Prêmio Funarte de Arte Negra Ficha de Inscrição de PESSOA JURÍDICA - N° _______________ 1. DADOS DO PROJETO 1.1 Título do projeto: 1.2 Linguagem artística/Atividade: ( ) Artes visuais ( ) Circo ( ) Dança ( ) Música ( ) Preservação da memória ( ) Teatro 1.3 Módulo financeiro: ( ) Módulo A - R$ 200.000,00 ( ) Módulo B - R$ 150.000,00 ( ) Módulo C - R$ 100.000,00 2. DADOS DO(A) PROPONENTE (PESSOA JURÍDICA) 2.1. Razão Social: 2.2. Nome do representante legal: 2.3. Nacionalidade do representante legal: 2.4. Documento de identificação (RG) do representante: 2.5. CPF do representante: 2.6. CNPJ: 2.7. Endereço da pessoa jurídica: 2.8 Cidade/UF: 2.10 E-mail: 2.9. CEP: 2.11 Telefones (DDD): 3. DECLARAÇÃO DO PROPONENTE 3.1. A inscrição efetuada implica a minha plena aceitação de todas as condições estabelecidas no Edital do Prêmio Funarte. 3.2. As informações prestadas são verdadeiras e de minha inteira responsabilidade. 3.3 Data: 3.4. Assinatura: 4. TRIAGEM (NÃO PREENCHER – CAMPOS A SEREM PREENCHIDOS PELA FUNARTE) 4.1 Nome do responsável pela conferência dos documentos: 4.2 Matrícula ou RG: [ ] Material de inscrição completo (contém todos os documentos relacionados no item 6.3 do Edital). [ ] Material de inscrição incompleto. Documento(s) faltante(s): 4.3 Data: 4.4 Assinatura: