Doenças Exantemáticas

Internato –Pediatria
Ane J. R. Wachholz
6ª Série
Paula A. Coutinho
Coordenação: Carmem Lívia
www.paulomargotto.com.br
Brasília, 11 de setembro de 2015
São moléstias
infecciosas, nas
quais a erupção
cutânea é a
característica
dominante
Invasão e multiplicação direta na pele.
Ação de toxinas
Ação imunoalérgica com expressão na pele.
Dano vascular podendo causar obstrução e
necrose da pele
• Exantema: qualquer alteração de cor e ou
relevo da pele
• Enantema: alteração
da mucosa oral;
• Mácula:
alteração
circunscrita da cor da
pele.
• Pápula: lesão elevada,
sólida, menor que 1 cm
de diâmetro;
• Placa:
lesão
elevada,
sólida, maior que 1 cm
de diâmetro.
• Vesícula:
conteúdo
lesão
líquido,
elevada,
seroso,
menor que 1cm de diâmetro;
• Bolha:
lesão
elevada,
conteúdo líquido, maior que
1 cm de diâmetro.
• Púrpura:
lesão
arroxeada, secundária a
hemorragia
quando
cutânea,
puntiforme
denominada petéquia.
I.
Exantema maculo-papular: manifestação
cutânea
mais
comum
infecciosas–sistêmicas.
em
doenças
a) Mobiliforme: máculas
e
pápulas
avermelhadas,
confluentes
ou
não
com áreas de pele sã
de permeio. Exantema
típico do sarampo.
b) Escarlatiniforme:
eritema
difuso,
puntiforme, áspero
ao toque.
Ex.: escarlatina.
c) Rubeoliforme:
semelhante
ao
mobiliforme, mas de
coloração rósea e com
pápulas menores.
Ex.: Rubéola.
d) Urticariforme:
erupção
pápulo-
eritematosa,
contornos
irregulares.
com
II. Pápulovesicular:
comumente
máculo-pápulas
evoluem para vesículas,
vesico-pústulas e crostas;
III. Petequial ou purpúrico: alteração vascular
com extravasamento de hemácias.
Virais
Bacterianas
Não
especificadas
Sarampo
Rubéola
Eritema Infeccioso
Exantema súbito
Mononuclesose
Varicela
Doença mão-pé-boca
Escarlatina
Kawasaki
Virais
Bacterianas
Não
especificadas
Sarampo
Rubéola
Eritema Infeccioso
Exantema súbito
Mononuclesose
Varicela
Doença mão-pé-boca
Escarlatina
Kawasaki
• Agente
Etiológico:
Streptococo
beta-
hemolítico do grupo A.
Produz
Exotoxina
Pirogênica
Estreptocócica: responsável pelas
erupções cutâneas da escarlatina.
• Definição
o É uma infecção do trato respiratório superior,
associada a erupções cutâneas;
o Tempo de incubação: 2-5 dias.
• Quadro Clínico
• Diagnóstico
o Clínico
o Swab de orofaringe
Língua em
Framboesa
Pele Áspera
Sinal de Pastia
Sinal de Filatov
• Pode descamar após uma semana de doença
• Tratamento
o Penicilina oral, G Benzatina ou macrolídeo
o Penicilina por 10 dias
Virais
Bacterianas
Não
especificadas
Sarampo
Rubéola
Eritema Infeccioso
Exantema súbito
Mononuclesose
Varicela
Doença mão-pé-boca
Escarlatina
Kawasaki
• Doença febril aguda da infância;
• Vasculite: predileção por artérias coronarianas;
• Etiologia provavelmente infecciosa.
• Epidemiologia:
o Crianças Asiáticas
o Primeira infância
o Média de idade de 2-3 anos.
Manifestações
Frequência
Características e Observações
Febre
95-99%
Remitente, contínua, de 38 a 40ºC, por mais
de 5 dias
Congestão Ocular
88%
Hiperemia SEM exsudato, bilateral
Alterações da cavidade oral
90%
Lábios hiperemiados, ressecados com fissuras
e descamando; língua em framboesa;
hiperemia faríngea
Exantema Polimórfico
92%
Atenção à presença de vesículas ou bolhas
torna o diagnóstico de DK improvável
Alterações nas extremidades
88% a 94%
Eritema palmar e plantar e/ou edema de
mãos ou pés, que evoluem para descamação
periungueal
Linfadenopatia cervical
aguda não supurativa
50% a 75%
Adenomegalia firme, não flutuante, dolorosa,
com diâmetros entre 1,5 a 7 cm
• Diagnóstico
o É CLÍNICO!
o 5 entre os 6 principais sinais (febre obrigatoriamente incluída) .
o 4 sinais + aneurisma coronário (ecocardiograma bidimensional ou
angiografia cardíaca).
o 3 sinais + aneurisma coronário : DK incompleta ou atípica.
Diagnóstico tardio
Maiores chances
de aparecimento
de lesões no leito
coronariano
Pior prognóstico
• Diagnóstico – Exames Complementares:
1.
Hemograma: LEUCO com desvio para esquerda (1-3 semanas);
2. Plaquetas trombocitose (3ª semana);
3. Velocidade de Hemossedimentação: aumentada;
4. ECOCARDIOGRAMA É OBRIGATÓRIO no momento do
diagnóstico e repetido em 4-8 semanas.
*Se aneurisma-> angiografia
• Tratamento
o Imunoglobulina venosa (2g por Kg de peso em dose única, em
infusão contínua por 12h) – Iniciar ainda na fase febril da doença
(10 primeiros dias).
• Tratamento
o Salicilatos em dose anti-inflamatória (100mg kg dia) –
até 3 dias após o desaparecimento da febre. Então
reduzir para 3,5 mg kg dia (manutenção efeito
trombolítico). Manter até normalizarem as plaquetas
(8-12 semans). Na presença de aneurisma manter por
tempo indefinido.
Imunizar contra Varicela: Sd de Reye
• Tratamento
o Dipiridamol: se aneurisma + elevação marcante na
contagem de plaquetas.
o Cumarínico e Heparina: se aneurisma gigante ou
múltiplos.
• Tratamento
o Pulso
terapia
com
Metilprednisolona:
se
refratários
á
imunoglobulina.
o Podem
ser
testados
também:
ciclofosfamida,
metotrexate,
ciclosporina, plasmaférese ou agentes ANTI-TNF alfa (inflixmab)
o Terapia trombolítica: pcts com trombose coronariana ou
isquemia arterial periférica.
• Tratamento
o Bypass arterial ou transplantes indicados em relação ao grau de
lesão coronariana.
• Prognóstico
o Sem doença coronariana: excelente.
o Aneurismas Coronarianos pequenos costumam regredir
até 24h.
Virais
Bacterianas
Não
especificadas
Sarampo
Rubéola
Eritema Infeccioso
Exantema súbito
Mononuclesose
Varicela
Doença mão-pé-boca
Escarlatina
Kawasaki
Sem vesícula
Com vesícula
• Sarampo
• Varicela
• Rubéola
• Doença mão-pé-boca
• Eritema Infeccioso
• Exantema súbito
• Mononuclesose
Sem vesícula
Com vesícula
• Sarampo
• Varicela
• Rubéola
• Doença mão-pé-boca
• Eritema Infeccioso
• Exantema súbito
• Mononuclesose
• Etiologia: RNA vírus da família Paramyxovirae e gênero
Morbillivirus;
• Epidemiologia: último caso autóctone em dez/2000 (BR)
• Transmissão: via aérea (aerossol);
• Período de incubação: 8 a 12 dias.
• Patogênese
Incubação
• Viremia primária
Pródromos
• Viremia secundária
Exantema
• Produção de anticorpo
Recuperação
• Pródromo: 3 a 4 dias
o Quadro
gripal:
febre
baixa,
tosse
seca
persistente, coriza, conjuntivite com fotobia;
o Manchas de Koplik (1-4 dias antes) – dura em
torno de 18h.
• Exantema
o Crânio-caudal;
o Início ao redor da testa e retroauricular
o Máculo-papular, confluente.
• Diagnóstico
o Achados clínicos e epidemiológicos.
o Laboratório:
o Leucopenia/linfocitose (doença viral)
o IgM: 1-2 dias após erupção
• Complicações: infecções bacterianas
• Tratamento: suporte
o Vitamina A: megadose única
• Prevenção
o Primária: vacinação (12º mês e 4-5 anos);
o Pós-exposição: se > 12 meses, vacinação até 72h;
se < 12 meses, imunoglobulina até 6 dias.
• Etiologia: RNA vírus da família Togaviridae e gênero
Rubivirus;
• Epidemiologia: crianças 5-9 anos*;
• Transmissão: via aérea, perdigotos;
• Período de incubação: 14 a 21 dias.
• Patogênese
Infecção
Replicação viral
no epitélio
respiratório
Disseminação
para linfonodos
regionais
Viremia
• Pródromo (raro em crianças)
o Febre baixa, dor de garganta, conjuntivite, cafaleia, malestar, anorexia e linfadenopatia.
• Exantema: 3 dias – evolução rápida
o
Máculas rosadas pequenas, irregulares, coalescentes;
o
Disseminação centrífuga.
• Diagnóstico: anticorpos (IgM e IgG*);
• Complicações: infrequentes;
• Tratamento: suporte;
• Prevenção: vacinação.
• Infecção materna nas primeiras 8 semanas:
defeitos mais graves e disseminados.
Intra-uterino
Neonatal
Tardios
• CIUR
• Catarata
• Surdez neural
• Cardiopatia (DA)
• DM
• Tireoideopatia
• Autismo
• Exposição de gestante susceptível
o Sorologias (0, 2-4 e 6 semanas);
o Imunoglobulina IM até 5 dias após.
• Tratamento
o Avaliação
pediátrica,
cardíaca,
oftalmológica e neurológica.
audiológica,
• Etiologia: Parvovírus humano B19;
• Epidemiologia: crianças em idade escolar (5-15a);
• Transmissão: Via aérea, por perdigotos;
• Período de incubação: 4 a 14 dias.
• Patogênese
o Hígido: anemia imperceptível;
o ↑ turnover de hemácias: queda abrupta na
hemoglobina sérica (aplasia).
• Pródromo
o Febre baixa, cefaleia, sintomas de IVAS leve.
• Exantema
o Não está associado a viremia!
o Evento pós-infeccioso / imunomediado.
o Sem febre associada
• Exantema
1. Face esbofeteada
2. Eritema macular difuso (1-4 dias depois)
3. Lesões reticuladas
*A erupção cutânea pode recidivar com exposição
à luz solar, calor, exercícios e estresse
• Diagnóstico: geralmente clínico
o IgM se desenvolve rapidamente.
• Complicações
o Crise
aplásica
transitória
(anemia
talassemia, def. piruvato quinase);
o Artralgias/artrite.
falciforme,
• Tratamento
o Não há necessidade;
o Se aplasia: imunoglobulina intravenosa.
• Prevenção: não há
• Etiologia: Herpes vírus humano tipos 6 e 7;
• Epidemiologia: 6-15 meses;
• Transmissão: provavelmente por perdigotos;
• Período de incubação: 5 a 15 dias.
• Patogênese
• Pródromo
o Febre alta sem foco (dura no máximo 72h).
• Exantema
o Após a febre.
• Exantema
o Erupção morbiliforme;
o 2-3 mm;
o Não pruriginosa;
o Roseada;
o Tronco.
• Diagnóstico: clínico
o Cultura viral – padrão ouro;
o Detecção do DNA viral por PCR.
• Complicações
o Convulsão febril (5-10%)
o Encefalite viral?
• Tratamento
o Suporte;
o Terapia
antiviral
imunocomprometidos
cidofovir).
• Prevenção: não há
específica:
(Ganciclovir,
pacientes
foscarnet
e
• Etiologia: 90% dos casos Epstein-Barr vírus;
• Epidemiologia: países em desenvolvimento: início da
infância; países desenvolvidos: adolescentes;
• Transmissão: contato com secreções orais;
• Período de incubação: 40 dias.
• Patogênese
*Eventual
viremia
e
infecção de linfócitos B no
sangue periférico e todo o
sistema
linforreticular,
incluindo baço e fígado
• Pródromo: 1-2 semanas
o Febre,
mal-estar,
fadiga,
cefaleia,
odinofagia,
cefaleia, dor abdominal e mialgia;
o EF:
linfadenopatia
generalizada
(90%),
esplenomegalia (50%) e hepatomegalia (10%).
*Quadro de amigadalite estreptocócica que não
responde a penicilina
• Exantema maculopapular
o 3-15% – se uso de amoxicilina, 80%.
• Diagnóstico: clínico
o Hemograma típico: linfocitose atípica;
o Cultura de EBV (4-6 semanas);
o Sorologia.
• Complicações
o Obstrução das VAS / Meningoencefalite viral / Trombocitopenia
grave / Anemia hemolítica / Sd. de Alice no País das Maravilhas.
• Tratamento: repouso
o Se complicação: corticoide.
• Prevenção: não há
Sem vesícula
Com vesícula
• Sarampo
• Varicela
• Rubéola
• Doença mão-pé-boca
• Eritema Infeccioso
• Exantema súbito
• Mononuclesose
• Etiologia: vírus Varicela-zóster
• Epidemiologia: crianças no fim do ensino fundamental*;
• Transmissão:
aerossol, contágio direto e transmissão
vertical;
• Período de incubação: 10 a 21 dias.
• Patogênese
Infecção primária
Inoculação do
vírus na mucosa
Replicação no
tecido linfóide
local
Viremia subclínica
Disseminação sist.
Reticuloendotelial
Segunda viremia:
exantema
• Pródromo
o Geralmente em crianças mais velhas ou adultos;
o Precede o exantema em 24-48h;
o Febre, mal-estar, anorexia, cefaleia e dor
abdominal.
• Exantema
o Inicia em couro cabeludo, face ou tronco;
o Distribuição centrípeta;
o Polimórfico: máculas eritematosas  pápulas 
vesículas  pústulas  crostas.
• Diagnóstico: clínico
o Fase de vesícula: exame do líquido da lesão;
o Anticorpos.
• Complicações
o Infecção bacteriana secundária / Encefalite / Sd.
Reye / Pneumonia viral / Neuralgia pós-herpética
• Tratamento:
o Geralmente de suporte.
o Indicação de Aciclovir (anticorpo específico):
o > 13 anos – melhor se primeiras 24h;
o < 12 meses;
o Uso de corticoide ou AAS*;
o Segundo caso na família.
o EV
se:
imunocomprometido
disseminada.
ou
gestante
com
doença
• Prevenção
o Primária: vacinação
o Pós-exposição
o Hígido: vacina de bloqueio até 72h
o CI à vacina: imunoglobulina humana antivírus
varicela zóster (VZIG) até 96h
• Etiologia:
Coxsackievírus
A
16
Enterovírus 71;
• Transmissão: respiratória + fecal-oral;
• Período de incubação: 3 a 6 dias.
ou
• Pródromo: febre baixa, irritabilidade e
anorexia
• Exantema
o Lesões vesiculares na boca  rompimento 
úlceras dolorosas
• Exantema
o Papulovesículas de 3 a 7 mm de diâmetro
• Diagnóstico: clínico;
• Tratamento: sintomáticos;
• Prevenção: cuidados higiênicos.
• D.A.H.O.S, 9 anos, masculino.
• Compareceu ao posto de saúde apresentando exantema e febre
baixa. Durante a anamnese a mãe relatou que inicialmente as
manchas avermelhadas estavam localizadas nas bochechas, se
estendendo após 2 dias para membros e tronco, passando a
apresentar aspecto rendilhado. O exantema durou cerca de uma
semana e desapareceu. Há três dias houve reaparecimento das
machas após um trauma psicológico.
• D.A.H.O.S, 9 anos, masculino.
• Compareceu ao posto de saúde apresentando exantema e febre
baixa. Durante a anamnese a mãe relatou que inicialmente as
manchas avermelhadas estavam localizadas nas bochechas, se
estendendo após 2 dias para membros e tronco, passando a
apresentar aspecto rendilhado. O exantema durou cerca de uma
semana e desapareceu. Há três dias houve reaparecimento das
machas após um trauma psicológico.
• Hipótese Diagnóstica:
• Agente etiológico:
• Tratamento:
• Hipótese Diagnóstica: Eritema Infeccioso;
• Agente etiológico: Parvovírus B19;
• Tratamento: suporte.
• B.X.B, feminino, 4 anos
• Apresenta dor de garganta e febre baixa há quatro dias, foi
levada ao médico por causa do aparecimento, há 48 horas, de
uma erupção discreta, eritematosa, maculopapular e não
coalescente na face que se espalhou para tronco e membros
(progressão centrífuga e crânio-caudal). Ao exame físico, foi
notado aumento dos linfonodos retroauriculares, cervicais
posteriores e occipitais, discretamente dolorosos.
• B.X.B, feminino, 4 anos
• Apresenta dor de garganta e febre baixa há quatro dias, foi
levada ao médico por causa do aparecimento, há 48 horas, de
uma erupção discreta, eritematosa, maculopapular e não
coalescente na face que se espalhou para tronco e membros
(progressão centrífuga e crânio-caudal). Ao exame físico, foi
notado aumento dos linfonodos retroauriculares, cervicais
posteriores e occipitais, discretamente dolorosos.
• Hipótese Diagnóstica:
• Teste diagnóstico:
• Tratamento:
• Hipótese Diagnóstica: Rubéola;
• Teste diagnóstico: IgM específico;
• Tratamento: suporte.
Doença
(etiologia)
Idade mais
comum
Pródromo
Morfologia
Distribuição
Sinais
associados
Diagnóstico
Sarampo
(paramixovírus)
Lactentes até
adultos
Febre, tosse,
coriza,
conjuntivite
(3-5 dias)
EMP
morbiliforme
– lesões
tornam-se
confluentes
e descamam
Início atrás da
orelha, evolui
para tronco e
extremidades
Manchas de
Koplik,
toxemia,
fotofobia,
tosse, febre
Clínico,
sorologia: IF
para IgM
específica
Rubéola
(togavírus)
Crianças até
adultos
Mal estar,
febre baixa
(2-3 dias)
EMP
Início na face,
morbiliforme evolui para
– não
tronco
confluente
Adenopatia
retroauricular e occiptal,
artralgia
Sorologia:
IgM + e/ou
elevação de
IgG
Eritema
infeccioso
(Parvovírus
B19)
5 a 15 anos
Geralmente
ausente
Eritema de
bochechas,
eritema
rendilhado
ou EMP
Fotossensibilidade,
artrite,
cefaleia, malestar
Clínico,
sorologia
Áreas
expostas:
rosto, região
extensora,
membros
Doença
(etiologia)
Idade mais
comum
Pródromo
Morfologia
Distribuição
Sinais
associados
Exantema
súbito /
Roséola
(herpes
vírus 6 e 7)
6 meses a 3 Febre alta
por 3 a 4
anos
EMP com
início
coincidindo
com a queda
da febre
Rosto, tronco,
persiste por
horas até 3
dias
Irritabilidade, Clínico,
convulsão,
sorologia
adenopatia
cervical
Mononucleose
(EpsteinBarr vírus)
Qualquer
idade
Febre, dor
de garganta,
adenomegalia cervical
(1ª semana)
EMP
Tronco,
extremidades;
aumenta com
uso de
amoxicilina
Febre,
adenomegalia cervical,
HEM, dor de
garganta
Sorologia:
marcadores
específicos
IgM EBVCA
Varicela
(vírus da
varicelazóster)
1 a 14 anos
Raro na
criança,
sintomas
gerais em
adultos
Mácula
vesciular que
evolui para
crosta
Face, tronco,
couro
cabeludo e
mucosas
Febre,
prurido,
adenomegali
a
Clínico,
microscopia
eletrônica,
sorologia
(IgM e IgG)
dias
Diagnóstico
Doença
(etiologia)
Idade mais
comum
Pródromo
Morfologia
Distribuição
Sinais
associados
Diagnóstico
Enterovírus
Crianças
pequenas
Febre,
sintomas
gerais (3-4
dias)
Variável:
EMP,
petequial,
vesicular
Generalizada
Febre,
miocardite,
encefalite,
pleurodínea,
DMPB,
herpangina
Cultura viral:
fezes e
orofaringe,
LCR sorologia
(2 amostras)
Escarlatina
5-12 anos
Febre,
amigdalite,
vômitos e
dor
abdominal
(1-2 dias)
Eritema com
pequenas
pápulas;
Descamação
lamelar em
mãos e pés
Todo o corpo
(pele em lixa)
Sinal de
Pastia; Sinal
de Filatov;
Língua
saburrosa e
depois em
framboesa
ASLO
Kawasaki
Menores de Febre alta,
adenopatia
5 anos
Escalatiniforme;
Descamação
lamelar
Início em
tronco
Edema das
Clínico
extremidades,
alterações CV
cervical,
conjuntivite
(5 dias)
•
BRASIL. Sociedade Brasileira de Pediatria. Manual Prático de Atendimento em Consultório e
Ambulatório de Pediatria. São Paulo, 2006.
•
CASTRO, P. A.; URBANO, L. M. F.; COSTA, I. M. C. Doença de Kawasaki. Anais Brasileiros de
Dermatologia, v. 84, n. 4, p. 317-31, 2009.
•
KLIEGMAN, Robert M. (Coord.). Nelson: tratado de pediatria. 18. ed. Rio de Janeiro, RJ:
Guanabara Koogan, c2009.
•
MARQUES, H. H. S. ou Marques, H.H. ou De Souza Marques, H.H. ou Marques, H. ou de Sousa
Marques, H.H. ; SAKANE, P. T. . Viroses Exantemáticas. In: Lopez FA; Campor Júnior D. (Org.).
Tratado de Pediatria: Sociedade Brasileira de Pediatri. Barueri: Manole, 2007, v. , p. 977-982.
•
SUCUPIRA, A. C. S. L. Pediatria em Consultório. 5ª Edição. São Paulo: Sarivier, 2010. 1028 p.