Recomendações para o Uso do TSH Recombinante no Tratamento

Recomendações para o Uso do TSH Recombinante
no Tratamento e Acompanhamento de Pacientes com
Câncer Diferenciado de Tireóide (CDT)
Coordenador: Dr. Mario Vaisman
Participantes:
Sociedade Brasileira de
Endocrinologia e Metabologia
Dr. Hans Graf
Dr. Mario Vaisman
Sociedade Brasileira de
Cirurgia de Cabeça e Pescoço
Dr. Erivelto Volpi
Dr. Luiz Paulo Kowalski
Sociedade Brasileira de
Biologia e Medicina Nuclear
Dra. Marília Marone
Dr. Carlos Buchpiguel
O tratamento do CDT tem sido objetivo de discussão, com alguns aspectos ainda considerados controversos. Apesar
de algumas dúvidas acerca do enfoque ideal para o diagnóstico e tratamento do CDT, o tratamento consiste na maioria dos
casos em tireoidectomia total (TT) associada à ablação dos remanescentes tireoidianos (ART) com I131 com subseqüente
supressão da secreção do TSH.
A TT é a opção cirúrgica que facilita o tratamento pós-operatório com I131, reduz a recorrência tumoral no lobo
contralateral, reduz o risco de disseminação metastática e possibilita a adoção de um protocolo de seguimento baseado na
dosagem de tireoglobulina (Tg) e cintilografia de corpo inteiro (PCI). Lobectomia pode ser realizada raramente em casos
muito bem selecionados, de muito baixo risco (Lesões menores que 10mm, paciente do sexo feminino, com menos de 40
anos, sem evidências ultra-sonográficas de alteração em lobo contralateral ou de linfonodos cervicais). Entretanto a ART e o
seguimento baseado na dosagem de Tg e PCI ficam prejudicados, devido à presença de tecido tireoidiano normal.
Após a tireoidectomia total os pacientes devem ser submetidos a ART com o objetivo de destruir qualquer
remanescente de células tireoidianas normais ou neoplásicas no leito cervical, e também para permitir melhor eficácia dos
exames de seguimento (PCI e dosagem de Tg). O benefício da ART quanto à redução das taxas de recorrência e de
mortalidade é mais evidente em pacientes de maior risco, porém ainda é controverso em pacientes de baixo risco. A
atividade ideal de I131 administrada também é discutida, porém atividade igual ou maior que 100 mCi parece ser mais eficaz.
A ART deve ser realizada sob níveis elevados do TSH (hormônio estimulante da tireóide), igual ou superior a 30 mUI/L. Tal
elevação do TSH é necessária para que a captação do radioiodo ocorra de forma eficaz. Tradicionalmente, a ART é realizada
com o TSH estimulado através do hipotireoidismo endógeno, ou seja, com a interrupção do uso da levotiroxina por 4 a 6
semanas. Entretanto, o hipotireoidismo endógeno pode causar diversas alterações físicas e desconforto ao paciente.
Ocorrem alterações no humor, déficits cognitivos e desconforto físico. Em pacientes que possuem comorbidades, há o risco
de complicações cardíacas, neurológicas, pulmonares e cérebro-vasculares.
Uma alternativa ao hipotireoidismo endógeno é o uso do TSH recombinante humano (rhTSH, tirotrofina alfa;
Genzyme Corp., Cambridge, MA). O rhTSH tem sido utilizado para o seguimento dos pacientes com CDT. Entretanto, tem
se discutido o uso para ART e no tratamento de doença recorrente ou metastática. Em 2005, os órgãos reguladores europeus
liberaram o uso do rhTSH tanto para a ART quanto para o seguimento do CDT. Nos Estados Unidos, o uso do rhTSH por
enquanto ainda é restrito ao seguimento. Para o tratamento de metástases ainda não existe aprovação.
O rhTSH, para a ART e no seguimento do paciente com CDT deverá ser utilizado nas seguintes condições:
1. Pacientes que não atingem níveis satisfatórios de TSH (> 30,0 mUI/L)
• Alguns pacientes em terapia supressiva com levotiroxina por um período muito prolongado;
• Presença de remanescentes tireoidianos volumosos, com contra-indicação para re-intervenção e com
baixa captação de radioiodo em pacientes com disfunção hipotálamo-hipofisária.
• Alguns pacientes idosos
2. Risco de aumento tumoral e compressão de estruturas nobres face ao estímulo prolongado do TSH (pacientes
com metástases pulmonares, cerebrais e vertebrais);
3. Risco de agravamento de comorbidades pré-existentes importantes (doença arterial coronariana, insuficiência
renal crônica, doenças cerebrais isquêmicas, depressão, doença pulmonar obstrutiva crônica);
4. Não tolerância grave ao hipotireoidismo endógeno, confirmada por relatório médico.
Os efeitos adversos mais comuns decorrentes da administração do rhTSH são náusea e cefaléia. Outros eventos
descritos são astenia, tontura, parestesia, tremor, febre e sintomas gripais. Há também descrições de reações alérgicas
necessitando de tratamento.
Não há estudos randomizados controlados que avaliem o papel do rhTSH no tratamento do CDT recorrente ou
metastático, tampouco há uma padronização dos parâmetros de resposta descritos na literatura. Uma compilação de 266
tratamentos com rhTSH e I131, cuja maioria dos pacientes era idosa e tinha doença avançada com metástases, mostrou que a
maioria (75%) dos tumores recorrentes ou metastáticos ainda captava o I131, tornando possível o tratamento com este
radioisótopo.
O tratamento de pacientes com metástases deve ser feito com cautela, devido ao risco de complicações
neurológicas (em casos de tumores em sistema nervoso central), de insuficiência respiratória aguda (nos pacientes com
tumores peritraqueais ou laríngeos) e de tireotoxicose (na presença de tumores funcionantes).
Segundo as diretrizes da ATA (American Thyroid Association) há dados insuficientes quanto aos resultados do
tratamento de metástases com rhTSH e radioiodo (nível de recomendação D, ou seja, não recomendado pelos especialistas).
Entretanto, tal abordagem pode ser adotada para pacientes selecionados: portadores de comorbidades sujeitas a
complicações causadas pelo hipotireoidismo; pacientes com doença hipofisária que não atingem níveis adequados de TSH;
ou pacientes que podem ser prejudicados com o retardo do tratamento, necessário para o aumento do TSH através do
hipotireoidismo (nível de recomendação C, ou seja, recomendado pelos especialistas).
O protocolo de seguimento de pacientes com rhTSH consiste na dosagem de Tg estimulada, 9 a 12 meses após a
cirurgia e ART, livres de evidência clínica de tumor e com Tg indetectável na vigência de TSH suprimido. O rhTSH é
administrado em duas doses de 0,9 mg, nos dias D1 e D2 e a Tg no dia D5, cujo ponto-de-corte é de 2 ng/ml. Uma atividade
traçadora de I131 é administrada no D3 e a PCI é realizada no D5 (figura 1).
131
I
5 mCi
D1
D2
0,9 mg
rhTSH
0,9 mg
rhTSH
D3
PCI
D4
D5
Tg
Figura 1: Protocolo para seguimento com rhTSH
Pacientes com Tg > 2ng/ml após o rhTSH e com PCI negativa devem ser submetidos a investigação através de
imagem por ultra-sonografia cervical (US), tomografia computadorizada (TC) sem contraste de tórax e imagem com
Tomografia de Emissão de Pósitrons com 18-Fluorodeoxiglicose FDG-PET na procura de metástases e eventualmente tratados
com novo procedimento cirúrgico e/ou com nova atividade empírica de radioiodo.
Pacientes de baixo risco e com Tg < 2 ng/ml devem ser estratificados em dois grupos: aqueles com Tg menor que 1
ng/ml e aqueles entre 1 e 2 ng/ml. Os pacientes do primeiro grupo podem ter seu seguimento baseado na dosagem de Tg
sob supressão relativa do TSH, não necessitando de nova dosagem sob estímulo. Os pacientes do segundo grupo podem se
beneficiar da dosagem da Tg estimulada anualmente até o terceiro ano.
Recentemente, o papel da PCI em pacientes de baixo-risco tem sido questionado por ter baixa sensibilidade. Tem
sido mostrado que a dosagem da Tg estimulada pelo rhTSH combinada com a US cervical possui eficácia superior à PCI. De
fato, nível de Tg < 1 ng/ml (estimulada pelo rhTSH) associado a US cervical sem evidências de doença significam risco nulo
de recorrência em 5 anos.
O algoritmo de seguimento acima descrito não se aplica a pacientes submetidos a cirurgia e ART incompletas (para
os quais haverá níveis basais elevados de Tg), pacientes com títulos de anticorpos anti-Tg positivos, pacientes com carcinoma
de alto-risco e pacientes cuja PCI evidencie metástases logo após a ART.
São Paulo, 11 de novembro de 2006.