a eficacia da intervencao conitivo-comportamental em

A EFICÁCIA DA INTERVENÇÃO CONITIVO-COMPORTAMENTAL EM
SUJEITOS COM ANSIEDADE SOCIAL
Maura Nunes Pimentel de Carvalho
Enfermeira graduada pela Faculdade de Ensino Superior de Floriano,
Licenciada e bacharelanda em psicologia pela Universidade Estadual do Piauí.
RESUMO
Esta pesquisa tem como foco a eficácia da terapia cognitivo-comportamental em sujeitos com
ansiedade social. O transtorno de ansiedade social é caracterizado pelo Manual de
Diagnóstico Estatístico e de Transtornos Mentais da Associação Psiquiátrica Americana de
2002 (DSM IV), por um medo acentuado e persistente de situações sociais ou de desempenho
nas quais o indivíduo teme a se sentir envergonhado ou embaraçado. A ansiedade social afeta
tanto a vida pessoal quanto a vida profissional da pessoa, as complicações socioeconômicas
induzem a gastos excessivos com profissionais e exames muitas vezes dispensáveis. Para a
realização do estudo, foi desenvolvida uma pesquisa bibliográfica em livros e artigos
científicos. Considerada um problema de saúde pública, a ansiedade social causa um grande
impacto no sistema de saúde, não só pelo gasto com o tratamento, mas também pela busca
mais freqüente por atendimento médico em decorrência de sintomas físicos resultantes dos
sintomas ansiosos. Os assuntos abordados destacam a caracterização do transtorno com suas
peculiaridades e características gerais, a realização do diagnóstico com ênfase na importância
do diagnóstico diferencial e as formas de tratamento, com ênfase, principalmente, na terapia
cognitivo-comportamental. Conclui-se através deste trabalho, a eficácia da terapia cognitivocomportamental, que se apresenta com um referencial teórico sistematizado e uma variedade
de técnicas importantes no tratamento da ansiedade social.
Palavras-chave: Ansiedade social. Efetividade. Terapia cognitivo-comportamental.
2
1 INTRODUÇÃO
O termo fobia deriva da palavra grega phobos, que significa terror e medo extremo. O
deus Phobos caracterizava-se por causar muito medo aos seus inimigos e, assim, ajudar o seu
pai, Ares, o Deus da guerra. O primeiro a referir-se a ansiedade social foi Hipócrates, no
entanto o termo fobia foi utilizado a partir do século XIX em textos médicos recebendo então
o conceito de medo extremo, que se manifesta fora de qualquer proporção ao estímulo
desencadeador e que não pode ser explicado, resultando sempre na esquiva ao objeto temido
(SILVEIRA E VALENÇA, 2005).
A ansiedade social afeta tanto a vida pessoal quanto a vida profissional da pessoa, as
complicações socioeconômicas induzem a gastos excessivos com profissionais e exames
muitas vezes dispensáveis. Quando o paciente não é diagnosticado precocemente as
conseqüências são traumatizantes como pedidos de demissão, afastamento do trabalho,
absenteísmo etc. A principal característica desse transtorno é a esquiva a situações que geram
ansiedade, levando conseqüentemente a um isolamento social.
Considerada um problema de saúde pública, a ansiedade social causa um grande
impacto no sistema de saúde, não só pelo gasto com o tratamento, mas também pela busca
mais freqüente por atendimento médico em decorrência de sintomas físicos resultantes dos
sintomas ansiosos. Os transtornos de ansiedade são responsáveis por importante custo social,
tanto em função do sofrimento individual quanto em virtude dos custos sociais indiretos.
O Transtorno de Ansiedade Social começa muito cedo na vida da pessoa, há
manifestações desde a infância, mas torna-se mais evidente no início da vida adulta na medida
em que os contatos com os outros se tornam mais obrigatórios.
Assim, esta pesquisa torna-se relevante por esclarecer como é diagnosticado o
transtorno e suas particularidades, bem como as formas de intervenção, conhecimentos que
são importantes não somente para profissionais da área da saúde mental, mas também
clínicos, cardiologistas e neurologistas, os quais na maioria das vezes são os primeiros
profissionais a receber as pessoas portadoras do transtorno.
Com isto, o estudo propôs-se a investigar a eficácia da terapia cognitivocomportamental nos pacientes diagnosticados com transtorno de ansiedade social, discutindo
os estudos teóricos conceituais já publicados, bem como as técnicas utilizadas nessa terapia.
Discute-se, também, a importância da realização de um diagnóstico diferencial do transtorno
de ansiedade social com outros problemas médico.
3
2 TRANSTORNO DE ANSIEDADE SOCIAL
2.1 CONCEITO
O transtorno de ansiedade social é caracterizado pelo Manual de Diagnóstico
Estatístico e de Transtornos Mentais da Associação Psiquiátrica Americana de 2002 (DSM
IV), por um medo acentuado e persistente de situações sociais ou de desempenho nas quais o
indivíduo teme a se sentir envergonhado ou embaraçado.
Essas situações sociais temidas levam ao comportamento fóbico-evitativo, os quais
formam prejuízos significativas, para o indivíduo, podem ser expressos na escola, trabalho ou
nas relações afetivas sociais (MULULO et al, 2009).
Sobre o assunto Burato, Crippa e Loureiro (2009) afirmam que o transtorno tem início
no começo da adolescência e segue um curso crônico com alta proporção de comorbidades o
que faz com que seja considerado um importante problema de saúde pública, embora subreconhecido e subdiagnosticado.
Os mesmos autores ressaltam que os principais medos estão relacionados à exposição
como parecer ridículo, ser o centro das atenções, ser observado por outras pessoas, comer,
beber ou escrever em público, interagir com estranhos ou pessoas do sexo oposto, dizer
tolices, falar ao telefone e usar banheiros públicos. Em todas essas situações o individuo julga
estar exposto a avaliações dos outros.
Castillo et al (2000) relatam que em jovens a ansiedade por ser expressa por choros,
acessos de raiva ou afastamentos de situações sociais nas quais haja pessoas não familiares.
As crianças com o transtorno relatam desconforto em inúmeras situações: falar em sala de
aula, comer na cantina próxima a outras crianças, escrever na frente de outros colegas, usar
banheiros públicos, dirigir a palavra a figuras de autoridade como professores e treinadores.
2.2 EPIDEMIOLOGIA E PREVALÊNCIA
Para Mululo et al (2009) a prevalência do transtorno de ansiedade social durante a vida
é de 12,1% e, em amostras clínicas, os pacientes representam de 10 a 20% dos indivíduos
com transtornos de ansiedade, segundo o autor, é o transtorno de ansiedade mais prevalente.
Em estudos epidemiológicos, as mulheres são mais afetadas que os homens, mas, em
amostras clínicas, o contrário também foi referido. A razão dessa variação é desconhecida. A
4
idade de pico para a fobia social é de 10 anos, embora seja comum desde os 5 até os 35 anos
de idade ( SADOCK, 2007).
Sobre o assunto, Picon (2003) afirma que o pico de incidência é os 15 anos, também
concorda que em estudos clínicos a prevalência é de homens em relação às mulheres (2:1).
Afirma que o transtorno é mais freqüente em indivíduos de baixo poder aquisitivo e de início
precoce, com 50% dos casos iniciando na adolescência e 50%, em torno dos 20 anos de idade.
A autora afirma também que menos dos 25% dos fóbicos recebem tratamento, e a
maioria recebe tratamento inadequado. O diagnóstico precoce certamente pode prevenir a
piora e deterioração do quadro, com melhora na situação ocupacional do paciente, qualidade
de vida e comorbidades.
Os indivíduos com fobia social podem apresentar história de outros transtornos de
ansiedade, transtornos do humor, transtornos relacionados ao uso de drogas e bulimia
nervosa. Além disso, o transtorno de ansiedade com evitação ocorre com freqüência em
pessoas com fobia social generalizada (SADOCK e SADOCK, 2007).
O autor discorre que relatos de co-morbidade com fobia específica variam de 50 a
80%.
2.3 ETIOLOGIA
Para Sadock e Sadock (2007) as causas precisas da ansiedade social são bastante
variadas, a patogenia das fobias uma vez compreendida, pode se mostrar um modelo claro de
interações entre fatores biológicos e genéticos, por um lado, e acontecimentos ambientais por
outro.
As causas para o surgimento de fobia social em um determinado indivíduo certamente
são múltiplas, Picon (2003) ao discorrer sobre o assunto afirma que provavelmente diferentes
indivíduos com fobia social terão diferentes componentes em suas cargas genéticas,
desenvolvimento psicológico precoce e experiências de vida, que combinados determinarão o
surgimento da doença. O modelo etiológico atual para esse transtorno é multifatorial e
incompleto.
A autora salienta que diversos autores têm sugerido fatores predisponentes ou
etiológicos possíveis, como: inibição comportamental em bebês e crianças pequenas, baixos
escores de extroversão, neuroticismo, timidez na infância, experiências traumáticas
condicionadoras, pais com transtorno de personalidade esquiva e familiares com transtorno de
ansiedade.
5
Sant’Anna et al. (2002) afirmam que a neurobiologia da fobia social ainda é pouco
conhecida, e as vias serotoninérgicas, noradrenérgicas e gabaérgicas têm sido mais estudadas,
sendo a principal evidência de implicação dessas vias neuronais as respostas farmacológicas
obtidas com medicamentos utilizados na atualidade. A via dopaminérgica tem sido implicada
na fobia social, onde estudos revelam diminuição de densidade de receptores dopaminérgicos
na região estriatal de fóbicos sociais em relação a controles normais. O sistema
dopaminérgico modula o comportamento de abordagem e sua disfunção pode estar
relacionada com transtornos de ansiedade social.
2.4 DIAGNÓSTICO
Até a década de 80, os casos de ansiedade ou fobia social eram descritos na literatura
da área de psicologia como timidez patológica, ansiedade de encontro ou mesmo insegurança.
Somente passou a constar como categoria diagnóstica em 1980 com a publicação do DSM-III.
Em 1987 os quadros de fobia social foram individualizados em dois subtipos: 1. fobia social
circunscrita ou restrita, como nos casos de falar, comer ou assinar cheques em público; e
2.fobia social generalizada, em que aparecem temor, ansiedade e evitação à maioria das
situações sociais, como, por exemplo, iniciar e manter conversações, manter-se próximo a
alguém, falar com pessoas de autoridade e participar de festas (PICON, 2003).
No transtorno de ansiedade social, o indivíduo apresenta um estado de ansiedade que
provém da expectativa ou presença de avaliação interpessoal em situações sociais imaginadas
ou reais, caracterizado por uma preocupação excessiva em que o indivíduo em questão sentese percebido e avaliado pelos demais. O medo persistente de situações sociais de desempenho
social, interação verbal ou situações de potencial avaliação por outras pessoas são as
características que identificam e diferenciam o grupo dos fóbicos sociais dos demais
transtornos mentais de ansiedade (Rapee e Heimberg, 1997).
Para Caballo (2000) a ansiedade social é aquela experimentada por uma pessoa na
quando está em companhia de outras e aumenta com o nível de formalidade da situação social
e o grau em que o indivíduo sente-se exposto ao escrutínio, acompanhando-se por um desejo
de evitar ou fugir da situação social.
A definição atual para a ansiedade social é um medo marcante e persistente de uma ou
mais situações sociais ou de desempenho, em que a pessoa se sente exposta a desconhecidos
ou a avaliação dos outros ( Associação psiquiátrica americana, 2002).
6
2.4.1CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS PARA ANSIEDADE SOCIAL
O transtorno de ansiedade social pode ser acompanhado de outras patologias, assim
segue no quadro abaixo os principais critérios para diagnosticar a ansiedade social:
A.
Medo acentuado e persistente de uma ou mais situações sociais ou de desempenho,
nas quais o indivíduo é exposto a pessoas estranhas ou ao possível escrutínio por terceiros. O
indivíduo teme agir de um modo( ou mostrar sintomas de ansiedade ) que lhe seja
humilhante e vergonhoso.
B.
A exposição à situação social temida quase invariavelmente provoca ansiedade, que
pode assumir a forma de um ataque de pânico ligado a situação ou predisposto por situação.
Nota: Em crianças a ansiedade pode ser expressa por choro, ataques de raiva, imobilidade ou
afastamento de situações sociais com pessoas estranhas.
C.
A pessoa reconhece que o medo é excessivo ou irracional.
Nota: Em crianças esta situação pode estar ausente.
D.
As situações sociais e de desempenho temidas são evitadas ou suportadas com
intensa ansiedade ou sofrimento.
E.
A esquiva, a antecipação ansiosa ou o sofrimento na situação social ou de
desempenho interfere significativamente na rotina, no funcionamento ocupacional
(acadêmico), em atividades sociais ou relacionamentos do indivíduo, ou existe sofrimento
acentuado por ter fobia.
F.
Em indivíduos com menos de 18 anos, a duração é no mínimo 6 meses.
G.
O temor e esquiva não se deve aos efeitos fisiológicos diretos de uma substância
(p.ex., droga de abuso, medicamento) ou de uma condição médica geral nem é mais
bem explicado por outro transtorno mental (p.ex., transtorno do pânico com ou sem
agorafobia, transtorno de ansiedade de separação, transtorno dismórfico corporal,
transtorno global do desenvolvimento ou transtorno da personalidade esquizóide
H.
Em presença de uma condição médica geral ou outro transtorno mental, o medo no
critério A não tem relação com estes; p.ex., o medo não diz respeito a tremor na
doença de Parkinson ou manifestação de um comportamento alimentar anormal na
anorexia nervosa ou bulimia nervosa.
Generalizada: se os temores incluem a maioria das situações sociais
( considerar também o diagnóstico adicional de transtorno da personalidade de esquiva)
FONTE: Associação Psiquiátrica Americana, 2002.
7
2.4.2 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL PARA ANSIEDADE SOCIAL
Para Sadock e Sadock (2007), a fobia social precisa ser diferenciada do medo e da
timidez normais apropriados, quando os sintomas perturbam a capacidade de desempenhar de
maneira apropriada torna-se patológico. Os autores citam condições médicas não psiquiátricas
que podem levar ao desenvolvimento de uma fobia e incluem a utilização de drogas (em
especial alucinógenos e simpatomiméticos), tumores do sistema nervoso central e doenças
cerebrovasculares.
é importante estabelecer critérios diagnósticos para diferenciar a ansiedade social de
outros transtornos similares. Segue adiante um quadro expositivo sobre essa diferenciação:
Transtorno
de
pânico
com Tipicamente não se limita a situações sociais e
agorafobia.
caracteriza-se pelo surgimento de ataques de pânico
inesperados.
Agorafobia
com
história
de Envolve ansiedade ou esquiva que não é limitada a
transtorno de pânico, transtorno de situações que envolvem a inspeção por outros.
ansiedade generalizada e fobia
específica.
Transtorno
de
ansiedade
separação.
de Caracteriza-se por medos em relação à separação de
pessoas importantes.
Transtornos
globais
do Manifesta-se por esquiva de situações sociais devido a
desenvolvimento, transtorno de falta de interesse em relacionar-se com outras pessoas.
personalidade esquizóide.
Transtorno
da
personalidade É conceituada como transtorno da personalidade, mas
esquiva.
pode descrever o mesmo grupo de pacientes que fobia
social, tipo generalizada, um diagnóstico adicional de
transtorno
da
personalidade
esquiva
deve
ser
considerada.
Ansiedade
e
esquiva
social Caracteriza-se por ansiedade que ocorre apenas durante
associada com outros transtornos o curso de outro transtorno mental. Se for julgado que a
mentais.
ansiedade é melhor explicada por outro transtorno
mental, um diagnóstico adicional de fobia social não é
necessário.
FONTE: FIRST, Michael B., FRANCES, Allen. PINCUS, Harold Alan, 2004.
.
8
Tanto a psicoterapia como a farmacoterapia são úteis no tratamento da fobia social.
Sadock e Sadokc (2007) indicam que a utilização tanto de uma como de outra produz
melhores resultados do que cada tratamento isoladamente, embora este achado não seja
aplicável a todas as situações e pacientes. Para os autores a terapia com a combinação de
métodos cognitivos e comportamentais é mais efetiva.
No tratamento farmacoterápico as drogas mais eficazes no tratamento da fobia social
incluem os inibidores seletivos da recaptação de serotonina (ISRSs), benzodiazepínicos,
venlafaxina (Effexor), buspirona (Buspar).
3 METODOLOGIA
A metodologia utilizada nessa pesquisa caracteriza-se como bibliográfica realizada em
diversas fontes (livros e artigos científicos) sobre a eficácia da intervenção cognitivocomportamental em sujeitos com transtorno de ansiedade social, sendo abordados desde
conceitos gerais, tais como epidemiologia, prevalência, como conteúdos mais centrais que
visam esclarecer os objetivos propostos do tema em questão, como a abordagem da terapia
cognitivo-comportamental nos pacientes que sofrem desse transtorno mental.
Para Marconi e Lakatos (2010) a finalidade da pesquisa bibliográfica é colocar o
pesquisador em contato direto com tudo o que foi escrito, dito ou filmado sobre determinado
assunto, inclusive conferências seguidas de debates que tenham sido transcritos por alguma
forma, quer publicadas quer gravadas. Para as autoras, é necessário que o pesquisador tenha
habilidade para identificar toda a documentação necessária afim de que economize esforço e
tempo.
4 RESULTADOS
4.1 CARACTERÍSTICAS DA TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL
A terapia cognitiva comportamental para D`EL Rey e Abdallah (2006) é considerada a
modalidade de tratamento não farmacológica mais estudada no tratamento da fobia social e
sua eficácia foi mostrada em um grande número de investigações. Segundo os autores é uma
forma de psicoterapia breve estruturada e orientada ao momento presente. Direcionada a
resolver problemas atuais e a modificar os pensamentos e comportamentos disfuncionais do
paciente, este e o terapeuta trabalha de forma colaborativa, como uma dupla.
9
De acordo com Ito et al (2008), a terapia cognitiva comportamental é educativa e de
natureza focal, prioriza as discussões práticas realizadas nas seções e nas tarefas de casa, e
estudos indicam que 12 a 16 sessões semanais são suficientes para a redução significativa da
sintomatologia.
A terapia cognitiva comportamental integra técnicas e conceitos vindos de duas
principais abordagens tais como a cognitiva e a comportamental. A terapia cognitiva focaliza
o trabalho sobre os fatores cognitivos da psicopatologia sendo uma das primeiras a reconhecer
a influência do pensamento sobre o afeto, o comportamento, a biologia e o ambiente.
Para Bahls e Navolar (2004) o objetivo da terapia cognitiva é descrever a natureza de
conceitos que, quando envolvidos em um processo psicopatológico, são ativados de forma
mal adaptativa ou disfuncional, e fornecer estratégias capazes de corrigir esses conceitos
idiossincráticos.
De acordo com os autores o desenvolvimento da teoria comportamental permitiu o
conhecimento a respeito das leis gerais do comportamento, tornando-o mais previsível. Tal
conhecimento é o ponto no qual a terapia comportamental se apóia para o desenvolvimento de
sua prática clínica.
4.2 TRATAMENTO E EFICÁCIA DA TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL
Para Isolan, Pheula e Manfro (2007) a terapia cognitiva-comportamental consiste em
ensinar ao paciente a reconhecer seus sintomas de ansiedade, modificar as suas cognições
negativas em situações de ansiedade, desenvolver um plano para lidar com a ansiedade,
estimular a exposição gradual às situações temidas e o auto-reforço.
Antes de começar a terapia, deve-se colher informações sobre a história da doença,
início e tempo de duração; história familiar e predisposição biológica; experiências familiares
e escolares relacionamentos sociais; afetivos; sexuais; sintomas fisiológicos; cognitivos e
comportamentais; identificação das co-morbidades; necessidade de avaliação psiquiátrica e do
uso de medicações; situações desencadeantes de sintomas e grau de interferência e prejuízo
desses na vida do indivíduo; fatores ambientais e influência familiar e habilidades sociais préexistentes (ITO, 2008).
A avaliação diagnóstica do paciente deve contemplar as possíveis co-morbidades e
investigar de forma sistemática os seguintes aspectos (PICON, 2003):
1.
Identificar os estímulos: fazendo um inventário dos desencadeantes dos sintomas, ou
seja, todas as situações, pessoas ou atividades que despertem mal-estar, ansiedade, evitação,
10
etc. Ex: ir a festas, conversar com colegas, fazer compras, ir ao restaurante ou apresentar
seminários.
2.
Variáveis do organismo: levantar dados de história pessoal do paciente, como suas
vulnerabilidades biológica e psicológica, experiências familiares, sociais, afetivas, sexuais,
acadêmicas ou laborativas, desenvolvimento e traços de personalidade e eventos
desencadeantes do quadro de fobia social. Ex. paciente com história de inibição
comportamental que evolui para timidez e fobia social na adolescência.
3.
As respostas do paciente: devem ser avaliadas em seus três níveis.
I)
Nível somático, autônomo, fisiológico: compreendem os sintomas antes, durante e
depois da situação de interação ou desempenho social e a severidade, intensidade e freqüência
dos sintomas que é muito variável. Ex. taquicardia, sudorese, tremores nas mãos, rubor facial,
náuseas etc.
II)
Nível cognitivo: que identifica os pensamentos automáticos distorcidos, por exemplo:
“se eu falar, eles perceberão minha ansiedade e vão pensar que sou incapaz de fazer este
trabalho”, e a percepção que o paciente tem de si mesmo e aquela que ele imagina que os
outros tenham dele.
III)
Nível comportamental: fazer um levantamento de todas as condutas explícitas ou
veladas de evitação ou protelação. Ex. evitação de ir a festas, de fazer compras sozinho, sair
com pessoas somente do mesmo sexo, não fitar o interlocutor, esconder-se atrás dos outros
nos grupos de conversação.
4.
Conseqüências: o que o paciente teme que possa ocorrer nas situações sociais, como,
por exemplo, sentir-se humilhado, desrespeitado e anormal, ser tratado com desdém ou ironia;
e as conseqüências diretas das evitações sistemáticas, que, embora ofereçam alívio imediato
da ansiedade, acabam por reforçar a fobia social, causando inúmeras limitações e prejuízos na
vida de seus portadores. Ex. o paciente evita sistematicamente apresentações de seus trabalhos
em reuniões, com prejuízo de seu desempenho profissional.
5.
Motivação do paciente: a efetividade da terapia cognitiva comportamental é
diretamente proporcional à motivação e a participação ativa do paciente em seu planejamento
e operacionalização. O fóbico social, via de regra, apresenta baixa motivação para a terapia no
período de avaliação, que tente aumentar no início do tratamento quando os níveis de
ansiedade diminuem. Avaliar níveis de depressão e apatia é essencial para a formulação de
casos e planejamento terapêutico, pois também contribuem para a baixa motivação do
paciente para mudanças. Ex. paciente não tem esperanças de mudança por estar deprimido e,
11
quando obtém sua primeira melhora percebe uma luz no fim do túnel, embora mantenha suas
dúvidas.
6.
Fatores ambientais: investigar aspectos da rede social disponíveis tais como :
familiares participativos, ambiente de trabalho adequado e vida social ativa. O planejamento
da terapia da terapia dependerá também dessas variáveis externas, pois é consideravelmente
diferente tratar um individuo sem emprego, morando sozinho e sem amigos e outro que,
apesar da fobia social, matem seu trabalho, apesar de constantemente cogitar desistir dele, em
função de seus sintomas.
7.
Habilidades sociais: todo paciente fóbico social deve ser avaliado em relação a suas
habilidades sociais nas relações interpessoais e assertividade: capacidade para iniciar
conversas, fazer ou receber críticas ou elogios, fazer indagações, negar-se a fazer algo,
defender os seus direitos, etc.
8.
Aparência pessoal: a avaliação destes aspectos visa otimizar a terapia cognitivo-
comportamental, pois
a presença de deformidades físicas, aparência desajeitada ou
descuidada podem levar a dificuldades de socialização. Ex. paciente que se veste de forma
juvenil por temer que mudanças em seu estilo chamem a atenção sobre si, paciente que não
corta os cabelos por temer ser alvo de atenção dos outros.
Os dados colhidos na avaliação são importantes para o planejamento do tratamento,
devendo priorizar os sintomas que causam maior prejuízo no paciente. É importante no inicio
da terapia informar ao paciente sobre o tratamento e as características da ansiedade social.
Em relação aos objetivos da terapia cognitivo-comportamental Ito et al. (2008) cita a
redução da ansiedade antecipatória, diminuir os sintomas fisiológicos associados, diminuir as
cognições negativas que mantêm as crenças disfuncionais e a avaliação negativa pelos outros,
diminuir a esquiva fóbica e melhorar as habilidades sociais.
Sobre o assunto Picon (2003) afirma que para atingir esses objetivos, faz-se necessária
uma abordagem integrada, aliando o tratamento farmacológico, sempre que indicado à
terapia. Nos casos de fobia social restrita, a indicação de exposição sistemática isolada tem se
mostrado eficaz, tendo menos chances de recaídas. Na fobia social generalizada, casos mais
prevalentes em amostras clínicas, em pelo menos 50% são casos graves com altas taxas de comorbidade e muito incapacitantes, a combinação de técnicas cognitivas e comportamentais
apresenta melhores resultados.
Ainda sobre os componentes mais recentes da intervenção cognitivo-comportamental
D’el Rey e Abdallah (2006) destacam as principais técnicas cognitivas e comportamentais,
12
dentre elas: a reestruturação cognitiva, a exposição, o treinamento de habilidades sociais e as
técnicas de relaxamento.
A reestruturação cognitiva, conforme Ito et al. (2008) envolve, a princípio, a detecção
de pensamentos distorcidos, de crenças condicionais e da crença central do paciente,
orientando assim o terapeuta na compreensão sobre o funcionamento cognitivo do paciente.
Os autores salientam que um diário deve ser utilizado para auxiliar o paciente a
registrar seus pensamentos automáticos distorcidos e a respectiva ansiedade em uma situação
social. Depois os pacientes são orientados a questionar tais pensamentos de modo a perceber
as distorções e corrigi-los diminuindo assim a ansiedade. A aprendizagem adquirida com estes
exercícios ajuda os pacientes a identificarem a influência que os pensamentos têm sobre as
suas emoções e comportamentos, assim aprendem a se controlar diante de determinadas
situações, tornando-se autoconfiantes.
A respeito dessa técnica D’el Rey e Abdallah (2006) afirmam que a reestruturação
cognitiva procura desafiar diretamente as crenças irracionais ou disfuncionais, substituindo-as
por outras mais adaptativas. É aplicada nos pensamentos antes da situação social e também
durante e após a situação temida.
Em relação à exposição, esta técnica tem por objetivo reduzir a ansiedade e o
pensamento fóbico. A exposição requer que o paciente confronte realmente (exposição ao
vivo) ou imagine (exposição na imaginação) os estímulos temidos (D’EL REY E
ABDALLAH, 2006; ITO, 2008).
Paciente e terapeuta identificam as situações que causam ansiedade, listam as
condições temidas de menor grau para as de maior intensidade. O paciente é orientado a
primeiro enfrentar as situações menos ansiogênicas passando pelo processo de habituação,
sendo que, para ocorrer esta adaptação, o treino deve ser sistemático, ou seja, por tempo
prolongado e freqüente.
Sobre o treinamento de habilidades sociais Ito (2008) afirma que o objetivo dessa
técnica é fornecer ao paciente um repertório variado e amplo de comportamentos sociais
adaptativos devendo ser planejado de forma específica para cada caso.
Para Picon (2003) as técnicas comuns para este treinamento incluem a modelagem
com o terapeuta, ensaios comportamentais, retroalimentação corretiva, reforço social e tarefas
de casa. Os aspectos de treinamento exposição e os elementos cognitivos são inerentes ao
procedimento e benéficos para os pacientes.
Ainda sobre essa técnica a autora discorre sobre o aprimoramento das habilidades
sociais dos pacientes e o incremento de práticas sociáveis, consta de três partes: 1. Percepção
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adequada de ambientes sociais: ensina quando, como e onde iniciar e concluir as interações
interpessoais; 2. Incremento das habilidades sociais intrapessoais: aprende aspectos verbais e
não verbais de relações sociais adequadas, centrando nas áreas problemas para cada paciente
de forma individualizada; 3. Melhoria das habilidades para falar em público: ensinar aos
pacientes os elementos essenciais para falar em público, incluindo a construção do que deve
ser dito e formas de apresentação.
Outra técnica importante é o manejo do estresse e relaxamento, D’EL Rey e Abdallah
(2006) afirmam essas técnicas ajudam o paciente a controlar sintomas fisiológicos antes ou
durante os eventos temidos. A principal técnica de relaxamento utilizada é o relaxamento
progressivo de Jacobson. Afirma que a técnica é apropriada para pacientes que apresentam
intensos sintomas fisiológicos frente a uma situação temida. Discorda dessa vertente Ito
(2008), no qual orienta que tais técnicas são bastante utilizadas e úteis no tratamento de todos
os casos ansiosos.
O relaxamento progressivo de Jacobson consiste em observar a musculatura
identificando qual parte está mais tensa e conseqüentemente propiciar o relaxamento da
mesma.
Torna-se relevante discutir dados pesquisados sobre a eficácia da terapia cognitivocomportamental em sujeitos com ansiedade social, Mululo et al (2009) afirma a eficácia dessa
terapia para a redução da ansiedade, em onze estudos realizados percebeu-se a superioridade
da psicoterapia em seis ensaios clínicos.
Durante a discussão das etapas da terapia cognitiva comportamental nesta pesquisa, a
terapia cognitivo-comportamental configura-se como eficaz uma vez que ensina o paciente
não somente sobre a sua patologia, sobre controlar os sintomas mas também respeitando a sua
individualidade e voltado a um tratamento educativo. Todos os componentes utilizados pela
terapia cognitivo-comportamental no tratamento da ansiedade social mostram-se eficazes na
diminuição dos sintomas e numa estabilidade do paciente em longo prazo.
Enfim, após esse levantamento bibliográfico pôde-se compreender que vários autores
compartilham da relevância do tratamento cognitivo-comportamental no tratamento da
ansiedade social, com efetividade bem documentada.
14
5 CONSIDERAÇÕES FINAIS
Com esta pesquisa, foi possível perceber que a terapia cognitiva comportamental traz
benefícios para os pacientes que apresentam ansiedade social, sendo confirmada esta
conclusão através dos estudos já publicados sobre a terapia e pacientes com o transtorno, bem
como pela teoria e técnicas bem fundamentadas acerca da forma de tratamento e da pesquisa
realizada.
Através desse estudo conclui-se que a terapia cognitivo-comportamental mostra-se
eficaz na modificação dos pensamentos disfuncionais que causam muito sofrimento ao
paciente, como também redução dos sintomas físicos. Com o levantamento bibliográfico foi
possível salientar como é realizado o diagnóstico diferencial, diferenciando este transtorno de
outros que possuem sintomas similares.
Com o estudo foi possível compreender como se configura o transtorno da ansiedade
social, com seus sintoma e pensamentos, bem como compreender como deve se realizado o
diagnóstico. Ressalta-se ainda a forma de manejo do terapeuta cognitivo-comportamental e as
técnicas utilizadas que demonstram eficácia na diminuição dos sintomas, sendo efetivas como
tratamento.
Espera-se que esta pesquisa sirva de base para outros trabalhos mais aprofundados
acerca da ansiedade social e as formas de intervenção, visto o grande número de pessoas que
são acometidos por esse transtorno em nosso meio, sendo necessários profissionais
qualificados para atenderem as reais demandas dessa clientela.
15
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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mentais. Porto Alegre: Artes Médicas. 4ª Ed. 2002.
BAHLS, Saint Clair; NAVOLAR, Ariana Bassetti Borba. Terapia cgnitivo-comportamentais:
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