A dosagem sérica de sódio mede a quantidade de sódio do

FAMED – UFU Emergências Médicas
As Hipernatremias
Discussão de Caso Clínico
A referência básica pode ser encontrada em http://www.freewebs.com/diretrizes/hypernatremia.pdf
Casos clínicos
1) Um jovem de 23 anos, 85 Kg de peso, está em coma em conseqüência de traumatismo craniencefálico. Nos
últimos 4 dias apresentou a seguinte evolução do sódio sérico e do volume urinário:
Dia 1
Dia 2
Dia 3
Dia 4
Sódio (mEq/L)
138
147
153
161
Volume urinário (ml)
2800
3400
3800
4200
Neste período manteve pressão arterial e freqüência cardíaca normais, não utilizou diuréticos nem apresentou
elevações da glicemia.
Qual seu diagnóstico e proposta de tratamento?
2) Uma senhora de 67 anos, no 4º dia pós-operatório de peritonite por perfuração de divertículo, ainda em íleo
adinâmico, apresentando uma drenagem média em tubo gástrico de 750 ml/dia, inicia com hipotensão arterial,
taquicardia, oligúria e queda de pressão venosa central. Vem mantendo-se afebril, com melhora do leucograma
e seu sódio sérico é de 165 mEq/litro. Considerando peso corporal de 60Kg , qual o melhor tratamento?
3) Um homem de 47 anos, 70 Kg, recebeu para ressuscitação de choque hemorrágico 2000 ml de solução de
Ringer, concentrado de hemácias e 500 ml de cloreto de sódio a 7.5%. Após 24 horas apresentava-se
hipertenso, edemaciado e com sódio sérico de 158 mEq/L.
Diagnóstico e tratamento.
A dosagem sérica de sódio mede a quantidade de sódio do organismo?
Não. A dosagem do sódio sérico (natremia) reflete apenas a relação entre o sódio e a água corporais. Deste modo, a
dosagem elevada de sódio (hipernatremia) informa que há uma concentração de sódio (soluto/volume do solvente) elevada
em relação à concentração normal, ou seja, existe um aumento relativo da quantidade de sódio em relação à água corporal,
não importando a quantidade total de um ou de outro. Resumindo, a hipernatremia avalia que existe muito sódio para a
água corporal disponível.
Em que situações pode ocorrer esta situação, muito sódio para a água corporal disponível?
Em três situações básicas: 1) retirando água pura; 2) retirando uma solução hipotônica (água e sódio, porém mais água) ou
3) acrescentando uma solução hipertônica (água e sódio, porém mais sódio). Na primeira situação o paciente apresenta-se
isovolêmico, pois a repercussão da perda de água pura no espaço intravascular é de apenas 1/12. Na perda de solução
hipotônica existem sinais de hipovolemia em virtude da perda de sódio. Os pacientes da terceira situação são
hipervolêmicos. As condições clínicas são listadas na Tabela 2.
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De que modo o organismo normal lida com aumento de tonicidade?
Por dois mecanismos principais: 1) a sede; 2) o hormônio antidiurético (HAD). Quando ocorre hipertonicidade, além de sede
ocorre liberação de HAD. Este hormônio vai atuar no túbulo renal contornado distal promovendo a reabsorção de água pura.
Esta água reabsorvida vai diluir os líquidos corporais e diminuir a tonicidade. Este mecanismo é denominado capacidade
renal de conservação de água.
A hipertonicidade é o único estímulo para liberação de hormônio antidiurético?
Não. A hipovolemia também é um potente estímulo liberador de HAD, sendo inclusive prioritário em relação à tonicidade.
Isto quer dizer que na presença de hipovolemia o hormônio antidiurético será liberado independente da condição osmolar do
paciente.
Com muita freqüência, pacientes hipernatrêmicos apresentam volume urinário normal ou até mesmo
aumentado. Por que razão isto acontece?
Se a homeostasia estiver normal o paciente hipertônico deve liberar hormônio antidiurético e portanto reter água via renal,
apresentando diurese concentrada e de volume reduzido. Se isto não acontece, então há um distúrbio da capacidade renal
de conservação de água, ou o paciente não consegue secretar hormônio antidiurético (diabete insípido central) ou seus rins
não respondem ao hormônio (diabete insípido nefrogênico). Nestes casos, quase sempre, a via renal é a principal via de
perda corporal de água.
Quais são as manifestações clínicas da hipernatremia?
As manifestações clínicas dependem da intensidade e do tempo de instalação do quadro. As principais manifestações são
sede, cutâneo-mucosas (mucosas secas, pele com turgor diminuído) e neurológicas (que podem variar de cefaléia e
irritabilidade até convulsão e coma).
Como deve ser o tratamento da hipernatremia?
A reposição de água é o principal objetivo. Em pacientes com bom nível de consciência e sem disfunção gastrintestinal pode
ser reposta pela via enteral. Nos casos graves ou com rebaixamento do nível de consciência ou incapazes de ingerir por
distúrbio gastrintestinal a via parenteral deve ser utilizada.
Nos casos que apresentam hipovolemia deve-se priorizar o tratamento do distúrbio volêmico ou do distúrbio
osmolar?
O distúrbio volêmico tem prioridade sobre o distúrbio osmolar. Os pacientes com sinais evidentes de hipovolemia devem
receber, de início, reposição com solução salina e após a correção da volemia fazer os cálculos da correção osmolar.
Em quanto tempo o déficit calculado deve ser corrigido?
Nas hipernatremias de instalação rápida (horas) pode ser reposto em 24 horas. Nos casos de instalação mais demorada ou
de tempo desconhecido deve ser corrigida no mínimo em 48 horas, em virtude da possibilidade de edema cerebral.
Reduções de 0.5 mEq/l/hora (12 mEq/L em 24 horas) são apropriadas.
Algumas vezes, após a infusão do volume calculado de déficit de água, o sódio sérico não diminui e, às vezes,
até aumenta. Qual o motivo?
São essencialmente três motivos. Ou a via de perda de água não foi interrompida e/ou foi feita apenas a reposição da água
perdida sem considerar as necessidades diárias do paciente e/ou a solução utilizada era pobre em água livre. Se o distúrbio
causador da perda de água (seja por via cutânea, respiratória, digestiva ou renal) não for corrigido, parte ou todo volume
infundido será perdido, sendo inútil para correção da natremia.
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Com a interrupção da perda, como estimar quanto determinado volume de uma solução reduzirá o sódio
sérico?
O impacto que um litro (1000ml) de determinada solução tem sobre o sódio sérico pode ser estimado pela seguinte fórmula:
(Na+da solução + K+ da solução) – Na+ sérico
Impacto sobre Na+ sérico = --------------------------------------------------------------------Água corporal total + 1
Tabela 1 – Concentração de sódio nas soluções mais comuns
Solução
Concentração de sódio
NaCl 5% em água
855
NaCl 3% em água
514
NaCl 0.9% em água
154
Ringer lactato
130
NaCl0.45% em água
77
NaCl 0.2% em glicose 5%
34
Glicose 5% em água
0
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Tabela 2. Principais causas de hipernatremia
1.
2.
3.
Perda de água pura (isovolêmica)
1.1. Perdas insensíveis não repostas (respiratórias e cutâneas)
1.2. Hipodipsia
1.3. Diabete insípido central
1.3.1. pós-traumático
1.3.2. tumores, cistos, tuberculose, sarcoidose
1.3.3. idiopático
1.3.4. aneurismas, meningite, encefalite
1.3.5. Guillain-Barré
1.3.6. etanol (transitório)
1.4. Diabete insípido nefrogênico
1.4.1. congênito
1.4.2. adquirido
1.4.2.1. doença renal
1.4.2.2. hipercalcemia ou hipocalemia
1.4.2.3. drogas (lítio, metoxiflurane, anfotericina B)
Perda de líquidos hipotônicos (hipovolêmica)
2.1. Renal
2.1.1. diuréticos de alça
2.1.2. diuréticos osmóticos (manitol, glicose)
2.1.3. diurese pós-obstrutiva
2.1.4. fase poliúrica da necrose tubular aguda
2.2. Gastro-intestinal
2.2.1. vômitos
2.2.2. drenagem nasogástrica
2.2.3. fístula entero-cutânea
2.2.4. diarréia
2.2.5. catárticos osmóticos
2.3. Cutâneas
2.3.1. queimaduras
2.3.2. suor excessivo
Ganho de líquidos hipertônicos
3.1. bicarbonato de sódio
3.2. nutrição hipertônica
3.3. ingestão de cloreto de sódio
3.4. ingestão de água do mar
3.5. enemas hipertônicos
3.6. injeção intrauterina de solução hipertônica de sódio
3.7. infusão de solução hipertônica de cloreto de sódio
3.8. diálise hipertônica
3.9. hiperaldosteronismo (discreta e assintomática)
Volume e composição eletrolítica médios das secreções gastrintestinais
Volume(ml/dia)
Na+ (mEq/l)
K+(mEq/l)
Origem
Gástrico
1500
60
10
Ileal
3000
140
5
Pancreático
400
140
5
Biliar
400
140
5
Saliva
1500
10
26
Duodeno
900
140
5
Cl- (mEq/l)
HCO3-(mEq/)
130
104
75
100
10
80
—
30
115
35
30
—
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