
digitada com o parecer
codificado
VII
VII
Recebimento do extrato de
procedimentos e
pagamentos feitos aos
profissionais utilizados
Execução do tratamento.
Após conclusão do
tratamento, envio para
análise final
Recebimento dos
honorários, via crédito da
empresa
Quadro 4 – Atividades e ações dos atores no processo de auditoria
Fonte: Elaborado pelo autor
Auditor
Escolha
Agendamento de horário da
do Profissional e marcação
consulta.
da consulta - via telefone ou
pessoalmente
Atendimento Inicial: Exame
+ Diagnóstico+
Planejamento da
Ida ao consultório no dia
Terapêutica+
agendado
preenchimento da guia PTO
da Empresa
Recebimento da PTO
Entrega ao Paciente ou
preenchida pelo
envio direto à Empresa –via
profissional, e envio da
Fax
PTO a empresa - via
Pessoal ou Fax
Análise Prévia da
PTO, e definição
do Tipo de
Auditoria
Execução da
auditoria clínica e
ou documental, via
análise da PTO.
Emissão do
parecer codificado
Acompanhamento
dos tratamentos
liberados e
selecionados:
Intermediários,
finais ou de
Reavaliação- via
emissão de parecer
codificado
63
4.1.1 Responsabilidades do Auditor Odontológico
As responsabilidades do auditor odontológico abrangem prioritariamente os
seguintes aspectos:
•
Cumprir os requisitos aplicáveis na auditoria (técnicos, éticos e legais);
•
Comunicar e esclarecer os requisitos da auditoria, quando solicitados pelos
pacientes e/ou seus dentistas credenciados;
•
Realizar suas atribuições de forma competente e eficaz;
•
Documentar por escrito suas observações durante ou imediatamente após as
análises dos planejamentos (nas guia de auditoria e sumário de evidências);
•
Relatar os resultados das auditorias realizadas (via código na guia de
auditoria para o profissional executor; e via sumário de evidências para a
operadora);
•
Verificar a tomada das ações corretivas e disposições por parte do
profissional notificado em auditoria anterior;
•
Reter e salvaguardar as cópias dos documentos pertinentes à auditoria (por
um período de 05 anos);
•
Submeter tais documentos à apreciação, quando requerido pelas partes
diretamente envolvidas;
•
Assegurar que as informações contidas nos documentos permaneçam
confidenciais, devido ao sigilo profissional, salvo motivo justificável previsto
em lei;
•
Cooperar com o auditor líder.
64
4.1.2 Responsabilidade do Auditor Líder
O Auditor Líder deverá ter como funções: a responsabilidade em todas as
fases da auditoria; participação no processo seletivo dos demais membros da equipe
auditora; capacidade gerencial e experiência; preparar o plano de auditoria;
representar a equipe auditora nas discussões com a administração da clínica
auditada (pessoa jurídica), profissional específico (pessoa física) ou com a gerência
e coordenação técnica da operadora; entregar o relatório geral de auditoria a
gerência da operadora de saúde.
4.1.3 Responsabilidade da Gerência e Coordenação
da Operadora
A gerência e a coordenação técnica da Operadora são responsáveis pela
determinação da necessidade e propósito da auditoria, iniciando
o processo;
definem a organização da equipe auditora e autorizam-na a conduzir o processo;
definem o escopo da auditoria, bem como, a norma do sistema da qualidade e quais
os documentos a serem seguidos; recebem o relatório de auditoria e realizam a
análise crítica; determinam as ações de acompanhamento, informando ao paciente a
necessidade e a realização dessa ação.
4.1.4 Responsabilidade dos Auditados
Cabe aos Auditados diretos e indiretos proverem todos os documentos e
informações necessárias à equipe auditora; proverem acesso aos meios e ao
material comprobatório requerido pelos auditores; colaborarem para que o auditor
possa cumprir com sua tarefa; entenderem que o auditor necessita verificar, avaliar e
65
analisar a terapêutica proposta, e, portanto, não devem se preocupar com receios
indevidos, e prestar as informações que lhe forem solicitadas; responderem apenas
às questões que lhe forem propostas; evitarem conflito com o auditor. Cabe, ainda,
ao auditado indireto, definir e iniciar as disposições e ações corretivas, baseadas em
não-conformidades especificadas em relatório da auditoria; no caso de dúvidas
sobre os pareceres emitidos, solicitar novas explicações; registrar as nãoconformidades em arquivo próprio, quando tiverem certeza da sua existência. A
norma aplicável deve ser consultada quando houver dúvida. As auditorias da
qualidade baseiam–se no consenso.
Etapas
Programação da auditoria
Responsabilidade
Gerência e coordenação
técnica da operadora de
saúde.
Preparação da auditoria
Coordenador técnico e
auditor líder
Planejamento da auditoria Coordenador técnico e
equipe auditora interna
Condução e avaliação da Equipe auditora interna e
auditoria
externa
Onde é executado
Dentro da operadora
Dentro da operadora
Dentro da operadora
Externa-no consultório do
auditor ou da empresa
terceirizada;
Interna- dentro das
instalações da operadora
Preparação do relatório
Equipe auditora interna e Externa-no consultório do
externa
auditor ou da empresa
terceirizada;
Interna- dentro das
instalações da operadora
Análise
crítica
do Gerência e coordenação
Dentro da operadora
resultado (interna)
técnica da operadora de
saúde
Implantação
das Dentista
operacional No consultório ou clínica
disposições
e
ações notificado
do dentista operacional
corretivas
Acompanhamento
das coordenação Técnica e Dentro da operadora e no
ações
corretivas
e Equipe Auditora
consultório do auditor
disposições
designado
Quadro 5 – Responsabilidades no ciclo da auditoria odontológica
Fonte: Elaborado pelo autor
66
EmpresaSetor
Atendimento/
Análise
A requisição feita na
PTO está correta?
Correção
pelo CD
NÃO
Solicita a correção
ao CD
credenciado
Nãoconformidade
SIM
Auditor
Realiza o
exame
Inicial/Intermediária:
Liberação para
continuidade do
tratamento
Concluído
o Tratamento
Tratamento:
Conforme ou
não- Conforme ?
Emiti o
Laudo do
exame
Empresa
“Setor de Processamento”
Final: Pagamento de
honorários do CD
Figura 12 - Etapas do processo de controle e liberação
Fonte: Elaborado pelo autor
Conformidade no
tratamento
67
4.2 CARACTERÍSTICAS
4.2.1 Aspectos Básicos da Auditoria
A auditoria deve ser um processo planejado e sistemático, executado de
acordo com listas de verificação pré-estabelecidas, indicando itens específicos a
serem examinados e o método de investigação a ser adotado.
Os resultados da auditoria deverão ser sempre documentados e registrados,
em formulários padronizados com o intuito de facilitar o armazenamento e análise
crítica das informações.
Uma auditoria dá ênfase a evidências objetivas e nunca a boatos, não
aceitando respostas simples como: sim ou não; reprovado ou aprovado; bem feito ou
mal feito, entre outras respostas limitadas.
4.2 2 Propósitos da Auditoria
Uma auditoria eficaz deve produzir informações de como o atual sistema de
qualidade atende aos requisitos especificados, sendo estas, base e incentivo para a
ação corretiva de quaisquer não-conformidades diagnosticadas. A auditoria também
promove o acompanhamento das medidas adotadas pelos profissionais notificados.
4.3 CLASSIFICAÇÃO DAS AUDITORIAS
A classificação das auditorias pode se dar quanto à sua natureza,
abrangência, operacionalização, determinação, abordagem, verificação temporal,
escolha do auditor e resultado do parecer.
68
4.3.1 Quanto à Natureza
A AUDITORIA INTERNA é realizada por profissionais internos contratados ou
terceirizados, responsáveis pela verificação e avaliação dos planejamentos
odontológicos elaborados pela rede credenciada ou de livre escolha. Um dos seus
objetivos é reduzir as probabilidades de fraudes, erros, práticas ineficientes ou
ineficazes. Este serviço deve ser independente, tendo somente a obrigação de
prestar contas diretamente à coordenação e gerência da empresa.
A AUDITORIA EXTERNA é realizada por um auditor odontológico autônomo
(pessoa física), ou vinculado a uma empresa externa (pessoa jurídica), com objetivo
de emitir um parecer sobre os fatos observados nos pacientes selecionados em
relação aos seus planejamentos odontológicos.
A AUDITORIA ARTICULADA é o trabalho em conjunto dos auditores internos
e externos, devido à superposição de responsabilidades, caracterizada pelo uso
comum de recursos e comunicação recíproca dos resultados.
4.3.2 Quanto à Abrangência
A AUDITORIA HORIZONTAL é a auditoria específica, realizada em várias
especialidades paralelamente (toda rede credenciada e ou de livre escolha).
A AUDITORIA ORIENTADA é a auditoria focada em um profissional, clínica,
região, segmento de rede credenciada ou de livre escolha que tenham fortes indícios
de erros ou fraudes.
69
4.3.3 Quanto à Análise Técnico Operacional
As AUDITORIAS INDIRETAS são as análises sem a presença física do
paciente. Podem se dividir em Documental, Informatizada ou de Pesquisa, abaixo
detalhadas.
A Documental é a análise de documentos relacionados ao paciente “plano de
tratamento, relatórios, declarações e exames complementares” feitos por analistas
odontológicos.
A informatizada é a que utiliza softwares com banco de dados pré-definido em
sistema integrado de informações, cruzando as informações contidas no
planejamento do profissional com o programa de bloqueio contra fraudes instalado.
A Pesquisa pode ser provocada ou espontânea, sendo a primeira feita por
intermédio de contato realizado por analistas da empresa, via telefone, carta ou email com o beneficiário (paciente), e a espontânea que é o retorno dado pelo próprio
paciente, após o recebimento do extrato ou demonstrativo de despesas dos
procedimentos realizados e pagos ao seu profissional executor (auto-auditoria).
As AUDITORIAS DIRETAS são as análises feitas com a presença física do
paciente,
se
dividem
em:
Inicial,
Final,
Intermediária,
Instalação
e
Reavaliadora/Verificação.
A Inicial é o exame com vista a confrontar os dados expressos em documento
redigido pelo profissional operacional com a realidade observável na cavidade oral
do paciente e as normas contratuais de cobertura acordadas cm a empresa.
A Final é a que possibilita verificar se os procedimentos foram executados
dentro de padrão de qualidade técnico-científico aceitável e se as normas acordadas
com a operadora foram cumpridas em relação aos atos liberados.
70
A Intermediária é o acompanhamento técnico do auditor durante a execução
do tratamento.
A Instalação visa verificar se as fases intermediárias obrigatórias foram
realizadas. São freqüentes nas auditorias das especialidades de Implantodontia e
Ortodontia.
A Reavaliadora/Verificação é o reexame, com intuito de verificar as ações e
disposições aplicadas sobre as não-conformidades levantadas e registradas em
auditoria anterior,‘”follow-up”.
4.3.4 Quanto à Determinação
Representa a seleção das amostras dos tratamentos a serem auditados,
podendo ser dos tipos: PROVOCADA, quando determinada pelos analistas internos;
ESPONTÂNEA, quando solicitada pelo próprio paciente ou pelos dentistas
operacionais e PROGRAMADA quando à amostragem é pré-definida pelo sistema
informatizado.
4.3.5 Quanto à Abordagem
Pode ser considerada SUBJETIVA, quando baseada nos relatos dos
pacientes em relação a perguntas programadas sobre os tratamentos realizados,
que não podem ser avaliados objetivamente, ou seja, procedimentos intangíveis.
Exemplo: orientação de técnica de higiene, profilaxia, aplicação de flúor, entre
outros.
71
OBJETIVA, quando o exame é realizado diretamente em documentos e/ou
em pacientes, sob fatos observáveis e visíveis aos olhos do auditor ou analista.
Exemplos: trabalhos protéticos, implantes, cirurgias, entre outros.
MISTA, quando o exame está baseado em análises objetiva e subjetiva.
Exemplo: raspagem supragengival e controle de placa.
4.3.6 Quanto à Verificação Temporal
As auditorias podem analisar fatos passados, recentes e futuros. Desta forma,
são classificadas quanto ao tipo de análise temporal, em Retrospectiva (tratamentos
passados), Atual (tratamentos recentes) e Prospectiva (fatos futuros que possam
ocorrer em conseqüência aos atos executados pelo profissional).
4.3.7 Quanto à Escolha dos Auditores
Em relação à escolha dos auditores, podem ser: LIVRE, quando o paciente
tem livre arbítrio para escolher o profissional auditor da relação da empresa;
DIRIGIDA quando a empresa determina o profissional conforme o perfil do
tratamento solicitado ou realizado ou situação exposta; PROGRAMADA se os
auditores são indicados por rodízio determinado pelo sistema informatizado.
4.3.8 Quanto ao Resultado do Parecer
Poderá ser expresso através das palavras conforme ou não-conforme,
definindo como CONFORMIDADE, o resultado positivo da análise sobre o objeto
auditado, verificando que os itens solicitados ou realizados pelo dentista operacional
72
correspondem aos conceitos técnicos- científicos preconizados, normas ético-legais
da classe e normas contratuais e operacionais do plano de saúde.
A NÃO-CONFORMIDADE é o resultado negativo ou a reprovação sobre o
objeto da análise, verificando que os padrões técnicos ou contratuais não foram
cumpridos.
5 PLANEJAMENTO DA AUDITORIA
Ao definir o campo de auditoria, seu âmbito e as sub áreas a serem
auditadas, deve-se avaliar se as equipes interna e externa estão bem preparadas,
levando em conta a possibilidade de treinamento especifico.
5.1 PLANOS ESTRATÉGICOS
De médio prazo, em geral procuram atender a demanda das equipes de
auditoria genérica por especialistas nas diversas áreas de cobertura. Definem os
objetivos macros das principais auditorias do próximo ano e são suficientemente
flexíveis para aceitar as alterações que se façam necessárias. Geralmente esses
planos são aprovados pela gerência intermediária.
5.2 PLANO OPERACIONAL
Baseia-se em auditorias individualizadas e contém detalhes exatos dos
objetivos a serem atingidos, as áreas a serem auditadas, os recursos necessários e
em que prazo, os objetivos de controle e os procedimentos de auditoria a serem
seguidos. O plano operacional nada mais é do que o plano específico de uma
determinada auditoria. É o planejamento e a execução (PDCA), conforme Figura 9.
74
Em relação às atividades de execução da auditoria, estas serão realizadas
depois de acordado com os profissionais operacionais o programa de auditoria.
Já a reunião de abertura é a primeira ação a ser tomada pela equipe auditora
junto a os credenciados devendo ter como objetivos a apresentação da equipe,
assegurar que os auditados indiretos conheçam bem os objetivos da auditoria, o que
irá ocorrer e por que irá ocorrer, verificar se o programa proposto e aprovado poderá
ser desenvolvido ou ainda necessitar de ajustes, confirmar que os recursos e meios
solicitados pela equipe de auditoria estejam disponíveis. Exemplo: local para
reuniões da equipe auditora, pessoas envolvidas.
A reunião de abertura deve ser bastante objetiva. O pessoal envolvido deve
ser convidado a formular perguntas, para que sejam assegurados o total
entendimento e comprometimento que irá ocorrer.
Nos demais encontros anuais deverão ser apresentados e discutidos as nãoconformidades que habitualmente foram encontradas durante as avaliações.
Não deve ser esquecido que a reunião deverá ser coordenada pelo auditor
líder, registrado os nomes dos presentes e todas as dúvidas devem ser explicadas.
Para que as decisões possam ser tomadas, há necessidade de se trabalhar
com base de evidências objetivas e informações adequadas sobre o escopo da
auditoria, tais como:
•
Quais os critérios exigidos;
•
Que profissionais, pacientes ou procedimentos devem ser auditados;
•
A existência de situação contratual;
•
O cumprimento de programas de auditoria;
•
O nível de sigilo dos resultados.
75
O auditor tem que ter conhecimento dos critérios aplicáveis à auditoria para
isto deve estudar e conhecer bem a documentação, as normas da empresa, a
legislação, e os requisitos de garantia da qualidade exigidos e as áreas da empresa;
estar habilitado a emitir pareceres sobre a aplicação dos critérios aplicáveis.
Em relação ao escopo da auditoria, o auditor deve estar bem preparado e
conhecer muito bem qual seu conteúdo; quais os aspectos críticos; quais as funções
principais a serem examinadas.
5.3 A AUDITORIA E SUAS ETAPAS
Nas auditorias odontológicas, são consideradas como básicas as seguintes
fases, que devem ser acompanhadas de forma direta ou indireta pelo coordenador
técnico da operadora:
1- programação da auditoria (a gerência com o coordenador técnico da empresa de
saúde);
2-preparação para a auditoria (coordenador técnico e equipe auditora);
3-planejamento detalhado da auditoria (coordenador técnico e equipe auditora);
4-a condução e os fatos levantados pela auditoria (coordenador técnico e equipe
auditora);
5- apresentação dos resultados da auditoria “análise crítica dos resultados”
(coordenador técnico, gerência da operadora e dentistas operacionais);
6- a implementações das disposições e ações corretivas (dentistas operacionais) o
acompanhamento das disposições e ações corretivas (coordenador técnico, auditor
executor e equipe auditora).
A auditoria é um importante elemento do ciclo PDCA (Plan-Do-Check-Act), no
qual se baseia a norma para sistemas de gestão, como a ISO 9001. As auditorias
76
constituem a base para a auto-avaliação da capacidade da organização em atender
continuamente aos requisitos das partes interessadas relacionados, por exemplo,
com a qualidade. Os sistemas de gestão proporcionam os meios para garantir essa
capacidade, e as auditorias são necessárias para avaliar a devida implementação e
eficácia desses sistemas.
Esse fato demonstra a importância das auditorias e é o motivo pelo qual a
ISO já desenvolve normas sobre auditoria há mais de 15 anos.
Este processo é semelhante ao ciclo PDCA.
A
C
Agir corretivamente
e preventivamente no
sistema
(Dentistas
Operacionais e
Auditores)
Programar,
preparar e planejar
a auditoria
(Gerente ,
Coordenador e
Auditor Líder)
Fazer análise crítica
dos resultados da
auditoria
(Gerente,
Coordenador e
Auditor Líder)
Conduzir a
auditoria e relatar
os fatos levantados
(Auditor líder e ou
Auditores Internos e
Externos)
P
D
Figura 13 - CICLO PDCA- CICLO DE VIDA aplicável em auditorias
odontológicas de planos de saúde
Fonte: Adaptado do curso de auditores internos Firjan. s.d
5.3.1 Fases de uma Auditoria
As fases básicas para a realização de uma auditoria odontológica são:
•
Seleção da equipe de auditores
•
Planejamento da auditoria
77
•
Seleção de amostragem para auditoria
•
Preparação da lista de verificação “lista de checagem”
•
Alteração no programa de auditoria
•
Desenvolvimento de uma auditoria
•
Duração da auditoria
•
Relatórios de auditoria
Fase 1: SELEÇÃO DA EQUIPE DE AUDITORES
O profissional “auditor líder” selecionado para coordenar e selecionar a equipe
de auditores deve considerar a independência dos auditores selecionados com
respeito aos profissionais que serão auditados, e o número ideal de integrantes da
equipe para o plano de saúde especifico.
Para definir a quantidade de auditores em uma equipe, devem ser
considerados alguns fatores como: Número de vidas cobertas pelo plano,
distribuição geográfica desses beneficiários, características em relação ao perfil dos
profissionais operacionais credenciados e outros fatores que possam impactar a
auditoria.
Fase 2: PLANEJAMENTO DA AUDITORIA
Antes de iniciar o processo de auditoria, o auditor líder e sua equipe devem
realizar reuniões, para determinar o escopo de análise, que lhe permitam preparar
uma programação considerando toda documentação envolvida (lista de verificação,
procedimentos, registros e outros documentos necessários) Este processo requer
que sejam obtidas informações dos próprios registros da operadora, tais como:
•
Requisitos específicos da qualidade estabelecidos em contrato;
•
Informe sobre a efetividade do sistema de qualidade: Dados retrospectivos de
problemas ocorridos (análise crítica inicial);
78
•
Resultados de auditorias internas anteriores desenvolvidas nas mesmas
áreas e a s disposições e ações propostas mais relevantes.
Fase 3: SELEÇÃO DE AMOSTRAGEM PARA AUDITORIA
Vários planejamentos podem ser avaliados pelos auditores dentro do prazo
programado. O tamanho da amostra deve levar em consideração alguns fatores
determinantes como:
•
Relevância- Com relação aos objetivos da auditoria e do alcance, o auditor
deve centrar a sua atenção nos planejamentos das áreas que sejam críticas
ou nas especialidades relevantes em custo final;
•
Representatividade-
Deve
escolher
uma
amostra
representativa
dos
elementos de controle, ou uma amostra dos contratos que estão se
processando para ter uma visão mais exata possível da efetividade do
sistema da qualidade na área selecionada;
•
Aumento da amostragem- No caso de detecção de um número significativo de
não-conformidades nos serviços, é desejável que o auditor aumente o nível
de amostragem, considerando a probabilidade de um incremento no número
de não-conformidades.
Fase 4: PREPARAÇÃO DA LISTA DE VERIFICAÇÃO OU LISTA DE CHECAGEM
As listas de verificação são guias para os auditores, aos quais deve conter
questões objetivas sobre os propósitos que se queira alcançar em uma auditoria da
qualidade. As listas de verificação devem:
•
Assegurar que os requisitos das normas técnicas aplicáveis estejam
contemplados em seu conteúdo;
•
Ser fácil de entendimento por todas as pessoas que irão ter contato com o
documento, com finalidade de obter a maior colaboração;
79
•
Ser utilizadas pelo auditor como um registro das evidências objetivas
observadas na auditoria;
•
Ajudar o auditor a graduar a velocidade da auditoria, de modo que o tempo
previsto em cada exame não seja prolongado desnecessariamente;
•
Ser preparadas de maneira a não a restringir atividades e avaliações
adicionais da auditoria, que irão se tornar necessárias como resultado de
informações reunidas durante as atividades.
Fase 5: ALTERAÇÃO NO PROGRAMA DE AUDITORIA
•
Mudanças significativas da rede credenciada (número de cirurgiões-dentistas
operacionais, auditores) ou número de vidas cobertas.
•
Verificar se as disposições ou ações corretivas estão sendo adotadas e se
são conseqüentemente eficazes;
•
Quando as não-conformidades indicam que existe um erro habitual
significativo por parte do profissional operacional;
•
Torna-se necessário verificar se os profissionais credenciados vêm cumprindo
com os requisitos especificados, evidenciados numa relação contratual.
Fase 6: DESENVOLVIMENTO DE UMA AUDITORIA
•
Deve ser utilizada a norma pré-estabelecida entre as partes, como referência
para o desenvolvimento de uma auditoria.
Fase 7: DURAÇÃO DE AUDITORIA
•
O tempo determinado será de acordo com o tratamento a ser analisado e seu
grau de complexidade. É recomendável que o número de procedimentos a
serem analisados não ultrapasse a 15 itens em auditorias diretas, baseandose em um tempo médio de análise de 01 procedimento analisado por/ min.
80
É importante que a lista de verificação contenha os pontos que se permita
verificar os elementos de controle.
Fase 8: RELATÓRIOS DE AUDITORIA
Os resultados das auditorias devem ser documentados em registros
apropriados de acordo com os procedimentos da empresa. Devem ser exatos e
completos, com vocabulário simples e objetivo.
Os relatórios de auditoria devem conter basicamente os seguintes aspectos:
•
Nome do Auditor
•
Nome do Profissional Operacional
•
Data da Auditoria
•
Resumo da Auditoria
•
O corpo do Relatório (no corpo do relatório deve ter: procedimento por
procedimento auditado; citação dos documentos complementares analisados;
codificação da não-conformidade presente)
•
Conclusão/recomendações (As disposições e ou ações corretivas requeridas
e os prazos definidos para o dentista credenciado cumprir com ações
corretivas).
•
Documentos anexados.
5.3.1.1 Pré-Auditoria
Como se pode observar na Figura 14, as atividades da pré-auditoria que são
consideradas, ao iniciar o processo de Auditoria são a programação da auditoria
pela gerência da empresa; a definição da equipe auditora (número e perfil); o
treinamento quanto às diretrizes internas e escopo da função frente ao perfil dos
81
auditados; a preparação e plano de auditoria; a análise preliminar interna dos
planejamentos pelos analistas; a notificação da auditoria.
Fluxograma com a seqüência básica de atividades no processo de auditoria
odontológica da empresa em estudo.
ATIVIDADES
EXECUÇÃO
DA
AUDITORIA
PRÉAUDITORIA
Recebimento do
planejamento pelo
auditor
“plano de tratamento”
e anexos
Programação da auditoria
pela gerência da empresa
Definição
da
equipe
auditora (número e perfil)
análise do
planejamento e
documentos anexos
com ou sem paciente
Elaborar o
relatório
Envio do
relatório a
empresa
Acompanhamento
das disposições e
ações corretivas
“ follow-up”
Treinamento quanto às diretrizes
internas e escopo da função
frente ao perfil dos auditados
Preparação e plano de
auditoria
PÓSAUDITORIA
Confrontar o tratamento
proposto ou realizado com as
regras vigentes e lista de
checagem
Análise preliminar interna dos
planejamentos pelos analistas
Notificação da auditoria
Figura 14 - Atividades na auditoria
Fonte: Adaptado de Rebelo, 1999.
Emitir o parecer
em documento
padronizado
82
Devido à sua importância no processo torna-se necessário descrever algumas
dessas etapas de maneira mais detalhada.
A programação da auditoria pela gerência da empresa: nesta etapa o objetivo
da auditoria é verificar a conformidade e a eficácia de um sistema da qualidade
implementado. A programação da auditoria deve estar veiculada a importância da
atividade desenvolvida.
Cabe a administração, através de seu representante, planejar a execução de
um programa de auditoria interna e externa, em função das contingências do
sistema a ser implantado, garantindo a manutenção do mesmo.
A elaboração do programa deve contemplar os seguintes aspectos:
•
Auditar por função ou procedimento;
•
A criticidade da atividade;
•
A freqüência para realização das auditorias;
•
Quem são os auditores
•
Como processar as solicitações de ação corretiva;
•
Se há necessidade de auditorias de acompanhamento.
Na fase do plano de auditoria devem ser estabelecidos todos os critérios a
toda programação da atividade a ser conduzida. Para sua elaboração, devem ser
levantadas com clareza junto à operadora e ao profissional operacional todas as
dúvidas e circunstâncias de forma a estabelecer as expectativas da empresa, os
critérios da auditoria, as necessidades e interesses dos profissionais auditados,
meios colocados à disposição da equipe auditora, conhecimento dos profissionais
(quem é quem?), a documentação do sistema disponível para auditoria.
Na reunião preliminar: a coordenação técnica se reúne com a equipe para
realizar uma pré-auditoria. É uma reunião de análise de documentação a ser
83
auditada quanto à consistência com os requisitos aplicáveis do sistema da
qualidade. Ela é executada internamente na organização do auditor.
Na notificação da auditoria: o profissional auditado deve ser informado através
dos canais pré-estabelecidos sobre os casos não-conformes diagnosticados durante
a análise prévia de mesa ou informatizada.
A operadora deve convocar o paciente, para que esse agende uma auditoria
técnica, levando ao auditor o planejamento terapêutico proposto ou realizado.
Nesta guia de encaminhamento é importante, que conste as seguintes
informações:
•
Data da solicitação
•
Nome do auditor
•
Procedimentos a serem auditados
•
Relação dos documentos complementares a serem apresentados
A lista de verificação: deverá ser enviada tanto para os auditores como para
os dentistas operacionais.
A lista de verificação é a mais poderosa ferramenta que deve ser aplicada
pelo auditor, pois ela é necessária, para auditar todos os elementos que influenciam
o processo sem que se precise ficar puxando pela memória. O uso destas listas é de
extrema importância e elemento facilitador do processo tanto para o auditor como
para o auditado indireto.
Para o auditor, ela atua como uma diretriz, um gerador de evidências
objetivas; um auxiliar de memória; um facilitador de continuidade; um meio poderoso
de coleta e agrupamento de informações; um auxiliar para elaboração do relatório
final.
84
Por outro lado, para o dentista credenciado, ela atua como um indicador de
preparação; uma diretriz de treinamento ou evidência do que foi examinado.
5.3.1.1.1 Controle na Pré-Auditoria
O controle é a fiscalização exercida sobre atividades de pessoas ou produtos,
para que tais atividades não se desviem das normas preestabelecidas. São
classificados como:
PREVENTIVO - usados para prevenir erros, omissões ou atos fraudulentos como
senha de acesso a um determinado sistema.
DETECTIVOS - usados para detectar erros, omissões ou atos fraudulentos e ainda
relatar sua ocorrência (exemplo: softwares de controle de acesso e relatórios de
tentativas de acesso não autorizado a um determinado sistema).
CORRETIVOS – usados para reduzir ou corrigir erros uma vez detectados nas
análises.
O estabelecimento desses procedimentos, antes de iniciar a execução
propriamente dita da auditoria, é uma prática altamente recomendável, pois
proporciona um aumento de produtividade e de qualidade do trabalho do auditor.
5.3.1.2 Desenvolvimento da Auditoria
A lista de verificação deve ser utilizada no desenvolvimento da auditoria, por
proporcionar e assegurar aos auditores uma metodologia sistemática de avaliação
porém, os auditores não devem se ater somente à lista.
Outro item importante a ser definido em uma auditoria é a amostragem. A
experiência tem mostrado que a melhor técnica é selecionar pequenas amostras ao
85
acaso, e uma vez evidenciada uma não-conformidade, deve-se aumentar o tamanho
da amostra, a fim de se caracterizar o erro como isolado ou sistemático.
A técnica e a metodologia de investigação mais difundida numa auditoria é a
rastreabilidade, que consiste em selecionar um material (documento, procedimentos,
ou outro) que se deseje fazer e seguir o seu trajeto.
Durante a auditoria, se estará coletando evidências de conformidade do
planejamento e tratamento. Nesta busca, poderão ser encontradas evidências de
falha no cumprimento das mesmas. Uma vez verificada a não-conformidade, deverá
ser informada ao profissional auditado, através de uma codificação pré-estabelecida,
sendo este registro também documentado no sumário de evidência do auditor.
Escrever no relatório é a mais difícil e importante parte da auditoria. Partindo
do princípio que o registro de não conformidade é baseada em fatos, é importante
assegurar que as informações sejam corretas. O registro da codificação deverá ser
acompanhado do número do item analisado.
Cuidado ao colocar o registro de não-conformidades, pois este é uma crítica
ao sistema do profissional e ninguém gosta de ser criticado. Um erro neste registro
fará com que o profissional auditado, registre queixas sobre o auditor, pondo em
dúvida o processo e criando um mal estar entre partes.
As reuniões para avaliação do processo são realizadas mensalmente entre os
auditores internos e a coordenação, para avaliações das não-conformidades
levantadas internamente e pelos registros contidos nos sumários de evidências
emitidos pelos auditores externos, e resolver qualquer questão pendente e acertar
ações preventivas e corretivas.
As reuniões para avaliação do processo são realizadas trimestralmente com
todos auditores (internos e externos) e coordenação, para troca de informações,
86
opiniões e de idéias, análise e discussão dos dados obtidos e das observações
feitas pela equipe. O objetivo desta reunião é uniformizar as informações e condutas
dos auditores.
Deverão ser realizadas também reuniões entre os dentistas operacionais e
coordenação tendo por objetivo apresentar o resumo global das auditorias e o
escopo das atividades e apresentar as não-conformidades habituais levantadas no
período, especificando as conclusões/recomendações.
5.3.1.3 Atividades Pós–Auditoria
A auditoria só estará completa, após a elaboração do relatório de auditoria e
do acompanhamento das disposições e ações corretivas - Follow-up e auditorias
periódicas.
A elaboração do relatório de auditoria deve ser conciso, objetivo e apoiado em
evidências objetivas, tendo sua tramitação acordada com a coordenação da
empresa.
Após a elaboração do relatório e do envio do mesmo à empresa deve ser
prevista a fase acompanhamento das disposições e ações corretivas que compõem
a auditoria de verificação – follow-up.
Quando forem detectadas não-conformidades no processo de auditoria, o
profissional operacional responsável pelo serviço, deve assegurar que as
disposições e ações sejam tomadas sem demora, após a comunicação por parte da
empresa.
A ação corretiva é de responsabilidade do profissional auditado e não do
auditor.
87
Deve ser estabelecido o prazo de implementação e ações corretivas tomadas
devem ser documentadas.
A auditoria de verificação (follow-up) é a atividade de acompanhamento
exigida pela norma, e deve incluir a verificação das ações corretivas e o resultados
das verificações.
6 ESTUDO DE CASO
6.1 INTRODUÇÃO
6.1.1 O Perfil da Empresa
O nome da empresa onde foi realizado o estudo de caso não será
mencionado, uma vez que para desenvolver este trabalho, tornou-se necessário
apresentar alguns indicadores financeiros.
A empresa em que se aplicou o modelo proposto é uma operadora de plano
de saúde do segmento de autogestão, com 21 filiais em todo território nacional, com
aproximadamente 2.000 dentistas credenciados e 50.000 beneficiários, cuja
característica principal é ser uma entidade de assistência sem finalidade lucrativa
com os cargos de presidência, diretorias e conselhos não-remunerados.
O objetivo principal da instituição é a melhoria contÍnua dos seus serviços
frente aos seus associados, não só pelo atendimento por parte dos seus
funcionários, mas também pelo atendimento externo prestado pelos seus
credenciados.
A coordenação da empresa em 1999, especificou em seus planejamentos
estratégicos de médio e longo prazo, o objetivo de alcançar a excelência no
atendimento ao cliente via rede credenciada, diferenciando-a das demais empresas
atuantes no mercado.
89
Esta preocupação, levou-a implantar um projeto piloto no Estado do Rio de
Janeiro, buscando principalmente a lealdade dos clientes já existentes e o aumento
da parceria e satisfação da sua rede credenciada odontológica.
6.1.2 Mecanismo e Objetivo da Pesquisa
Utilizando as ferramentas de gestão da qualidade como
recurso de
preparação e planejamento para a melhoria do sistema, a coordenação técnica
desenvolveu
serviços
uma metodologia padrão a ser aplicada sobre as avaliações de
prestados
aos
seus
clientes,
denominada
Auditoria
Odontológica
Normalizada “AON”. Formou-se assim, um modelo com critérios pré-estabelecidos
de postura e de análise a ser adotado pelos auditores da empresa. Tal objetivo teve
como propósito central a diminuição ou eliminação dos conflitos existentes entre
auditores e dentistas operacionais, resultando assim, na melhoria das relações entre
todos elementos humanos envolvidos no processo e, conseqüentemente, reduzindo
o número de retrabalhos odontológicos.
6.1.3 Metodologia
6.1.3.1 População Selecionada
As amostras selecionadas para as auditorias na empresa em estudo, foram
retiradas do universo da rede nacional. Selecionou-se para a pesquisa a população
de funcionários e seus dependentes de ambos os sexos do Estado do Rio de
Janeiro, onde o número de beneficiários em 2000 era de 7.158 funcionários e 3.486
dependentes, totalizando 10.644 vidas cobertas, tendo uma rede credenciada de
90
286 dentistas. Sendo esta amostra correspondente a 20 (vinte) % da população
nacional.
Em relação ao perfil de mercado, foi selecionada uma amostra de 11(onze)
operadoras do universo total das grandes empresas de planos de saúde no Estado
do Rio de Janeiro. Esta pesquisa teve com intuito, traçar o perfil das auditorias nas
empresas concorrentes. O recurso utilizado nesta pesquisa foi a aplicação de um
questionário (Apêndice A).
6.1.3.2 Cronologia do Estudo
Foi dividido o estudo em 04(quatro) etapas. A primeira realizada no período
compreendido de janeiro de 2000 a maio de 2000; a segunda no período de junho
de 2000 a dezembro de 2000; a terceira no período de janeiro de 2001 a dezembro
de 2001 e a quarta e última etapa, realizada de janeiro de 2002 a dezembro de
2002, com pode ser observado na Figura abaixo.
Figura 15 – Cronologia
Fonte: Elaborado pelo autor
91
6.1.3.3 Coleta de Dados
A coleta de dados foi realizada durante as 1º, 3º e 4º etapas do estudo de
caso, mediante a pesquisa externa e interna e a aplicação da ferramenta auditoria
na análise direta individual de cada planejamento selecionado, sendo estes dados
registrados em formulários específicos, para depois sofrerem tratamento estatístico.
Na 2ª etapa foi realizada a análise crítica dos indicadores levantados na 1ª etapa,
bem como o desenvolvimento e especificação da metodologia a ser aplicada nas
etapas posteriores.
6.1.3.4 Os Métodos usados para Selecionar as Amostras a serem Auditadas
O método utilizado foi a seleção estratificada. A seleção estratificada é a
amostra coletada em grupos de características comuns definidas. Os critérios
aplicados para a seleção das amostras no estudo, foram a complexidade do
tratamento e o custo final. (Ex: Procedimentos de Prótese). A técnica de
amostragem usada foi a probabilística, seleção organizada e uso de método
estatístico apropriado.
6.1.4 Diretrizes Gerais Aplicadas durante as
Auditagens
A diretriz a ser seguida pelo auditor durante as análises, no que concerne a
emissão do parecer sobre os tratamentos dos pacientes selecionados nas fases
(inicial, intermediária, final e reavaliadora), seguem os critérios abaixo discriminados:
Na Auditoria Inicial – AI:
•
Se o planejamento proposto é necessário;
92
•
Se a técnica preconizada é atual para o caso;
•
Se a documentação pertinente ao caso está conforme;
•
Se os procedimentos têm cobertura no plano;
•
Observações e sugestões pertinentes;
•
Relatório fundamentado em caso de discordância.
Na Auditoria Intermediária – AIT:
•
Análise dos procedimentos já realizados e qualificação dos mesmos;
•
Se os demais serviços são necessários;
•
Se a documentação pertinente ao caso está conforme;
•
Observações e sugestões pertinentes;
•
Relatório fundamentado em caso de discordância.
Auditoria Final – AF:
•
Se os procedimentos executados estão dentro da conformidade;
•
Se o material previsto foi utilizado;
•
Se a documentação pertinente ao caso está conforme;
•
Observações e sugestões pertinentes;
•
Relatório fundamentado em caso de discordância.
Auditoria Reavaliadora – Follow-up:
•
Se as disposições ou ações corretivas foram efetivas para a resolução da
não-conformidade detectada em auditoria anterior;
•
procedimentos executados estão dentro da conformidade;
•
Se o material previsto foi utilizado;
•
Se a documentação pertinente ao caso está conforme;
•
Observações e sugestões pertinentes;
•
Relatório fundamentado em caso de nova discordância.
93
Quando ocorrer modificação do planejamento em relação ao tratamento inicial
proposto, o auditor deverá relatar e fundamentar esta alteração no seu parecer.
6.1.4.1 Diretrizes adotadas nas Auditorias Específicas para Tratamentos
Ortodônticos
Para realização da auditoria deverão ser observados os critérios abaixo
discriminados de acordo com as fases específicas (Auditoria Ortodôntica Inicial –
AOI; Auditoria de Colocação da Aparatologia – ACA; Auditoria Ortodôntica
Intermediária – AIT; Auditoria Ortodôntica Final – AOF) em que se encontra a
auditoria para tratamentos ortodônticos.
Auditoria Ortodôntica Inicial – AOI:
•
Se o planejamento proposto é necessário;
•
Se a técnica preconizada é atual para o caso;
•
Relatório fundamentado com diagnóstico, prognóstico;
•
Se a documentação pertinente ao caso está conforme;
•
Se os procedimentos têm cobertura no plano;
•
Observações e sugestões pertinentes;
•
Relatório fundamentado em caso de discordância.
Auditoria de Colocação da Aparatologia – ACA:
•
Se a aparatologia proposta foi colocada corretamente;
•
Verificar se o paciente recebeu as informações necessárias para a
manutenção e ativação do aparelho.
Auditoria Ortodôntica Intermediária – AIT:
•
Verificar o desenvolvimento da terapêutica aplicada.
Auditoria Ortodôntica Final – AOF:
94
•
Se os procedimentos executados estão dentro da conformidade;
•
Se os objetivos foram alcançados conforme planejamento;
•
Observações e sugestões pertinentes;
•
Relatório fundamentado em caso de discordância.
6.1.5 Protocolo Adotado pela Empresa nos
Tratamentos Selecionados para Auditoria
O paciente, após notificação feita pelo setor de benefícios, deverá agendar
com o auditor data e hora para o exame.
O paciente na auditagem deverá apresentar o planejamento odontológico e,
se for o caso, as radiografias e documentações pertinentes.
Os pareceres devem ser emitidos pelo auditor por meio de códigos
alfanuméricos pré-estabelecidos. Isto respeita o princípio do sigilo e da tramitação de
pareceres, conforme o disposto no código de ética odontológica, resguardando,
assim, o paciente, os profissionais envolvidos e a empresa (Art. 5 inciso II do CEO1991).
6.1.6 As Ferramentas de Qualidade Utilizadas na
Empresa em Estudo
O estudo de caso em questão utilizou várias ferramentas de qualidade, entre
as quais o 5W 1H, cujas etapas serão detalhadas a seguir.
1º 5w 1H:
O auditor e/ou a equipe de auditores devem obter respostas para as
perguntas descritas abaixo, utilizando uma adaptação do 5W 1H, com o objetivo de
Identificar e esclarecer o escopo da auditoria.
95
O QUÊ ? WHAT?
Que requisitos ela envolve e o que o cliente
que saber?
O que deve ser procurado?
O que pode ser informado ao auditado?
Quem deve prover os recursos de suporte
para a equipe auditora?
Quem deve ser auditado?
Quem é o líder da auditoria?
Quem deve ver os resultados?
Quando deverá ser realizada?
Quando iniciar, interromper, encerrar?
Quando apresentar o relatório?
Onde será realizada?
Em que áreas deve ser desdobrada?
Por que será realizada e qual o seu
propósito?
Como será realizada?
Como preparar o relatório?
Quem ? Who ?
Quando? When?
Onde? Where?
Por quê ? Why?
Como? How?
Quadro 6 – 5W 1H
Fonte: Fonte: Adaptado de Sidney Teylor, 1995
A ferramenta da qualidade 5W1H, descrita acima, foi adaptada e aplicada
pelo autor, à realidade da auditoria odontológica, resultando numa ferramenta
específica para a área odontológica no campo da auditoria. Sua representação pode
ser vista no Quadro 7.
O QUÊ? WHAT?
Quem? Who?
Quando? When?
Que requisitos ela envolve e o que o auditor deve saber?
>Requisitos legais (CFO, CDPC, CEO), técnicos (especialidade em
análise) e de qualidade (conceitos, ferramentas de qualidade).
> Grau de eficiência da rede credenciada.
O que deve ser procurado?
>Desvios de condutas pessoais e as não-conformidades técnicas
operatórias.
O que pode ser informado ao auditado?
> O resultado do exame propriamente-dito.
Quem deve prover os recursos de suporte para a equipe auditora?
>A empresa operadora através do auditor líder.
Quem deve ser auditado?
> Todos aqueles incluídos na amostragem .
Quem é o líder da auditoria?
> O coordenador técnico da operadora, conhecedor das
ferramentas de qualidade.
Quem deve ver os resultados?
> Auditor líder, equipe e a gerência
Quando deverá ser realizada?
> Quando os requisitos determinarem
96
Onde? Where?
Por quê? Why?
Como? How?
Quando iniciar, interromper, encerrar?
> Quando o sistema informatizado ou a coordenação técnica
determinar.
Quando apresentar o relatório?
>Relatório mensal
Onde será realizada?
> Internamente na operadora ou pela empresa terceirizada;
> Externamente nos consultórios dos credenciados para auditoria
Em que áreas deve ser desdobrada?
> Área de análise de mesa
> Área de análise de conformidade
> Área de análise informatizada
Por que será realizada e qual o seu propósito?
> Obrigação legal e manutenção do controle de qualidade
> Melhoria contínua do processo
Como será realizada?
>Exames indiretos e ou diretos
Como preparar o relatório?
> Dentro dos quesitos protocolares pré-definidos pela empresa.
Quadro 7- Respostas para a empresa em estudo
Fonte: Elaborado pelo autor
Os diagramas esquemáticos também foram utilizados, tendo o objetivo de
facilitar a compreensão e elucidar as relações entre o cliente, o auditor e o executor;
sistemas de relacionamento; etapas na realização da auditoria, como pode ser visto
no Fluxograma 2 (Capítulo 4).
As demais ferramentas de controle da qualidade utilizadas foram: o ciclo
PDCA (Figura 5) e Diagrama de ISHIKAWA (Figura 7) (Capítulo 3).
6.1.6 Qualificação exigida dos Auditores durante o
Estudo de Caso
Os auditores selecionados foram encorajados durante o estudo de caso, a
obter qualificações profissionais que agregassem conhecimentos para o exercício da
função.
97
A manutenção dos auditores no quadro da operadora em estudo exigiu a
apresentação de certificados atualizados e determinou que eles apresentassem à
coordenação pelo menos um certificado ao ano para continuidade do seu contrato.
A educação continuada foi um dos requisitos essenciais para fazer parte da
equipe auditora.
Coube à coordenação técnica desenvolver os treinamentos que faltavam e
administrar o grupo como um time coeso que se completa tecnicamente. Através
desse treinamento adequado, a equipe deveria cobrir todas as áreas de auditoria em
odontologia que são aplicadas pela empresa.
6.2 O DESENVOVIMENTO DO ESTUDO DE CASO
6.2.1 Etapas
1º ETAPA
Inicialmente foi feito pelo setor de auditoria interna, um levantamento de
alguns indicadores financeiros e não-financeiros dos anos de 2000, 1999 e 1998,
relacionados à rede regional em estudo.
O objetivo desse levantamento, foi selecionar dados que pudessem auxiliar
no desenvolvimento de uma metodologia específica a ser implantada na rede
credenciada.
INDICADORES LEVANTADOS EM 2000, NA 1ª ETAPA
1– Número de reclamações registradas no setor de auditoria interna da empresa no
ano de 1999.
Resultado: total de 13(treze) reclamações durante o ano de 1999.
98
Motivo principal relatado: Insatisfação do usuário em relação ao atendimento
clínico e extra-clínico prestado pela rede credenciada.
2--Distribuição de renda da rede credenciada.
Com o levantamento feito em 2000, utilizando o controle do movimento do
credenciado pelo imposto de renda de 1999 foi possível determinar faixas de ganhos
com base no salário mínimo nacional, distribuídas em 06 (seis) níveis, a saber:
•
01 (um) profissional com recebimento acima de 192 salários mínimos ao ano;
•
20 (vinte) profissionais receberam rendimentos anuais entre 96 e 192 salários
mínimos ao ano;
•
31 (trinta e um) profissionais receberam entre 48 a 96 salários mínimos ao
ano;
•
41 (quarenta e um) profissionais receberam entre 24 a 48 salários mínimos ao
ano;
•
52 (cinqüenta e dois) profissionais receberam ganhos médios 12 a 24 salários
mínimos ao ano, e;
•
139 (cento e trinta e nove) profissionais não atingiram 12 salários mínimos ao
ano.
Os resultados coletados demonstraram uma distribuição de renda irregular,
com acentuada discrepância entre os valores recebidos pelos diversos profissionais
credenciados da rede do Estado do Rio de Janeiro.
Este resultado pode ser melhor visualizado no Gráfico 1.
99
60
49%
50
Até 12 S/M*
40
12 a 24 S/M
24 a 48 S/M
30
48 a 96 S/M
18,3%
20
96 a 192 S/M
14,4%
10,9%
Acima de 192 S/M
7%
10
0,4%
0
1999
N = 284 dentistas credenciados
* S/M = salário mínimo nacional
Gráfico 1 – Levantamento de renda anual dos credenciados no ano de 1999
Fonte: Elaborado pelo autor
3- Nível de satisfação da rede credenciada
Pesquisa de nível de satisfação dos credenciados com os convênios:
(conforme os dados publicados no trabalho feito por Fried e Traitel em 1998, Revista
CRO-RJ, edição outubro de 1998, p. 04).
Dados expostos para a rede em estudo: Amostra: 37 dentistas da rede do Rio
de Janeiro; insatisfação verificada em 70,27% - 26 dentistas responderam que
estavam insatisfeitos com a empresa.
O nível de satisfação pode ser melhor percebido no Gráfico 2 a seguir:
100
30%
INSATISFEITOS
SATISFEITOS
70%
N = 37 credenciados
Gráfico 2 – Satisfação dos credenciados com a empresa
Fonte: Fried e Traitel, 1998
4- Perfil das auditorias nas empresas concorrentes
Foi feita uma pesquisa externa, através da aplicação de um questionário
padrão, contendo 05 (cinco) perguntas relacionadas à auditoria (Apêndice A). O
objetivo principal foi traçar o perfil das auditorias aplicadas pelas outras empresas
concorrentes no mercado.
Os resultados obtidos na pesquisa, foram utilizados como parâmetro de
referência no desenvolvimento do estudo.
Após aplicação do questionário foi feita a tabulação apresentada a seguir:
101
Empresas
A
B
C
D
E
F
G
H
I
J
L
N
N
N
N
N
S
N
N
N
S
N
Perguntas
Nº 1- A empresa
exige títulos e ou
experiência para o
cargo de auditor ?
Nº 2- Há
S
NI
N
N
N
N
N
N
N
S
N
S
N
S
N
N
NI
N
S
N
N
N
N
N
N
N
NI
N
N
N
N
NI
N
S
S
NI
N
N
N
N
N
NI
N
NI
treinamento para os
auditores na
empresa?
Nº 3- Existe um
protocolo padrão a
ser seguido nas
análises dos
tratamentos?
Nº 4-Existem
manuais
operacionais de
auditoria na
empresa?
Nº 5-Há registro e
acompanhamento
das nãoconformidades
pelos auditores?
S- sim; N-não; NI- não informou
Quadro 8 – Pesquisa do perfil dos auditores nos Planos de Saúde do Estado do Rio
de Janeiro
Fonte: Elaborado pelo autor
Foram selecionadas 11 (onze) operadoras de planos de saúde de grande
significância no estado do Rio de Janeiro, sendo 06 (seis) Empresas do segmento
de autogestão; 02 (duas) Empresas do segmento de Odontologia de Grupo; 01
102
(uma) Empresa do segmento da Cooperativa e 02 (duas) Empresas do segmento de
seguros.
RESULTADOS DA PESQUISA EM GRÁFICOS
Pergunta 1: A empresa exige títulos e/ou experiência para o cargo de auditor?
18%
0%
NÃO
NÃO INFORMOU
SIM
82%
Gráfico 3 – Exigência para o cargo de auditor
Fonte: Elaborado pelo autor
103
Pergunta 2: Há treinamento para os auditores na empresa?
18%
9%
NÃO
NÃO INFORMOU
SIM
73%
Gráfico 4 – Treinamento para os auditores
Fonte: Elaborado pelo autor
Pergunta 3: Existe um protocolo padrão a ser seguido nas análises dos tratamentos?
27%
NÃO
NÃO INFORMOU
SIM
9%
Gráfico 5 – Protocolo padrão
Fonte: Elaborado pelo autor
64%
104
Pergunta 4: Existem manuais operacionais de auditoria na empresa?
18%
0%
NÃO
NÃO INFORMOU
SIM
82%
Gráfico 6 – Manuais operacionais
Fonte: Elaborado pelo autor
Pergunta 5: Há registro e acompanhamento das não-conformidades pelos
auditores?
18%
NÃO
NÃO INFORMOU
SIM
27%
55%
Gráfico 7 – Registro e acompanhamento das não-conformidades
Fonte: Elaborado pelo autor
105
O Quadro 9 abaixo refere-se aos percentuais obtidos na aplicação do
questionário nas empresas selecionadas.
SIM
%
NÃO
%
NI
%
Pergunta 1
18
82
0
Pergunta 2
18
73
9
Pergunta 3
27
64
9
Pergunta 4
0
82
18
Pergunta 5
18
55
27
Quadro 9 – Percentuais obtidos no instrumento de pesquisa
Fonte: Elaborado pelo autor
ANÁLISE CRÍTICA DO RESULTADO DA PESQUISA
Na maioria das empresas, verificou-se a não exigência de uma formação
especifica e ou experiência anterior para a função de auditor; observou-se também,
a ausência de treinamentos, manuais, protocolos relacionados à análise e postura a
ser adotada frente aos usuários e a não responsabilidade por parte do auditor em
acompanhar as disposições e ações corretivas sobre as não-conformidades
diagnosticadas nas auditorias.
106
90
80
70
60
NÃO
NÃO INFORMOU
SIM
50
40
30
20
10
0
Pergunta Pergunta Pergunta Pergunta Pegunta
1
2
3
4
5
Gráfico 8 - Amostra global dos resultados obtidos com a aplicação do
questionário
Fonte: Elaborado pelo autor
5- Levantamento do número total de não-conformidades odontológicas nos
tratamentos solicitados à empresa no 1º semestre de 2000.
O levantamento foi coordenado pelo setor de auditoria odontológica, no
consultório localizado dentro da sede da empresa no município do Rio de Janeiro.
Os exames foram realizados por 02 (dois) auditores especializados em Odontologia
Legal e Odontologia do Trabalho.
A ferramenta utilizada por estes profissionais neste levantamento inicial, foi
uma lista de checagem pré-definida pela coordenação técnica, contendo itens gerais
e específicos de verificação a serem utilizados durante as auditagens.
O objetivo dessa primeira etapa, consistiu em identificar os principais tipos de
não-conformidades odontológicas presentes na população selecionada, tendo
sempre a preocupação de catalogá-las.
107
A coleta dos dados foi realizada no período de 01/01/2000 a 30/05/2000.
A amostra para auditagem, consistiu na seleção de 1.570 tratamentos de um
universo de aproximadamente 10.000 tratamentos solicitados e realizados no ano
de 2000.
TRECHO DA LISTA DE CHECAGEM INICIAL APLICADA DURANTE AS ANÁLISES
Pontos Gerais:
1º Há coerência na seqüência de planejamento entre as diversas
especialidades?
Exemplo: Indicação de periodontia prévia em pacientes com doença
periodontal, antes da reabilitação protética?
•
Há coerência do tratamento com as normas e coberturas da empresa?
Exemplos:
1- Todos os atos solicitados foram totalmente realizados?
2- As radiografias estão nítidas, bem processadas e coerentes com o
planejamento proposto?
3- Houve orientação do profissional ao paciente em relação aos custos,
alternativas e propósitos da terapêutica indicada?
Pontos Específicos:
•
As próteses fixas ou unitárias estão com adaptação e função satisfatória?
Exemplos:
1- Próteses fixas e unitárias estão sem sub ou sobre-extensão de término?
108
2- Houve restabelecimento da relação interoclusal e interproximal?
3-Não há travamento nas excursões mandibulares?
4- A Mesa oclusal e as convexidades vestibulares e linguais/palatinas estão
dentro da conformidade anatômica dentária?
•
As próteses removíveis ou totais estão adaptadas e estáveis?
Exemplos:
1-Há estabilidade da peça protética?
2-Houve restabelecimento da oclusão?
3-Não há trauma na relação com o rebordo residual / fibromucosa e estruturas
adjacentes?
•
As endodontias realizadas estão com obturação dentro de um padrão de
conformidade, em relação à anatomia radicular presente?
•
As radiografias estão nítidas e compatíveis com o proposto?
•
A terapia periodontal proposta esta coerente com o quadro clínico
apresentado pelo paciente?
Inicialmente, foi registrado em formulário padrão os resultados mensais de
todas as não-conformidades diagnosticadas durante as auditorias, preocupando-se
em registrá-las em campos específicos, em relação ao grupo analisado tipo E.Descolha dirigida e o tipo L.E- livre escolha, bem como enquadrando os resultados em
NCI- não-conformidade inicial e NCF- não-conformidade final.
109
Meses
Janeiro
Fevereiro
Março
Abril
Maio
Total
186
352
315
381
336
1570
E.D
161
331
295
361
323
1471
L.E
25
21
20
20
13
99
E.D
53
91
42
54
38
278
NCI
51
85
36
43
26
241
NCF
2
6
6
11
12
37
L.E
19
17
16
6
10
68
NCI
12
12
10
0
5
39
NCF
7
5
6
6
5
29
Avaliações
Número total
de
tratamentos
selecionados
Tabela 1 - Dados obtidos pelos exames realizados nas auditorias da 1º fase
Fonte: Elaborado pelo autor
L.E- Livre escolha ou seja dentista não credenciado
E.D- Escolha dirigida ou seja dentista credenciado
NCI- Não conformidade inicial
NCF- Não- conformidade final
ANÁLISE CRÍTICA DESTE LEVANTAMENTO
Após a avaliação direta de 1570 tratamentos selecionados, no período
compreendido entre 01/2000 a 05/2000, diagnosticou-se entre as situações
odontológicas não-conformes, 52 (cinqüenta e dois) procedimentos de maior
incidência, e estas foram separadas e catalogadas .
Estes dados foram representados graficamente, determinando a tendência do
processo e serão apresentados a seguir:
110
Gráfico 9 – Auditorias realizadas no ano de 2000
Fonte: Elaborado pelo autor
A diferença quantitativa verificada entre o número final de avaliações
realizadas entre a escolha dirigida - ED e livre escolha - LE, é devido a não
obrigatoriedade da auditoria para os pacientes que optam em realizar o tratamento
pela livre escolha- LE. Conforme norma da empresa, o paciente não é obrigado a
fazer a auditoria, pois o dentista não credenciado não tem contrato com a empresa.
111
Gráfico 10 – Não-conformidades iniciais (NCI) e finais (NCF) verificadas na rede
credenciada em 2000
Fonte: Elaborado pelo autor
Gráfico 11 – Não-conformidades iniciais (NCI) e finais (NCF) verificadas na livre
escolha em 2000
Fonte: Elaborado pelo autor
112
Ao final da 1a etapa, baseando-se nas informações colhidas sobre o nível de
satisfação dos clientes e da rede credenciada, no perfil das auditorias aplicadas em
empresas concorrentes e no tipo e número de não-conformidades odontológicas
diagnosticadas durante as auditorias clínicas da 1ºfase, definiu-se uma metodologia
de ação a ser aplicada sobre as avaliações de trabalhos odontológicos dos clientes,
denominada Auditoria Odontológica Normalizada- AON.
2º ETAPA
Foi realizada no período entre 06/2000 a 12/2000, dentro das instalações
internas da empresa, tendo a participação do coordenador técnico odontológico e do
auditor líder. O objetivo principal desta etapa foi analisar criticamente as informações
levantadas na 1a etapa.
A partir desta análise critica inicial, foi idealizada uma lista de ações a serem
desenvolvidas e praticadas pelo setor de auditoria da empresa no 2º semestre de
2000.
AÇÕES
1a - Definição de uma lista de verificação a ser aplicada durante as auditagens
pelos auditores. Esta lista deveria relacionar as ocorrências habituais de
procedimentos não-conformes. A qual, posteriormente concluída, denominou-se
códigos de não-conformidades odontológicas ‘”CONACO FN 21” (Apêndice F).
Especificou-se assim, para cada situação não-conforme diagnosticada, códigos alfas
numéricos individuais, cada um com 04 (quatro) dígitos, formando assim, uma lista
de checagem de comunicação. Esta lista deveria ser utilizada pelos auditores para a
113
comunicação e registro, quando da verificação de uma não-conformidade sobre os
trabalhos avaliados.
2ª - Foram idealizados dois manuais operacionais, baseando-se nos conceitos
de gestão da qualidade, ética e normas técnicas. Um específico para os auditores,
referenciando principalmente os critérios de postura e verificação a ser adotada
frente aos auditados, e outro para os dentistas credenciados, relacionando os
padrões técnicos e critérios de qualidade a serem seguidos.
3ª - Nesta fase, também foram idealizados documentos operacionais, como o
Registro de Ocorrência de Não-conformidade (RONCO – Apêndice D) e o Sistema
de Bloqueio de Reação Cruzada contra fraude (SIBLO-21 – Apêndice B).
4ª - Iniciou-se a reavaliação e renovação da rede credenciada do Rio de
Janeiro, utilizando para isso, um critério único de avaliação curricular e de perfil
técnico e comportamental,
a ser aplicada na seleção dos candidatos ao
credenciamento.
5ª - Nesta fase, realizou-se treinamentos com grupos focais de profissionais
credenciados (auditores e dentistas operacionais do Estado do Rio de Janeiro),
apresentando-se através de palestras interativas, os dados coletados, documentos e
protocolos elaborados nas fases iniciais do estudo.
6ª - Utilizou-se nesta fase, para o planejamento das auditorias e treinamento
dos auditores e dentistas operacionais, as ferramentas de qualidade, como: 5W1H,
PDCA, Matriz GUT, Matriz de Problemas, Soluções e Meios e Diagrama de Causa e
Efeito, para detalhar os problemas verificados e registrados na primeira etapa.
7ª - O protocolo a ser adotado foi amplamente discutido, determinando assim,
o que é aceitável (conforme) e não-aceitável (não-conforme) nos procedimentos
odontológicos a serem auditados pelos auditores da empresa.
114
Desse modo, ficou acordado o protocolo técnico e de postura a ser adotado
entre as partes envolvidas (Auditores e dentistas operacionais).
Pontos Definidos:
1º- Os auditores deveriam registrar as não-conformidades apuradas durante
as avaliações em formulário padrão (Sumário de evidências – Apêndice E), e estas
deveriam ser acompanhadas até a resolução do problema diagnosticado;
2º- Os pareceres de não-conformidades de tratamento, deveriam ser emitidos
em formulário padrão (Apêndice C), utilizando como referência, os códigos préestabelecidos no manual operacional dos auditores e dentistas operacionais,
tornando a comunicação única, calibrada e ética;
3º- Os auditores deveriam seguir a postura e a lista de checagem préacordada de avaliação.
Em seguida o resumo das ações realizadas no período de 06/2000 a 12/2000:
•
Foi elaborada uma lista de não-conformidades odontológicas ou ”lista de
checagem”, contendo 52 itens especificados (CONACO).
•
Foram elaborados 02 (dois) manuais operacionais, um específico para a rede
de dentistas credenciados e outro para os auditores e analistas internos.
•
Foram criadas as novas guias de plano de tratamento, guias de solicitações
de exames complementares e de auditorias de qualidade.
•
Foi aprimorado o documento para registro de não-conformidades e
acompanhamento das auditorias “sumário de evidências”.
•
Foi idealizada a guia de notificação de registro de não conformidade ao
profissional, denominada “RONCO”. Esta Guia é emitida pela empresa, após
a verificação da não-conformidade pelo auditor. Nesta guia de comunicação
115
contém
a
solicitação
de
disposição
ou
ação
corretivas
sobre
os
procedimentos odontológicos não conformes diagnosticados.
•
O Sistema de Bloqueio - SIBLO contra fraudes, foi idealizado a partir do
cruzamento de informações técnicas de procedimentos odontológicos nãocompatíveis, com a finalidade de ser implantado dentro do sistema
informatizado da empresa e ser adotado como referência no treinamento
técnico dos auditores.
•
Treinamento dos auditores e dentistas operacionais, quanto à postura e
critérios de avaliação e sobre a qualidade de serviços.
3º ETAPA
Etapa da implantação da Auditoria Normalizada Odontológica- AON.
Foi realizada no período de 01/2001 a 12/2001 e contemplou as seguintes
fases:
•
Implantação da lista de checagem de avaliação ;
•
Aplicação da notificação “RONCO”;
•
Aplicação dos Manuais e documentos operacionais.
Na terceira etapa, parte da metodologia acordada na 2º etapa foi implantada.
As análises dos tratamentos passam a ser feitas utilizando como referência
critérios pré-estabelecidos entre as partes, sendo as emissões e registros dos
pareceres de não-conformidades verificadas inseridos nas guias de auditorias, para
posteriormente a empresa notificar o profissional, através do registro de nãoconformidade odontológica (RONCO).
116
A amostra da terceira etapa consistiu na seleção de 1.206 tratamentos de um
universo de aproximadamente 11.960 tratamentos solicitados e realizados no ano de
2001, como pode ser visto de maneira geral na Tabela 2 a seguir:
Meses
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 11
12
Total de
auditorias
Avaliações
Número total
de
52 55 199 109 146 58 113 117 116 99 116 26
tratamentos
selecionados
1.206
E.D
45 50 159 97
131 47 89
101 96
77 83
21
996
L.E
07 05 40
12
15
11 24
16
20
22 33
05
210
NCI
03 05 02
04
06
03 05
04
02
02 01
01
40
NCF
02 07 09
02
04
01 02
02
01
00 01
01
32
NCI
03 01 02
03
03
01 09
02
06
03 02
00
35
NCF
02 01 14
01
05
03 05
03
04
07 09
03
57
E.D
L.E
L.E- Livre escolha ou seja dentista não credenciado
E.D- Escolha dirigida ou seja dentista credenciado
NCI- Não-conformidade inicial
NCF- Não-conformidade final
Tabela 2 - Dados obtidos pelos exames realizados nas auditorias da 3º etapa
Fonte: Elaborado pelo autor
Os dados levantados nesta terceira etapa podem ser visualizados com maior
nível de detalhes através dos gráficos apresentados a seguir:
117
Gráfico 12 – Auditorias realizadas no ano de 2001
Fonte: Elaborado pelo autor
Gráfico 13 – Não-conformidades verificadas na rede credenciada em
2001
118
Gráfico 14 – Não-conformidades verificadas na livre escolha em 2001
Fonte: Elaborado pelo autor
4º ETAPA
Esta etapa foi realizada no período de 01/2002 a 12/2002 e contemplou as
seguintes fases:
•
Implantação do sistema de comunicação “CONACO 21” ;
•
Implantação do sistema informatizado “SIBLO”.
Na quarta etapa, a parte restante da metodologia acordada na 2º etapa foi
implantada. Os resultados das análises dos tratamentos passam a ser comunicados
aos credenciados na guia de resultado de auditoria, por meio de uma codificação
denominada “CONACO FN 21”.
Nesta etapa, foram auditados cerca de 1.794 tratamentos, selecionados de
11.000 solicitações no período de 12 meses e os resultados obtidos no ano de 2002
serão apresentados na Tabela 3 abaixo:
119
Meses
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Total de
auditorias
Avaliações
Número total
72 85 131 101 146 158 213 207 226 130 156 169
de
tratamentos
selecionados
1.794
E.D
62 78 101 89
121 133 199 187 207 111 134 155
L.E
10 07 30
12
25
25
14
20
19
19
22
14
217
NCI
01 00 02
03
01
02
03
04
02
01
00
01
20
NCF
02 01 00
00
01
01
02
02
01
00
01
01
12
NCI
03 01 02
00
03
01
00
02
01
03
01
00
17
NCF
02 01 04
01
02
03
05
03
04
01
05
03
34
1.575
E.D
L.E
L.E- Livre escolha ou seja dentista não credenciado
E.D- Escolha dirigida ou seja dentista credenciado
NCI- Não conformidade inicial
NCF- Não- conformidade final
Tabela 3 - Dados obtidos pelos exames realizados nas auditorias da 4º etapa
Fonte: Elaborado pelo autor
Maiores detalhes dos dados obtidos nesta fase podem ser melhor
visualizados nos gráficos a seguir:
120
Gráfico 15 – Não-conformidades verificadas na rede credenciada em 2002
Fonte: Elaborado pelo autor
Gráfico 16 – Auditorias realizadas no ano de 2002
Fonte: Elaborado pelo autor
121
Gráfico 17 – Não-conformidades verificadas na livre escolha em 2002
Fonte: Elaborado pelo autor
Na 4º etapa, também foi realizado um novo treinamento, dando ênfase as
normas operacionais clínicas e extra clínicas. Foi aplicado um questionário aberto no
final, solicitando sugestões e críticas em relação do processo implantado, bem como
o grau de satisfação da rede perante a empresa e os motivos pelos quais levam o
profissional a querer continuar como credenciado. Não foi obrigatória a identificação
no questionário.
Resultados obtidos com a aplicação do questionário acima citado.
Satisfeitos: 94%
Principais motivos declarados pelos credenciados, em ordem decrescente:
• Parceria e transparência praticada pela empresa;
• honorários pagos sempre na data estabelecida;
• honorários satisfatórios; pacientes de bom nível e necessidade de
trabalhar.
Insatisfeitos: 2%
Principais motivos expostos:
•
Baixos valores praticados em tabela;
122
•
os pagamentos deveriam ser adiantados antes da realização dos
tratamentos;
•
pouca divulgação do seu nome entre os beneficiários, e;
•
muita burocracia e demora na liberação dos tratamentos solicitados.
Abstenção: 4% dos profissionais não responderam o questionário, deixaram
em branco.
O Gráfico 18 abaixo apresenta o nível de satisfação dos profissionais
credenciados, possibilitando melhor visualização dos dados comentados acima.
3%
4%
INSATISFEITOS
NÃO INFORMOU
SATISFEITOS
93%
Gráfico 18 – Satisfação dos credenciados com a empresa
Fonte: Setor de Auditoria Interna, 2001
A maioria dos credenciados (96%) se identificou, embora não fosse
obrigatória a identificação, demonstrando, assim, a confiança na relação destes
profissionais com a empresa.
7 ANÁLISE E RESULTADOS OBTIDOS
7.1 ASPECTOS INICIAIS
Neste
capÍtulo
são
apresentados
os
resultados
comparativos
do
desenvolvimento do estudo resultantes da análise realizada no caso projetado.
O parâmetro inicial utilizado para o estudo de caso, foi verificar, através da
aplicação de um questionário junto a uma amostra de auditores internos de 11
empresas operadoras de planos de saúde odontológico de grande porte do Estado
do Rio de Janeiro, se estas estavam mantendo estratégias alinhadas com a
legislação vigente e a realidade de mercado, no que se refere à prática de auditorias
de qualidade em seus processos, de forma programada e padronizada, traçando
assim, o perfil das auditorias praticadas e diagnosticando as possíveis deficiências
do mecanismo de regulação.
A partir deste resultado, desenvolveu-se em uma das operadoras, um modelo
de auditoria odontológica, baseada em conceitos de gestão da qualidade, tendo
como objetivos verificar o grau de influência dos níveis de qualidade dos serviços
prestados pelos dentistas operacionais e, das relações entre os elementos humanos
envolvidos no processo, melhorando, assim os indicadores financeiros e nãofinanceiros da empresa.
124
O referencial teórico aplicado na 2º, 3º e 4ª etapas do estudo, baseou-se na
aplicação de conceitos e ferramentas da qualidade aplicáveis à odontologia e ao
setor de saúde.
Ainda neste capítulo são apresentadas algumas recomendações para as
empresas do sistema de saúde suplementar que buscam ganhar vantagem
competitiva sustentável, bem como para o aprimoramento de futuras pesquisas
dentro do tema deste trabalho.
7.2 ANÁLISE
A introdução de um modelo de auditoria normalizada sobre as avaliações de
serviços odontológicos, possibilitou a identificação e registro padrão das nãoconformidades praticadas, determinando assim, disposições e ações mais pontuais
e rápidas por parte dos agentes profissionais envolvidos. Esta ferramenta
normalizada influenciou o processo, diminuindo progressivamente a incidência de
serviços odontológicos não-conformes e, com isto, reduziu o custo anual por vida,
tanto em serviços prestados pelos profissionais credenciados como os de livre
escolha, melhorando assim os níveis de satisfação dos clientes. E, no final da cadeia
de valor, beneficiou tanto as vidas cobertas pela operadora como os profissionais da
rede, pois altas quantias que eram gastas com os retratamentos foram direcionadas
para outros fins, como aumentar o rol de cobertura de procedimentos para os
clientes.
A significativa redução dos serviços não-conformes, principalmente pelos
credenciados da rede, possibilitou a redução dos custos finais dos serviços
prestados e, conseqüentemente, permitiu a empresa reajustar os honorários
profissionais congelados desde 1996.
125
O aumento da qualidade dos serviços prestados pelos profissionais
credenciados influenciou na migração considerável dos beneficiários que utilizavam
os serviços de profissionais de livre escolha para a escolha dirigida.
Pôde ser observada significativa mudança do nível de satisfação dos
dentistas operacionais, motivados pela ética e transparência praticada pelos
auditores, uma vez que reclamações via telefone deixaram de existir e, no
instrumento de pesquisa aplicado, os profissionais da rede credenciada sinalizaram
total satisfação com a nova metodologia aplicada, eliminando assim, os conflitos
existentes entre auditores e dentistas operacionais da rede.
Verificou-se, uma incidência menor de reclamações dos clientes junto ao
setor de auditoria interna, em relação aos serviços prestados pela rede credenciada.
Os fatores citados acima foram responsáveis pela mudança de cultura de
relações da operadora com seus credenciados e usuários, tornando-a uma
referência de mercado para outras empresas do sistema. Esta relação alcançada
determinou uma posição confortável no que tange à implantação do modelo em nível
nacional, dando assim, continuidade e aprimoramento ao processo.
Apesar da existência de conceitos de sistemas de gestão da qualidade, e de
uma legislação ética-jurídica clara, não se conseguiu localizar, nas fontes de
consulta utilizadas, trabalhos com embasamento científico e aplicação prática no
mercado sobre o tema desta pesquisa. Portanto, espera-se que os resultados desta
pesquisa possam auxiliar aos gestores, coordenadores e auditores de planos de
saúde a terem uma visão mais ampla da aplicação de ferramentas e conceitos da
qualidade ao sistema de regulação, e conseqüentemente a aprimorarem as suas
estratégias para alcançarem um melhor posicionamento competitivo neste mercado.
126
O referencial teórico utilizado, foi baseado na combinação de conceitos éticos,
jurídicos e técnicos da odontologia com os conceitos e ferramentas da qualidade,
principalmente no uso normalizado da ferramenta auditoria. Esta Auditoria
Normalizada Operacional - AON, mostrou-se eficaz e atual, possibilitando uma
abordagem completa de todo o processo.
A realidade do mercado e as estratégias que as empresas pesquisadas têm
utilizado para aplicar a ferramenta auditoria no seu controle de processo interno,
demonstraram quão extensivamente elas estão vulneráveis a perdas.
O Capítulo 1, apresentou o contexto do segmento odontológico dentro do
sistema de saúde suplementar, expondo um breve histórico e a relevância do tema,
destacando alguns problemas relacionados a ele, e a importância do uso da
ferramenta auditoria, em relação ao aprimoramento do sistema de gestão das
empresas. Comentou ainda que esta ferramenta deve ser executada por
profissionais capacitados, que apresentem além do conhecimento técnico-científico,
atributos pessoais como imparcialidade, prudência e diplomacia, entre outros
atributos exigidos para esse mister.
Nos capítulos 2, 3, 4, e 5, procurou-se dar uma contribuição maior para o
meio científico-acadêmico do que a de simplesmente elencar alguns trabalhos que
apresentam similaridades com o tema da pesquisa.
Quanto à metodologia, pôde-se observar que o método de auditoria
normalizada- AON baseado no estabelecimento dos resultados apresentados no
estudo, mostrou-se extremamente eficaz. Contudo, ele desafia o pesquisador a não
se acomodar com os resultados obtidos, pois o mercado é altamente competitivo e
deve estar alinhado com a evolução do conhecimento cientifico.
127
O fato desta pesquisa fazer parte de um projeto maior programado pela
empresa a nível nacional, e não ter sido precedida por outras pesquisas de mesmo
caráter, no que concerne ao mesmo referencial teórico e mesma metodologia, não
prejudicou o estudo, pois a utilização inicial de um questionário específico aplicado
junto a empresas líderes dos seus segmentos de mercado foi extremamente
importante para a sua organização, condução e conclusões do processo.
As hipóteses formuladas para responder o problema da pesquisa são as
seguintes:
HIPÓTESE 1: “A auditoria odontológica fundamentada em gestão da
qualidade, normas e conceitos ético-jurídicos, torna o processo calibrado, diminuindo
assim as possibilidades de conflitos entre as partes envolvidas, melhorando os
indicadores não-financeiros?”
Considerou-se confirmada esta hipótese, que é a principal da pesquisa, pois
a percepção correta do uso da ferramenta auditoria normalizada foi fundamental
para o estabelecimento de estratégias adequadas para se atingir as metas
programadas pela empresa no seu planejamento estratégico de 2000, melhorando
assim, o nível de satisfação dos profissionais credenciados e de seus clientes.
Percebemos isto comparando os dados obtidos e expostos nos gráficos da pesquisa
de Fried e Traitel, em 1998 e a pesquisa de satisfação da rede credenciada
realizada em 2002 pela empresa, bem como a queda do número de reclamações de
clientes, expostas no Gráfico 21.
128
30%
INSATISFEITOS
SATISFEITOS
70%
Gráfico 19 – Satisfação dos credenciados com a empresa – Fried e Traitel
Fonte: Fried e Traitel, 1998
3%
4%
INSATISFEITOS
NÃO INFORMOU
SATISFEITOS
93%
Gráfico 20 – Satisfação dos credenciados com a empresa em 2001
Fonte: Setor de Auditoria Interna, 2001
Os resultados levantados na pesquisa em 2002, referentes ao nível de
satisfação dos profissionais credenciados, demonstraram a inversão do resultado
encontrado por Fried e Traitel em 1998 na pesquisa de satisfação de profissionais
conveniados com planos de saúde do Estado do Rio de Janeiro, demonstrando a
ocorrência de mudança no clima organizacional em relação à parceria, tendo como
principal motivo dessa inversão a declaração por parte dos credenciados da rede,
sobre a transparência das regras praticadas pela empresa.
129
Tais iniciativas, levaram também, a diminuição em 70% do número de
reclamações por parte dos clientes, como é expresso de forma comparativa entre os
resultados registrados nos anos de 1999 e 2002 (Capítulo 7).
14
12
10
8
6
4
2
0
1999
2002
Gráfico 21 – Número de reclamações apresentadas pelos beneficiários nos
anos de 1999 e 2002
Fonte: Elaborado pelo autor
Estes resultados demonstram que os indicadores não-financeiros alcançados,
foram significativos após a implantação das auditorias padronizadas, eliminando os
conflitos existentes citados no desenvolvimento do trabalho, principalmente entre
auditores e dentistas operacionais, tornando assim o processo calibrado.
HIPÓTESE 2: “A auditoria odontológica pode melhorar os indicadores financeiros,
tais como redução dos custos da empresa e melhoria dos honorários para os
profissionais credenciados”
Verificou-se que esta hipótese foi comprovada, levando-se em conta que, os
gastos por vida para a empresa diminuíram significativamente (Gráfico 28), após a
130
implantação da auditoria normalizada, proporcionando assim, o reajuste dos
honorários profissionais da rede e, conseqüentemente, uma maior e melhor
distribuição de renda, como pode ser visto através do Gráfico 27.
Os resultados anuais obtidos nas análises de 2000, 2001 e 2002, juntamente
com uma característica de ação individual implantada no período correspondente,
em relação ao desenvolvimento do modelo de auditoria normalizada estão
representados nos gráficos 22, 23 e 24. Com esta representação gráfica individual,
anual e comparativa tem-se demonstrada a evolução dos resultados durante toda
realização do estudo de caso.
O Gráfico 25 apresenta os resultados do levantamento inicial das auditorias
na 1º etapa, onde os profissionais não tinham ciência da postura e protocolo a ser
adotado pelos auditores de empresa durante as avaliações sobre os serviços
solicitados e prestados:
Gráfico 22 - Comparativo das não-conformidades diagnosticadas entre a rede
credenciada e a livre escolha em 2000
Fonte: Elaborado pelo autor
131
Resultados do 2º levantamento das auditorias realizado na 3ºetapa do estudo.
Os profissionais credenciados já tinham conhecimento inicial dos parâmetros e
regras das auditorias a serem adotadas:
Gráfico 23 – Comparativo das não-conformidades diagnosticadas entre a rede
credenciada e a livre escolha em 2001
Fonte: Elaborado pelo autor
Conforme os dados expostos no Gráfico 25, se verifica a significativa
redução das ocorrências de não-conformidades sobre os tratamentos auditados dos
profissionais de livre escolha e da rede credenciada durante as avaliações anuais,
sendo evidenciada um melhor resultado sobre as avaliações do grupo de
profissionais credenciados e isto certamente foi resultante do treinamento específico
e do conhecimento dos parâmetros e regras a serem adotadas durante as
avaliações pelos auditores.
132
Resultados do 3º levantamento das auditorias realizado na 4ºetapa do estudo,
nesta fase os profissionais credenciados já tinham consolidado o conhecimento dos
parâmetros e regras adotadas no modelo de auditoria proposta:
Gráfico 24 – Comparativo das não-conformidades diagnosticadas entre a
rede credenciada e a livre escolha em 2001
Fonte: Elaborado pelo autor
133
80
70
67%
60
50
40
30%
30
20
ED
LE
16%
19%
7%
10
2%
0
2001
2002
2003
N = 4.570 tratamentos auditados
Gráfico 25 – Evolução das não-conformidades diagnosticadas nos anos de 2000,
2001, 2002 entre ED e LE
Fonte: Elaborado pelo autor
Conclui-se com a visualização do gráfico acima que as medidas adotadas
pelo modelo proposto durante o estudo, influenciaram de forma significativa e
positiva a redução de não-conformidades odontológicas por parte dos dois grupos
de prestadores analisados, porém o grupo de profissionais da escolha dirigida ou
seja a rede credenciada tevê um resultado bem superior aos da livre escolha, isto se
justifica pela ciência desse grupo, do protocolo e normas operacionais de avaliação
acordadas com a empresa.
A queda das ocorrências de não-conformidades sobre os tratamentos
solicitados e realizados pela livre escolha, ou seja, sobre o grupo de profissionais
que não tiveram ciência direta do protocolo de auditagem a ser adotado nas
avaliações, se deve, provavelmente, a informação dada pelos pacientes aos seus
dentistas da obrigatoriedade, a partir de janeiro de 2001, da auditoria prévia para
certos tratamentos de alto custo, sendo, esta análise inicial, requisito básico para o
reembolso das despesas relatadas pelo profissional em orçamento. Anteriormente,
134
até dezembro de 2000, não eram obrigatórias as auditorias nos tratamentos
solicitados de livre escolha, salvo em ortodontia.
No comparativo dos gráficos anuais apresentados, observamos que a partir
de 2001, aumentou a amostra de análises realizadas neste grupo, conseqüência da
obrigatoriedade
das
auditorias
prévias,
verificando-se
assim,
uma
queda
considerável de não-conformidades em nível total de tratamentos solicitados, porém
é claro e evidente que este resultado foi devido à diminuição das ocorrências de
planejamentos e solicitações indevidas na fase inicial, fato este comprovado pelos
resultados de não-conformidades levantados entre as auditorias iniciais e finais do
grupo.
A partir deste resultado, levando-se em conta que os gastos por vida para a
empresa diminuíram significativamente após a implantação da auditoria normalizada,
foi permitido um reajuste dos honorários profissionais da rede, e conseqüentemente
influenciando numa maior e melhor distribuição de renda, sendo estas afirmações
descritas no Gráfico 30.
100
29%
90
80
70
23%
Até 12 S/M*
20%
60
12 a 24 S/M
50
24 a 48 S/M
14%
48 a 96 S/M
12%
40
96 a 192 S/M
30
Acima de 192 S/M
20
2%
10
0
2002
N = 284 dentistas credenciados
* S/M = Salário Mínimo Nacional
Gráfico 26 – Levantamento de renda anual dos credenciados no ano de 2002
Fonte: Elaborado pelo autor
135
Foi feito em Janeiro de 2003, um novo levantamento da renda obtida pelos
284 profissionais credenciados no ano de 2002.
Renda anual da rede credenciada do Estado do Rio de Janeiro: demonstrou
uma distribuição de renda entre os profissionais credenciados: 06 (seis) profissionais
receberam rendimentos superiores a 192 salários mínimos ao ano; 33 (trinta e três)
profissionais receberam rendimentos entre 96 a 192 salários mínimos ao ano; 40
(quarenta) profissionais receberam entre 48 a 96 salários mínimos ao ano; 56
(cinqüenta e seis) profissionais receberam entre 24 e 48 salários mínimos ao ano; 84
(oitenta e quatro) profissionais receberam ganhos médios entre 12 e 24 salários
mínimos ao ano e 65 (sessenta e cinco) profissionais não atingiram 12 salários
mínimos ao ano.
160
140
120
100
1999
2002
29%
80
23%
20%
60
14%
40
12%
20
0
2%
49%
18,3%
14,4%
10,9%
7%
0,4%
Gráfico 27 – Comparativo dos rendimentos obtidos em 1999 e 2002
Fonte: Elaborado pelo autor
Deve-se lembrar que entre os fatores que influenciaram o aumento de renda e
melhor distribuição de honorários entre os credenciados, estão o reajuste aplicado
sobre a tabela de honorários no ano de 2002, fato este derivado da redução
136
considerável das não-conformidades durante a aplicação do modelo de auditoria
normalizada, e também, a migração de parte dos usuários que utilizavam os serviços
de livre escolha para a rede credenciada.
Evolução dos gastos por vida, durante a implantação e desenvolvimento do
estudo de caso, serão referenciadas e expressas no gráfico por percentual, devido o
sigilo desta informação para a empresa, porém é respeitada a relação financeira
ocorrida entre os anos do estudo.
120
100%
100
95%
85%
80
78%
60
40
20
0
2000
2001
2002
2003
Gráfico 28 – Evolução custo assistência odontológica livre escolha – rede
credenciada – 2000 a 2003
Fonte: Setor Financeiro
O pequeno aumento do custo em 2002, foi derivado do reajuste ocorrido na
tabela de honorários profissionais da empresa.
Os resultados acima obtidos permitem afirmar que o estudo obteve êxito para a
empresa.
137
HIPÓTESE 3: “A utilização da metodologia proposta pode contribuir para o
desenvolvimento da auditoria odontológica, principalmente ao demonstrar a
aplicação prática dos conhecimentos teóricos afins relacionados” Pode-se afirmar
que a hipótese 3 também é confirmada, ou seja, a empresa pesquisada, teve seu
sistema reformulado por princípios de auditoria da qualidade, alcançando um melhor
posicionamento estratégico e vantagem competitiva sustentável
8 CONCLUSÃO
Pretende-se com as informações obtidas através da realização deste trabalho
criar um referencial de consulta para alunos e pesquisadores do meio científicoacadêmico e para os consultores e profissionais interessados nos assuntos
correlatos com o tema desenvolvido.
Os capítulos iniciais serviram para contextualizar o presente trabalho,
demonstrando a importância da ferramenta auditoria dentro da odontologia,
enfatizando o perfil do profissional que irá exercer o mister da auditoria odontológica.
Os pontos das obras analisadas que devem ser destacados, tanto pelo
alinhamento com as conclusões desta pesquisa quanto como alertas para as
empresas que buscam, efetivamente, aplicar um sistema de regulação eficiente, são
os seguintes:
•
É necessário dar foco equilibrado à realidade de mercado em relação às
práticas dos concorrentes, prestadores, clientes e serviços;
•
Os funcionários, auditores e dentistas operacionais devem ser
permanentemente treinados e capacitados para lidar com a evolução
das tecnologias. Todo o investimento em educação do pessoal terá alto
retorno;
139
•
Fatores humanos regrados são os elementos mais importantes para o
uso de um sistema de regulação eficiente;
•
As empresas parecem estar despreparadas metodologicamente, quanto
ao uso de ferramentas da qualidade sobre os serviços de seus
prestadores odontológicos, não enfrentando as forças competitivas do
mercado através de recursos e técnicas de gestão;
•
Uma empresa para manter liderança competitiva não pode acomodar-se
com o sucesso atual das suas soluções
e dos seus indicadores
financeiros, que devem ser contínua e rapidamente atualizados com as
necessidades do mercado e contexto profissional dos seus prestadores;
•
É mandatório haver alinhamento estratégico da ferramenta auditoria com
o direcionamento estratégico da empresa em relação ao perfil de seus
parceiros;
•
Deve-se escolher a ferramenta de qualidade mais adequada às
necessidades de cada empresa de forma a se tornar competitiva e, não
somente, reduzir os seus gastos.
Especificamente para as operadoras de saúde, foi possível resgatar os
seguintes pontos nas obras analisadas:
•
Há necessidade de investimentos, principalmente em programas de auditoria;
•
Existe enorme oportunidade tanto de implementação de novos sistemas
quanto de melhoria dos existentes;
•
A insatisfação dos profissionais com a prática de auditagem adotada, até o
momento, pelas operadoras de saúde;
140
•
A seleção de ferramentas da qualidade aplicáveis à área odontológica como:
PDCA (Plan, Do, Check e Action), Diagrama de Causa e Efeito, Matriz GUT
(Gravidade,Urgência e Tendência), 5W1H e Auditoria;
•
A auditoria no Brasil, apesar da sua eficácia para a cadeia de valor é mais
usada pelas operadoras para o policiamento e fiscalização dos seus
profissionais, do que para a melhoria do seu sistema de qualidade de
serviços, sendo subutilizada para integrar clientes e prestadores;
•
A partir da década de 90, verifica-se que para manter e conquistar novos
clientes é necessário ter maior controle do processo, principalmente
reduzindo o índice de não-conformidades e aumentando a vida útil dos
serviços prestados;
•
A manutenção de um processo sustentável está na excelência da estratégia e
administração dos canais de controle por parte do setor de auditoria interna
da empresa.
A hipótese 1 é consistente, conforme os resultados de nível de satisfação dos
profissionais da rede credenciada e nível de reclamações dos clientes da empresa,
como pôde ser observado na análise dos resultados realizada no capítulo 7,
concluindo-se, portanto, que houve significativa melhora dos indicativos finais nãofinanceiros.
A hipótese 2 foi comprovada uma vez que os custos das empresas sofreram
significativa redução como pôde ser confirmada na análise dos dados (Capítulo 7).
Pelos resultados encontrados, a hipótese 3 é confirmada, ou seja, a empresa
pesquisada teve seu sistema reformulado por princípios de auditoria, alcançando um
melhor posicionamento estratégico e vantagem competitiva sustentável.
141
Durante a análise dos dados obtidos pelo questionário aplicado no mercado,
observou-se a fragilidade do sistema de auditoria utilizado até aquele momento.
As auditorias normalizadas, servirão para determinar se os serviços
oferecidos pela rede credenciada alcançaram os objetivos de qualidade traçados
pela direção da operadora de saúde.
As avaliações padronizadas sobre os planejamentos odontológicos e o uso de
uma linguagem codificada para a comunicação, foram fatores que influenciaram na
melhoria das relações entre as partes envolvidas, facilitando a tramitação de
informações e registros, e resultando assim, em disposições e ações corretivas mais
rápidas e eficientes.
A partir daí, formou-se uma nova cultura de parceria, onde valores como
respeito, ética, humildade e transparência, tornaram-se os pilares de sustentação
desse novo sistema proposto. Tendo como produto evidente destas ações, a
melhoria das relações interpessoais dos elementos humanos envolvidos no
processo.
Esta padronização teve como conseqüência a diminuição dos conflitos entre
os elementos humanos envolvidos no processo, determinando a melhoria dos
trabalhos, das ações corretivas e do relacionamento entre empresa, credenciado e
auditor, aumentando a parceria e reforçando o sistema.
O resultado provocado pelo modelo proposto, foi fruto da associação de
conceitos de gestão da qualidade com os conhecimentos éticos e técnicos da área
odontológica vigente, formando assim , uma nova maneira de auditar.
Com isso, não houve a continuidade do ciclo fechado vicioso, onde as
repetições de trabalhos geram mais despesas, e essas despesas não permitem
reajustes periódicos para os profissionais, e conseqüentemente estes ficam
142
desmotivados, podendo assim aumentar a probabilidade de um atendimento
deficiente, resultando em um número maior de trabalhos não-conformes prestados,
gerando assim, as repetições.
Conclui-se que o cargo de auditor “avaliador” odontológico requer além da
competência técnico-científica-legal, atributos pessoais específicos, qualidades estas
que devem
estar presentes neste mister. A literatura em áreas afins, com
especificidade em qualidade, mostrou o caminho e os atributos necessários para o
profissional que quer se aprofundar no assunto de auditoria.
A gerência da empresa em estudo, concluiu que a forma de alavancar novos
clientes e continuar sendo competitiva neste segmento, que está constantemente
em mudanças, é continuar o projeto de melhoria sobre seus prestadores e seus
clientes
Esta conclusão está alinhada com a aplicação do modelo do estudo em nível
nacional, ou seja em toda rede Brasil. Também, este modelo de auditoria começou a
ser implantado a partir de 2002 em outra grande empresa nacional, adotando este
trabalho como referencial no desenvolvimento do seu sistema de regulação e
controle sobre os benefícios odontológicos prestados aos seus beneficiários.
Contudo, uma conclusão é comum a todas as empresas brasileiras cobertas
pelas pesquisas referenciadas: a Auditoria é intensamente utilizada nos seus
processos operacionais internos, porém sem planejamento estratégico operacional.
Esta posição está confirmada pelos resultados do questionário aplicado na 1º etapa
do estudo, bem como pelas citações encontradas em literatura pesquisada. Deve-se
também, considerar que a terminologia “Perícia”, adotada pela maioria das
empresas no Brasil para avaliações dos seus serviços odontológicos, é totalmente
143
inadequada frente aos fundamentos, conceitos e objetivos de gestão da qualidade
aplicados ao sistema de regulação de serviços.
Pela primeira vez mostrou-se os resultados da aplicação prática de um
sistema de regulação sobre a rede operacional de dentistas, dentro de uma
operadora de saúde suplementar nacional (vide capítulo 6 – Estudo de Caso).
A obtenção de vantagem competitiva sustentável num mercado turbulento
como o do sistema de saúde suplementar depende fortemente da implementação de
estratégias que abordem de forma balanceada a aplicação de conceitos de gestão
da qualidade sobre os seus clientes e prestadores.
Como os serviços aos clientes finais são conduzidos maciçamente por
diferentes profissionais vinculados ou não a empresa, é mandatório que estes
dentistas estejam cientes e plenamente alinhados com as normas de qualidade
adotadas no sistema de regulação da empresa e a realidade de mercado.
Da mesma forma que os dentistas operacionais credenciados, os auditores
das empresas devem ser permanentemente treinados, para que implementem
processos eficazes de comunicação e avaliação, evitando assim conflitos,
promovendo uma perfeita sintonia de atuação com as estratégias competitivas das
empresas.
Sabe-se que é preciso haver um esforço geral e abrangente de
conscientização coletiva do serviço, das necessidades dos clientes e da cooperação
e do trabalho de equipe em nome da qualidade, e é necessário que os gerentes,
administradores, auditores, coordenadores e dentistas operacionais estejam
sincronizados e envolvidos neste processo.
144
As empresas devem escolher as tecnologias mais adequadas às suas
estratégias competitivas e não as mais caras ou que estão em evidência no
mercado.
Um foco maior deve ser dado aos processos e sistemas correlatos que
contribuam para a eficácia dos resultados da cadeia de valor, criando com isto
fidelidade dos seus elementos humanos, principalmente dos seus auditores e
dentistas operacionais.
A auditoria normalizada, também deve ser utilizada para avaliar como as
expectativas e as necessidades dos clientes estão sendo atendidas, com intuito de
neutralizar as insatisfações que possam surgir nas relações do sistema.
A despeito do sucesso comprovado da metodologia neste estudo de caso,
recomenda-se que os questionários e auditorias normalizadas sejam aprimorados e
ajustadas para adequar as peculiaridades do segmento que está sendo pesquisado.
Esta iniciativa pode contribuir para um maior número de adesões às futuras
pesquisas e reduzir o tempo dos levantamentos de campo.
Na pesquisa para traçar o perfil da auditoria no Estado do Rio de Janeiro,
ficou confirmada a alta receptividade dos profissionais operacionais envolvidos a
este tipo segmento. Definitivamente, o pesquisador desta dissertação aceita o
argumento, após ter vivenciado uma década de trabalho como auditor dentro de
grandes empresas operadoras do sistema de saúde suplementar, e pode comprovar
que na prática, que trinta a quarenta minutos que um gerente, coordenador ou
auditor líder dedique a responder um questionário não causa impacto adicional ao
seu já turbulento dia-a-dia de trabalho.
O pesquisador entende que uma maior aproximação da universidade com as
empresas pode contribuir para aumentar a visibilidade da importância deste tipo de
145
pesquisa tanto para o progresso da ciência quanto para os resultados das empresas
participantes das pesquisas e do segmento de saúde do qual ela faz parte.
O universo e a amostra selecionada para a pesquisa, devem ser escolhidos
de tal forma que possibilite ao pesquisador conduzir pessoalmente a maior parte das
entrevistas, minimizando a quantidade de questionários enviados e recebidos pelo
Correio e pela Internet. A interação pessoal possibilita a obtenção de maior número
de informações e o conhecimento de detalhes impossíveis de serem obtidos por
outros canais de comunicação do pesquisador com as empresas pesquisadas.
Considerando que as respostas aos questionários são baseadas nas
percepções das pessoas que os respondem, recomenda-se que os respondentes
tenham larga vivência no segmento do sistema de regulação da empresa
pesquisada e que estejam perfeitamente informados e alinhados com as estratégias
competitivas. É importante citar que algumas das respostas dadas pelos
profissionais em relação ao questionário, como Não-Informado (NI) tipificam na
realidade, a partir da experiência do pesquisador, a não existência do procedimento
no sistema da empresa pesquisada.
Espera-se que futuros pesquisadores empenhem-se pela continuidade e
atualização deste trabalho, contribuindo para o progresso do conhecimento científico
e para o desenvolvimento da ferramenta auditoria, aplicável em odontologia nas
empresas do sistema de saúde suplementar nacional.
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150
APÊNDICES
151
APÊNDICE A - Questionário
Questionário- Perfil da Auditoria nos Planos de Saúde do Estado do Rio de Janeiro
Data das informações:
Segmento da Empresa :
Autogestão
Odontologia de Grupo
Cooperativa
Seguradora
A empresa exige títulos e experiência para o cargo de auditor ?
Sim
Não
Há treinamento para os auditores na empresa ?
Sim
Não
Existe um protocolo padrão a ser seguido nas análises?
Sim
Não
Existem manuais operacionais de auditoria na empresa?
Sim
Não
Há registro e acompanhamento das não-conformidades pelos auditores?
Sim
Não
Responsável pelas informações:
Questionário aplicado nas empresas referenciais de mercado no Estado do
Rio de Janeiro: Período de apuração - 1º semestre de 2000.
152
APÊNDICE B - Sistema de Bloqueio de Reação Cruzada-SIBLO
POR
PROCEDIMENTO
ODONTOLÓGICO
CÓDIGOS DIVERSOS
Critério I
Critério II
Somente 01(um) código apto
Bloqueio: por 90(noventa) dias,para o segundo código
Amálgama classe I ou V
----
08-47-49-51-56-57-58-66-71-72-7388
10- Bloqueia:
10
11- idem a regra acima especificada
Amálgama classe II (2 ou
mais faces)
11
Quando solicitado
bloqueia
definitivamente o
101
08-47-49-51-56-57-58-66-71-72-73-88
12- idem a regra acima especificada
Resina composta
quimioativada classe III / V
---
deverá ser
obrigatória o quesito
XzA-009
13
14
Mais de 07(sete)
Restaurações por
orçamento ou
semestre,
Fotopolimerizável classe I,
V ou VI (posterior)
Fotopolimerizável classe-II
(posterior)
48-51-53-54-56-57-66-67-68-71-72-73-88-89
Quando solicitada
12
Quando solicitado
bloqueia
definitivamente o
203
13- idem a regra acima especificada
08
47
49
51
56
57
58
66
71
72
73
88
89
73
88
89
14- idem a regra acima especificada
08
47
49
Fotopolimerizável classe-V
(anterior)
51
56
57
58
66
71
72
15- idem a regra acima especificada
48
15
51
53
54
56
57
66
67
68
71
72
73
--Fotopolimerizável classe-III
(anterior)
16
16- idem a regra acima especificada
48
51
53
54
56
57
66
67
68
71
72
Quadro –Trecho da matriz utilizada no Sistema de Bloqueio de Reação Cruzada SIBLO 21
73
89
153
APÊNDICE C – Formulário 1
154
APÊNDICE D – Formulário 2 – RONCO
155
APÊNDICE E – Formulário 3 – Auditoria Odontológica de Qualidade
156
APÊNDICE F – CONACO FN 21
157
ANEXO
158
ANEXO A – Resolução 20.2001 do Conselho Federal de Odontologia
RESOLUÇÃO- CFO 20/2001
O Conselho Federal de Odontologia, no uso de suas atribuições que lhe
confere a Lei nº 4.324, de 14 de abril de 1964, regulamentada pelo Decreto nº
68.704, de 3 de junho de 1971, e:
Considerando que os Conselhos Federal e Regionais de Odontologia têm por
finalidade a supervisão da ética profissional em todo território nacional, cabendo-lhes
zelar e trabalhar pelo bom conceito da profissão e dos que a exercem legalmente;
Considerando que cabem ao Conselho Federal de Odontologia e aos Conselhos
Regionais de Odontologia, ainda, como órgãos de seleção, a disciplina e a
fiscalização da Odontologia em todo País, a defesa do livre exercício da profissão,
bem como o julgamento das infrações à lei e à ética;
Considerando que o crescimento do mercado de operadoras de planos de saúde,
intermediadoras e congêneres e a mudança da relação profissional/paciente vêm
aumentando o número de demandas éticas nos Conselhos Regionais envolvendo a
atividade dos auditores;
Considerando a necessidade de disciplinar a fiscalização praticada nos atos
odontológicos pelos serviços contratantes de saúde;
Considerando que a auditoria do ato odontológico constitui-se em importante
mecanismo de controle e avaliação dos recursos e procedimentos adotados, visando
sua resolução e melhoria na qualidade da prestação dos serviços;
159
Considerando que a auditoria e/ou perícia odontológica caracteriza(m)-se como
ato(s) odontológico(s), por exigir(em) conhecimento técnico, pleno e integrado da
profissão;
Considerando que um dos deveres fundamentais dos cirurgiões-dentistas é zelar
pela saúde e pela dignidade do paciente;
Considerando que o cirurgião-dentista investido da função de auditor e/ou perito
encontra-se sob a égide do preceituado no Código de Ética Odontológica, em
especial o constante nos artigos 5º, 6º, 8º, 9º, 10º e 11º;
Considerando que muitas demandas cíveis são originadas por inobservâncias às
normas éticas, que norteiam a profissão do cirurgião-dentista, visto que já foi
consolidado junto ao Superior Tribunal de Justiça decisão responsabilizando
solidariamente
o
cirurgião-dentista,
a
empresa
prestadora
de
serviço
e,
conseqüentemente, o auditor que presta serviço para empresa responsável;
Considerando que perícia é um termo jurídico que se refere à área cível, criminal, e
trabalhista;
Considerando que para resolução de alguns problemas éticos odontológicos é
necessária a realização de perícia administrativa;
RESOLVE:
Art. 1º. Esta Resolução institui as normas que definem a função e regulamentam as
atividades dos peritos/auditores, concernentes à ética profissional odontológica.
Art. 4º. Considera-se auditor o profissional concursado ou contratado por empresa
pública ou privada, que presta serviços odontológicos e necessite de auditoria
odontológica permanente para verificação da execução e da qualidade técnicacientífica dos trabalhos realizados por seus credenciados.
160
Art. 5º. São atribuições específicas do auditor: seguir as normas técnicas
administrativas da empresa em que presta serviço, observar se tais normas estão de
acordo com os preceitos éticos e legais que norteiam a profissão do cirurgiãodentista, recusando-se a cumpri-las caso estejam em desacordo com o Código de
Ética Odontológica.
§ 1º. Aplicar medidas técnicas e administrativas que visem corrigir a cobrança de
procedimentos odontológicos indevidos ou equivocados com avaliação da exatidão e
procedência dos valores e serviços apresentados para o pagamento (auditoria
corretiva).
§ 2º. Efetuar auditoria prévia, quando a empresa assim o determinar e analisar o
plano de tratamento proposto inicialmente, guardando cópia em arquivo próprio.
§ 3º. Efetuar auditoria final, verificando se o resultado, proposto inicialmente no
plano de tratamento, foi alcançado.
§ 4º. Assessorar a operadora em todas as questões legais e administrativas, que se
relacionam com o programa de assistência odontológica, e analisar críticas,
reclamações, sugestões, reivindicações dos usuários, das operadoras e da rede
prestadora (elo técnico administrativo).
Art. 6º. O cirurgião-dentista, na função de auditor e/ou perito, se obriga a manter o
sigilo profissional, devendo, sempre que necessário, comunicar, através de relatório,
a quem de direito e por escrito suas observações, conclusões e recomendações,
sendo-lhe vedado realizar anotações no prontuário do paciente.
§ 1º. É vedado ao cirurgião-dentista, na função de auditor e/ou perito, divulgar suas
observações, conclusões ou recomendações, exceto por justa causa, conforme
previsto no Código de Ética Odontológica, ou dever legal.
161
§ 2º. O cirurgião-dentista, na função de auditor e/ou perito, não pode, em seu
relatório, exagerar ou omitir fatos decorrentes do exercício de suas funções.
§ 3º. Poderá o cirurgião-dentista na função de auditor solicitar por escrito, ao
cirurgião-dentista assistente, os esclarecimentos necessários ao exercício de suas
atividades.
Art. 7º. O cirurgião-dentista, na função de auditor e/ou perito, tem o direito de
acessar, in loco, toda a documentação necessária, sendo-lhe vedada a retirada dos
prontuários ou cópias da instituição, podendo, se necessário, examinar o paciente,
devidamente autorizado pelo mesmo, quando possível, ou por seu representante
legal.
§ 1º. Havendo identificação de indícios de irregularidades no atendimento do
paciente, cuja comprovação necessite de análise do prontuário odontológico, é
permitida a retirada de cópias exclusivamente para fins de instrução da perícia ou
auditoria.
§ 2º. O cirurgião-dentista, na função de auditor ou perito, só poderá acompanhar
procedimentos no paciente com autorização do mesmo, ou do seu representante
legal e/ou do seu cirurgião-dentista assistente.
Art. 8º. O cirurgião-dentista, no exercício de auditoria ou perícia, deverá estar
regularmente inscrito no Conselho Regional de Odontologia, comunicando ao CRO,
da jurisdição onde ocorrer a prestação do serviço, seu exercício quando eventual.
Art. 9º. As empresas que prestam serviços de auditoria e/ou perícia e seus
responsáveis técnicos deverão estar devidamente registrados nos Conselhos
Regionais de Odontologia das jurisdições onde seus contratantes estiverem
atuando.
162
Art. 10. Na função de auditor ou perito, o cirurgião-dentista deverá identificar-se, de
forma clara, em todos os seus atos, fazendo constar, sempre, o número de seu
registro no Conselho Regional de Odontologia.
Art. 11. O cirurgião-dentista, na função de auditor ou perito, deverá apresentar-se ao
diretor técnico ou substituto da unidade, antes de iniciar suas atividades.
Art. 12. O diretor técnico ou diretor clínico deve garantir ao cirurgião-dentista/equipe
auditora todas as condições para o bom desempenho de suas atividades, bem como
o acesso aos documentos que se fizerem necessários, sob pena de responder ética
ou administrativamente pela omissão.
Art. 13. O cirurgião-dentista, na função de auditor, encontrando impropriedade ou
irregularidade na execução do serviço no paciente deve comunicar o fato por escrito
ao cirurgião-dentista assistente, solicitando os esclarecimentos necessários para
fundamentar suas recomendações.
Parágrafo único. É vedado ao cirurgião-dentista, na função de auditor e/ou perito,
transferir sua responsabilidade a outros profissionais, mesmo quando integrantes de
sua equipe.
Art. 14. Não compete ao cirurgião-dentista, na função de auditor, a aplicação de
quaisquer medidas punitivas ao cirurgião-dentista assistente ou instituição de saúde,
cabendo-lhe somente recomendar as medidas corretivas em seu relatório, para o fiel
cumprimento da prestação da assistência odontológica.
Art. 15. Fica estabelecido que é primordial à função de perito/auditor conhecimento
técnico e humanístico, formação moral, discrição, idoneidade, imparcialidade,
moderação e dignidade profissional em todas as circunstâncias, evitando fazer
qualquer comentário perante colegas e terceiros a respeito do trabalho
163
auditado/periciado, ficando sujeito o infrator às penas do Código de Ética
Odontológica.
Art. 16. É vedado ao perito/auditor fazer, perante o usuário, comentários ou
observações sobre os serviços executados, ou indicar a este, outro profissional para
realizar o tratamento.
Art. 17. As observações em casos de restrições a determinados procedimentos
serão feitas através do contato do perito/auditor com o cirurgião-dentista assistente,
pessoalmente ou por correspondência assinada e em envelope lacrado, de forma
codificada, para que seja preservado o sigilo.
Art. 18. Cabe ao perito/auditor glosar serviços propostos ou executados, quando não
atenderem às restrições observadas ou estabelecidas como norma pela empresa,
devidamente justificados.
Art. 19. Não é compatível o exercício da função de perito/auditor quando o cirurgiãodentista for, por si ou através de empresa prestadora de atenção odontológica da
qual faça parte, conveniado ou credenciado da empresa contratante.
Art. 20. Fica vedado ao cirurgião-dentista prestar serviços de auditoria à empresa
não inscrita no CRO da jurisdição em que estiver exercendo suas atividades.
Parágrafo Único. Deve o profissional informar ao CRO da jurisdição a existência de
empresa prestadora de serviços odontológicos sem inscrição no Conselho.
Art. 22. O cirurgião-dentista, na função de auditor, não pode ser remunerado ou
gratificado por valores vinculados à glosa.
Art. 23. A critério do CRO, por ato de seu presidente, poderá ser constituída
comissão especial para analisar e dirimir, se possível, as dúvidas éticas suscitadas
entre o perito/auditor e o cirurgião-dentista assistente.
164
Art. 24. A codificação a ser usada pelo perito/auditor em sua comunicação com o
cirurgião-dentista assistente utilizará o código de procedimentos da CNCC, o
sistema de dois dígitos de identificação dentária, a especificação da face do
elemento dentário pelas letras que as designam e pelas três primeiras letras do
verbo que determinar a intervenção.