ficha de inscrição

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BOLSA FUNARTE DE FOMENTO AOS ARTISTAS E PRODUTORES NEGROS – 2014
Ficha de Inscrição de PESSOA FÍSICA - N° _______________
1. DADOS DO PROJETO
1.1. Título do projeto:
1.2. Linguagem artística/Atividade: (
(
) Música
(
) Artes visuais
) Preservação da memória
(
) Circo
(
) Dança
(
) Teatro
(
) Artes Integradas
1.3. Módulo financeiro: ( ) Módulo A - R$ 150.000,00 ( ) Módulo B - R$ 80.000,00 ( ) Módulo C - R$ 30.000,00
2. DADOS DO(A) PROPONENTE (PESSOA FÍSICA)
2.1. Nome completo:
2.2. Nome artístico:
2.3. Nacionalidade:
2.4. CPF:
2.5. Documento de identificação (RG):
2.6. Endereço:
2.7. Cidade/UF:
2.9 E-mail:
2.8. CEP:
2.10 Tel. (DDD):
2.11 Cel (DDD):
3. DECLARAÇÃO DO PROPONENTE
3.1. A inscrição efetuada implica a minha plena aceitação de todas as condições estabelecidas no Edital do Prêmio
Funarte.
3.2. As informações prestadas são verdadeiras e de minha inteira responsabilidade.
3.3 Data:
3.4 Assinatura:
4. TRIAGEM (NÃO PREENCHER – CAMPOS A SEREM PREENCHIDOS PELA FUNARTE)
4.1. Nome do responsável pela conferência dos documentos:
4.2 Matrícula ou RG:
[
] Material de inscrição completo (contém todos os documentos relacionados no item 6.3 do Edital).
[
] Material de inscrição incompleto. Documento(s) faltante(s):
4.3 Data:
4.4 Assinatura: