Em atendimento à demanda encaminhada a essa agência

Em atendimento à demanda encaminhada a essa agência reguladora por meio do
SIC, as áreas técnicas responsáveis esclarecem o que segue (Itens 1 e 4 – Diretoria
de Normas e Habilitação dos Produtos – DIPRO e Item 3 – Diretoria de Fiscalização DIFIS):
Item 1 - O plano de saúde é obrigado a fornecer suplemento para pacientes com
câncer? Há jurisprudência do STJ a favor e isso independe de prescrição contratual,
devido à lei a favor do paciente com câncer. Qual a posição da Agência? Existe
alguma regulamentação específica para este caso?
Nos planos com segmentação hospitalar, regidos pela Lei nº 9956/98, ou nos planos
antigos cujo contrato tenha esta previsão, é obrigatória a cobertura da suplementação
alimentar prescrita, durante a internação hospitalar, pelo profissional assistente desde
que sejam produtos de comercialização regularizada junto à ANVISA. Ademais,
quando a operadora, por sua livre iniciativa ou por exigência contratual, oferecer a
internação domiciliar como alternativa à internação hospitalar, o serviço de Home Care
deverá obedecer às exigências mínimas previstas na Lei 9.656, de 1998, para os
planos de segmentação hospitalar, em especial o disposto nas alíneas “c”, “d”, “e” e
“g”, do inciso II, do artigo 12, da referida Lei. Nos casos em que a assistência
domiciliar não se dê em substituição à internação hospitalar, tal assistência deverá
obedecer à previsão contratual ou à negociação entre as partes.
Item 2 – Considerando que a Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS tem
como missão institucional, em especial, a Regulação e a Fiscalização do mercado de
Saúde Suplementar, o que envolve a relação entre as operadoras de planos privados
de assistência à saúde e seus respectivos consumidores (beneficiários), bem como a
relação entre aquelas e os prestadores de serviço a ela credenciados ou
referenciados, sugerimos o encaminhamento do contido nesse item ao Ministério da
Saúde.
Item 3 - Quanto ao prazo para se iniciar e terminar uma fiscalização, cumpre
consignar que ao processo administrativo sancionador, aplicam-se subsidiariamente
as disposições da Lei nº 9.784, de 29 de janeiro de 1999, que regula o processo
administrativo no âmbito da Administração Pública Federal. Assim, devem ser
observados, dentre outros os princípios da legalidade, do contraditório e da ampla
defesa. Portanto, os processos administrativos sancionadores possuem uma série de
trâmites legais que devem ser observados, não havendo prazo previamente delimitado
para sua finalização.
Além disso, é relevante realçar que num único processo administrativo sancionador
são realizadas uma série de ações fiscalizatórias, desde a fase de apuração dos fatos,
até a fase da elaboração da decisão. Logo, são realizadas uma série de diligências
durante todo o trâmite processual, tais como, diligências com as operadoras,
diligências com prestadores de serviços, diligências telefônicas, diligências in loco,
comunicações aos interessados, etc.
Ante a competência da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS de regular e
fiscalizar o mercado de planos privados de assistência à saúde, de acordo com a Lei
9.656/98 e regras complementares, ressalte-se que: é finalidade desta Agência
promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde,
regulando as Operadoras setoriais.
Como algumas atribuições da ANS, destaca-se:
- Autorizar o registro das Operadoras e dos planos de assistência à saúde;
- Estabelecer normas, rotinas e procedimentos para concessão, manutenção e
cancelamento de registro dos produtos das Operadoras;
- Autorizar aumentos nas mensalidades dos planos de saúde; e
- Fiscalizar as atividades das Operadoras e aplicar as penalidades pelo
descumprimento à lei.
Neste sentido, a ANS tem por finalidade: regular, normatizar, controlar e fiscalizar as
atividades de saúde suplementar prestadas pelas operadoras de planos privados de
assistência à saúde. Portanto, fiscalizar as atividades desempenhadas pelo serviço
público de saúde não se inclui dentre as competências da Agência Nacional de Saúde
Suplementar.
Item 4 - No caso de pacientes com doenças grave que necessitem de transporte para
se locomover até os locais de tratamento, a ANS possui alguma legislação específica
para o caso? Quem tem a obrigação de fornecer o transporte? A Operadora de plano
de saúde ou o Estado?
A obrigatoriedade de remoção de pacientes pelos planos privados de saúde, com
segmentação hospitalar, que tenham cumprido o período de carência está disciplinada
pela Resolução Normativa - RN Nº 347, de 2 de abril de 2014. E a Resolução do
Conselho de Saúde Suplementar – CONSU 13 de 3 de novembro de 1998 estabelece,
em seu artigo 7º, a obrigatoriedade de remoção relacionadas a atendimentos de
urgência e emergência para pacientes em período de carência ou beneficiários de
planos de segmentação ambulatorial. Para informações sobre a obrigatoriedade ou
viabilidade de remoções pelo Estado sugere-se consulta às secretarias municipal e
estadual de saúde.
Por fim. cabe-nos ainda informar que Vossa Senhoria tem a faculdade de apresentar
recurso à presente resposta, no prazo de 10 dias, a contar do recebimento desta, o
qual será apreciado pela Diretoria-Adjunta, nos termos do art.15 da Lei 12.527/2011
c/c art. 21 do Decreto nº 7.724/2012.
Att.
DIPRO/ANS