GUIA do HOMEM Dr. Carlos Augusto Cruz de Araujo Pinto CREMESP 54.779 Fevereiro / 2015 Instituto Paulista Índice 1. QUEM SOMOS 2. EREÇÃO 2.1. Sintomas da Disfunção Erétil (D.E) 2.2. Prevalência da Disfunção Erétil 2.3. Grau de Disfunção Erétil e Efeito Negativo da Disfunção Erétil 2.4. Disfunção Erétil e Fatores de Risco Cardiovasculares 2.5. Diabetes e Disfunção Erétil 2.6. Lesão Medular e Disfunção Erétil 2.7. Fisiologia da Ereção 2.8. Causas da D.E. e da Dificuldade em Atingir / Manter a Ereção 2.9. Como Contribuir para uma Vida Saudável 2.10. Métodos de Diagnóstico 2.11. Andropausa 2.12. Próstata 2.13. Prostatectomia e Impotência 3. DISTÚRBIOS DE EREÇÃO E DE EJACULAÇÃO 3.1. Perda da Ereção e Dificuldade para Iniciar a Ereção 3.2. Ejaculação Precoce 3.3. Ejaculação Retardada 3.4. Ejaculação Retrógrada 3.5. Ausência de Orgasmo - Anorgasmia 3.6. Ausência do Ejaculado 3.7. Hemospermia (Hematospermia) 3.8. Fuga Venosa 3.9. Falta de Desejo (Libido) 4. ALTERAÇÕES FÍSICAS DO PÊNIS 4.1. Tamanho do Pênis e Atrofia do Pênis (Tamanho e Diâmetro) 4.2. Risco dos Métodos para Aumento do Pênis 4.3. Doença de Peyronie 4.4. Pênis Torto Congênito 4.5. Criptorquidia 4.6. Fimose, Postectomia e Circuncisão 4.7. Glândulas de Tyson ou Glândulas Prepuciais 4.8. Bioplastia – O que é e possíveis riscos 5. DOENÇAS SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS 5.1 Sífilis (Cancro Duro) 5.2 Gonorreia 5.3 HPV - Condiloma (Crista de Galo) 5.4 AIDS (SIDA) 5.5 Herpes Genital 5,6 Uretrite Chlamidiana 5,7 Candidíase peniana 1 Instituto Paulista 6. ESTERILIDADE 6.1. Vasectomia e Reversão de Vasectomia 6.2. Varicocele 6.3. Azoospermia (Ausência de Esperma no Ejaculado) 6.4. Hidrocele 7. TRATAMENTOS CLÍNICOS E CIRÚRGICOS 7.1. Tratamentos Clínicos 7.1.1. Medicamentos Via Oral 7.1.2. Medicamentos Injetáveis 7.1.3. Bomba de Vácuo 7.2. Tratamentos Cirúrgicos 7.2.1. Próteses Penianas ou Implantes Penianos 7.2.2. Prótese Testicular 7.2.3. Revascularização (Cirurgia Arterial) 7.2.4. Fuga Venosa 8. ASPECTOS PSICOLÓGICOS 8.1. Dificuldade em Aceitar a Disfunção Erétil 8.2. Papel da Companheira 8.3. Disfunção Erétil Psicogênica 9. CURRICULUM DO RESPONSÁVEL 10. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 11. QUESTIONÁRIO INTERNACIONAL DE ÍNDICE DE IMPOTÊNCIA (IIEF) 2 Instituto Paulista 1. QUEM SOMOS O Instituto Paulista para Tratamento da Disfunção Eretil Masculina foi criado em 1988 pelo Dr. Carlos Augusto Cruz de Araujo Pinto, CREMESP 54.779, com a finalidade de tratar tanto as Disfunções Eréteis (DE) como os outros Distúrbios Ejaculatórios. Na área de Disfunção Erétil (impotência sexual), que é definida como a “incapacidade persistente para obter ou manter uma ereção peniana suficiente para uma atividade sexual”, serão tratados os problemas relacionados com o fenômeno erétil propriamente dito e na parte dos Distúrbios Ejaculatórios serão tratados problemas como ejaculação precoce, ejaculação retardada, ausência de orgasmo etc. Ao longo desses mais de 25 anos de experiência, Dr. Araujo pode verificar a grande evolução que felizmente houve nessa área. Até a década de 80, a maioria das disfunções era tida como de origem psicogênica. Com o aparecimento de drogas intracavernosas vasoativas pode-se estudar melhor a fisiologia da ereção, bem como tratar muitos homens com elas. Todo esse estudo gerou uma grande evolução nos tratamentos com melhoria das drogas intracavernosas bem como dos procedimentos cirúrgicos. Não podemos deixar também de levar em consideração a grande importância do desenvolvimento de tratamentos via oral pelas indústrias farmacêuticas desde então. O objetivo do Instituto Paulista é tratar o paciente da forma mais completa possível, levando em consideração tanto o problema físico como o lado psicológico, e para isso tem uma equipe multidisciplinar, composta inclusive de Terapeutas Sexuais. O local do Instituto Paulista é de fácil acesso, tanto para quem vem de carro como para quem vem de ônibus e, além disso, é bastante discreto. Se houver necessidade de cirurgia, a mesma poderá ser feita em finais de semana evitando-se assim que o paciente tenha que faltar ao trabalho. Para facilitar e agilizar o tratamento, procurou-se disponibilizar no próprio Instituto Paulista alguns exames que possam ser necessários ao fechamento de um perfeito diagnóstico. Os atendentes da Clínica possuem bastante conhecimento de hotéis próximos onde o paciente de outras cidades poderá se hospedar durante o período de consulta e/ou tratamento bem como indicar motoristas que possam auxiliá-lo durante a estadia em São Paulo. 3 Instituto Paulista Instituto Paulista para Tratamento da Disfunção Erétil Masculina Rua Visconde de Taunay, 910 – CEP 04726-011 – São Paulo – SP Telefone (11) 5642-1717 e-mail – [email protected] Site - www.institutopaulista.com.br 4 Instituto Paulista 2. EREÇÃO Embora os problemas de ereção e/ou ejaculação sejam muito comuns, infelizmente grande parte dos homens acaba por não se consultar e procurar um tratamento. Alguns dos motivos são: Vergonha de conversar com o médico a achar que o mesmo não irá compreendê-lo ou dar valor ao seu problema Desconhecimento da função sexual e da existência de tratamentos Considerar como um problema apenas psicológico ou pensar que é natural com a idade o homem ter que aceitar a diminuição da vida sexual Desinteresse sexual Ausência de uma companheira que o incentive a buscar um tratamento 2.1. SINTOMAS DA DISFUNÇÃO ERÉTIL A disfunção erétil pode ter como alguns indicadores as ocorrências a seguir: Problemas para conseguir ou manter a ereção, ocorrendo pelo menos uma entre quatro vezes em que se tenta manter relações sexuais. Ereções mais difíceis e menos freqüentes pelas manhãs. Persistência do problema por mais de 30 dias. Aumento do tempo normal para ter uma ereção. Perda de ereção em certas posições ou ao se colocar preservativo. Alcançar o orgasmo ou ejacular muito rapidamente. Alcançar o orgasmo ou ejacular com o pênis não totalmente ereto. 2.2. PREVALÊNCIA DA DISFUNÇÃO ERÉTIL Dados de Feldman et al. – Estudo feito nos Estados Unidos – Massachusetts 5 Instituto Paulista 2.3. GRAU DE DISFUNÇÃO ERÉTIL E EFEITO NEGATIVO DA DISFUNÇÃO ERÉTIL GRAU DE DISFUNÇÃO ERÉTIL Dados de Feldman et. al. – Estudo feito nos Estados Unidos – Massachusetts EFEITO NEGATIVO DA DISFUNÇÃO ERÉTIL Efeito Negativo da Disfunção Erétil Porcentagem de Homens Atlas of Erectile Dysfunction - Roger S Kirby 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 65% 62% 56% 46% 24% Ansiedade Perda da auto confiança Sentimentos negativo Depressão Não se sente atraente Dados de Feldman et. al. – Estudo feito nos Estados Unidos – Massachusetts 2.4. DISFUNÇÃO ERÉTIL CARDIOVASCULARES E FATORES DE RISCO Disfunção Erétil é bastante comum em homens que têm problemas coronarianos. Cardiologistas precisam estar atentos dessa conexão e perguntar aos pacientes com problemas coronarianos e fatores de risco para doenças arteriais da coronária sobre sua saúde sexual. Identificar e tratar os riscos coronarianos nos pacientes que apresentam DE não vai somente ajudar na parte sexual como pode também vir a salvar a vida do paciente. (7Erectile Dysfunction and Cardiovascular Risk Factors – Robert A Kloner, MD PhD) Observou-se que, diversos homens que tiveram problemas cardiovasculares, ao serem questionados a respeito da parte de ereção, informaram que realmente sentiram algum tempo antes alteração na parte sexual. A parte sexual é bastante sensível e, em muitos casos é afetada antes da parte cardíaca, ou seja, podemos e devemos observá-la como um “aviso” de que algum outro problema, no caso o cardiológico pode estar ocorrendo. 6 Instituto Paulista 2.5. DIABETES E A DISFUNÇÃO ERÉTIL O Diabetes é uma das condições crônicas que mais freqüentemente causa a disfunção erétil (Akerman et al 1993, Shiavi et al 1993, Close e Ryder 1995, Bancroft e Gutierrez 1996, Dunsmuir e Holmes 1996, Hakim e Goldstein 1996, Klein et al 1996).. Estudos nos EUA mostram que 30 milhões de homens podem ter algum tipo de problema de ereção. Quando se estudam esses homens, observa-se que os mesmos podem ter também problemas vasculares, diabetes ou depressão o que mostra um complicado interrelacionamento entre estas patologias. O diabetes é uma doença que provoca um processo inflamatório nas artérias e arteríolas do corpo e que tem que ser controlada pelo paciente. É freqüente termos pacientes diabéticos com problemas de circulação, não só no pênis como em outras artérias de maior porte de membros inferiores, rins, etc. As artérias do pênis por serem minúsculas, geralmente são as mais acometidas. A etiologia da DE na população diabética é multifatorial e acaba por envolver problemas endócrinos, cardiovasculares, urológicos e até psiquiátricos. Estima-se que 35 a 75 % dos homens com diabetes possam ter disfunção se comparado com outros grupos de estudo. Homens com diabetes desenvolvem o problema de 5 a 10 anos antes. O desenvolvimento desse problema com o passar dos anos no grupo de diabéticos também se dá de forma mais progressiva. Estudiosos como Feldman et al avaliam que o risco da disfunção erétil é de três vezes maior nos diabéticos que nos não diabéticos. O efeito prejudicial do diabetes mellitus na função erétil é demonstrado por estudos de tumescência peniana noturna anormal observada em diabéticos com função erétil normal (Nofringer et al 1992). Medicamentos inibidores da PDE-5 são menos eficazes nos diabéticos do que em populações de homens sem essa patologia. Pacientes diabéticos estão associados com um acelerado nível de aterosclerose, problemas microvasculares, neuropatias, dislipidemia, hipertensão e disfunção do endotélio. Esses problemas acima relacionados contribuem muito para a DE e a sua combinação potencializa os efeitos. Em resumo, a idade do paciente, o tempo de duração do diabetes, o controle inadequado da glicemia bem como as complicações derivadas do diabetes aumentam o risco de DE em pacientes diabéticos. 2.6. IMPOTÊNCIA POR LESÃO MEDULAR O homem cadeirante (com lesão medular) pode ter ereção e ejaculação. Nesses casos o homem pode ter uma ereção ao ver uma foto ou algo erótico 7 Instituto Paulista e que permita até uma penetração porém geralmente acaba não durando muito tempo. Há um grande número de lesados medulares com faixa etária entre 15 e 45 anos para os quais sexo e fertilidade são itens extremamente importantes. Em alguns casos a quantidade e qualidade do esperma ejaculado pode estar comprometida o que ocorre em parte às vezes pelas infecções urinarias que são bastante comuns em quem tem esse tipo de lesão. O problema com o esperma ejaculado pode ser um fator complicador para o paciente ter filhos. A sensibilidade em outras parte do corpo (ex: mamilo, pescoço etc...) pode facilitar o orgasmo. A ereção que é a entrada de sangue nos corpos cavernosos ocorre quando provocada de forma reflexa, ou psicogênica ou ambas. A ereção reflexa se dá por estímulo nos órgãos genitais ou regiões próximas e leva à ereção como um arco reflexo independente de estímulos do cérebro. A ereção psicogênica é aquela em que os estímulos partem do cérebro, descem a medula e através dos nervos chegarão até os órgãos genitais. Esse tipo de estímulo ocorre frequentemente quando o homem se depara com situações que causem a excitação ou desejo sexual como por exemplo estímulo visual, tátil, cheiros, sons ou pensamentos. Cada um desses estímulos é comandado por um centro medular e é por isso que o local da lesão altera a parte de ereção de forma diferente e poderá definir o tratamento a ser seguido. É preciso avaliar o paciente para ver se seu problema de ereção pode ser resolvido com medicamentos via oral ou injetável. Caso não seja possível uma boa ereção com os tratamentos clínicos aí será necessário pensar em implante peniano que dará uma boa rigidez ao pênis do paciente. O tipo de implante a ser utilizado será definido com base no quadro clinico do paciente, na destreza em lidar com o implante e mesmo condição financeira do mesmo. O uso de implantes infláveis são altamente recomendados em pacientes que necessitam se auto sondar. Tão importante quanto tentar melhorar a parte física do paciente para conseguir uma boa relação sexual é fundamental muito diálogo e sintonia entre o casal para superar as dificuldades das limitações e fornecer uma qualidade de vida sexual bastante satisfatória. Algumas opções de comportamento ou de tratamento podem auxiliar o ato sexual e devem ser testados pelo paciente: - Mudança no posicionamento do corpo - Uso de medicamentos para ereção (medicamentos via oral ou injetáveis) - Implante de próteses penianas 8 Instituto Paulista 2.7. FISIOLOGIA DA EREÇÃO Há três câmaras separadas no pênis normal: duas câmaras eréteis interconectadas, chamadas corpo cavernoso, que ocupam o volume do pênis, e a uretra, um tubo que pode conduzir tanto a urina como o sêmen. As câmaras eréteis ficam anexadas ao osso púbico e se estendem da parte abdominal para a porção visível do pênis. Essa âncora ajuda a manter o pênis rígido quando as câmaras ficam cheias de sangue. Cada câmara erétil é formada por um tecido parecido com uma esponja que se enche de sangue durante a fase de excitamento. O sangue fica preso no pênis, aumentando e endurecendo-o para a penetração. A ereção pode se iniciar por: Estímulo psicológico (imaginação de situação erótica) Estímulo físico (toque da genitália masculina de maneira sensual) O sistema nervoso atua no cérebro com pensamentos eróticos, enquanto outro centro, na coluna vertebral reage ao toque. Ambos atuam em conjunto para produzir a ereção como um auto reflexo que é auxiliado pelo hormônio masculino, a testosterona. Dessa pequena descrição da fisiologia da ereção, pode-se ver que qualquer problema que afete o cérebro, a espinha, as terminações nervosas do pênis, as artérias penianas, os corpos esponjosos, as veias do pênis ou a produção da testosterona podem atrapalhar uma ereção normal. 2.8. CAUSAS DA DISFUNÇÃO ERÉTIL E DA DIFICULDADE EM ATINGIR / MANTER A EREÇÃO A Disfunção Erétil pode ter sua origem em causas psicológicas, físicas ou mistas. Causas psicológicas: • Ansiedade • Depressão • Fadiga • Culpa • Stress • Problemas maritais • Problemas financeiros • Ansiedade por desempenho • Excessivo uso de álcool 9 Instituto Paulista • Conflitos de identidade sexual, preferência e orientação sexual. Quando isso ocorre, muitas vezes, a simples solução do problema que está preocupando o homem permite que o seu desempenho sexual volte a ser normal. Caso isto não ocorra, pode ser necessário procurar ajuda junto a um psicólogo. Quando se trata de um problema físico, entretanto, é necessário e indispensável o auxílio de um médico. Causas físicas: Podem ser de origem arterial (diminuição do aporte sangüíneo aos corpos cavernosos), neurogênicas (algum problema que afete a medula ou a inervação periférica do pênis) ou mesmo efeito colateral de medicamentos que podem promover além de disfunções eréteis, distúrbios da libido ou disfunções ejaculatórias como são apresentadas no item Distúrbios da Ereção. Álcool - Em pequenas doses pode servir de estimulante do desejo sexual mas, em alta quantidade começa a apresentar efeitos danosos à ereção pois os músculos entram em processo interno de relaxamento. Fumo – O tabagismo é fator de risco para desenvolvimento de arteriosclerose nas artérias pudentas e penianas comuns em pacientes jovens com DE (Rosen net al 1991) As artérias (vasos) que irrigam o pênis são de seis a oito vezes mais finas que as artérias coronárias, e, se o cigarro ou qualquer outro tipo de fumo "entope" as coronárias, o que dizer de uma artéria de seis a oito vezes mais fina? O fumo acelera danos arteriais devido à aceleração da arteriosclerose direta na íntima pela diminuição dos níveis do colesterol HDL (Fried et al 1986), além de provocar uma vasconstrição sobre as artérias. Colesterol - O aumento de colesterol, decorrente de altas doses de gordura na alimentação também causa a obstrução da circulação do pênis levando à impotência Efeito colateral de Cirurgias e Traumas - A cirurgia de próstata pode ter como conseqüência o problema da Impotência Sexual. Não ocorre em todos os casos de cirurgia, mas em grande parte deles. O que se faz é tratar do problema de Impotência usando um dos inúmeros recursos hoje disponíveis, estando inclusive alguns apresentados neste site. Não há, portanto o que se temer. Drogas - As drogas, tais como Maconha, Crack, Cocaína, etc., acarretam de forma sensível a parte sexual do indivíduo. Há uma enorme redução da parte circulatória da região peniana, levando o indivíduo a ter problemas sérios de ereção. Impotência como efeito colateral de medicamentos para Pressão, Depressão, Diuréticos etc. - Grande parte dos medicamentos utilizados nestes tratamentos pode acarretar problemas de ereção. Uma vez que os medicamentos não podem ser suspensos, há necessidade de se tratar os efeitos colaterais dos mesmos. Isso felizmente é tranqüilo devido à grande evolução dos tratamentos para Impotência. Também drogas para problemas cardiovasculares, Parkinson, psicotrópicos, anfetaminas e alguns hormônios podem causar esse efeito colateral. (*) Nunca mude sua medicação ou dosagem sem antes consultar seu médico. 10 Instituto Paulista Efeito da idade – Estatisticamente, o número de homens que experimentam a Disfunção Erétil aumenta de acordo com a idade. A idade em si não causa a disfunção, mas é fato que, homens mais velhos têm mais probabilidade de ter doenças ou ter sofrido tratamentos (ex: cirurgia de próstata) que podem causar a disfunção. Impotência Resultante de Traumas - Um trauma em qualquer porção da região pélvica ou da coluna pode resultar em impotência, pois, no diafragma urogenital encontramos diversos nervos frágeis e artérias que suprem o pênis.Um trauma direto no pênis pode resultar em uma fratura ou ruptura dos compartimentos eréteis. Com esse trauma, o paciente pode vir a sentir dor e inchaço no pênis, sendo às vezes inviável a atividade sexual, tornando-se necessária uma correção cirúrgica. Traumas na coluna também podem causar impotência, pois, caso haja ferimentos na medula espinhal pode haver perda do centro nervoso que controla as ereções. Uma medula espinhal danificada muda dramaticamente o tipo de vida do paciente. Ficar confinado a uma cadeira de rodas restringe o vigor da pessoa e de sua vida ativa. Se as relações sexuais puderem continuar, o bem-estar emocional do paciente e de sua parceira pode ser mantido. Se houver perda de habilidade em conseguir a ereção, pode-se utilizar pequenas doses de remédios injetáveis no pênis, ou implante de prótese. Hoje em dia é muito freqüente termos pacientes com queixa de trauma direto na coluna ou mesmo ferimentos por projéteis de arma de fogo. O tratamento para esses pacientes necessitará de exames específicos para estudarmos a circulação e a inervação do pênis, bem como o grau de sensibilidade peniana. Cirurgia e trauma no cérebro, medula espinhal e região pélvica, estão associados com o aumento do risco de distúrbios de ereção. Podemos citar • Traumatismos crânio-encefálico • Cirurgias no cérebro • Laminectomia lombar • Lesão medular • Linfadenectomia retroperitoneal sem preservação de nervos • Aneurismectomia da aorta abdominal • Cirurgias radicais para câncer do intestino e geniturinárias O índice de violência atual, com inúmero disparo de balas perdidas tem contribuído para o aumento do número de pacientes com algumas das lesões anteriormente descritas. Problemas Hormonais – Algumas doenças, como problemas nos rins ou no fígado podem causar uma alteração hormonal, o qual controla as ereções. Baixos índices de testosterona também podem ser um fator agravante. Priapismo – Priapismo é uma ereção que dura mais tempo que o normal e é causada por outras razões que não seja desejo sexual. Priapismo envolve o corpo cavernoso e é resultado ou de uma entrada anormal de fluxo no pênis ou no caso mais comum diminuição ou perda de saída desse fluxo. 11 Instituto Paulista Se uma ereção dura mais que quatro horas, há o risco de comprometimento do tecido, o que pode resultar em Disfunção Sexual. Tanto uso inadequado de medicamentos (aplicações intracavernosas, anti-hipertensivos, drogas tipo cocaína) como patologias que levam a alterações hematológicas como anemia falciforme ou leucemia podem levar à ocorrência do Priapismo. HÁ A NECESSIDADE URGENTE DE SE PROCURAR UM SERVIÇO DE EMERGÊNCIA PARA SEREM UTILIZADAS CONDUTAS A FIM DE SE INTERROMPER A EREÇÃO. Problemas neurológicos – Lesões na coluna, defeitos congênitos tais como medula espinal bífida, tumores ou aumento da pressão no crânio e doenças musculares tais como esclerose múltipla podem levar à Disfunção Erétil. Obesidade - A obesidade pode ser um fator de risco de disfunção sexual em ambos os sexos e existe forte associação entre obesidade e disfunção erétil e esse risco aumenta conforme aumenta o IMC (índice de massa corpórea). A prevalência de obesidade ou sobrepeso nas pessoas que procuram tratamento de DE pode chegar a 79%. Também se observa que de um modo geral a obesidade traz repercussões psicológicas de autoestima e depressão, que podem ser devido à avaliação global da autoimagem e, mais especificamente, dos genitais, como no caso do tamanho do pênis no chamado "pênis oculto" ou "pênis embutido". 2.9. COMO CONTRIBUIR PARA UMA VIDA SAUDÁVEL Evitar o fumo e o excesso de álcool Controle alimentar, evitando gorduras e colesterol na dieta Exercício físico regular evitando-se o sedentarismo Combater a obesidade Controle rigoroso de diabetes Observar a possibilidade de a disfunção ser efeito colateral de algum medicamento que o paciente tenha que tomar, e se for, verificar com seu médico se há a possibilidade de substituir esse medicamento por outro sem tal efeito Combate à depressão 2.10. MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO Para um perfeito diagnóstico da causa do problema de impotência, temos os seguintes exames à disposição. São exames muito simples, mas fundamentais para a avaliação do caso. Após conversa detalhada com o paciente e uma boa anamnese, o médico deverá proceder ao exame físico, e, havendo necessidade, utilizar-se dos exames laboratoriais onde poderá avaliar diversos fatores tais como glicemia, taxas hormonais etc. Após essa etapa poderá utilizar-se de diversos exames entre os quais citamos alguns abaixo: Doppler e Color Doppler Peniano Fornece informações sobre a hemodinâmica do pênis, após relaxamento da musculatura lisa induzida com agente vasoativo. O objetivo é distinguir 12 Instituto Paulista insuficiência arterial com outras causas do distúrbio de ereção. A velocidade do sangue na artéria cavernosa pode ser medida e aí se distingue a impotência física da psicogênica. Acima imagem de color doppler de uma artéria peniana normal e abaixo um color Doppler de uma artéria mostrando fluxo reduzido. Teste de Ereção Fármaco-Induzida (TEFI) Testes com Prostaglandina Esse teste tem como objetivo a promoção da ereção através da injeção intracavernosa de drogas vasoativas que promovam o relaxamento da musculatura lisa das artérias e dos corpos cavernosos. A sua realização é indicada em portadores de disfunção erétil (DE) com exceção dos indivíduos nitidamente psicogênicos caracterizados por: seletividade de parceiras, ereções normais em determinadas situações etc... Nesses casos o TEFI poderá ser realizado quando houver necessidade de comprovação objetiva da capacidade erétil para o próprio paciente. O TEFI também está indicado para a avaliação de curvaturas penianas. Um resultado positivo não afasta a possibilidade de haver algum problema de ordem vascular e/ou cavernosa, mas mostra que quando estimulado consegue-se obter uma ereção. Esse resultado pode abrir mais uma opção para tratamento que é a aplicação de injeções intracavernosas 13 Instituto Paulista Ultra-sonografia Peniana É um exame totalmente não invasivo que permite verificar a morfologia do pênis e se o paciente apresenta Peyronie, ou Placa de Peyronie. Teste de Tumescência Peniana Noturna (NPT) A presença da ereção noturna, que é usada para diferenciar a impotência psicogênica da orgânica, pode ser detectada usando dispositivos colocados ao redor do pênis, durante o sono. O aparelho é projetado para gravar a ocorrência da ereção noturna. A determinação dessa presença ou ausência de ereção pode ajudar na conduta de tratamento a ser utilizada. 2.11. ANDROPAUSA (DISTÚRBIO ENVELHECIMENTO MASCULINO) ANDROGÊNICO DO A andropausa também é conhecida como menopausa masculina. Ocorre geralmente entre as idades de 40 a 55 anos, quando os homens podem percebem sintomas semelhantes à menopausa embora não apresentem um ponto tão característico como a interrupção da menstruação para definir essa etapa. Ocorre nessa fase uma queda no nível da testosterona (hormônio) e com isso as mudanças ocorrem muito gradualmente nos homens. O homem experimenta um declínio gradual de suas funções gonadais, caracterizada pela diminuição da taxa de testosterona e da produção de espermatozóides. Possíveis sintomas: Diminuição da qualidade das ereções. Ejaculação precoce Perda de memória Nervosismo Insônia Queda da libido (apetite sexual) Perda de cabelo Diminuição da massa muscular Alterações no humor Doenças cardiovasculares Osteoporose Aumento da gordura abdominal Não há maneira de prever quem vai ter sintomas de andropausa que tornem necessários procurar ajuda médica, nem a idade exata em que os sintomas irão ocorrer. Alguns exames auxiliam a verificação da andropausa tais como exame de sangue para verificar o índice de testosterona, espermograma para verificar a produção dos espermatozóides, exame de toque, densitometria óssea e ecografia da próstata e abdômen. A reposição hormonal somente deve ser feita com um acompanhamento médico e pode ser feita através de comprimidos via oral, adesivos para pele gel ou injeção intramuscular. Com isso o homem terá um retardo na osteoporose, um melhor desempenho sexual, melhora dos distúrbios neurológicos e conseqüentemente melhora na sua qualidade de vida como 14 Instituto Paulista um todo. A reposição é contra indicada para pacientes portadores ou com suspeita de carcinoma na próstata, câncer de mama, hiperplasia benigna da próstata e problemas hepáticos. Para ajudar, o homem deve principalmente nessa fase restringir na sua dieta o colesterol e o açúcar e comer alimentos com maior teor de sais e vitaminas como legumes, verduras e frutas. Em fevereiro de 2006 a Sociedade Brasileira de Urologia publicou um consenso estabelecendo parâmetros para o diagnóstico e tratamento da deficiência hormonal masculina, que foi denominada, então Distúrbio Androgênico do Envelhecimento Masculino (DAEM). O texto do documento admite que a reposição hormonal masculina ainda está sujeita a controvérsias. Questiona-se desde a real existência do problema até a necessidade concreta da reposição hormonal . Sentindo os sintomas que podem ser indicativos da Andropausa o paciente deve sem dúvida alguma buscar ajuda médica para ver se o quadro que ele apresenta é mesmo devido à andropausa. Alguns outros problemas tais como a depressão por exemplo podem ter efeitos que se assemelhem em parte à DAEM e é por isso que o médico deve ser bastante criterioso ao avaliar o paciente bem como definir a necessidade ou não da reposição hormonal. 2.12. PRÓSTATA A próstata é um órgão interno presente somente nos homens e tem o tamanho aproximado de uma ameixa. Fica logo abaixo da bexiga, envolvendo a uretra, que é o canal por onde passa a urina durante a micção. É uma glândula que faz parte do sistema reprodutor masculino, produzindo um líquido que se junta à secreção da vesícula seminal para formar o sêmen. Dentro da próstata ocorre a transformação do principal hormônio masculino testosterona - em diidrotestosterona que por sua vez é responsável pelo controle do crescimento dessa glândula. Já está provado que seu crescimento está relacionado com o avanço da idade. Quando a próstata aumenta muito de volume pode se transformar em uma verdadeira ameaça para o bem-estar do homem, pois começa a comprimir a uretra e a dificultar a passagem da urina. Os principais sintomas ocasionados pela obstrução urinária decorrente do crescimento prostático são o jato urinário fraco e sem pressão e às vezes interrompido, sensação de urgência em urinar e dificuldade ou demora em iniciar a micção, acordar diversas vezes à noite para urinar e sensação de esvaziamento incompleto da bexiga. Em casos de obstrução mais grave há necessidade da colocação de uma sonda na bexiga para permitir a drenagem da urina. Existem 3 tipos de doenças que podem afetar a próstata: a Hiperplasia Prostática Benigna (HPB ), a prostatite (inflamação ou infecção da glândula) e o câncer da próstata. 15 Instituto Paulista Alguns sintomas que podem indicar algum tipo de problema com a próstata: Atraso para iniciar a micção e/ou esforço para finalizar a micção Prolongamento do tempo para micção Jato miccional entrecortado dividindo a micção em 2 ou mais tempos Dificuldade em urinar com a bexiga cheia Aumento do número de vezes que urina (Polaciúria) Urgência em urinar Sangue ou ardor ao urinar Aumento da freqüência com que vai ao banheiro à noite (Nictúria) Globo vesical palpável (devido à retenção da urina) Gotejamento ao final da micção Embora HPB e Câncer de Próstata sejam diferentes, em alguns casos os sintomas podem ser semelhantes. Para diagnosticar com certeza o tipo de problema que o paciente apresenta, o médico precisa reunir informações sobre as queixas urinárias e realizar um exame de toque retal, em que através do contato do seu dedo com a superfície da próstata pode avaliar diversos aspectos da glândula. Outro exame importante para o médico é o PSA (antígeno prostático específico), um exame de sangue que traz informações sobre a possível malignidade da próstata. O ideal é sempre fazer-se o exame de toque e o de PSA visando atingir níveis mais confiáveis no diagnostico dos casos de tumores malignos da próstata. Tanto o toque como o PSA têm seu índice de falha e por isso é importante fazer-se os dois associados. Também podem ser utilizados exames de ultrasonografia de próstata, endoscopia urinária e urodinâmica para diagnóstico. O câncer da próstata representa hoje grande parcela no índice de câncer no homem e pode permanecer confinado à glândula, mas também pode se expandir, afetando as regiões vizinhas, os gânglios e os ossos. O tratamento do câncer da próstata é quase sempre cirúrgico quando diagnosticado na fase inicial. Outros tratamentos são a radioterapia, a hormonioterapia e em alguns casos a braquiterapia. porém a perspectiva de cura é muito maior quando o diagnóstico é feito no início da doença. Os homens devem iniciar os exames de rotina da próstata a partir dos 40 anos, evitando desta forma as graves conseqüências desta doença. Homens com antecedentes familiares de câncer da próstata têm maior chance de desenvolver a doença e por isso, nos casos de histórico hereditário de câncer de próstata deve-se iniciar os exames a partir dos 35. 16 Instituto Paulista 2.13. PROSTATECTOMIA E IMPOTÊNCIA O câncer de próstata tem um grande impacto na saúde do homem bem como na sua qualidade de vida. Milhares de casos são diagnosticados anualmente e infelizmente muitos homens ainda morrem devido a esse problema. Diversos tratamentos são disponíveis sendo geralmente a prostatectomia radical a mais indicada para casos de câncer localizado. Os pacientes que serão submetidos à prostatectomia radical devem sempre orientados quanto aos riscos de disfunção erétil ou de incontinência urinária. A prostatectomia radical é um grande fator de risco para a disfunção erétil, problemas de ejaculação e alterações na parte de orgasmo. Alguns fatores podem interferir nesse ponto, tal como a idade do paciente, como estava a função erétil antes da cirurgia, estagio de avanço do tumor e a técnica cirúrgica utilizada. A taxa de manutenção da função erétil é maior em homens abaixo de 65 anos. Também fatores como diabetes, hipertensão, arterosclerose, taxas altas de colesterol, fumo e problemas cardíacos acabam interferindo na disfunção erétil pós-cirúrgica. (*17) Pacientes que já tinham algum tipo de disfunção erétil antes da cirurgia têm tendência a ter esse quadro agravado. Estudos (*14) mostram que a incidência da disfunção erétil após a prostatectomia radical pode chegar a 60% independente de o cirurgião considerar que a operação tenha ou não conseguido preservar os feixes vasculares e nervosos. É importante frisar que a localização exata desses feixes nervosos durante a cirurgia é em alguns casos bastante complexa e difícil. Também nos casos de tratamento cirúrgico da hiperplasia benigna da próstata (ressecção transuretral ou transvesical) não se observou diferença nos resultados dependendo do tipo de procedimento e que, quanto mais idoso o paciente, maior a chance de DE. (*15) O risco de DE após ressecção transuretral de próstata é extremamente baixo em indivíduos potentes, porém é alto naqueles que já apresentam alguma disfunção prévia. O tempo para retorno das funções eréteis é bastante variável e normalmente o homem não consegue o retorno da mesma tão rapidamente quanto consegue o retorno do controle da micção. Alguns estudos mostram que o homem chega a levar 18 meses após a cirurgia para voltar a ter suas funções eréteis. É observado que uma estimulação o mais rapidamente possível da 17 Instituto Paulista parte de ereção e de aumento do fluxo sanguíneo no pênis facilita o retorno da ereção natural. Embora ainda não haja um protocolo definitivo de quando se deve começar a estimular a ereção, há esse consenso de que não há necessidade de se esperar a ereção natural. O tratamento para DE após prostatectomia segue os mesmos princípios de disfunção erétil por qualquer outra causa. A primeira opção de tratamento será com o tratamento clínico com uso de medicamentos via oral se não houver nenhuma contraindicação para uso dos mesmos. Caso não seja possível ou suficiente, deve-se optar pela segunda linha de tratamentos que incluem as autoaplicações. Somente após essas tentativas e não se obtendo os resultados esperados é que se deve optar pelo implante peniano. O que se observa é que embora a incidência de disfunção erétil após prostatectomia, muitos homens permanecem sem tratamento após esse procedimento. A função erétil pode voltar lentamente em um período de 12 a 18 meses após a cirurgia. Iniciar um tratamento o quanto antes ajudar e melhora as chances de recuperação da função erétil. Nos casos em que o paciente permanece com problemas de incontinência urinária e disfunção erétil, existem tratamentos clínicos para os 2 problemas, e caso não se obtenha sucesso também existe tratamento cirúrgico para a incontinência urinária. O mais importante é tratar do câncer e preservar a vida da melhor forma possível e depois, havendo alguma possível seqüela, tratar da mesma com tranqüilidade lembrando-se que a medicina encontra-se muito avançada nessa área. 18 Instituto Paulista 3. DISTÚRBIOS DE EREÇÃO E DE EJACULAÇÃO 3.1. PERDA DA EREÇÃO E DIFICULDADE PARA INICIAR A EREÇÃO É muito freqüente termos pacientes que ficam com uma ereção normal, mas que, na hora da penetração ficam muito ansiosos e acabam perdendo sua ereção. Muitos pacientes não têm patologia nenhuma, simplesmente acabam ficando nervosos e liberando adrenalina e com isso perdem a ereção. Outros pacientes têm um distúrbio veno-oclusivo (fuga-venosa) e acabam perdendo a ereção pelo escape de sangue do pênis. Em todos os casos é necessária uma avaliação prévia para verificarmos se o caso é psicológico e ou físico. Feito isso, aí sim se pode orientar um tratamento. 3.2. EJACULAÇÃO PRECOCE A ejaculação precoce é um distúrbio de fundo psicológico muito freqüente nos homens e provavelmente o distúrbio de fundo psicológico mais comum. A definição desse distúrbio feita pela Organização Mundial de Saúde não quantifica o tempo como critério deixando o conceito de “precoce” um tanto quanto subjetivo. A duração da fase de excitação leva em consideração fatores como idade, freqüência da atividade sexual recente, ansiedade com nova parceira ou situação sexual diferente do comum. A ejaculação precoce ocorre de forma persistente com uma mínima estimulação sexual e antes, durante ou logo após haver ocorrido a penetração. É comprovado que as mulheres demoram um pouco mais a atingir o orgasmo e, se o homem chegar ao orgasmo muito antes da parceira, naturalmente ele perderá a ereção e não conseguirá fazer a companheira chegar ao clímax. A ocorrência da ejaculação precoce é mais comum na penetração vaginal do que no sexo oral ou anal e raramente observada durante a masturbação. Há vários tipos de medicamentos para o controle da hipersensibilidade peniana. Para isso é necessário saber se a mesma é de origem primária (desde os primeiros relacionamentos sexuais) ou secundária (iniciada após um bom período de atividade sexual) o que altera completamente o tratamento. 19 Instituto Paulista O tratamento pode ser feito com terapêutica medicamentosa, drogas que auxiliem a ereção (somente nos casos em que se associam distúrbios de ereção), terapia sexual ou terapia psicológica. Quando esse distúrbio ocorre desde os primeiros relacionamentos sexuais, chama-se de causa primária, e, quando ocorre somente após algum tempo da vida sexual, secundária. Os tratamentos cirúrgicos, como a neurotripsia, auto-aplicações com medicamentos para dar ereção e o implante de próteses penianas são atualmente contraindicados como tratamentos de ejaculação precoce (I Consenso Brasileiro de Disfunção Erétil, 1998). O uso de medicamentos via oral para disfunção erétil ou drogas vasoativas intracavernosas não é recomendado em pacientes com ejaculação precoce exclusiva. No nosso site www.tudosobreejaculacaoprecoce.com.br esse tema é abordado mais amplamente. 3.3. EJACULAÇÃO RETARDADA Ejaculação retardada é menos comum no homem que a Ejaculação Precoce. A prevalência de se adquirir a ejaculação retardada em homens abaixo de 65 anos é de 3 a 4 %. A ejaculação retardada pode ocorrer durante toda a vida do homem ou aparecer em determinada época. Pode ocorrer durante todas relações sexuais com varias parceiras ou pode ser intermitente em ocasiões especiais Boa parte dos homens com ejaculação retardada (aprox. 75%) pode se masturbar para ter o orgasmo mas muitos não conseguem orgasmo nem dessa forma. Como todos os casos de disfunção sexual, homens com ejaculação retardada podem reportar altos níveis de stress pessoal, desinteresse sexual e ansiedade na performance sexual. Muitos homens com ejaculação retardada, entretanto, têm a característica de não ter dificuldade em manter suas ereções normalmente porém mesmo assim informam insatisfação com a vida sexual.. São conhecidas algumas causas que levam à ejaculação retardada: Psicogênicas ou congênitas Causas anatômicas: ex: a capacidade de ejacular é muito diminuída em pacientes com lesão raquimedular e depende do nível e grau da lesão. Causas neurogênicas Infecções Problemas endócrinos Efeitos colaterais de medicamentos Questões culturais e/ou religiosas Para o tratamento, procura-se identificar causas biológicas para essa disfunção, como medicamentos, diabete melito ou cirurgia pélvica recente e com isso otimizar o tratamento. Um indicador desse problema é o fato do homem não conseguir uma ejaculação após 20 ou 30 minutos de relação ou chega a parar por cansaço e irritação. Depois de estudadas todas possíveis 20 Instituto Paulista causas orgânicas, pode ser necessário um apoio de terapia sexual para solução do problema. 3.4. EJACULAÇÃO RETRÓGRADA A Ejaculação Retrógrada ocorre quando o homem atinge o orgasmo e ejacula para dentro da bexiga como conseqüência da falha do colo vesical em fechar durante a ejaculação e pode ter diversas origens: Causas Anatômicas – Fatores congênitos ou adquiridos ex: ressecção endoscópica da próstata. Fatores Neurológicos – lesões de medula, esclerose múltipla, neuropatias conseqüentes de diabetes etc. Causas Farmacológicas – Efeito colateral de alguns medicamentos Esse tipo de distúrbio de ereção pode ser confirmado pelo histórico de algum procedimento cirúrgico bem como por comprovação de esperma em simples exame de urina feito após a ejaculação. Conforme a origem do problema pode ser indicado um tratamento farmoterápico, ou cirúrgico. Ref: Standard Practice in Sexual Medicine – Hartmut Porst and Jacques Buvat O tratamento medicamentoso visa a produzir contração do colo vesical durante a ejaculação. 3.5. AUSÊNCIA DE ORGASMO – ANORGASMIA A anorgasmia é relativamente rara. Caso seja primária, quase que certamente é psicogênica, mas anorgasmia secundária pode ocorrer em pacientes com lesão da medula espinhal ou outras doenças neurológicas. 3.6. AUSÊNCIA DO EJACULADO Falta de ejaculação pode ocorrer devido a anormalidades na produção ou estocagem do esperma, ou a condições que afetem o processo de expulsão. Causas psicológicas são comuns, mas, se um homem nunca ejaculou, devese suspeitar de uma causa orgânica. Anomalias congênitas como ausência de vesículas seminais ou glândula prostática, podem ser responsáveis, apesar disto ser muito raro. Há casos em que essa ausência provém de efeitos colaterais de cirurgias (tais como cirurgia para câncer) com dano ao tronco simpático. Prostatectomia radical quase sempre resulta em perda da ejaculação, apesar das secreções das glândulas para-uretrais poderem provocar pequenas emissões. As sensações orgásmicas são normais, porém não há expulsão do sêmen. Pacientes com neuropatia distais, especialmente diabéticos e portadores de outras doenças neuromusculares como esclerose múltipla, podem apresentar aspermia por falta de contração de epidídimos, deferentes, vesículas seminais e próstata. A ausência do ejaculado também pode ser devida à não formação de material necessário para ejaculação. Nos casos de ausência de ejaculado ou diminuição do mesmo deve-se avaliar a hipótese de ejaculação retrógrada. 21 Instituto Paulista TRATAMENTO DOS DISTÚRBIOS DE EJACULAÇÃO Ejaculação Retardada – Ejaculação Retrógrada – Anorgasmia FALHA NA EMISSÃO - Causa neurogênica - Problema metabólico - Efeito colateral de medicamentos NUNCA ORGASMO INIBIDO - Terapia Sexual TEM ORGASMO? ORGASMO INIBIDO tem emissão noturna ou na masturbação Terapia Sexual EFEITO RELACIONADO À IDADE ÀS VEZES SEMPRE TEM EJACULAÇÃO? SIM NÃO A URINA APÓS ORGASMO TEM ESPERMAS? NÃO ASPERMIA - Obstrução dos dutos ejaculatórios 22 SIM EJACULAÇÃO RETRÓGRADA - Reeducação - Medicamentos - Cirúrgico Instituto Paulista 3.7. HEMOSPERMIA (HEMATOSPERMIA) A presença de sangue no ejaculado costuma trazer muita preocupação ao paciente, porém normalmente é de caráter benigno. Nos homens jovens, com menos de 40 anos, pode ser devido a uma infecção do trato genital e aí deve ser tratada de acordo. Nos homens mais idosos, pode estar associado a cistos, cálculos de vias seminais, pólipos de dutos ejaculadores e vesículas seminais. Felizmente a incidência de adenorcarcinoma de próstata detectada com hemospermia é de apenas 1 a 3%. (*) Disfunção Sexual - Diagnóstico e tratamento - Prof. Dr. Miguel Srougi e Prof. Dr. Mario Paranhos. 3.8. FUGA VENOSA É uma falha na retenção do sangue dentro dos corpos cavernosos. Quando o pênis enche, a pressão dentro dele aumenta, e as vênulas se abrem, permitindo o escape do sangue. Isso é chamado na medicina de incompetência venoclusiva dos corpos cavernosos, ou seja, fuga venosa, levando a uma perda de tonicidade e impossibilidade do ato sexual. A cirurgia para correção de fuga venosa foi muito adotada até algum tempo atrás. Hoje em dia sabe-se que a cirurgia de fuga-venosa pode ter recidiva, portanto, com os modernos medicamentos que dispomos a indicação e o tratamento cirúrgico para a fuga-venosa caiu muito e acabou sendo abandonada no Brasil conforme I Consenso Brasileiro de Disfunção Sexual – SBU 1998. 3.9. FALTA DE DESEJO (LIBIDO) A falta de libido é mais comum nas mulheres do que no homem porém ocorre com uma certa frequencia também e é queixa comum tanto do próprio homem como da companheira que se sente deixada de lado e não desejada Esse tipo de problema também é bem menos comum que a disfunção erétil em si o que se pode observar como homens com o desejo normal mas que não conseguem uma boa ereção. Algumas causas fisicas podem ser citadas: alcoolismo, drogas, obesidade, hiperprolactina, efeito colateral de medicamentos, baixo índice de testosterona e doenças como diabetes. No lado psicológico podemos relatar casos associados a depressão, estress, traumas de infância, homossexualidade latente mesmo problemas de relacionamento. Não há até hoje um medicamento específico para melhora da libido a não ser quando há queda comprovada da testosterona. É importante lembrar que medicações para Disfunção Erétil não melhoram a lbidio, interferindo apenas na parte de ereção. . Na visão da Terapia Sexual, libido é uma energia provinda do instinto de vida, que promove o interesse, a preservação, a condução para o 23 Instituto Paulista desenvolvimento, ou seja, o que proporciona a busca do prazer de realização da construção sadia e positiva para o desenvolvimento do ser humano. Libido é uma energia vital, presente no homem nas suas diferentes fases do desenvolvimento. Na atualidade é a mola principal que desencadeia o interesse, o desejo, a busca do prazer de preservação da espécie. Fatores orgânicos e medicamentos podem afetar a libido. A exemplo, as frustrações vividas pelas dificuldades na realização da vida sexual podem desencadear uma baixa no desejo, agravando cada vez mais o quadro psicossexual do indivíduo. Drogas, medicações específicas também afetam a libido, trazendo conseqüências graves no desempenho sexual. Compete sempre a um especialista definir o motivo da causa de perda de libido. 4. ALTERAÇÕES FÍSICAS DO PÊNIS 4.1. TAMANHO DO PÊNIS E ATROFIA DO PÊNIS (TAMANHO E DIÂMETRO) O que se observa na prática diária dos consultórios médicos é que a grande maioria dos pacientes com queixas de pênis pequeno apresenta-se com o órgão dentro das medidas tidas como normais para o homem adulto. É muito comum o homem desejar ter um pênis ainda maior do que tem. As médias registradas para o homem adulto são de 8,5 a 9,4 cm em flacidez e de 12,9 a 14,1 cm em ereção. As variações assinaladas decorrem das técnicas de medição utilizadas. Da flacidez para a ereção, o pênis aumenta em média 4,5 cm em seu comprimento. (Da Ross C. Teloken C et al Caucasian pênis: what is normal size? J Urol, 1994: 151 part 2:323A, abstract 381). Em alguns casos, a obesidade cobre parcialmente o pênis ou, em pessoas altas, o pênis "parece" pequeno. O micro pênis adulto normalmente não atinge mais de 4 cm em flacidez ou 7,5 cm em ereção. Aí sim poderia haver uma necessidade de correção cirúrgica. A correção cirúrgica também pode ser indicada nos casos onde houver grande encurtamento devido à Síndrome de Peyronie, amputação parcial, defeitos traumáticos etc. (I Consenso Brasileiro de Disfunção Erétil). Alguns pacientes que se submeteram à postectomia, com retirada excessiva do prepúcio e da pele peniana, também poder apresentar seu órgão genital com aspecto inadequado. Cirurgias para o alongamento e engrossamento de pênis considerados dentro da normalidade estão descartadas mundialmente até o momento. Somente poderão ser indicadas cirurgias em situações 24 Instituto Paulista extremamente especiais tais como casos comprovados de micro pênis, retrações excessivas devido à doença de Peyronie, amputação parcial ou retração peniana, em pacientes com lesão medular, com a finalidade de facilitar a implantação de próteses e coletores urinários penianos (II Consenso Brasileiro de D.E). 4.2. RISCO DOS MÉTODOS PARA AUMENTO DO PÊNIS A tentativa de aumento do pênis ou de engrossamento do pênis é uma área bastante conturbada devido ao alto nível de complicações que os métodos apresentam. Não há até o presente momento trabalhos que comprovem cientificamente o funcionamento ou benefício obtido com uso dos aparelhos de tração. Também não foram devidamente estudados se, o alongamento prometido ocorrerá ou se será comprometido por um encurtamento cicatricial como conseqüência da tração sobre os corpos esponjosos cavernosos. Há também o risco de uma deformação definitiva como Doença de Peyronie. O pênis não é um membro de musculatura estriada, funcionando apenas de forma passiva quando se enche de sangue por estímulo sexual, ou seja, não existem exercícios para desenvolvimento da “musculatura peniana”. Quem participa da ereção é a musculatura perineal (entre bolsa escrotal e ânus) bombeando sangue para os corpos cavernosos e consequentemente enchendo a glande. As cirurgias que muitas vezes são anunciadas para aumento peniano têm inúmeras e freqüentes complicações, e alteram apenas a aparência, causando uma falsa impressão de alongamento. Para isso são utilizados lipoaspiração púbica, secção do ligamento suspensor do pênis ou retalho cutâneo V-Y. As técnicas para “engrossamento” são feitas geralmente por lipoescultura que geralmente fracassam, pois o tecido gorduroso injetado é absorvido em grande parte em um ano. Outra conseqüência desse tipo de procedimento é que pode causar assimétrica, nódulos ou curvaturas causadas pela cirurgia. Em alguns casos pode-se observar cicatrizes retraveis e deformidades do pênis, além da escrotalização do pênis, alteração da angulação quando em ereção, surgimento de nódulos de gordura residuais irregulares, bem como possível alteração da sensibilidade. Somente em casos bastante específicos podemos dizer que há indicação da cirurgia para aumento do pênis: Casos severos de epispádia e hipospadia Seqüelas de Peyronie Defeitos traumáticos Neoplasia de pênis: Casos em que foi feita uma retirada de uma parte do pênis ou seja, amputação parcial do pênis Retração peniana em pacientes lesados medulares Micropênis – Pênis menores que 7 cm em ereção que impossibilitam a relação sexual 25 Instituto Paulista As técnicas cirúrgicas para aumento do pênis ainda estão em desenvolvimento tendo até o momento eficácia duvidosa, visto que o grau de satisfação com o resultado é mais subjetivo ( o paciente acha que aumentou) do que objetivo (resultado da medida do pênis). Os riscos associados que são infecções, impotência, perda de sensibilidade, secção de nervos penianos, encurtamento (quando há fibrose extensa) e perda de angulação, ainda não estão bem esclarecidos e, portanto esses procedimentos não devem ser utilizados rotineiramente conforme preconizado até o momento pela SBU – Sociedade Brasileira de Urologia. - (II Consenso Brasileiro de Disfunção Erétil – SBU). Embora os métodos de alongamente e engrossamento sejam até agora muito sujeitos a complicações, é sempre imporrtante lembrar que poder haver causas físicas que dificultem o desenvolvimento do pênis e que alguns casos essas causas sim podem ser tratadadas portanto sempre é recomendado passar por uma avaliação médica evitando deixar de tratar algo que pode em alguns casos ter tratamento ou tentar por conta própria utilizar medicamentos ou exercícios e aparelhos que podem vir a comprometer a saude do homem. 4.3. DOENÇA DE PEYRONIE Doença de Peyronie (DP) é uma patologia comum entre os homens de 40 a 65 anos, e que provoca uma tortuosidade no pênis, dificultando e às vezes até mesmo inviabilizando a relação sexual. Embora a prevalência ser maior nos pacientes acima de 40 anos, cada vez mais se realiza o diagnóstico em pacientes mais jovens. É verificado que a Doença de Peyronie causa grande impacto na qualidade de vida, com grandes efeitos psicológicos. A DP corresponde à presença de placas fibrosas na túnica albugínea dos corpos cavernosos. Essas placas têm tamanhos e posicionamentos variados, desde mínimas e, portanto, de difícil percepção, até grandes e múltiplas que comprometem quase toda túnica albugínea. Em alguns casos, o início é agudo, com dor durante a ereção ou com a percepção de placas palpáveis acompanhado de deformidade peniana. Para outros pacientes, o início é mais lento e a deformidade vai se acentuando aos poucos, conforme a fibrose do corpo cavernoso que pode evoluir para a calcificação. Há uma predominância da Doença de Peyronie em pacientes diabéticos. A origem dessa calcificação não é definida ao certo, mas pode ser atribuída em parte a pequenos e repetidos traumas ocorridos durante a relação sexual, micro traumas durante as ereções noturnas ou trauma direto em indivíduos que apresentem alguma pré-disposição. Um sintoma comum 26 Instituto Paulista é o aparecimento de um caroço que pode ser sentido embaixo da pele do pênis causando uma ereção bastante dolorosa e deixando às vezes a cabeça do pênis frouxa. Como esta patologia é progressiva, torna-se necessário efetuar-se um tratamento o mais rapidamente possível. Na fase aguda, caracteriza-se por dor, ereções dolorosas, curvatura peniana durante a ereção e placa palpável durante o exame físico. A Doença de Peyronie (DP) pode ser tratada em primeira opção com tratamentos clínicos. Em certos casos pode ser necessário, indicar-se a cirurgia quando a DP leva a uma curvatura do pênis que impede ou compromete a penetração vaginal e que a doença já esteja estável há 6 – 12 meses. Somente se pensará em cirurgia quando os tratamentos clínicos não tiverem sucesso e o paciente continuar com dificuldade para ter relação e após haver estabilização da deformidade do pênis (curvatura, constrição ou indentação e afinamento) e da(s) placa(s) juntamente com o desaparecimento de dor quando o pênis fica ereto há pelo menos 6 meses. A curvatura é sempre relacionada com a diferença de tamanho do pênis de um lado e do outro. Para corrigir essa diferença existem 2 alternativas : ou encurtar o lado mais longo ou alongar o lado mais curto o que exige o uso de enxertos. A técnica que encurta o lado mais curto chama-se plicatura ou procedimento do tipo Nesbit e deve ser utilizada em pacientes que tenham o pênis com tamanho peniano adequado. A diminuição do tamanho do pênis esperada depende da direção do grau de curvatura que o paciente apresente. Após a cirurgia o paciente deverá retornar à atividade sexual segundo orientações médicas de forma a não lesar novamente o pênis, ou seja, será uma volta gradual. Esse tipo de cirurgia não costuma causar disfunção erétil por ser a menos invasiva de todas. A técnica para alongamento do lado curto deve ser utilizada em pacientes que têm preocupação quanto ao tamanho do pênis ou que a curvatura seja excessivamente acentuada. A parte onde foram feitas as incisões e removidas as placas têm que ser cobertas com tecidos. Esse tipo de cirurgia é mais reservado a pacientes que tenham grandes deformidades no pênis, porém que tenham boa qualidade de ereção apesar da deformidade uma vez que apresenta maiores riscos causar disfunção erétil do que a técnica da plicatura. Essa técnica de alongamento também resulta na abertura da túnica albugínea que cobre os cilindros responsáveis pela ereção portanto é uma técnica que somente deve ser feita por especialistas muito experientes. 27 Instituto Paulista O implante de prótese peniana em indivíduos com Disfunção Erétil completa e DP oferece resultados cosméticos e funcionais semelhantes aos demais pacientes com disfunção erétil em que requer implante de prótese. Segundo o Consenso da SBU de 2005, a terapia com ondas de choque não é recomendada pois “Como ainda não existem trabalhos demonstrando resultados positivos, a terapia de ondas de choque não deve ser indicada ou utilizada, até que surjam evidências positivas em relação ao seu resultado”. Estudos mostram uma prevalência e significante associação entre a Disfunção Erétil e a Doença de Peyronie. Alguns homens com Peyronie perdem a capacidade de manter o sangue no pênis e com isso não conseguem uma boa ereção. O fato de o homem não ter uma ereção suficientemente rígida permite infelizmente que o pênis se dobre durante o ato sexual aumentando as chances de micro-traumas. Há sempre necessidade de se tratar juntamente com o Peyronie o problema de DE se houver, evitando essas lesões. 4.4. PÊNIS TORTO CONGÊNITO Normalmente o pênis torto congênito apresenta uma curvatura maior que 30 graus, para o lado direito ou esquerdo e essa curvatura ocorre no meio do membro atrapalhando a relação sexual. É um tipo de anomalia embora o homem já nasça com ela, passa a ser mais observada quando se iniciam ereções encurvadas embora o paciente já tenha nascido com essa anomalia. Recomendamos um exame físico para uma avaliação adequada. Uma possível causa desse encurvamento peniano no jovem pode ser a assimetria dos corpos cavernosos. Os corpos cavernosos deveriam ser iguais, porém em alguns casos um deles é mais longo que o outro, encurvando o membro para o lado do corpo cavernoso mais curto, não havendo um lado mais freqüente. O tratamento pode ser cirúrgico nos encurvamentos acentuados que não permitam a penetração para a prática sexual, bem como nos casos que se observe a existência de fimose. 4.5. CRIPTORQUIDIA Diz-se que existe Criptorquidia sempre que não é possível palpar um testículo na bolsa escrotal. Quando não é possível encontrar um ou os dois testículos nas bolsas escrotais deve-se estudar o motivo. Essa ausência pode-se originar de problemas congênitos ou adquiridos. Testículos verdadeiramente não descidos; Testículos fora do local (ectópicos); Testículos retráteis ou em “ascensor”; Testículos ausentes. Nos dois primeiros casos, o reposicionamento costuma exigir uma cirurgia. O tratamento de um testículo não descido unilateral ou bilateral deve ser 28 Instituto Paulista realizado no início do 2º ano de vida. Há casos.em que o testículo aparece extremamente atrofiado sendo indicado sua remoção. O melhor método para diagnosticar testículos não palpáveis é a Laparoscopia. Normalmente a descida só se dá dentro do primeiro ano de vida. Mesmo com a possibilidade de tratamento hormonal, há casos em que mesmo assim há necessidade de tratamento cirúrgico da criptorquidia. No caso do tratamento cirúrgico também pode ser corrigida uma hérnia inguinal em muitos dos casos. A importância de identificar precocemente os casos de testículos não descidos deve-se ao fato de que podem surgir complicações quando não são corrigidos no tempo devido, principalmente infertilidade na idade adulta, desenvolvimento de tumor (muitas vezes maior), ocorrência de hérnia associada ou torção do testículo não descido. É ainda bastante considerável o efeito psicológico negativo provocado pela existência de um saco escrotal vazio. O homem fica inibido e inseguro, assim como uma mulher que retira sua mama. A fim de se amenizar esse efeito psicológico, há casos em que há a possibilidade de implante de uma prótese testicular que irá disfarçar com grande perfeição a ausência do testículo dentro da bolsa escrotal. Essa prótese, embora não tenho função orgânica alguma, melhora, e muito a autoconfiança do homem. 4.6. FIMOSE, POSTECTOMIA E CIRCUNCISÃO É natural que haja uma pele na extremidade do pênis (glande) porém deve permitir que ao ser puxada para trás permita a exposição da glande, facilitando a higiene. Fimose é a ausência de exposição da glande pela tração da pele que cobre a própria glande. Crianças recém-nascidas até próximo há 3 anos de idade normalmente não têm o prepucio retratil o que geralmente ocorre após essa idade. Normalmente ocorre nas crianças entre 3 a 4 anos de idade e normalmente se desfaz espontaneamente. O tratamento pode ser iniciado com pomadas e na falta de resultado, com cirurgia. A postectomia (cirurgia para correção da fimose) é indicada quando o prepúcio não consegue se retrair para expor a glande, provocando dor quando o pênis está em ereção e facilitando o acúmulo de secreções que podem levar ao surgimento de um processo inflamatório da glande e prepúcio (balanopostites) ou mesmo infecções urinárias. Há evidências que essa falta de higiene está associada ao surgimento de tumores penianos. 29 Instituto Paulista É uma cirurgia onde se faz a retirada da pele do prepúcio (dobra de pele) que encobre a glande do pênis, normalmente sob anestesia local nos adultos e geral nas crianças. Embora sejam dados pontos para fechamento da pele, geralmente a cirurgia não deixa cicatriz. Não há diferença no resultado estético se a cirurgia é feita na infância ou na idade adulta. Deve-se, sempre que possível, nas cirurgias sobre o prepúcio preservar a maior área possível para proteger o máximo da glande. Antigamente tinha indicação pela higiene e perdeu adeptos nos últimos anos, sendo atualmente quase que exclusiva dos portadores de fimose Casos específicos como infecções urinárias na infância, acúmulo de esmegma, infecções locais repetidas, etc., devem ser avaliadas por um especialista. A fimose não é uma exclusividade apenas dos meninos. Não raro nos deparamos no consultório com homens de idades variadas que apresentam tal alteração. Pode ser de origem inflamatória, por trauma ou má higiene e ainda, congênito. Na maioria das vezes o tratamento é cirúrgico. Podemos citar o Diabetes como uma causa muito comum de fimose no adulto. Não há correlação no adulto de alteração na ereção e nem na fertilidade com a fimose. Muitos adultos confundem fimose com o freio do pênis curto que pode apresentar lesões durante a ereção ou ato sexual. Neste caso, o tratamento é apenas a liberação do freio. 4.7. GLÂNDULAS DE TYSON OU GLÂNDULAS PREPUCIAIS As Glândulas de Tyson são estruturas que secretam substâncias que protegem o pênis, podendo facilitar a penetração e estão presentes em todos os homens. sendo responsáveis pela produção do esmegma. O acúmulo excessivo do esmegma (secreção branca que fica na glande) deve ser evitado com uma boa higiene visto que essa secreção pode prejudicar a saúde do homem. Essas glândulas possuem o aspecto de uma fileira de bolinhas brancas, ao redor da cabeça do pênis semelhante a uma coroa. Em muitos homens são praticamente imperceptíveis porém em outros podem estar mais evidentes,. A ocorrência das glândulas em maior tamanho é completamente natural e não são prejudiciais para a saúde do homem nem se caracteriza como doença sexualmente transmissível. Alguns homens se sentem incomodados com essas glândulas que ficam às vezes com aspecto semelhante a "espinhas" e solicitam a retirada das 30 Instituto Paulista mesmas, o que normalmente não é necessário nem aconselhável. Também é importante lembrar que, aparecendo esse tipo de formação não se deve nunca espremer Observando algum tipo de alteração na glande é importante passar por uma avaliação médica para ter certeza de que se trata de Glândulas de Tyson e não de algum tipo de DST que pode causar lesões semelhantes às glândulas. 4.8. BIOPLASTIA PENIANA – O QUE É E POSSÍVEIS RISCOS O engrossamento peniano é um desejo de muitos homens que acabam recorrendo à bioplastia com o objetivo de engrossá-lo que é uma técnica para obter um aumento peniano em circunferência. Embora haja muita divulgação de ser um procedimento “não cirúrgico”, feito com anestesia local e com resultado imediato é uma técnica de resultados bastante duvidosos. O PMMA é um produto sintético que não será absorvido pelo organismo e por esse motivo não necessitará de novas aplicações porém também não será eliminado de forma natural se for preciso. Quando há necessidade de sua retirada a mesma é sempre feita de forma cirúrgica. O PMMA é uma substância autorizada para a Anvisa em casos de preenchimento com sucesso porém na área de urologia tem apresentado infelizmente diversos problemas. O homem busca com a aplicação do PMMA um pênis mais grosso porém que mantenha uma aparência estética natural e com as mesmas funções. Antes do procedimento é fundamental verificar a necessidade ou não de se fazer uma postectomia antes (cirurgia de fimose) e também um teste de alergia à substância que será injetada mas, mesmo com todos esses cuidados é muito comum o resultado não ser o que se espera pois pode haver diversos tipos de sequelas como observo com grande frequência no consultório: Disfunção Erétil Rejeição da Pele Formação de Nódulos Resultados Não Estéticos Infecção Existe também um parecer do CREMESP sobre o uso do Polimetilmetacrilato (PMMA) que confirma reações adversas relatadas em artigos científicos sobre a matéria bem como comunicação de diversos médicos que causariam 31 Instituto Paulista danos ao organismo dos pacientes, alguns até irreparáveis, com perdas de funções vitais. Tem havido recentemente um aumento muito grande de pacientes que fizeram a Bioplastia e que procuram agora o Instituto Paulista para efetuar a retirada do mesmo. Essa retirada nem sempre é tão fácil de ser feita uma vez que o PMMA acaba se incorporando ao organismo o que dificulta sua retirada porém ajuda muito a amenizar o problema causado pela substância. As principais causas da retirada são por problemas inflamatórios ou de aspecto bastante não estético do pênis após a bioplastia. Nota-se hoje em dia um grande número de clinicas especializadas nesse processo porém muito poucas informam os riscos do procedimento ou mesmo têm estrutura médica para realizar a retirada quando preciso. 5. DOENÇAS SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS O aumento do número de casos de DST encontra-se ligado ao comportamento sexual. Como fatores determinantes temos promiscuidade e certas práticas sexuais. Infelizmente a grande maioria não tem vacinas para evitar. 5.1. Sífilis (Cancro Duro) É um tipo de doença infecto-contagiosa ocasionada pelo Treponema pallidum que pode atingir diversos órgãos (ex: pele, olhos, ossos, sistema cardiovascular, sistema nervoso) Geralmente a manifestação inicial sempre se faz no local da penetração da bactéria, ou seja, no genital, representada por uma ferida de bordas endurecidas e sem dor (por isso também chamada de “cancro duro”), associada ao aumento de tamanho de gânglios na região das virilhas. A transmissão ocorre através de 32 Instituto Paulista sangue contaminado ou relação sexual. O período de incubação varia de 1 semana a 3 meses e necessita um tratamento medicamentoso para sua cura. Os tratamentos costumam dar alto índice de cura quando feitos de forma adequada. 5.2. Gonorreia É uma doença infecto-contagiosa causada por uma bacteria conhecida como gonococo que causa muita secreção purulenta na uretra do homem e na vagina e/ou uretra da mulher. Normalmente no início percebe-se uma coceira na região genital ou ardor ao urinar. É uma doença altamente contagiosa e deve-se tomar muito cuidado pois na grande maioria das mulheres contaminadas não chega a apresentar sintomas. O perído de incubaçãoé de 2 a 10 dias e exige antibioticoterapia para seu tratamento. Se não diagnosticada e tratada adequadamente poderá evoluir para complicações importantes, desde inflamações crônicas da próstata até infertilidade. 5.3. HPV - Condiloma (Crista de Galo) É um tipo de infecção causado por um grupo de vírus (HPV) que causam lesões papilares dando um aspecto de couve-flor e é a doença sexualmente transmissível com maior incidência nos adultos com vida sexual ativa. Existem cerca de 40 milhoes de pessoas infectadas pelo HPV, segundo estatísticas americans, ou seja, quase 1/5 da população daquele país. Estima-se que no Brasil as estatísticas sejam semelhantes. Essa lesão pode atingir diversos locais do genital masculino (glande, prepúcio e uretra) bem como no genital feminino (vulva, períneo, vagina e colo do útero) e também no anus e no reto. Nem sempre é visível a olho nu. O diagnóstico é baseado na história clínica do paciente e de exame físico minucioso. Como exame complementar pode-se utilizar a peniscopia e a colposcopia com biópsias, citologia e exame de DNA. A transmissão se dá através de contato sexual íntimo não sendo necessária penetração para isso. O condiloma pode ficar incubado por apenas algumas semanas ou mesmo anos. O tratamento feito no local pode ser cáustico, quimioterápico ou mesmo cauterização dependendo do caso. Estimuladores de imunidade muitas vezes são também utilizados. Infelizmente observa-se grande índice de retorno do problema mesmo fazendo-se um tratamento adequado. O 33 Instituto Paulista preservativo é o único dispositivo que pode gerar algum tipo de proteção, embora não seja 100 % seguro. Certamente existe uma forte relação entre o contágio pelo HPV e o desenvolvimento de neoplasias (câncer), principalmente do colo do útero. 5.4. AIDS (SIDA) É causado por um vírus que compromete a parte imunológica dos homens e mulheres dificultando ou mesmo impedindo a proteção contra bactérias, vírus, parasitas e mesmo células cancerígenas. AIDS, também conhecida como SIDA (Síndrome da Imunodeficiência Adquirida) é muito conhecida também por HIV positivo. O paciente portador de AIDS está mais sujeito a pneumonias, tumores, linfomas, distúrbios neurológicos e Sarcoma de Kaposi. A transmissão pode ocorrer por contato com sangue contaminado, sêmen, secreção vaginal e até mesmo pelo leite materno. É uma síndrome que pode levar de 3 a 10 anos para mostrar seus sintomas desde a contaminação. O tratamento, embora já tenha evoluído bastante ainda não é capaz de curar a AIDS mas ajuda bastante a controlar as doenças oportunistas que costuma ocorrer, prolongando as chances de vida do paciente bem como melhorando sua qualidade de vida. Para prevenção recomenda-se todos os cuidados durante a relação sexual bem como cuidados em transfusões de sangue, manipulação de sangue e uso de seringas potencialmente contaminados. 5.5 Herpes Genital É um tipo de infecção causada por um grupo de vírus que causa infecções na região genital e que apresentam um quadro típico: As bolhas (bastante doloridas e avermelhadas) duram de 4 a 5 dias, formam uma ferida e acabam por cicatrizar expontaneamente. Herpes Genital é transmitido por relação sexual e tem um período de incubação indeterminado. O tratamento existente até hoje não oferece uma cura do problema porém visa aumentar o intervalo entre as crises e diminui os sintomas quando ocorre. 5.6 Uretrite Chlamidiana É uma infecção causada por uma bactéria chamada Chlamydia tracomatis. Apresenta uma secreção esbranquiçada, inodora e um tanto fluida, quase sempre sem sintomas ou ardência. 34 Instituto Paulista 5.7 Candidíase Peniana Esse tipo de inflamação geralmente aparece na glande e na pele que a recobre como pequenos pontos avermelhados que coçam bastante devido à presença de fungos, sendo o mais comum o "candida albicans". É um tipo de problema bastante comum em diabéticos. Embora esteja colocada como uma DST, a sua transmissão não ocorre somente por contato sexual. 6. ESTERILIDADE 6.1. VASECTOMIA E REVERSÃO DE VASECTOMIA A Vasectomia é um método seguro e eficaz no processo de esterilização do homem que não deseja mais ter filhos. Consiste em uma cirurgia tecnicamente simples e de rápida recuperação desde que realizada por especialistas e em condições favoráveis. Os ductos deferentes, que são pequenos canais que conduzem os espermatozóides ao sêmen, são ligados; ou seja amarrados dentro da bolsa escrotal. Cerca de 13% dos casais americanos utilizam este método como forma contraceptiva de gravidez. A cirurgia somente é permitida em homens com capacidade civil plena e maiores de 25 anos de idade ou, pelo menos, com dois filhos vivos, desde que observado o prazo de sessenta dias entre a manifestação da vontade e o ato cirúrgico. Um dos primeiros relatos de reversão de vasectomia ocorreu em 1915, e, de lá para cá as técnicas cirúrgicas evoluíram muito. Em torno de 2 a 6% dos pacientes acabam optando pela sua reversão, principalmente com o grande número de casais que se separaram e que pretendem constituir uma nova família fato bastante comum nos dias de hoje. Apesar disso não se pode em hipótese alguma fazer a cirurgia como método anticoncepcional temporário, ou seja temos que tratar a cirurgia como “definitiva” para evitar-se frustrações posteriores. O tempo de Vasectomia é um fator crítico para os resultados, pois, quanto menor maior a chance de sucesso. A idade da parceira e sua condição de 35 Instituto Paulista fertilidade também são essenciais. Nas reversões até três anos após a vasectomia a chance de se obter espermatozóides no ejaculado é de 97%, e de gravidez 76%. Entre três e oito anos, as chances de gravidez caem para 53% e entre nove e catorze anos é de 44%. Em aproximadamente 70% das vasectomias com mais de quinze anos, a chance para gravidez é de 31%. 6.2. VARICOCELE Varicocele é presente em 15% da população masculina e em aproximadamente 40% dos homens que apresentam problema de fertilidade, pois acaba afetando a parte de espermatogênese. (CONSENSO AUA). Varicocele são veias que se dilatam em volta do cordão espermático. Formam-se geralmente com o decorrer da idade e podem causar esterilidade pois aumentam a temperatura da bolsa escrotal e diminuem a drenagem de sangue da bolsa escrotal. Varicocele é encontrada em 15% da população masculina em geral, 35% dos homens com infertilidade primária e 80% dos homens com infertilidade secundária. * Jarrow.JP : Effects of Varicocele on Male Fertility. Hum Reprod. Update 2001;7:59 A cirurgia é feita em hospital, com uma pequena anestesia peridural ou raqui e o paciente necessitará ficar internado por 1 dia. Quanto mais rápido o diagnóstico, melhor o prognóstico. A cirurgia visa evitar o refluxo de sangue para a bolsa escrotal. 6.3. AZOOSPERMIA (AUSÊNCIA DE ESPERMA NO EJACULADO) A azoospermia é definida como a ausência de esperma na ejaculação e é presente em aproximadamente 15 % dos casais que não conseguem engravidar após 1 ano de relações sem nenhum tipo de método anticoncepcional. (Consenso AUA). Azoospermia pode ter 3 causas principais : a) Estimulação hormonal inadequada dos testículos. b) Falha genética na formação dos testículos. c) Obstrução ou anormalidades no ducto que leva o esperma para uretra. Azoospermia é diferente de aspermia que é a ausência de qualquer líquido seminal na ejaculação. 6.4. HIDROCELE Hidrocele é a presença de líquido em quantidades anormais dentro do escroto e envolvendo o testículo. Pode ser unilateral ou bilateral. As hidroceles podem ser congênitas ou adquiridas e causam um aumento nem sempre doloroso, mas muitas vezes desconfortável do escroto. 36 Instituto Paulista No homem adulto, as hidroceles são produto do desequilíbrio existente entre a formação e a absorção do líquido naturalmente existente ao redor do testículo. Isso pode ocorrer devido a processos inflamatórios (epididimite, retráteis, tumores) ou traumatismos. Cerca de 5 a 10% dos tumores de testículo apresentam-se acompanhados de hidrocele. Muitos casos regridem em crianças até os 12 primeiros meses de vida, mas em casos onde não resolva nesse período, ou se houver uma hérnia, há necessidade de cirurgia. 7. TRATAMENTOS CLÍNICOS E CIRÚRGICOS 7.1. TRATAMENTOS CLÍNICOS 7.1.1. MEDICAMENTOS VIA ORAL SILDENAFIL (Viagra ™) Sildenafil é um remédio via oral, que foi aprovado pelo FDA (Food and Drug Adminstration – AUA) em 1998 e que foi um grande avanço no tratamento da Disfunção Erétil. É apresentado em dosagens que variam de 25, 50 e 100 mg. Somente o médico saberá indicar qual a mais adequada para cada caso. Funcionará bem em pacientes jovens sem patologias graves, pois é um vasodilatador seletivo das artérias dos corpos cavernosos, agindo como inibidor seletivo nas PDE5, favorecendo assim, uma ereção dos corpos cavernosos. Em pacientes com patologias mais graves ou mais idosos sua utilização não será tão indicada, pois o Alprostadil será mais eficiente, ou mesmo o uso de próteses penianas infláveis ou maleáveis. Para alguns pacientes a droga não oferece muitos efeitos colaterais, no entanto é contraindicado para pessoas com problemas cardíacos ou que fazem uso de nitrato.. Os efeitos colaterais mais comuns são taquicardia, dor de cabeça, hipotensão, gastrite, diarréia, distúrbios visuais, e em pacientes cardíacos ou hipertensos que nitratos, o risco de problemas cardíacos é alto. Toda pessoa que queira utilizar o Sildenafil deve procurar um especialista para uma análise clínica antes. Esse medicamento é contra indicado em pacientes que façam uso concomitante com nitratos e na rara doença visual retinite pigmentosa e só deve ser utilizado com orientação e prescrição médica. Nunca se automedique. TALADAFIL (Cialis™) 37 Instituto Paulista O efeito desse medicamento é bastante prolongado, chegando a 48 horas. Também apresenta alguns dos efeitos colaterais tais como dor de cabeça, rinite. Foi licenciado em doses de 10 e 20 mg. O medicamento deve ser tomado algum tempo antes da hora prevista para a atividade sexual. Obs. Pacientes que usam nitrato não podem fazer seu uso e só deve ser utilizado com orientação e prescrição médica. Nunca se automedique. CLORIDRATO DE VARDENAFIL (Levitra ™) Esse medicamento é indicado para o tratamento da disfunção erétil, e a fim de que seja eficaz, convém e é necessário um estimulo sexual (visual, táctil e/ou psicogênico). A sua absorção é feita rapidamente, aproximadamente 15 minutos e continua agindo por pelo menos quatro ou cinco horas. Com duas apresentações disponíveis (10 ou 20 mg), e SEMPRE SOB ORIENTAÇÃO E PRESCRIÇÃO MÉDICA pode-se ajustar a dose para atender às necessidades individuais de cada paciente. Normalmente age rapidamente, na maioria dos pacientes, já na primeira dose, e apresenta eficácia mantida com o passar do tempo. Como esse medicamento tem propriedades vasodilatadoras discretas, resultando em reduções leves e transitórias da pressão arterial, a administração concomitante de nitratos com Levitra ™ é contraindicada. O Cloridrato de Vardenafil não está aprovado para indivíduos com menos de 18 anos. As reações adversas comuns (>1%<10%) incluem dispepsia, náusea, vertigem e coriza.. CARBONATO DE LODENAFILA (Helleva ™) É um medicamento que inicia sua ação aproximadamente após uns 40 minutos e dura de 4 a 5 horas. Como boa parte dos medicamentos já apresentados também pode ter como efeito colateral cefaléia, dispepsia, congestão nasal, rubor facial ou dor lombar. É contra indicado para pacientes que façam uso de nitratos e portadores de retinite pigmentosa. IOIMBINA A Ioimbina foi por mais de um século tida como elemento afrodisíaco. Em um estudo com homens que apresentavam distúrbios de ereção de fundo psicogênico, a Ioimbina apresentou resposta positiva de 31% dos pacientes, contra 5% do placebo. Entretanto, em pacientes com distúrbios de ereção de origem física, a Ioimbina não apresentou resultados melhores que o placebo. O seu uso foi bastante reduzido após o aparecimento de drogas orais mais efetivas. TRATAMENTOS HORMONAIS Uma deficiência do hormônio sexual masculino, a testosterona, pode acarretar distúrbios de ereção. Nessas situações, o tratamento de reposição hormonal apresenta bons resultados. Apenas aproximadamente de 3 a 4% da população masculina apresenta esse tipo de problema e pode se beneficiar com o tratamento. Efeitos colaterais de uma reposição hormonal podem ser sérios em pacientes com história de problemas cardíacos, de rins, fígado e, especialmente câncer de próstata. Sempre necessita avaliação e prescrição médica. 38 Instituto Paulista 7.1.2. MEDICAMENTOS INJETÁVEIS PROSTAGLANDINA E ALPROSTADIL A terapia de injeção intracavernosa é o tratamento não cirúrgico mais eficaz para DE e sugerido quando medicamentos via oral não são eficientes. O maior problema desse tipo de tratamento é ser invasivo e tem potencial para causar priapismo (ereção excessivamente prolongada). As injeções intracavernosas são indicadas em casos de alterações arteriogênicas, neurogênicas, impotência psicogência refratária a outros tratamentos, impotência provenientes de algumas drogas e impotência mista. Existe uma contraindicação do uso desse tipo de tratamento em casos de problemas de coagulação, distúrbios psiquiátricos severos, priapismos de repetição e doenças cardiovasculares instáveis (*13). As drogas mais utilizadas para uso intracavernoso são a prostaglandina, fentolamina e papaverina utilizadas em diversas formualações e proporções. A prostaglandina é uma substância existente no corpo humano e que é metabolizada nos pulmões, fígado. Essa substância permite a dilatação das artérias e conseqüentemente o enchimento dos corpos cavernosos, possibilitando o intumescimento do pênis. A prostaglandina é antagonizada (ou seja, tem seu efeito diminuído) por outras drogas como a adrenalina e a noradrenalina. Esse é o motivo pelo qual o homem com stress acentuado às vezes não consegue uma boa relação sexual, simplesmente por ter uma liberação acentuada de adrenalina endógena e que limita a sua ereção. Uma técnica popular de tratamento envolve a injeção de uma pequena quantidade de medicação diretamente dentro do tecido erétil do pênis. A ereção geralmente ocorre dentro de 10 minutos e dura de 30 a 90 minutos. A utilização de um aplicador próprio torna este processo fácil e indolor. A auto-aplicação de medicamentos (sempre após orientação médica), já é muito utilizada nos EUA e no Brasil. O uso Preparação: destes medicamentos é muito freqüente em *Injetar o líquido diluente no vidro *Diluir o pó homogeneamente pacientes com indicação de prótese peniana *Absorver o líquido de volta na seringa ou com isquemia do pênis. Através destes Antes da aplicação: *Eliminar as bolhas de ar: com a agulha medicamentos é possível prolongar-se uma apontada para cima bater na lateral para ereção naturalmente por até duas horas. soltar as bolhas e apertar até esguichar um pouco do líquido para fora Normalmente são utilizados derivados da Aplicação: prostaglandina, geralmente o Alprostadil, em *Limpar o local da injeção com álcool ou sabão várias fórmulas comerciais. Já existem em *Inserir a agulha na lateral do pênis e farmácias comuns algumas formulações de aplicar o líquido autoaplicações porém em casos específicos torna-se necessário adaptar a formulação ao paciente exigindo a manipulação da mesma a fim de se obter o melhor resultado. É necessário sempre fazer um teste de ereção para verificar para cada paciente qual seria 39 Instituto Paulista a formulação mais adequada bem como a dosagem a ser utilizada. Cada paciente reage de uma forma diferente ao medicamento. É um tipo de tratamento muito eficaz e que exige sempre uma orientação e acompanhamento médico. O paciente em nosso Instituto terá sempre um acompanhamento médico, 24 horas por dia, com telefone e BIP de emergência para o paciente fazer uso, se necessário for. 7.1.3. BOMBA DE VÁCUO O tratamento utiliza uma bomba e um cilindro para criar vácuo ao redor do pênis para que ele se intumesça, pois facilita que o sangue volte para o mesmo. Quando o pênis atinge a ereção desejada é colocado um anel de constrição para a manutenção do estado ereto. O cilindro deve ser adaptado para fazer pressão apenas no corpo cavernoso e não na uretra. A bomba a vácuo é muito utilizada em homens que tiveram que remover a prótese peniana por algum motivo. Apesar de ser uma técnica não invasiva e com baixa taxa de complicações, exige boa destreza manual por parte do paciente para sua utilização, bem como pode levar a contusões no pênis e interferir na ejaculação. Algumas companheiras se queixam da ligeira queda de temperatura do membro, da necessidade de se utilizar gel na relação e da perda de espontaneidade com a utilização do dispositivo. 7.2. TRATAMENTOS CIRÚRGICOS Logo que os tratamentos para disfunção erétil via oral começaram, houve uma grande diminuição do número de implantes pois os pacientes desejavam tentar alguma outra solução que parecia menos agressiva que os implantes penianos. Passada essa etapa inicial, o número de implantes penianos voltou a crescer e superaram inclusive o número que era praticado antes da introdução dos tratamentos via oral. Os tratamentos via oral mostraram aos homens com disfunção erétil que esse problema era em boa parte dos casos de origem física e que tinha tratamento. Estudos recentes revelam que entre 40 e 46% dos brasileiros apresentam algum grau de disfunção erétil (*1,2) e que esse problema se torna ainda maior em decorrência da idade (*3,4) 7.2.1. PRÓTESES PENIANAS OU IMPLANTES PENIANOS Preferimos atualmente chamar as próteses penianas de implantes penianos pois, o termo prótese seria a substituição de uma parte do corpo, e não é o que acontece com os implantes que são colocados por dentro do pênis, ficando completamente internos e sendo altamente estéticos. Os implantes são uma excelente opção de tratamento para pacientes com disfunção erétil devido a causas orgânicas, e que não obtiveram sucesso com os tratamentos 40 Instituto Paulista clínicos (medicamentos tópicos via oral, bomba de vácuo e auto-aplicação). A prótese devolve ao homem um “esqueleto” novo para o pênis, fazendo com que ele volte a ter relações sexuais com ejaculação e orgasmos normais. A avaliação psicológica do paciente deve ser cuidadosa, evitando-se criar falsas expectativas quanto ao resultado final. Pacientes com alto nível de ansiedade, deprimidos ou com baixa autoestima podem não ter o implante recomendado. O ideal é que a companheira participe e colabore com a cirurgia, mas isso exige a anuência do próprio paciente. O implante peniano implica na substituição do mecanismo de ereção natural do corpo por um sistema de ereção artificial. Houve uma grande evolução nessa área nos últimos anos e hoje há diversos tipos de próteses disponíveis no mercado. Há próteses que são formadas por um tubo de silicone semiflexível e uma haste interna de platina ou prata e que mantém determinada tensão no pênis, há implantes articuláveis e também implantes que são formados por um sistema inflável em que o pênis fica ereto ou perde a ereção controlado por um dispositivo hidráulico de transmissão de pressão. Estudos comparativos mostram que os implantes tem índices de satisfação acima dos outros tratamentos (*) 93 % dos pacientes com implantes estão moderada ou totalmente satisfeitos 51 % dos pacientes que utilizam tratamentos via oral estão moderada ou totalmente satisfeitos 40 % dos pacientes com auto-aplicações estão moderada ou totalmente satisfeitos. (*) A Rajpurkar, C Dhabuwala, Comparison of Satisfaction Rates and Erectile Function J.Urol 2003 July 170: 159-163 Benefícios do implante: Permite o retorno a uma vida sexual; Oferece uma solução em longo prazo; Permite ter ereção e relação quando desejar; Oferece uma ereção duradoura; Elimina os gastos com medicamentos via oral ou injetável; Não interfere na ejaculação ou no orgasmo. Tipos de próteses a) Maleável, tipo semi-rígido – Esse tipo de implante tem sido usado por médicos há mais de vinte anos. Durante essas duas décadas, foram desenvolvidos muitos modelos diferentes. Esse tipo de implante cria uma semi-ereção permanente e é tecnicamente fácil de implantar, e menos dispendioso além de ter um índice de complicação muito baixo. 41 Instituto Paulista O uso não exige nenhuma habilidade especial por parte do paciente ou da companheira. b) Articulável – Esse tipo de prótese é mais um tipo à disposição do homem que busca uma solução para a disfunção erétil, mas deseja um tipo de prótese mais simples que as infláveis. É bastante indicada para homens que tenham alguma dificuldade em lidar com as próteses infláveis, mas que ao mesmo tempo queiram uma boa rigidez. O corpo segmentado permite colocar a prótese em qualquer posição enquanto mantém uma ereção suficiente para a relação sexual. c) Inflável de dois volumes – Essa prótese combina os cilindros padrão da prótese de um volume com uma minúscula bomba escrotal que torna mais fácil inflar a prótese do que bombear as pontas dos cilindros da inflável de um volume. O esvaziamento é conseguido flexionado-se a prótese por 10 a 15 segundos. Apesar de exigir uma certa habilidade por parte do homem para manuseá-la, é bastante simples e, quando desinflada fica mais natural que a maleável. d) Inflável de três volumes – Este implante inflável de vários volumes consegue uma ótima ereção: uma ereção verdadeiramente rígida, grossa e natural. É imperceptível aos olhos quando mole, e geralmente não pode ser notada ao se tocar o pênis. Encontra-se também disponível este mesmo implante só que com revestimento de antibiótico o que pode ser bastante recomendado em alguns casos específicos, visando evitar-se infecções O implante peniano é sempre feito em hospitais e é fundamental esclarecer antes ao paciente todos os detalhes básicos do procedimento tais como a irreversibilidade da cirurgia devido a destruição dos tecidos cavernosos, a 42 Instituto Paulista disponibilidade dos diversos tipos de prótese (vantagem e desvantagens de cada uma) bem como todos os cuidados a serem tomados antes e após o ato cirúrgico. O paciente deve sempre assinar um termo de Consentimento Informado antes do procedimento, mostrando que tem total conhecimento do tipo de cirurgia que irá fazer bem como consciência de que há riscos como qualquer outra cirurgia. Um ponto que sempre tem que ser lembrado é que a finalidade do implante é de dar rigidez ao pênis e não de aumentar a dimensão do pênis como algumas pessoas pensam. Dentre as opções de implante também surgiu um implante da empresa AMS chamado LGX (Length Girth Xpansion) que permite com uma expansão controlada atingir um aumento do diâmetro e do comprimento do pênis e é o implante que oferece uma ereção o mais próximo do fisiológico. A escolha do tipo de prótese a ser utilizada depende das condições médicas do paciente, condições financeiras, estilo de vida e preferência pessoal. Nem sempre o implante mais caro será o melhor. Alguns pacientes, mesmo tendo condições, acabam por optar pela maleável por ser mais fácil de manusear. Já outros realmente optam pelas infláveis apesar do custo por serem mais discretas quando flácidas, oferecerem uma rigidez maior em casos de problemas venoclusivos mais sérios no pênis, permitem um enchimento maior. Em alguns casos o homem com o passar do tempo apresenta alguns problemas orgânicos e com isso verifica uma diminuição no enchimento sanguíneo dos corpos cavernosos do pênis causando uma diminuição no diâmetro do mesmo o que pode ser corrigido substituindo-se esse implante maleável por um inflável que dá maior rigidez além de ajudar no diâmetro. 7.2.2. PRÓTESE TESTICULAR É implantada em pacientes que tiveram que retirar o testículo devido a infecções (como conseqüência de parotidite) ou traumas ou mesmo naqueles pacientes em que os testículos não desceram para a bolsa escrotal como deveria. Sua função é meramente estética, mas sem dúvida alguma é uma excelente solução para substituir um 43 Instituto Paulista ou os dois testículos e devolver ao homem uma segurança importante para sua felicidade. 7.2.3. REVASCULARIZAÇÃO (Cirurgia Arterial) Até 1990 foi utilizada, mas com relativamente poucos resultados satisfatórios. Está atualmente sendo reavaliada com novas técnicas cirúrgicas principalmente, como foi apresentado no Congresso da AUA - American Urological Association em Atlanta - USA (2000) e do 9º Congresso da ISSIR (International Society for Impotence Research) na Austrália. Conforme apresentado também no II Consenso de Disfunção Erétil, devido à falta de consistência dos resultados, a cirurgia arterial deve permanecer em nível investigacional, sendo indicada principalmente em casos de doença aorto-ilíaca e obstrução segmentar da artéria pudenda ou peniana póstrauma. No eixo aorto-ilíaco-pudendo, técnicas endovasculares poderão melhorar o fluxo sanguíneo para as artérias cavernosas, surgindo como uma alternativa promissora a ser introduzida no futuro. 7.2.4. FUGA VENOSA É uma falha na retenção do sangue dentro dos corpos cavernosos. Quando o pênis enche, a pressão dentro dele aumenta, e as vênulas se abrem, permitindo o escape do sangue. Isso é chamado na medicina de incompetência venoclusiva dos corpos cavernosos, ou seja, fuga venosa, levando a uma perda de tonicidade e impossibilidade do ato sexual. A cirurgia para correção de fuga venosa foi muito adotada até algum tempo atrás. Hoje em dia sabe-se que a cirurgia de fuga-venosa pode ter recidiva, portanto, com os modernos medicamentos existentes, a indicação e o tratamento cirúrgico para a fuga-venosa caiu muito e, somente em alguns casos específicos deverá ser adotado a nível investigacional conforme I Consenso Brasileiro de Disfunção Sexual – SBU 1998 . É aconselhável nesses casos procurar um especialista (Andrologista) para orientá-lo a respeito. 8. ASPECTOS PSICOLÓGICOS 8.1. DIFICULDADE EM ACEITAR A DISFUNÇÃO ERÉTIL A Disfunção Erétil (DE) pode gerar um profundo efeito na sua qualidade de vida. O Paciente com DE perde a autoestima e passa a lidar com diversos sentimentos negativos tais como frustração, ansiedade, tristeza e nervosismo. Todo esse problema acarreta grandes transtornos no relacionamento íntimo levando a brigas e discussões, e em alguns casos no desespero o homem chega mesmo “tentar outro relacionamento” para ver se há alguma melhora o que leva em alguns casos à separação. 44 Instituto Paulista 8.2. PAPEL DA COMPANHEIRA A disfunção erétil é um assunto bastante difícil de lidar. A companheira deve tentar encorajar o homem a procurar um tratamento. Algumas formas que facilitam a procura são: • Conversar a respeito de como a DE afeta os dois, e não só o homem. • Dar apoio enquanto ele procura resolver como se tratar e mostrar-lhe que isso é mais comum do que se pensa e afeta milhares de homens. • Mostrar que em grande parte dos casos há um problema físico e não somente psicológico. • Lembrar que esse problema é tratável, encorajando-o a procurar um especialista, mostrando-se disposta a acompanhá-lo e a ajudar a escolher o melhor tratamento. O acompanhamento facilita o entendimento “técnico” e “psicológico” do que está acontecendo. • Ajudar a mostrar ao homem que a Disfunção Erétil não é de forma alguma incomum, porém, embora afetando milhões de homens, muito poucos se abrem e discutem o assunto francamente. • Citar que a existência de tantos recursos disponíveis hoje em dia abre a esperança para um sucesso no tratamento e com certeza encoraja o homem. 8.3. DISFUNÇÃO ERÉTIL PSICOGÊNICA Quando não se identifica nenhum problema orgânico que possa ser a causa da Disfunção Erétil (DE), classifica-se então como DE Psicogênica. Alguns fatores já foram apresentados no item “Causas da Disfunção Erétil” O médico avaliará entre outros pontos, a natureza, duração e qualidade da ereção tanto atualmente como ao longo da vida, as circunstâncias em que o problema apareceu e se manteve, relacionamento com a companheira e possíveis fatores de risco. Com base nessas informações será possível verificar-se tanto em se a Disfunção é primária, ou secundária e em que fase do ciclo da resposta sexual acontece (desejo, excitação, orgasmo ou resolução). De posse de todo o histórico do paciente, torna-se possível orientar o tratamento, utilizando-se ou de medicamentos (antidepressivos, ansiolíticos e neurolépticos) e/ou psicoterapia focada na sexualidade ou terapia de casal. Na maior parte das vezes, torna-se necessário tratar a DE psicogênica de forma multidisciplinar. 45 Instituto Paulista 9. CURRICULUM DO RESPONSÁVEL Dr. Carlos Augusto Cruz de Araujo Pinto - CREMESP 54.779 Cirurgião Geral e Vascular especializado na área de Andrologia Diretor Presidente do Instituto Paulista para Tratamento da Disfunção Erétil Masculina Formação 1980 - 1985 Curso de Medicina na Faculdade de Medicina da Universidade Estadual Paulista “Julio de Mesquita Filho” - UNESP - Botucatu - SP 1987 - 1989 Curso de Especialista em Angiologia e Cirurgia Vascular ministrado pelo Professor Dr. Mario Degni - SP 1987 - 1989 Curso de Especialista em Cirurgia Vascular Periférica - Hospital São Camilo - SP Certificados recebidos Certificate of Recognition in Impotence & Prosthetic Urology - Ministrado pelo Dr. Steven K Wilson - Arkansas - USA - 1996 Certificate of Recognition in Impotence & Prosthetic Urology - Ministrado pelo Dr. Steven K Wilson - Arkansas - USA - 1997 Participação em Congressos Mundiais III Congresso Brasileiro e III Congresso Latino Americano de Impotência Sexual promovido pela Associação Brasileira para o Estudo da Impotência. 18 e 19 de agosto de 1995 VII World Meeting on Impotence - ISSIR - Internacional Society for Impotence Research - São Francisco - USA - 03 a 07/11/1996 93rd Annual Meeting - AUA - American Urological Association - San Diego – EUA 30/05 a 04/06/1998 8th World Meeting on Impotence Research e 11th Symposium on Corpus Cavernosum Revascularization - ISIR - Amsterdam - Holanda - 24-28 de Agosto de 1998 95th Annual Meeting - AUA - American Urological Association - Atlanta - EUA 29/04 a 04/05/2000 9th World Meeting on Impotence Research e 12th Symposium on Corpus Cavernosum Revascularization - ISIR - Perth - Australia -26 a 30 de Novembro de 2000 AUA Meeting - Anaheim - Estados Unidos - 2 a 7 de Junho de 2001 AUA Meeting - Orlando - Flórida - Estados Unidos - Centennial Celebration 25-30 de Maio de 2002 10th World Congress of the International Society for Sexual and Impotence Research - ISSIR - Montreal - Canadá - 22 a 26 de Setembro de 2002 AUA Meeting - Chicago - IL - Estados Unidos - 26 de Abril a 1 de Maio de 2003 AUA Meeting - San Francisco - CA - Estados Unidos - 8 a 13 de Maio de 2004 11th World Congress of the International Society for Sexual and Impotence Research - ISSIR - Buenos Aires - Argentina - 17 a 21 de Outubro de 2004 AUA Meeting - San Antonio - TX - Estados Unidos – 21 a 26 de Maio de 2005 46 Instituto Paulista AUA Meeting – Atlanta – GA – Estados Unidos – 20 a 25 de Maio de 2006 AUA Meeting – Anaheim – CA – Estados Unidos – 19 a 24 de Maio de 2007 AUA Meeting – Orlando – FL – Estados Unidos – 17 a 22 de Maio de 2008 AUA Meeting – Chicago – IL – Estados Unidos – 25 a 30 de Abril de 2009 Sexual Medicine Society of North America (SMSNA) - San Diego - CA – 20 a 22 de Novembro de 2009 AUA Meeting – San Francisco – CA – Estados Unidos – 29 de maio a 03 de Junho de 2010 Sexual Medicine Society of North America (SMSNA) – Miami Beach - FL – 11 a 14 de Novembro de 2010 AUA Meeting – Washington – DC – Estados Unidos – 14 a 19 de Maio de 2011 Sexual Medicine Society of North America (SMSNA) – Las Vegas - NV – 10 a 13 de Novembro de 2011 AUA Meeting – Atlanta – GA – Estados Unidos – 19 a 23 de Maio de 2012 Sexual Medicine Society of North America (SMSNA) – Chicago - IL – 26 a 30 de Agosto de 2012 AUA Meeting – San Diego – CA – Estados Unidos – 04 a 08 de Maio de 2013 AUA Meeting – Orlando – FL – Estados Unidos – 16 a 21 de Maio de 2014 16th World Meeting on Medicine – ISSM - SLAMS – São Paulo - Brasil - 08 a 12 de Outubro de 2014 20th Sexual Medicine Society of North America (SMSNA) – Miami - FL – 20 a 23 de Novembro de 2014 Sociedades das quais participa: Membro da SLAI - Sociedade Latino Americana para o Estudo da Impotência Membro da Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular Membro da ISSM - International Society for Sexual Medicine Membro da AUA - American Urological Association Membro da Sexual Medicine Society of North América (SMSNA) Membro da Society of Urologic Prostetic Surgeon (SUPS) Congressista IV Encontro São Paulo de Cirurgia Vascular 24 e 25 de março de 2006 Fecomercio – São Paulo – SP XI Congresso Paulista de Urologia 5 a 8 de setembro de 2012 Sheraton SP – São Paulo - SP 10. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1) I Consenso Brasileiro de Disfunção Erétil - Sociedade Brasileira de Urologia, São Paulo: Damião R, Glina S, Teloken C, EDS - BF Cultural, 1998. 2) Reunião de Diretrizes Básicas em Disfunção Erétil e Sexualidade da Sociedade Brasileira de Urologia & II Consenso Brasileiro de Disfunção Erétil 47 Instituto Paulista 3) I Consenso Latino-americano de Disfunção Erétil - BG Cultural 4) Disfunção Sexual Masculina: Conceitos Básicos: diagnóstico e tratamento - Sidney Glina, Pedro Puech-Leão 5) Erectile Dysfunction - Current Investigation and Management - Ian Eardley, Krishna Sethia - Second Edition – Mosby, 2003 6) Male Erectile Dysfunction – Simon Holmes, Roger Kirby e Culley Carson 7) The Couple’s Disease – Lawrence S Hakim, MD – 2002 8) Erectile Dysfunction – Culley C Carson – vol 32 – number 4 – November 2005 9) Reuniões de Consensos e Diretrizes – 2005 – SBU 10) Scientific American Brasil – Ciência e Saúde – As Promessas da Reposição Hormonal 11) Instituto H Ellis – Disfunção Sexual Masculina 12) Standard Practice in Sexual Medicine – Porst, Buvat 13) Disfunção Sexual – Diagnóstico e Tratamento – Mario Paranhos, Miguel Srougi – 2007. 14) Virag R, Bouilly P, Frydman D. Is impotence an arterial disorder? A study of arterial risk factor in 400 impotent men. Lancet 1985:1:181-184 15) Lindner A, Colomb J, Korzcak D, Keller T, Siegel Y. Effects of prostatectomy on sexual function. Urology 1991;38:26-8 16) T.Lue, F.Giuliano, S.Klhoury, R. Rosen - Clinical Manual of Sexual Medicine 17) John J. Mulcahy, MD, Phd – Male Sexual Function – 139-140 18) Miniatlas de Anatomia - SBU 48 Instituto Paulista 11. QUESTIONÁRIO INTERNACIONAL DE ÍNDICE DE IMPOTÊNCIA (IIEF) NOS ÚLTIMOS 6 MESES: A) Como está sua segurança em atingir e conseguir uma ereção? B) Quando tem uma ereção com estímulo sexual, quantas vezes a ereção é firme o suficiente para a penetração? C) Durante a relação sexual com que freqüência consegue manter a ereção após penetrar a parceira? D) Durante a relação sexual quanto foi difícil manter a ereção para completar o ato sexual E) Quando tentou relação sexual, com que freqüência a mesma foi satisfatória Muito baixa (1) Baixa (2) Sem atividade Quase nunca ou Algumas vezes sexual (0) nunca (1) (menos da metade das vezes) (2) Não consegue Quase nunca ou Algumas vezes atividade sexual nunca (1) (menos da (0) metade das vezes) (2) Não consegue Extremamente Muito difícil (2) atividade sexual difícil (1) (0) Sem atividade Quase nunca ou Algumas vezes sexual (0) nunca (1) (menos da metade das vezes) (2) Moderada (3) Algumas (3) Algumas (3) Difícil (3) Algumas (3) Alta (4) vezes A maioria das vezes (mais da metade das vezes) (4) vezes A maioria das vezes (mais da metade das vezes) (4) Um pouco difícil (4) Muito alta (5) Quase sempre ou sempre (5) Quase sempre ou sempre (5) Não foi difícil (5) vezes A maioria das Quase sempre vezes (mais da ou sempre (5) metade das vezes) (4) Some os pontos entre parênteses de suas respostas. Caso a sua pontuação seja 21 ou menos você mostra sinais de disfunção erétil e vale a pena consultar um especialista a este respeito. 49 Instituto Paulista Rua Visconde de Taunay, 910 - Santo Amaro – 04726-011 - SP - Capital Tel : (011) 5642-1717 www.institutopaulista.com.br 50