PRÊMIO FUNARTE ARTES CÊNICAS NA RUA 2012 Ficha de Inscrição Pessoa Física Pessoa Jurídica 1. DADOS DO PROJETO 1.1. Título do Projeto: 1.2. Linguagem Artística: Circo Dança Teatro 1.3.Módulo Financeiro em que concorre (marcar somente um Módulo): MÓDULO A - R$ 30.000,00 MÓDULO B - R$ 45.000,00 MÓDULO C - R$ 60.000,00 2. DADOS DO PROPONENTE 2.1. Nome do Proponente (conforme CPF ou cartão CNPJ): 2.2. CPF ou CNPJ: 2.3. Endereço: 2.4. Cidade: 2.6. CEP: 2.8. Telefone: 2.5. UF: 2.7. E-mail: 2.9. Celular: 2.10. Nome do Representante Legal do Proponente (no caso de pessoa jurídica): 3. DECLARAÇÃO 3.1. A inscrição efetuada implica na minha plena aceitação de todas as condições estabelecidas no Edital. 3.2. As informações prestadas são verdadeiras e de minha inteira responsabilidade. 3.3. Data: 3.4. Assinatura do proponente*: * No caso de inscrição de pessoa jurídica, assinatura do representante legal da empresa