diagnóstico e tratamento dos distúrbios hidroeletrolíticos

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DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DOS DISTÚRBIOS
HIDROELETROLÍTICOS
Dr. Mário Pantaroto
No diagnóstico e tratamento dos distúrbios hidroeletrolíticos devemos nos
basear na avaliação clínica, detalhes da doença, modificação do peso, exame
físico, exames laboratoriais e, sobretudo no balanço hidroeletrolítico do paciente.
A reposição de líquidos deve ser baseada nos seguintes parâmetros:
pressão arterial, pressão venosa central, peso, turgor da pele, umidade das
mucosas, ausculta pulmonar, peso, balanço diário etc.
Os exames laboratoriais incluem eletrólitos plasmáticos, urina, função renal,
raio-X de tórax, eletrocardiograma e o balanço hidroeletrolítico. A terapêutica
hídrica visa equilibrar os ganhos e as perdas de água e eletrólitos de forma prática,
observando:
- necessidades normais.
- perdas anormais, resultantes da doença básica ou do tratamento cirúrgico.
- correção do déficit.
PERDAS ANORMAIS
Ocorre com mais freqüência pelo trato gastrointestinal: vômitos, sonda
nasogástrica,
diarréia, fístulas, preparo pré-operatório ou nos
estados de
metabolismo aumentado - febre (água e eletrólitos: aproximadamente 1000 ml
por dia acima das perdas insensíveis).
REPOSIÇÃO DO DÉFICIT
A reposição de água e eletrólitos por via parenteral deve ser contínua e
distribuída durante as 24 horas, tendo o cuidado de evitar infusões periódicas com
volumes excessivos.
Os cuidados com a volemia devem ser iniciados no pré-operatório, com a
manutenção do volume intravascular e a correção dos distúrbios hidroeletrolíticos,
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evitando complicações no intra e no pós-operatório. É, portanto, necessário o
conhecimento, pelo anestesista, sobre as condições cardiocirculatórias do paciente
e sobre o preparo pré-operatório a que o paciente foi submetido: jejum
prolongado, preparo de cólon que pode causar alterações hemodinâmicas quando
associado às perdas do próprio traumatismo cirúrgico, sangramento e edema
causado pelo descolamento de tecidos.
A infusão insuficiente de líquidos no intra-operatório causa alterações
hemodinâmicas e oligúria, enquanto o excesso de volume causa edema intersticial,
peritonial e alveolar, provocando alterações nas anastomoses e nas trocas gasosas
teciduais.
PRESCRIÇÃO PÓS-OPERATÓRIA
Reposição básica: 40 ml/kg de peso de água, (soro glicosado 5%), se
cardiopata 2/3 do volume; 1,5mEq/kg de sódio e 1,0 mEq/kg de potássio.
Para os pacientes que receberam ou perderam grandes quantidades de
líquidos, é difícil estimar a necessidade de líquidos para as primeiras 24 horas.
Nesta situação é recomendada a prescrição de líquidos intravenosos, seguido de
controles de pressão arterial, venosa, volume urinário e balanço parcial a cada oito
ou doze horas.
Nas primeiras 24 horas não é necessária a reposição de potássio, exceto se
o paciente apresentava algum déficit antes da cirurgia. Para os pacientes com alta
provável em dois ou três dias não é necessário dosar eletrólitos, entretanto, os
que apresentarem grandes volumes drenados por sonda gástrica, fistulas ou
drenos, a dosagem deve ser considerada e feita a reposição.
I) DISTÚRBIOS OU ALTERAÇÕES DE VOLUME

DEFICIÊNCIAS
As perdas de líquidos têm composição eletrolítica semelhante ao plasma, de
modo que as alterações na dosagem dos eletrólitos são discretas, portanto o
diagnóstico deve ser feito baseado em alterações clínicas. As deficiências surgem
imediatamente após o traumatismo cirúrgico ou períodos mais tardios, onde os
fatores causais são distintos:
17

Após a cirurgia em conseqüência do trauma, pode ocorrer acúmulo
de vários litros de líquidos no local da lesão, (parede abdome, parede das alças
intestinais), diminuindo desta forma as trocas do compartimento extra-celular
funcionalmente ativo e predispondo a instabilidade circulatória, que poderá surgir
depois de algumas horas.

As alterações observadas em períodos mais tardios, no terceiro ou
quarto dia, são na maioria das vezes, por reposição insuficiente ou associada às
perdas renais ou gastrintestinais.

A
prevenção
destes
distúrbios
deve
ser
feita
observando as
alterações clínicas e através balanço hidroeletrolítico, que deve ser calculado pelo
menos uma vez ao dia, visando a reposição adequada das perdas.

EXCESSOS
Quando soluções isotônicas são administradas de forma excessiva, em
relação às necessidades e às perdas, causam edema da região sacral, coxas,
flancos e estertores pulmonares, os quais, são sinais de sobrecarga hídrica. Um
aumento de peso durante o período de catabolismo, quando o esperado é uma
perda de peso diário de aproximadamente 150 a 200 gramas por dia, é sinal
importante de sobrecarga hídrica.
Os excessos de líquidos administrados de forma lenta não alteram de
forma significativa a pressão arterial e a pressão venosa central, sendo a
principal característica do excesso de água corporal a hiponatremia (sódio menor
que 135 mEq/l). O excesso de água corporal pode ocorrer nos casos de disfunção
renal, insuficiência cardíaca congestiva, cirrose hepática, alteração na secreção de
hormônio antidiurético.
O tratamento visa eliminar água e elevar a concentração de sódio.
Recomenda-se 80 mg de furosemida por dia e restrição hídrica.
II) DISTÚRBIOS OU ALTERAÇÕES DA CONCENTRAÇÃO
1)
SÓDIO
A hipo ou hipernatremia devem ser detectada precocemente por exames
laboratoriais, pois os sinais e sintomas só aparecem quando as alterações são
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graves, o que faz retardar o diagnóstico clínico. O sódio é responsável pela
osmolaridade do líquido extracelular. É a concentração sérica do sódio que indica a
tonicidade dos líquidos corporais. A fórmula do quadro 1 estima a alteração no Na
sérico causada pela infusão de 1 litro da solução escolhida (por exemplo, se o
resultado da conta for 2 significa que cada litro infundido alterará o Na sérico em 2
mEq/l, calculando o volume total que será infundido para que se faça a correção
adequada:
Quadro 1. Fórmulas para manejo de hiper e hiponatremia e características das soluções escolhidas
Fórmula
Uso clínico
1)Alteração no Na sérico= Na infundido – Na sérico
Água corpórea total + 1
2)Alt. no Na sérico = (Na + K infundidos) – Na sérico
Água corpórea total + 1
Solução a ser infundida
Na infundido (mEq/L)
SG 5%
0,2% NaCl em SG 5%
Solução salina 0,45%
Ringer lactato
SF 0,9%
Sol. Salina 3%
Sol. Salina 5%
0
34
77
130
154
513
855
Estima o efeito de 1 L de
qualquer solução no Na sérico
Estima o efeito de 1 L de
qualquer solução contendo Na e
K no Na sérico
Distribuição no fluido extracelular(%)
40
55
73
97
100
100*
100*
A água
corporal total
é estimada
como uma
fração do
peso
corporal: 0,6
x peso em
crianças e
homens
adultos; 0,5 x
peso em
mulheres
adultas e
homens
idosos; 0,45 x
peso em
mulheres
idosas
* Além da sua completa distribuição no compartimento extracelular, essas soluções induzem remoção osmótica de água do
compartimento intracelular
Hiponatremia
Sintomática, quando sódio plasmático for menor que 130 mEq/L. Surge com
freqüência quando são feitas reposições sem sódio ou de forma inadequada, nos
pacientes com lesão renal.
As septicemias por infecção bacteriana, com
repercussão sistêmica, freqüentemente são acompanhadas por diminuição na
concentração de sódio. O quadro clínico é variável: astenia, náuseas, convulsão.
 Tratamento: reposição de solução hipertônica de cloreto de sódio.
19

Resumo esquemático de conduta
Hiponatremia (Na < 130 mEq/L)
Avaliação inicial: determinação da osmolaridade
sérica (2 x Na + glicose/18 + uréia/6)
Normal: 280 - 295
Hiponatremia
hipotônica
assintomática
Hiponatremia
hipotônica
sintomática
(osmolalidade <280)


Hipovolemia
Iniciar SF 0,9%
Euvolêmicos
ou
Hipervolemia
Restrição
hídrica +
furosemida
(0,5 a 1mg/kg)
Realizar reposição com
solução salina a 3%
Corrigir no máximo
1mEq/L/h nas primeiras
3 horas; não corrigir mais
que 8mEq/L em 24 horas
O volume da solução a ser
infundida pode ser estimada
pela fórmula do quadro
1(alteração do Na sérico
com a infusão de 1litro da
solução desejada)
Restrição
hídrica
Tratar doença
de base
Pacientes com
cirrose + ascite,
a restrição
hídrica só é
recomendada
com Na sérico
<120mEq/L
Hipernatremia
É uma situação rara, mas grave, quando o sódio plasmático ultrapassa 150
mEq/L. Decorre de perda de água e eletrólitos ou do uso de soluções contendo
muito sódio.
Causas mais freqüentes: febre, hiperglicemia, queimaduras, traqueostomia,
lesões do sistema nervoso central (diminui a produção de hormônio antidiurético),
dieta hiperproteica (pelo aumento na produção de uréia aumenta a necessidade de
maior volume de água para ser excretada).
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Quadro clínico: febre, taquipnéia, confusão mental, coma.
Tratamento: administração de água pela via digestiva ou parenteral,
através da infusão de solução de glicose (S.G.5%).

Resumo esquemático de conduta
Hipernatremia (Na > 150 mEq/l)
Euvolêmicos
Hipovolêmicos

Iniciar com
água ou SG 5%
Se houver instabilidade
hemodinâmica: iniciar com
SF 0,9%
 Após compensação
inicial, SF 0,45% até
correção da hipernatremia
Hipervolêmicos


Soro glicosado a 5%
furosemida (0,5 a 1
mg/kg EV) se
necessário
*Na insuficiência renal
pode ser necessária a
hemodiálise
Determinação da taxa de infusão deve ser
calculada com o auxílio do quadro 1, após
seleção da solução a ser usada
A taxa máxima de redução do sódio é
de 0,5 mEq/l/hora (máximo de
12mEq/l em 24 horas)
2) POTÁSSIO
É o principal íon intracelular e está relacionado com a atividade elétrica da parede
celular, da musculatura esquelética e lisa. Vários mecanismos estão envolvidos na
homeostase do potássio: insulina, catecolaminas, hormônio antidiurético.
Hiperpotassemia
Considerado quando potássio sérico está acima de 5,5 mEq/L.
Condições relacionadas ao aumento de potássio sérico: Acidose metabólica
ou respiratória, trauma, diabetes mellitus, queimaduras, uso de digitálicos,
succinilcolina, insuficiência renal, transfusões maciças.
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Antiinflamatórios não esteróides, ciclosporina, heparina, também inibem a
liberação de aldosterona, podendo alterar a concentração sérica do potássio.
Sintomas de hiperpotassemia:
- Neuromusculares: parestesia, fraqueza.
- Cardiológico: prolongamento espaço P-R, Extrassístoles, fibrilação ventricular,
assistolia.
- Gastrointestinal: Dor abdominal, náuseas, vômitos, diarréia.
Tratamento:
- Evitar infusão de soluções ricas em K+ medicamentos citados acima.
Reverter a excitabilidade da membrana:
- Cálcio, 10 a 30 ml de gluconato de cálcio a 10%, EV, em 10 minutos.
Transferir potássio para o intracelular.
- Glicose e insulina (5 – 10 Ul de insulina / 25-50 g de glicose)
- Bicarbonato de sódio (calcular volume baseado no peso do paciente e no excesso
de base)
Remover potássio do organismo:
- Diurético proximal ou de alça.
- Resinas de troca catiôntica. (Sorcal®)
- Hemodiálise. (remove 25 – a 50 mEq/h)
Resumo esquemático de conduta
Hipercalemia
(K>5,5mEq/l)
Alterações de ECG (ondas T
apiculadas, achatamento de P e
QRS alargado)
Iniciar Gluconato de cálcio
10% 10ml EV em 10 min.
Cessar infusão de K
Acidose
metabólica
NaHCO3 8,4% 1(mEq/kg
em bolus (1ml/kg da
solução NaHCO3 a 8,4%)
Insulina R 10U +
SG 10% 500ml
EV em 1h
Furosemida 40
a 160 mg EV
ou VO
Sorcal® 20 a 40g
divididos em 4 a 6
tomadas diárias VO
Diálise
22
Hipopotassemia
Considerada quando potássio sérico está abaixo de 3,5 mEq/L.
Sinais de hipopotassemia estão relacionados com a atividade muscular e em
geral as manifestações clínicas ocorrerem quando os níveis séricos estiverem
abaixo de 3,0 mEq/L. Assim, podem ser observados: diminuição nos reflexos
tendinosos, íleo paralítico, alteração no eletrocardiograma e
arritmia cardíaca.
Principais causas: Pelo uso excessivo de diuréticos, vômitos ou sonda
nasogástrica e prescrição sem potássio. O metabolismo do potássio está
intimamente ligado ao equilíbrio ácido-básico. Ocorre aumento da excreção do íon
nas alcaloses respiratórias e metabólicas.
Tratamento: Reposição (importante conhecer a causa). Na ausência de
distúrbio ácido-básico usar cloreto de potássio. Na presença de acidose metabólica
prescrever bicarbonato de potássio. A velocidade de infusão depende da urgência e
o volume máximo recomendado é de 10 a 20mEq/h. Ao infundir 0,5 ml mEq/kg,
está previsto um aumento do potássio sérico em 0,6 mEq/L.

Resumo esquemático de conduta
Solução para correção de hipocalemia:
SF 500ml + KCl 19,1% 2 amp EV em 4h
(12mEq/h)
Hipocalemia (K<3,5mEq/l)
Iniciar reposição
VO: 40 a 80
mEq/dia ou 3-6g
KCl/dia
Reavaliar drogas administradas
Hipocalemia
grave
Acesso
periférico: até
30mEq/l na
velocidade de
10mEq/h
Acesso central
 Sem alterações ECG e K<2,5:
10mEq/h
 Alterações ECG e K<2,5:
monitor cardíaco + 60mEq/l
(40mEq/h)
 Emergência: 200mEq/l
(100mEq/h)
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4) CÁLCIO
Em geral, os distúrbios do metabolismo do cálcio não representam graves
problemas em pacientes cirúrgicos, não sendo necessária a sua reposição de forma
rotineira.
Hipercalcemia
Principais causas: hiperparatireoidismo e neoplasia com metástases ósseas
(lesões líticas).
As manifestações consistem em fadiga, sonambulismo, cefaléia, dor lombar,
sede, anorexia, náuseas, vômitos, perda de peso, podendo chegar ao coma.
É considerado crítico e exige tratamento de urgência quando os níveis
séricos estiverem acima de 15 mg/dl.
A simples reposição volêmica com solução salina, reduz os níveis de cálcio.
Com a hidratação e a diluição ocorre também um aumento da excreção pela via
urinária, que ainda pode ser estimulada pelo uso de furosemida. Os bloqueadores
de canais de cálcio em caso de cardiotoxidade podem ser úteis.
Hipocalcemia
Formigamento
perioral,
nas
mãos
e
nos
pés,
reflexos
tendinosos
aumentados, espasmos musculares e convulsões, são as mais freqüentes
manifestações observadas na presença de níveis séricos abaixo de 8,0 mg/dl.
As causas mais comuns:
Pancreatite aguda extensa, necrose de partes moles (fasceíte), insuficiência
renal, fístulas pancreáticas e do intestino delgado e no hipoparatireodismo (póstireoidectomia).
Tratamento
Administração intravenosa de gluconato de cálcio ou por via oral.
Durante as hemotransfusões não há necessidade suplementação de cálcio,
pois a ligação do cálcio com o citrato é compensada pelas reservas corporais.
Exceção aos pacientes que recebem volumes de sangue superiores a 500 ml
a cada 10 minutos. Nestas situações recomenda-se a administração 0,2 g de cálcio
para cada 500 ml de sangue transfundido.
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- Necessidades normais (resumo do paciente cirúrgico):
Perdas e ganhos diários em condições fisiológicas:
Perdas sensíveis:
Urina . . . . . . . . 1000 Fezes . . . . . . .
1500 ml
200 -
250 ml
400 -
700 ml
200 -
300 ml
Ingesta de água . . . . . .
1000 -
1500 ml
nos
800 -
1000 ml
Água endógena . . . . . . .
200 -
300 ml
.
Perdas insensíveis:
Pele . . . . . . . .
.
Pulmões . . . . .
.
Ganhos
....
Água
contida
alimentos . .
...
- Infusão venosa diária para paciente adulto:
Água
40 ml/kg
Cloreto
1,5 mEq/kg
Sódio
1,5 mEq/kg
Potássio
1,0 mEq/kg
Calorias
30 – 40 cal/kg
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- Condições que podem causar distúrbios hidroeletrolíticos
Coma, febre, calor intenso, sudorese excessiva, Deficiência de água
diabetes insípido, hiperventilação
Respirador mecânico, hiperventilação
Perda de íons H+
Insuficiência
cardíaca
grave,
hepática, pós operatório
Vômitos
Diarréia, fístulas intestinais
insuficiência Retenção de água e sódio
Perdas de água, sódio, potássio, íons H+ e cloro
Perdas de água, sódio, potássio e bicarbonato
Diabetes méllitos descompensado
Deficiência de sódio e água.
Acúmulo de íons H+
Retenção de sódio, potássio e água.
Acúmulo de íons H+
Insuficiência renal
- Composição dos líquidos parenterais
(Eletrólitos em mEq/L)
SOLUÇÕES
NA+
K
CA
MG
CL-
HCO3-
OSMOLARIDADE
Líquido extra celular
142
4
5
3
103
27
280 – 310
Ringer lactato
130
4
2,7
-
109
28
Cloreto de Sódio 0,9%
154
Soro glicosado
Cloreto de Sódio 3%
-
154
-
513
-
-
-
-
513
 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS:
1. Humphreys, M.H. Controle Hidroeletrolítico - Sabiston. Tratado de Cirurgia. 1999.
2. Martins, V.F. & Zucollato E. B. Equilíbrio Hidroeletrolítico - Anestesiologia. 5ª Ed. 2001.
3. Revista do Colégio Brasileiro de Cirurgiões. Programa de Auto Avaliação em Cirurgia.Ano
1, fasc. 1 Abril 2001.
4. Ribeiro, P.C. Nutrição no Paciente Cirúrgico - Manual de Cirurgia do Hospital Universitário
da Universidade de São Paulo - Diagnóstico e Tratamento – 2002.
5. Silva Penilton. Farmacologia do Cálcio - Farmacologia 6ª Ed. 2002.
6.Medicina de Urgência – Guia de Medicina Hospitalar UNIFESP. 1ª Ed. Manole, 2004