hipotireoidismo congênito

HIPOTIREOIDISMO CONGÊNITO
Mariana de Melo Gadelha, Maristela Estevão Barbosa, Paulo R. Margotto
A deficiência na produção ou na atuação dos hormônios tireoidianos (HT) leva
ao quadro de hipotireoidismo, que é uma das doenças hormonais mais freqüentes em
pediatria. Os quadros clínicos resultantes da deficiência dos HT dependerão do grau e
do tempo desta deficiência, afetando praticamente todos os tecidos em maior ou menor
intensidade. Entretanto, é importante ressaltar que já na vida intra-uterina, a falta de
produção de HT determina conseqüências danosas no desenvolvimento cerebral normal
do feto. O Hipotireoidismo Congênito (HC) é uma das causas mais comuns de retardo
mental preveníveis, e, portanto, seu diagnóstico precoce é essencial.
Para uma produção adequada do HT, é importante que o eixo hipotálamohipófise-tireóide esteja íntegro, garantindo a seqüência das atuações do hormônio
liberador hipotalâmico (TRH) sobre a hipófise, produzindo hormônio tireotrófico
hipofisário (TSH), o qual, por sua vez atua na tireóide, produzindo os HT, que atuarão
no hipotálamo fechando a alça de feedback. Deficiências nessas etapas levam
respectivamente a um hipotireoidismo terciário ou hipotalâmico, secundário ou
hipofisário e primário ou tireoidiano (Figura 1).
Fig. 1
O hipotireoidismo primário ou tireoidiano é sem dúvida o mais comum. Na
maioria dos casos, a desordem é permanente e resulta tanto de uma anormalidade no
desenvolvimento da glândula (cerca de 80% dos casos - agenesia, hipoplasia ou
disgenesia), como de um defeito direto na hormonogênese do tireócito
(disormonogênese). A disormonogênese (cerca de 15% do total de casos) ocorre por
herança autossômica recessiva, sendo assim, mais freqüente em filhos de pais
consangüíneos. Menos comumente, a função tireoidiana neonatal pode estar alterada
transitoriamente (3%), devido à passagem transplacentária de anticorpos maternos,
medicações em uso pela gestante ou excesso ou deficiência de iodo. Em casos mais
raros, o HC resultará de anormalidades centrais (2%), hipotalâmicas ou hipofisárias.
A tabela 1 mostra a classificação e prevalência do HC.
DISGENESIA
Agenesia
Hipoplasia
Ectopia
DISORMONOGÊNESE
Ausência de resposta ao TSH
Defeito no transporte ou captação do iodeto
Defeito de organificação
Defeito de síntese da tireoglobulina
Defeito na iodotirosinase deiodinase
HIPOTALÂMICO-HIPOFISÁRIO
Anomalia hipotálamo-hipofisária
Pan-hipopituitarismo
Deficiência isolada de TSH
Resistência ao HT
HIPOTIREOIDISMO TRANSITÓRIO
Induzido por drogas
Induzido por anticorpos maternos
Gestantes tratadas com drogas antitireoidianas
ou irradiação
Idiopático
1:4000
1:30 000
1:100 000
1: 40 000
Tabela 1
CLASSIFICAÇÃO CID10:
 E03.0 Hipotireoidismo Congênito com Bócio Difuso
 E03.1 Hipotireoidismo Congênito sem Bócio
SITUAÇÕES ESPECIAIS:
1. Função tireoidiana em crianças prematuras: As concentrações dos
hormônios tireoidianos no cordão são proporcionais ao peso do
RN e à idade gestacional. Após o nascimento, em comparação aos RN de
termo, os prematuros exibem alterações qualitativamente similares, mas
quantitativamente menores nas concentrações de TSH, T4 e T3. Assim,
as concentrações de TSH elevam-se próximo de 40 mcUI;ml e os picos
de T4, T4 livre e T3 são 20 a 30% inferiores. Isso decorre provavelmente
da imaturidade do eixo hipotálamo-hipófise-tireóide. Após a primeira
semana de nascimento, os níveis de T4 e T3 elevam-se gradualmente.
Embora os valores médios sejam discretamente inferiores aos normais,
usualmente entre a terceira e a sexta semanas de vida sobrepõem-se aos
encontrados nos RN a termo.
Hipotiroxinemia transitória: Essa alteração pode estar presente em RN
pré-termos pequenos (25 a 29 semanas de idade gestacional) submetidas
ao estresse da transição extra- uterina e tireóide imatura. A produção e a
secreção do TRH hipotalâmico são reduzidas, assim como a resposta da
tireóide ao TSH, além da baixa incapacidade de converter a Tiroxina (T4)
em Triiodotironina (T3). Os níveis de tiroxina ligado a TBG estão
baixos. Assim, estes pré-termos são relativamente hipotiroxinêmicos
com níveis séricos normais a baixos de TSH e T3, apresentando baixos
níveis de tiroxina livre. Tem sido descrito uma incidência de 85% nos
RN de muito baixo peso (a incidência varia de acordo com o nível de T4
usado para o diagnóstico- menor que 3 mcg/dl a 6.5 % mcg/dl). Nos RN
de 27-28 semanas, importante hipotiroxinemia pode refletir um
hipotireoidismo transitório hipotalâmico - hipofisário, não requerendo
tratamento, a menos que o TSH esteja elevado (20 mui/l). Tem sido
relatado aumento do risco de hemorragia intraventricular (OR: 1.2 95%
IC : 1.05-1.4) nestes RN de muito baixo peso, provavelmente devido a
um maior grau de não resposta hipotalâmica à injúria cerebral neonatal
adquirida. Não há dados consistentes na literatura que nos autorize
administrar T4 aos RN com hipotiroxinemia transitória com TSH normal,
apesar de relatos de que severa hipotiroxinemia transitória nos RN possa
estar associada com paralisia cerebral e retardo mental e distúrbios
visuais aos 3 meses de idade. Pesquisa recente relata que
aproximadamente 1/3 dos neonatologistas americanos usam hormônio
tireoidiano no tratamento de RN com HTTP e 20% destes parece fazê-lo
com um certa regularidade. A variação na prática neonatal, no entanto,
sugere a necessidade de um ensaio controlado e randomizado de
suplementação de hormônio tireoidiano aos RN com HTTP, ensaio este
com poder suficiente para analisar se o tratamento pode reduzir o risco
de desabilidades neurocomportamentais tardias.
2. Filhos de mães com doenças tireoidianas: Doenças tireoidianas
maternas podem comprometer transitoriamente a função tireoidiana do
neonato. Por esta razão todos estes RNs, filhos de mãe com doenças
tireoidianas, necessitam coleta de sangue de cordão para dosagem de
TSH e T4 livre na sala de parto. Particular atenção deve ser dada a RNs
de mães com hipertireoidismo, que podem permanecer assintomáticos até
7—10 dias de vida e posteriormente desenvolver tireotoxicose neonatal
transitória, por passagem transplacentária de anticorpos tireoestimulantes
ou, por outro lado, também podem desenvolver hipotireoidismo induzido
pelas drogas antitireoidianas usadas pela mãe (propiltiouracil e
metimazol). Portanto estas crianças devem ser acompanhadas
rigorosamenre para sinais de tireotoxicose ou hipotireoidismo, no
mínimo durante a primeira semana de vida. Crianças cujas mães foram
tratadas com drogas anti-tireoidianas ou iodetos na gestação devem ser
monitorizadas até que os níveis de T4 total e TSH tenham normalizado.
Desta forma a alta hospitalar deve estar condicionada a uma consulta na
endocrinopediatria previamente agendada.
QUADRO CLÍNICO:
As manifestações clínicas do HC mais comuns são: hipotonia muscular,
dificuldades respiratórias, cianose, icterícia prolongada, constipação, bradicardia,
anemia, sonolência excessiva, livedo reticularis, choro rouco, hérnia umbilical,
alargamento de fontanelas, mixedema, sopro cardíaco, macroglossia, dificuldade na
alimentação com deficiente crescimento pôndero-estatural, atraso na dentição, retardo
na maturação óssea, pele seca e sem elasticidade, atraso do desenvolvimento
neuropsicomotor e retardo mental.
Na maioria das vezes, o HC não cursa com bócio. Quando este estiver presente,
deve-se suspeitar de disormonogênese, passagem transplacentária de anticorpos
antitireoidianos ou excesso ou falta de iodeto durante a gestação.
As crianças com diagnóstico precoce, feito pela triagem neonatal, podem não
apresentar qualquer sintomatologia clínica, desde que a terapia de reposição hormonal
seja iniciada precocemente. Nestes casos, é importante ressaltar que as mães destas
crianças devem ser bastante orientadas no sentido de não abandonarem o tratamento,
uma vez que não percebendo anormalidades na sua criança, são mais susceptíveis
à omissão da medicação.
Alguns estudos têm evidenciado retardo mental com redução do quociente de
inteligência de 6,3 (IC95% 4,7-7,8), mesmo em pacientes tratados. Este prognóstico
pode depender, principalmente da intensidade do hipotireoidismo intra-uterino e ao
nascimento. Assim, pacientes com agenesia de tireóide tendem a apresentar pior
prognóstico.
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL
O momento ideal para o diagnóstico do HC é o período neonatal, pois a partir de
quatro semanas de vida, a deficiência de HT já pode causar lesão neurológica. Portanto,
é fundamental que os recém-nascidos sejam submetidas à triagem neonatal.
No Brasil, a triagem neonatal para HC é realizada conforme a portaria GMMS nO 822
de 06 de junho de 2001, por meio de:
1. Medida do hormônio estimulante da tireóide (TSH) em amostras de sangue
colhidas em papel filtro (“teste do pezinho”), medida da tiroxina (T4) em
amostra sérica quando o TSH é superior a 20mcUI|L em radioimunoensaio ou
superior a 15 em ensaios imunométricos.
2. Alternativamente pode ser realizada medida de T4 em amostra de papel filtro
(que deverá apresentar valor superior a 6UG|dl), seguida de medida de TSH
quando o T4 é inferior ao percentil .
A Figura 2 mostra o aumento fisiológico que sofre o TSH desde os 30 primeiros
minutos de vida, variando de 70 a 100mcUi|ML. Desta forma, a coleta muito precoce do
“teste do pezinho” poderá resultar em um grande número de falsos-positivos. Assim,
idealmente, a coleta deve ser feita entre as pri-meiras 48hs de vida (se possível no
alojamento conjunto). Se houver alta precoce do RN (em menos de 48h), é importante
orientar a família a levá-lo a um posto de saúde ainda na primeira semana de vida para
realização do teste.
Fig. 2
A punção deve ser executada numa das laterais da região plantar do
calcanhar, locais com pouca possibilidade de se atingir o osso, prevenindo assim a
ocorrência de osteomielite (Figura 3). Deve-se evitar o uso de agulhas. Preferir lancetas.
Figura 3
A gota de sangue que se forma deve ser encostada na região demarcada para a coleta no
papel filtro (círculos), fazendo movimentos circulares com o papel até o preenchimento
de TODO o círculo.
Após os resultados positivos iniciais no Programa de Triagem Neonatal, deve ser
sempre realizada a dosagem de T4 (total e livre) e TSH em amostra de sangue venoso
para CONFIRMAÇÃO do HC.
Com este protocolo, a média de detecção dos casos de HC é de 90%. Os 10%
restantes são menos severamente afetados e não se tornam detectáveis por TSH até a
idade de 2 a 6 semanas.
Os níveis séricos normais de TSH, T4total e T4livre encontram-se dispostos na
Tabela 2, conforme faixa etária.
IDADE
1-3 dias
4-7dias
Prematuros
(23-33semanas)
1-4semanas
1 a 12 meses
1 a 5 anos
Maiores 6 anos
TSH (µUi;ml)
1--20
1--10
1--20
T4 (µg;ml)
11--21,5
8,1—20,1
1—13,4
T4livre (ng;ml)
-------1,84—2,62
--------
0,5—6,5
0,5—6,5
0,6—6,3
0,6—6,3
8,2—17,2
5,9—16,3
7,3—15
6,4—13,3
----------------0,94—1,34
0,94—1,34
Tabela 2. Dados adaptados de Fisher, Fisher e Vanderschueren-Lodeweyckx, Walfish e Tseng, Delange et al.
Para que seja determinada a etiologia do processo, que na maioria das vezes, tem
origem na própria glândula tireóide, é indicada a realização de exames de
ultrassonografia da tireóide e cintilografia com captação tireóidea de iodo radioativo.
Quando a espera para a realização destes exames vier a retardar o início da terapia de
reposição hormonal, os mesmos devem ser feitos somente após os dois anos de vida da
criança, quando se pode suspender transitoriamente a medicação sem risco de dano
neurológico. Nos casos mais raros de etiologia secundária ou terciária, indicam-se
também testes laboratoriais com estímulo de TRH.
TRATAMENTO
O Tratamento do HC é baseado na terapia de reposição hormonal com
levotiroxina sódica. Este fármaco só se encontra disponível na apresentação
comprimidos (25, 50, 75, 88, 100, 112, 125, 150, 175 e 200 µg). A administração é feita
em dose única diária pela manhã, necessitando respeitar um jejum de 30 minutos para a
completa absorção da droga. Sua meia-vida sérica é de sete dias. Existe boa
tolerabilidade gástrica e os efeitos colaterais em geral estão relacionados a
superdosagem ou subdoses, caracterizando hiper ou hipotireoidismo iatrogênico,
respectivamente.
A Tabela 3 mostra as doses preconizadas para a reposição de levotiroxina
conforme a faixa etária:
IDADE
0-28 dias
1-6meses
7-11meses
1-5anos
6-10anos
11-20anos
Adultos
DOSE(µg;kg;dia)
10-15
8-10
6-8
5-6
3-4
2-3
1-2
Tabela 3
Obs.: Em prematuros extremos, quando houver necessidade de tratamento, é
aconselhável iniciar com uma dose menor, equivalente e 8µg;kg;dia.
TEMPO DE TRATAMENTO
O tratamento preconizado deverá ser mantido por toda a vida, exceto para os
casos de HC transitório. Para diferenciar as duas situações, deverá haver uma
interrupção da terapêutica aos 24 meses de vida com reavaliação da função tireoidiana e
cintilografia (quando não realizada ao nascimento).
MONITORIZAÇÃO
O tratamento é monitorizado laboratorialmente pelas dosagens de T4 livre ou
total e TSH, os quais devem ser realizados conforme o cronograma:
 Segunda e quarta semanas após o início do tratamento;
 A cada 1-2 meses até o primeiro anos de vida;
 A cada 2-3 meses entre o primeiro e terceiro anos de vida;
 A cada 6 meses após esta idade.
 Duas semanas após cada ajuste de dose.
O objetivo do tratamento no primeiro ano de vida é a manutenção do T4 total
entre 10-16mg/dl e o TSH inferior a 5mcUi/l.
ALGORITMO DE TRIAGEM NEONATAL PARA HC BASEADO NA DOSAGEM
DE TSH
DOSAGEM DE TSH EM PAPEL
FILTRO
Valores de TSH entre 2040mUI;ml
Valores de TSH > 40mUI;ml
Coleta de T4 e TSH (soro)
Coleta de T4 e TSH (soro)
USG de Tireóide
T4 e TSH normais
Alta
T4 normal ou baixo e
TSH alto
USG de Tireóide
Cintilografia de Tireóide
Tratamento
Cintilografia de Tireóide
Tratamento
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