A dosagem sérica de sódio mede a quantidade de sódio do
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FAMED – UFU Emergências Médicas As Hiponatremias Discussão de Caso Clínico Casos Clínicos 1 - Homem de 58 anos, 60 kg de peso corporal, portador de tumor pulmonar de pequenas células, apresenta letargia e confusão mental. Clinicamente está isovolêmico e o sódio sérico é de 108mEq/L. O volume urinário está diminuído e a urina bastante concentrada, mas as escórias nitrogenadas revelam função renal normal. 2 – Uma mulher de 68 anos procura o hospital por sonolência e síncope. Vem sendo tratada de hipertensão arterial com dieta hipossódica e diuréticos. Nos últimos 3 dias vem apresentando diarréia significativa. Está letárgica, mas sem sinais neurológicos focais. A pressão arterial deitada é de 85/52 mmHg e o pulso é de 115 ppm. Seu peso é de 60 kg e o sódio sérico é de 106 mEq/L. 3 – Portador de insuficiência cardíaca, masculino, 55 anos, 50 kg de peso corporal, há cerca de uma semana interrompeu o tratamento (restrição hídrica, diuréticos). Procura atendimento com quadro de intensa astenia e anasarca. O sódio sérico é de 121 mEq/L. 4 - Paciente do sexo masculino, 43 anos, caucasiano, antecedente de alcoolismo importante e ativo recorreu a um serviço de emergências com tontura, vertigens e um episódio convulsivo inédito. Ao exame objetivo mostrava-se sonolento, pouco colaborativo, sem anormalidades cardiorrespiratórias. O exame neurológico revelou tremor fino das mãos e não eram evidentes déficits de força muscular ou rigidez de nuca. A dosagem de sódio sérico era de 103 mEq/L. Foi iniciada a reposição de sódio e a natremia teve o seguinte comportamento: Sódio sérico (mEq/L) 1º dia 2º dia 3º dia 4º dia 103 105 121 136 Apesar da correção da natremia o paciente mostrava-se mais prostrado, com diminuição geral da força muscular e com dificuldade de fala. Evoluiu com tetraplegia, comunicando-se apenas por movimentos oculares. Eletromiografia revelou lesão predominantemente motora periférica aguda e grave. Qual o diagnóstico? A dosagem sérica de sódio mede a quantidade de sódio do organismo? Não. A dosagem do sódio sérico (natremia) reflete apenas a relação entre o sódio e a água corporais. Deste modo, uma dosagem reduzida de sódio (hiponatremia) informa que há uma concentração de sódio (soluto/volume do solvente) diminuída em relação à concentração normal, ou seja, existe um aumento relativo da quantidade de água em relação ao sódio corporal, não importando a quantidade total de um ou de outro. Resumindo, a hiponatremia avalia que existe muita água para o sódio corporal disponível. As causas são listadas na Tabela 1. O que é tonicidade plasmática? A tonicidade representa a concentração de solutos que não podem cruzar livremente as membranas celulares e que são capazes de promover a migração de água entre os espaços intra e extracelular. O principal soluto endógeno é o sódio, que responde pela quase totalidade da tonicidade plasmática. A glicose participa em menor proporção, ganhando importância quando está muito elevada (estado hiperosmolar hiperglicêmico). A tonicidade plasmática pode ser estimada pela fórmula Ton(P) = 2Na + Glicose/18 Existe diferença de tonicidade entre os espaços intra e extracelular? Não. A água tem livre trânsito entre os espaços e qualquer situação que leve a variação da tonicidade em um dos espaços acarreta imediata migração da água do espaço menos concentrado para o mais concentrado equilibrando a tonicidade entre os dois espaços. Se o sódio é o principal determinante da tonicidade, então toda hiponatremia é hipotônica? Curiosamente não. Quando se acrescenta uma substância osmoticamente ativa (que não seja o sódio) ao líquido extracelular, e.g. a glicose, esta substância vai atrair grande quantidade de água do intracelular. Esta água vai diluir o sódio plasmático, diminuindo sua concentração apesar de existir hipertonicidade plasmática. É chamada hiponatremia hipertônica ou translocacional É possível saber quanto a elevação da glicose diminui na concentração de sódio? Sim. O impacto da hiperglicemia sobre a natremia é estimado pela fórmula: Não existe, entretanto, consenso entre os autores quanto ao fator de correção sendo citados os valores de 1.6; 1.7 e 2.4. As hiponatremias O que é hiponatremia isotônica? Também chamada pseudo-hiponatremia ocorre em virtude de hiperproteinemia ou hiperlipidemia significativas e representa apenas, por assim dizer, um engano laboratorial. O que é Síndrome de Secreção Inapropriada de Hormônio Antidiurético (SSIHAD)? Como já sabemos, o HAD é liberado por estímulos volêmicos (hipovolemia) e osmolares (hipertonicidade). Quando o hormônio antidiurético estiver sendo liberado na ausência destes estímulos esta secreção é considerada inapropriada. Os pacientes portadores de SSIHAD apresentam hiponatremia isovolêmica e concentração urinária desproporcionalmente elevada em relação à tonicidade plasmática. Para firmar o diagnóstico da síndrome, além destes achados é necessário que o paciente tenha as funções renal, adrenal e tireoidiana normais. Quais são as causas da SSIHAD? As causas mais comuns são neoplasias malignas, particularmente carcinoma pulmonar de pequenas células, infecções pulmonares, desordens do sistema nervoso central e drogas. No paciente neurológico a SSIHAD é a única causa de hiponatremia? Não. Um importante diagnóstico diferencial é a síndrome cerebral perdedora de sal. Esta síndrome corresponde a um cenário no qual após insultos cerebrais (trauma, hemorragia subaracnóidea, tumores) ocorre importante natriurese e conseqüentes hiponatremia e hipovolemia (hiponatremia hipovolêmica). A fisiopatologia não é bem estabelecida, mas a liberação de peptídeo natriurético pode ser responsável pela natriurese, mas o motivo de sua liberação é desconhecido. O que é síndrome desmielinizante osmótica? Ocorre como conseqüência de correção rápida da natremia, sendo de maior risco os alcoólatras, desnutridos e póstransplantados de fígado. A mielinólise pontina caracteriza-se por tetraparesia, letargia e alterações cognitivas. A desmielinização extrapontina causa ataxia e desordens de movimentos. O prognóstico é variável, mas a maioria dos pacientes apresenta danos permanentes. Como deve ser o tratamento da hiponatremia? Hiponatremia hipovolêmica Nestes casos a recuperação da volemia com 1000 a 2000 ml de NaCl0.9% (solução fisiológica) nas primeiras 2 horas é o tratamento de escolha. Esta infusão além de recuperar a volemia tem efeito na natremia. Uma vez cessada a hipovolemia, o estímulo volêmico para secreção de ADH termina e o excesso de água será gradualmente eliminado pela via urinária. Hiponatremia iso e hipervolêmica Na presença de sinais neurológicos está indicada a correção com solução hipertônica de cloreto de sódio a 3%. Não há consenso entre os autores quanto à magnitude da correção nas primeiras 24 horas para se evitar síndrome desmielinizante osmótica. Alguns recomendam elevação máxima de 8 mEq/L/24h enquanto outros afirmam que até 12 mEq/L/24h seria uma variação segura. A infusão de solução hipertônica deve ser interrompida sempre que os sintomas neurológicos desaparecerem, o sódio sérico exceder 120 mEq/L ou a elevação da natremia estiver acima dos limites seguros. Como estimar quanto determinado volume de uma solução reduzirá o sódio sérico? O impacto que um litro (1000ml) de determinada solução tem sobre o sódio sérico pode ser estimado pela seguinte fórmula: Impacto sobre Na+ (Na+da solução + K+ da solução) – Na+ sérico sérico = ---------------------------------------------------------------------Água corporal total + 1 Solução NaCl 5% em água NaCl 3% em água NaCl 0.9% em água Ringer lactato Concentração de sódio (mEq/L) 855 514 154 130 Volume e composição eletrolítica médios das secreções gastrintestinais Origem Gástrico Ileal Pancreático Biliar Saliva Duodeno Volume(ml/dia) Na+ (mEq/l) K+(mEq/l) Cl- (mEq/l) HCO3-(mEq/) 1500 3000 400 400 1500 900 60 140 140 140 10 140 10 5 5 5 26 5 130 104 75 100 10 80 — 30 115 35 30 — As hiponatremias Tabela 1 Capacidade renal de excreção de água prejudicada Volume extracelular diminuído (hipovolêmica) Perda renal de sódio Diuréticos Insuficiência supra-renal Nefropatia perdedora de sal Perda extra-renal de sódio Diarréia Vômito Perda sanguínea Sudorese excessiva (eg maratonistas) Perdas para terceiro espaço Obstrução intestinal Peritonite Pancreatite Rabdomiólise Queimaduras Volume extracelular normal (isovolêmica) Tiazídicos Hipotireoidismo Síndrome de secreção inapropriada de hormônio antidiurético Câncer Tumores pulmonares Tumores mediastinais Tumores extratorácicos Desordens sistema nervoso central Psicose aguda Lesões com efeito de massa Doenças inflamatórias e desmielinizantes AVC Hemorragia Trauma Drogas Desmopressina Ocitocina Inibidores da síntese de prostaglandinas Nicotina Fenotiazinas Tricíclicos Opiáceos Clorpropamida Clofibrato Carbamazepina Ciclofosfamida Vincristina Condições pulmonares Infecções Ventilação mecânica Insuficiência respiratória aguda Miscelânea Pós-operatório Dor Náuseas severas Infecção por HIV Volume extracelular aumentado (hipervolêmica) Insuficiência cardíaca Cirrose hepática Síndrome nefrótica Insuficiência renal Gravidez Aporte excessivo de água Polidipsia primária Soluções irrigantes livres de sódio (histeroscopia, laparoscopia, prostatectomia) Ingestão acidental de grandes quantidades de água (aulas de natação)
