Saude

Antitruste e barganha coletiva no
Mercado de Saúde Suplementar
(Daniel K. Goldberg)
Ingo Lupatelli
Lucas Chaves
Otávio Morello
Vinicius Bueno
Organização Industrial
Professora Nathalie
Gimenes Sanches
Panorama – Mercado de Saúde
• O mercado de saúde está repleto de falhas
de mercado (Kenneth Arrow, “Uncertainty
and Welfare Economics of Medical Care”,
1963)
– Assimetrias de informação
• Risco moral
• Seleção adversa
– Competição limitada
– Externalidades
– Custos de transação
Seleção Adversa
Fonte: ROSENGARD; STIGLITZ, 2015
Seleção Adversa
Fonte: ROSENGARD; STIGLITZ, 2015
Excesso de Utilização – Risco Moral
Fonte: ROSENGARD; STIGLITZ, 2015
Consequências das ineficiências
derivadas das falhas de mercado
• Oferta criando sua própria demanda
- relutância de médicos reduzirem seu
preço -> julgamento de qualidade
- ex: ↑cirurgiões -> ↑ operações
(preço constante)
• Cuidado inapropriado com saúde
- práticas muito diferentes por região
- ex: tempo de atendimento muito variado
Panorama Brasil – Cadeia da Saúde
Suplementar
Fonte: ISSS e INSPER - A Cadeia de Saúde Suplementar no Brasil (2016)
Panorama do Mercado de Saúde no
Brasil
• Planos de saúde -> entidades e empresas
privadas em diversas modalidades:
1. Cooperativas médicas
2. Medicinas de grupo
3. Seguradora especializada em saúde
(Administradoras)
4. Autogestões
5. Filantropia
6. Cooperativas odontológicas
7. Odontologias de grupo
Panorama Brasil – Modalidade da
operadora
Fonte: ANS. Caderno de Saúde Suplementar, Junho de 2015.
Panorama Brasil – Número de
beneficiários por tipo de plano
Fonte: Fonte: ANS/Tabnet Elaboração: IESS. Mês base: Dez/ 2015.
Panorama Brasil – Variação de
beneficiários x Emprego Formal
Panorama Brasil – Tipo de contratação
Fonte: Fonte: ANS/Tabnet Elaboração: IESS. Mês base: Dez/ 2015.
Panorama Brasil – Número de operadoras
Fonte: Fonte: ANS/Tabnet Elaboração: IESS. Mês base: Dez/ 2015.
Barganha coletiva pela ótica do Antitruste:
 EUA: Em linhas gerais, o judiciário e legislativo veem com ceticismo a tese de
poder compensatório.
 Sherman Act (1890): involviam quase que exclusivamente negociações
coletivas e decisões iam contra a causa dos sindicatos
 Norris-LaGuardia Act (1932): sindicatos conseguiram ser isentos de leis
antitrustes.
 Federal Trade Comission vs. Superior Court Trial Lawyers (1983):
defensores públicos contra prefeitura de Washington, DC
 Europa: Apesar de oposição de partidos neoliberais, Europa concedeu isenção
antitruste em bloco para associações profissionais, joint ventures e cooperativas
de compra.
No mercado de serviços médicos...
 Arizona v. Maricopa County Medical Society (1982) &
FTC v. Indiana Federation of Dentists (1986)
 Quality Health Care Coalition Act (1999): buscava isentar das
leis antitruste a negociação coletiva entre médicos e operadoras
de saúde  Senado derrubou por pressão do Executivo 
impacto no orçamento do governo seria da ordem de US$6.5bn.
No Brasil...
Julgamento da Associação Médica Brasileira (AMB) após a Lei
antitruste de 94: CADE determinou que a associação de médicos criada
para negociar remuneração mínima era ilegal  decisão desfavorável
para a tese de assimetria de poder.
COOPANEST-CE: pulverização do mercado serviços médicos e baixo
poder de barganha dos profissionais frente às operadoras  a formação
de sociedades como a COOPANEST-CE era legítima no sentido de
combater achatamento excessivo das remunerações.
...Hoje

O debate envolve o uso da Classificação Brasileira Hierarquizada de
Procedimentos Médicos (CBHPM)

A ANS já publicou parecer favorável ao seu uso.

2007:Comitê de Padronização de Informações da Saúde Suplementar (COPISS) 
esforços de padronização das tarifas cobradas no setor e criação da Terminologia
Unificada da Saúde Suplementar – TUSS, baseada na CBHPM.

2009: determinou o uso obrigatório da TUSS pelas operadoras de planos de saúde.

2012: determina o padrão
Complementar (TISS)
obrigatório
Troca
de
Informações
na
Saúde
 Em Outubro/2014 o CADE condenou ao pagamento
de R$2.7milhões as associações médicas como
AMB, Conselho Federal de Medicina (CFM) e
associações estaduais no que julgou ser uso abusivo
da CBHPM e coerção
 Em 2013, o CADE multou em R$3milhões a Unimed
Vales do Taquari e Rio Pardo por unimilitância
Monopólio Bilateral e bem estar
 Monopsônio: apenas um comprador e vários vendedores
 Monopólio bilateral: monopolista de oferta e outro de
demanda
 Ambos tem poder de mercado. Poder de barganha
 Qual o ponto de equilíbrio?
 É possível um melhor arranjo com ganhos de bem
estar?
 Quais as condições necessárias?
Porquê o mercado de saúde se caracteriza como
monopólio bilateral?
Quais as consequências e análises?
Monopsônio
 Apenas um comprador e vários vendedores
 Poder de barganha permite explorar curva de oferta positivamente inclinada
 Fornecedor tomador de preço. Expulsa aqueles com maior custo.
CMgF
P,C
S
Pc
Pm
dD=VMP
Xm
Xc
SS
Monopsônio e Monopolista
 Poder de compra e de venda
 Quantidade de insumos definem também a quantidade de produtos vendidos > determina
preço do bem final
 Quanto mais insumos comprados maior quantidade de bens finais, logo
menor o preço do bem final
CMgF
P,C
RMg
=
CMG
S
Pcc
Pmc
dD=VMP
Pmm
RMg
Xmm
Xmc
Xcc
SS
Monopólio bilateral
 Agente com poder de compra e de venda se depara com um
fornecedor monopolista
 Fornecedores se organizam como cooperativas > também detém poder de mercado
 2 equilíbrios: não cooperativo e cooperativo
P,C
CMgF
CMg=Sc
Pc
CM
dD=VMP
RMg
RMgM
Xc*m
Xmm Xmc
Xcc
SS
Monopólio Bilateral e bem estar
 Logo, dado certas condições o monopólio bilateral pode aumentar
o bem estar >> reconhecer a interdependência leva a aumento na
quantidade de bens ofertados
Problema: Soma zero
 No caso da saúde a oferta do médico é zero ou um, ou aceita o
plano ou fica sem paciente: Preço deve apenas cobrir o custo
médio
 Logo, o poder de barganha das operadoras não se traduz em
redução do bem final ofertado
 Poder de barganha do médico é meramente distributivo (poder
compensatório)
não altera quantidade de bens ofertados, logo não afeta o bem estar
 Então em qual medida é vantajoso as autoridades permitir barganha
coletiva?
Risco Moral e Tragédia dos Comuns
 Pacientes tendem a sobre utilizar os
serviços contratar o seguro
 Tragédia dos comuns tende a
aumentar preços de seguro
 Risco Moral ao incorrer mais riscos
após contratar um seguro
C
R/Pc
Ce
Ce2
U2
U1
SSe2 > SSe
CO – Custos de
Oportunidade

SSe
SSe2

R/CO
R/CO
SS
Risco Moral dos Médicos
 Preço dos serviços de saúde 1 – sem barganha coletiva
 Preço dos serviços de saúde 2 – com barganha coletiva
 Médicos tendem a sobre ofertar os serviços de saúde
P
Demanda – em saúde a maioria dos
bens são credenciais e médicos tem
controle sobre a demanda
Cmg Médico
Pss2
Pss1
SS
x1
x2
Barganha Coletiva–Redistribuição de Renda
 O argumento que uma organização dos provedores pode causar
desequilíbrios de renda na relação seguradora/provedores é
impreciso
 Muitas forças estão presentes e é difícil determinar como serão
afetadas: médicos; acionistas; funcionários; fornecedores e
consumidores
 Solução Estados Unidos: fixar um percentual mínimo do prêmio a
ficar com os provedores – 80%
• (+) Receita de Prêmios
• (-) Custos - Provedores de Saúde
• = Lucro Bruto
• Medical Loss Ratio (Custos com Provedores/Receita de Prêmio)
>= 80%
Solução 1: Concorrência Monopolística
 Exemplos: Albert Einstein; Sírio Libanês; Nove de Julho; Fleury
 Diferenciação no serviço permite que os provedores enfrentem
curvas de demanda separadas
 Quanto mais distante da média maior o lucro do provedor
Preço
Cmarginal
Cmédio
Demanda
Receita Marginal
Quantidade
Solução 2: Consolidação dos Provedores
 Exemplos: Rede D’or (31 hospitais); Rede Ímpar (8 hospitais);
DASA (500 unidades e 24 marcas)
 Ganhos de sinergia – back-office; call centers; sistemas; compras
 Poder de negociação com as operadoras de saúde
Preço
Pré-Aquisição
Cmarginal
Cmédio
Demanda
Receita Marginal
Quantidade
Solução 3: Integração Vertical
 Exemplos de Seguradores: Amil (+ 40 hospitais); Hapvida
(20 hospitais);
 Alinhamento de interesses – hospitais deixam de ter
incentivo a sobre ofertar serviços
Operadoras
• Incentivam hospitais a
reduzir qualidade ao
pagar preço fixo por
procedimento
• Incentivo a sobre
ofertar para
aumentar a
receita
Provedores
DRE Seguradora
(+) Prêmios
(-) Custos
= Lucro Bruto
DRE Hospital
= Lucro Bruto
(-) SG&A
(-) Glosas e PDD
= EBIT
CADE – Veto às Práticas de Mercado
 CADE permite consolidação de provedores e integrações
verticais
 Exceto quando uma nova fusão/aquisição gera grande
concentração em uma mesma cidade ou região
 Aprovação com restrições da aquisição do Medgrupo (5
hospitais) pela Rede D’or. A empresa passaria a ter os
dois maiores hospitais de Brasília, restrição é a alienação
de um dos hospitais
 Veto à aquisição do Hospital Regional de Franca pela
Unimed. A empresa
Unimed passaria a deter 80% do mercado de serviços
médico-hospitalares na cidade
Referências
• Mattos, C. (2008). A Revolução do Antitruste
no Brasil: A Teoria Econômica Aplicada a
Casos Concretos - vol 2. Ed. Singular
• Rosengard, J. ;Stiglitz, J. (2015). Economics
of The Public Sector. W.W. Norton &
Company, Inc.
• IESS; Insper (2016). A Cadeia de Saúde
Suplementar no Brasil: Avaliação de Falhas
de Mercado e Propostas da Políticas
• CADE. (2008) Cadernos do Cade – Mercado
de Saúde Complementar: Condutas
Obrigado!