Formulário Autorização Sinvastatina

Secretaria Municipal da Saúde
Autorização para dispensação de Sinvastatina
Nome do usuário: _____________________________________________________________
CNS __I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__
(
) Masc.
(
) Fem.
É INDISPENSÁVEL INFORMAR TODOS OS DADOS SOLICITADOS
(
) INÍCIO DO TRATAMENTO:
(
) CONTINUIDADE DE TRATAMENTO
Perfil Lipídico:
Colesterol _________________________
Triglicerídeos ______________________
LDL-C ____________________________
HDL-C ____________________________
Fórmula de Friedewald: LDL-C = colesterol total – (HDL-C + VLDL-C)
VLDL = triglicerídios(TG)/5, quando TG< 400mg/dL. Para TG ≥400 mg/dL, o LDL
colesterol deverá ser dosado pelo laboratório.
OBS: PARA CONTINUIDADE DE TRATAMENTO PREENCHER O QUADRO COM O CRITÉRIO DE
INCLUSÃO (CONHECIDO OU PRESUMIDO) DO INÍCIO DE TRATAMENTO.
Critérios de inclusão para o início de tratamento hipolipemiante com sinvastatina
Risco
Risco de evento CV
em 10 anos de
acordo com escore
de Framingham1
Meta de
LDL-C
Condições
(
)
Baixo
< 10%
LDL-C <
160 mg/dL
LDL-C se mantém > 160 mg/dL
após 6 meses de tratamento
não farmacológico 2
1 Consultar escore de
Framingham no verso.
(
)
Médio
10% - 20%
LDL-C <
130 mg/dL
LDL-C se mantém > 130 mg/dL
após 6 meses de tratamento
não farmacológico 2
Alto risco
> 20%
(
)
> 20%
LDL-C <
100 mg/dL
Diabetes Mellitus
introduzir terapia farmacológica
concomitante ao tratamento
não farmacológico2
Aterosclerose
manifesta
> 20%
LDL-C <
70 mg/dL
introduzir terapia farmacológica
concomitante ao tratamento
não farmacológico2
2 Considerar como tratamento
não farmacológico a orientação
quanto a hábitos de vida sadios
(nutrição adequada, regularidade
na prática de atividade física,
interrupção do uso de álcool e
tabaco).
(
)
____________________________________
Assinatura e carimbo
Nome legível do médico solicitante
CRM: _______________________________
Atendimento da farmácia:
Autorizado: ( ) sim, senha de autorização: ______________________________
( ) não, motivo _____________________________________________
Funcionário: __________________________________________________________
Estimativa de Risco Cardiovascular em 10 anos para homens
(escore de Framingham)
Idade
20-34
35-39
40-44
45-49
50-54
Pontos
-9
-4
0
3
6
Idade
55-59
60-64
65-69
70-74
75-79
Estimativa de Risco Cardiovascular em 10 anos para mulheres
(escore de Framingham)
Pontos
8
10
11
12
13
< 160
160-199
200-239
240-279
> 280
20-39
0
4
7
9
11
Pontos de acordo com a idade
40-49
50-59
60-69
0
0
0
3
2
1
5
3
1
6
4
2
9
5
3
70-79
0
0
0
1
1
Não fumante
Fumante
20-39
0
9
Pontos de acordo com a idade
40-49
50-59
60-69
0
0
0
5
3
1
70-79
0
1
Colesterol total
HDL (mg/dl)
> 60
50-59
40-49
< 40
Tratada
0
1
2
2
3
% Risco em 10 anos
Total de pontos
% Risco em 10 anos
<1
1
1
1
1
1
2
2
3
4
9
10
11
12
13
14
15
16
> 17
5
6
8
10
12
16
20
25
> 30
< 120
120-129
130-139
140-159
> 160
Total de pontos
<0
0
1
2
3
4
5
6
7
8
Pontos
-7
-3
0
3
6
Idade
55-59
60-64
65-69
70-74
75-79
Pontos
8
10
12
14
16
< 160
160-199
200-239
240-279
> 280
20-39
0
4
8
11
13
Pontos de acordo com a idade
40-49
50-59
60-69
0
0
0
3
2
1
6
4
2
9
5
3
10
7
4
70-79
0
1
1
2
2
Não fumante
Fumante
20-39
0
9
Pontos de acordo com a idade
40-49
50-59
60-69
0
0
0
7
4
2
70-79
0
1
Colesterol total
Pontos
-1
0
1
2
Não tratada
0
0
1
1
2
PA sistólica (mmHg)
Idade
20-34
35-39
40-44
45-49
50-54
HDL (mg/dl)
> 60
50-59
40-49
< 40
Não tratada
0
1
2
3
4
PA sistólica (mmHg)
< 120
120-129
130-139
140-159
> 160
Total de pontos % Risco em 10 anos
<9
9
10
11
12
13
14
15
16
Pontos
-1
0
1
2
<1
1
1
1
1
2
2
3
4
Total de pontos
17
18
19
20
21
22
23
24
> 25
Tratada
0
3
4
5
6
% Risco em 10 anos
5
6
8
11
14
17
22
27
> 30
Fonte: SMS-SP. Protocolo de Tratamento da Hipertensão Arterial e do Diabetes Melito Tipo 2 na Atenção Básica;2008. Disponível
em : http://www.prefeitura.sp.gov.br/cidade/secretarias/upload/saude/arquivos/saudeadulto/PROTRAHI.pdf
Orientações:
Nas situações de risco baixo e médio, a
prescrição de mudança de hábitos de vida (dieta,
exercícios físicos, restrição de álcool, combate ao
tabagismo, etc) deve ser adotada por 90 dias antes da
instituição de sinvastatina; em qualquer caso,
mesmo com a introdução do fármaco, reforçar a
orientação quanto à incorporação de hábitos sadios.
Considerar, na avaliação pré-tratamento, a
existência de doença hepática (ativa ou crônica) ou
elevação persistente e inexplicada de transaminases
( aminotransferases) - TGO( AST ) e TGP ( ALT ).
Realizar anualmente a dosagem de AST e ALT.
Suspender o tratamento se confirmado em duas
dosagens o aumento de três vezes o valor de
referência, até que o exame seja considerado normal.
Os pacientes em uso de sinvastatina devem ser
orientados a informar prontamente a ocorrência de
dores musculares inexplicadas ou fraqueza
muscular. Na maioria dos casos, a suspensão de
sinvastatina reduz os sintomas. Atenção para os
pacientes idosos, e pacientes com função renal
comprometida. Quando os teores de
creatinofosfoquinase (CK ) atingem cinco vezes o
limite superior do normal em paciente que não
apresenta dores musculares, repetir o exame se
possível a cada semana, e suspender o tratamento
quando os teores de CK não regredirem ao normal .
Não há provas suficientes sobre a segurança de
sinvastatina durante a lactação, sendo
contraindicado o seu uso neste período.
Principais interações farmacológicas: fibratos,
ciclosporina, digoxina, varfarina, antibióticos
macrolídeos, antifúngicos azólicos, inibidores de
protease do HIV, amiodarona, diltiazem,
clorzoxazona, nefazodona.
Risco Fetal: categoria X (FDA) - O
medicamento causa alterações fetais ou há aumento
de risco para o feto. O risco supera claramente
qualquer possível benefício. Está contraindicado na
gravidez.
Uso racional de sinvastatina. Disponível em:
http://www.prefeitura.sp.gov.br/cidade/secretarias/
upload/saude/arquivos/assistenciafarmaceutica/CI
M_2008_Agosto.pdf