Monografia TDAH

Fundação Educacional Serra dos Órgãos - FESO
Faculdade de Medicina de Teresópolis – FMT
Coordenação Geral do Internato
RELATO DE CASO: TRANSTORNO DE DÉFICIT DE ATENÇÃO/HIPERATIVIDADE
ASSOCIADO A COMORBIDADES – TRANSTORNO DO HUMOR BIPOLAR E TRANSTORNO
OPOSITIVO DESAFIADOR
CASE REPORT: ATTENTION-DEFICIT HIPERACTIVITY DISORDER COMORBID WITH
BIPOLAR DISORDER AND OPPOSITIONAL-DEFIANT DISORDER
Autores: JEAN CARLOS OLIVEIRA DE ALMEIDA
MARCIO LOPES MENDES
Orientadora: Dra. ANDRÉIA SANTANA
CASE REPORT: ATTENTION-DEFICIT HIPERACTIVITY DISORDER COMORBID WITH
BIPOLAR DISORDER AND OPPOSITIONAL-DEFIANT DISORDER
ABSTRACT – The aim of this study is to point out of clinics, psychiatric and neurologist to the ADHD
and comorbidities in relation with the diagnosis and preview treatment. These can slash the family,
college, behavior and psychological conflicts lived by these people. Accept that, through the diagnosis
and correct treatment, a great many of problems, as college repeat, studies abandon, depression,
disruption comportment, vocational and relationship problems, and also drugs abuse, can be
sufficiently treated or even avoid.
KEY WORDS – Oppositional-defiant disorder, attention-deficit hyperactivity disorder, methylphenidate,
comorbidity, drugs abuse.
RELATO DE CASO: TRANSTORNO DE DÉFICIT DE ATENÇÃO/HIPERATIVIDADE
ASSOCIADO A COMORBIDADES – TRANSTORNO DO HUMOR BIPOLAR E TRANSTORNO
OPOSITIVO DESAFIADOR
RESUMO – este trabalho tem como objetivo chamar a atenção de clínicos, psiquiatras e
neurologistas para o TDAH e suas comorbidades em relação ao diagnóstico e tratamento precoces. Estes
podem reduzir drasticamente os conflitos familiares, escolares, comportamentais e psicológicos vividos
por essas pessoas. Acredita-se que, através de diagnóstico e tratamento corretos, um grande número dos
problemas, como repetência escolar e abandono dos estudos, depressão, distúrbios de comportamento,
problemas vocacionais e de relacionamento, bem como abuso de drogas, podem ser adequadamente
tratados ou, até mesmo, evitados.
PALAVRAS-CHAVE: transtorno opositivo-desafiador, transtorno do déficit de atenção e hiperatividade,
metilfenidato, comorbidade, abuso do uso de substâncias.
INTRODUÇÃO
Em 1902, pesquisadores descreveram pela primeira vez crianças que apresentavam distúrbios
caracterizados por uma constelação de problemas relacionados com falta de atenção, hiperatividade e
impulsividade. Desde então, o distúrbio foi denominado de várias maneiras, entre elas, Disfunção Cerebral
Mínima, Reação Hipercinética da Infância e Distúrbio de Déficit de Atenção. A 4º edição do Manual
Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM-IV), da Associação Americana de Psiquiatria,
atualmente descreve este conjunto de problemas como Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade.
Sam Goldstein ( 2003) afirma que TDAH é um distúrbio bio-psicossocial, isto é, parece haver
fortes fatores genéticos, biológicos, sociais e vivenciais que contribuem para a intensidade dos problemas
experimentados.(1)
O TDAH interfere na habilidade da pessoa de manter a atenção – especialmente em tarefas
repetitivas e de controlar adequadamente as emoções e o nível de atividade, de enfrentar conseqüências
consistentemente e, talvez o mais importante, na habilidade, de controlar a inibição.
É o transtorno de comportamento que mais se diagnostica na infância e calcula-se que afeta de 25% das crianças em idade escolar, predominando mais em meninos em uma proporção 3:1 em relação a
meninas. Foi comprovado que o TDAH atinge 3 a 5% da população durante toda a vida.(2)
Geralmente o transtorno se inicia aos 3 anos de idade, entretanto o diagnóstico é feito quando a
criança entra na escola primária e a situação de aprendizagem normal exige padrões de comportamento
estruturados, incluindo período de atenção e concentração adequadas ao desenvolvimento.(3)
As características do TDAH aparecem bem cedo para a maioria das pessoas, logo na primeira
infância. O distúrbio é caracterizado por comportamentos crônicos, com duração de no mínimo 6 meses,
que se instalam definitivamente antes dos 7 anos. Atualmente, 3 subtipos de TDAH foram classificados:
1. TDAH – Tipo Desatento : predomínio em meninas e muitas vezes passa despercebido.
2. TDAH – Tipo Hiperativo/impulsivo: mais freqüente em meninos.
3. TDAH – Tipo Combinado – é caracterizado pela pessoa que apresenta os dois conjuntos de
critérios dos tipos desatento e hiperativo/impulsivo.
Geralmente este transtorno gera conseqüências importantes, tais como: mau rendimento escolar e
baixa auto-estima.
O TDAH raramente encontra-se sozinho, geralmente acompanha-se de comorbidades, entre elas o
transtorno desafiativo-opositor e Transtorno do Humor Bipolar.
O transtorno bipolar é um transtorno cerebral que causa oscilações fora do comum no humor,
energia e na capacidade de funcionamento de uma pessoa. Diferentemente dos altos e baixos normais por
que passam todas as pessoas, os sintomas do transtorno bipolar são graves. Eles podem ocasionar danos
aos relacionamentos, desempenho insuficiente no trabalho ou na escola e até mesmo suicídio. Esse
transtorno se manifesta tipicamente no final da adolescência ou início da idade adulta. Entretanto, algumas
pessoas têm seus primeiros sintomas durante a infância e algumas os apresentam mais tardiamente na vida
Tanto crianças como adolescentes podem vir a apresentar o transtorno bipolar. Ele tende mais a
afetar os filhos de pais que têm a doença.
O reconhecimento do transtorno do humor bipolar (THB) em crianças e adolescentes tem
aumentado significativamente nos últimos anos. O THB, nessa faixa etária, parece freqüentemente se
apresentar de forma atípica, assim, humor irritável com “tempestades afetivas” são mais freqüentes do que
euforia, o curso da doença é mais crônico do que episódico e sintomas mistos com depressão e mania
concomitantes são comuns. Alta prevalência de comorbidades, em especial com transtorno do déficit de
atenção/hiperatividade, parece ser a regra.(4)
Ao contrário de muitos adultos com transtorno bipolar, cujos episódios tendem a ser mais
claramente definidos, crianças e adolescentes jovens com a doença apresentam com freqüência oscilações
muito rápidas do humor, entre depressão e mania, muitas vezes num dia. As crianças com mania tendem
mais a ficar irritadas e propensas a ataques de raiva destrutivos que a ficar excessivamente alegres e
eufóricas.
Sintomas mistos também são comuns em jovens com transtorno bipolar.
Adolescentes maiores que vêm a apresentar a doença podem ter episódios e sintomas mais clássicos, do
tipo adulto.
Pode ser difícil diferenciar-se o transtorno bipolar em crianças e adolescentes de outros problemas
que podem ocorrer nessas faixas etárias. Por exemplo, embora possam indicar um transtorno bipolar, a
irritabilidade e a agressividade também podem ser sintomas do transtorno de déficit de atenção e
hiperatividade, transtorno de conduta, transtorno de oposição e desafio ou outros tipos de transtornos
mentais mais comuns em adultos, como a depressão maior e a esquizofrenia.
O transtorno desafiador opositivo pode ser definido como um padrão persistente de
comportamentos negativistas, hostis, desafiadores e desobedientes observados nas interações sociais da
criança com adultos e figuras de autoridade de uma forma geral, como: pais, tios, avós e professores.(5)
Os principais sintomas do transtorno desafiador opositivo são: perda freqüente da paciência,
discussões com adultos, desafio e recusa a obedecer solicitações ou regras, perturbação e implicância com
as pessoas, podendo responsabilizá-las por seus erros ou mau comportamento; se aborrece com facilidade
e comumente apresenta-se enraivecido, irritado, ressentido, mostrando-se com rancor e com idéias de
vingança.
Os sintomas aparecem em vários ambientes, entretanto é na sala de aula e em casa onde estes
podem ser melhor observados e para o diagnóstico tais sintomas devem causar prejuízo significativo na
vida social, acadêmica e ocupacional da criança ou adolescente. Também é importante observar que no
transtorno desafiador opositivo não há sérias violações de normas sociais ou direitos alheios, como ocorre
no transtorno de conduta.
O desempenho escolar pode estar comprometido e reprovações escolares são freqüentes, pois não
participam de atividades em grupo, recusam-se a pedir ou a aceitar ajuda dos professores e querem sempre
solucionar seus problemas sozinhos.
Quando não tratado o transtorno desafiador opositivo pode evoluir para o transtorno de conduta na
adolescência, fato que ocorre em até 75% dos casos de crianças com o diagnóstico inicial. Alguns autores
consideram que o transtorno desafiador opositivo é um antecedente evolutivo do transtorno de conduta,
que é caracterizado por sérias violações dos direitos alheios e normas sociais.(6)
Há cada vez mais evidencias de que o TDAH e transtorno do uso de substâncias (TUS)
apresentam estreita relação, compartilhando estreitas características. Portadores de TDAH experimentam
drogas muito mais cedo, usam em maior quantidade, viciam-se mais rápido, apresentam grau mais grave e
um curso mais longo de dependência, demoram mais para buscar tratamento e apresentam mais problemas
no tratamento.(7)
O presente trabalho tem por objetivo relatar o caso clínico de um paciente acompanhado no
ambulatório de neuropediatria do Hospital das Clínicas de Teresópolis Constantino Otaviano, que
apresenta Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade (TDAH) associado a comorbidades –
Transtorno do Humor Bipolar (THB) e Transtorno Opositivo-Desafiador (TOD).
RELATO DE CASO
V.G.M, 7 anos de idade, branco, sexo masculino, natural e residente em Teresópolis.
Paciente trazido ao ambulatório de neuropediatria do HCTCO em março de 2005 com queixas
maternas de agitação excessiva; não consegue ficar quieto nem para comer; fala o tempo todo inclusive
sozinho. Além disso tem rompantes de humor, ora está extremamente agitado e agressivo, ora muito dócil
(nem parece a mesma criança). Mãe refere que a professora vem reclamando muito do comportamento do
menino e isso tem interferido no seu aprendizado. Refere ainda que já fez acompanhamento neurológico
sendo diagnosticado “distúrbio do comportamento severo” e sendo prescrito neuroléptico sem nenhuma
melhora. Refere ainda que a criança sempre foi agitada, desde bebê.
Gestação, Parto e Nascimento: Gesta I, fez pré-natal, sem intercorrências, parto cesáreo, a termo. Peso do
nascimento: 3.120g CN: 50cm. Nasceu bem, chorou ao nascer.
História Patológica Pregressa: Icterícia fisiológica
História do desenvolvimento: Atingiu todos os marcos motores dentro da idade esperada. Controle
esfincteriano aos 2 a 6 meses. Atualmente consegue desempenhar atividades cotidianas sem ajuda (despirse, vestir-se, comer e hábitos de higiene). Está iniciando processo de alfabetização – sabe escrever o
primeiro nome . ainda troca letras quando fala.
História Familiar: Mãe: 30 anos de idade – tem rinite alérgica. Pai: 29 anos de idade – problemas de
comportamento, foi uma criança agitada, é muito mau-humorado e tem dificuldades em adaptar-se nos
empregos. Pais não consangüíneos. Tio materno: TDAH.
História vacinal: em dia.
História alimentar: LM até 2 meses. Atualmente cardápio familiar.
Durante esta consulta o paciente apresentava bom estado geral, com sinais vitais normais.
Mostrava-se inquieto, dialogando o tempo todo, mexendo em tudo, subiu na mesa e caiu por 3 vezes da
cadeira.
Foi feito questionário do DSM-IV com a mãe, sendo positivo 9 critérios em 9 para desatenção e 9
em 9 para hiperatividade/impulsividade e 8 em 8 para Transtorno Desafiativo-opositor.
Ao exame clínico não apresenta funções deficitárias motoras e funções cognitivas compatíveis
com a idade. Apresenta dislalia de troca.
Com os dados colhidos nesta consulta foi feito diagnóstico presuntivo de TDAH forma combinada
e TOD. Tendo sido então, enviado questionário para escola, encaminhado ‘a psicoterapia e fonoaudiologia
e iniciado terapia com Imipramina 10 mg.
Em abril de 2005, mãe retorna dizendo que está um pouco melhor na escola, porém o
comportamento está muito ruim, se bate quando fica nervoso e está mentindo muito. Reclama muito para
fazer o dever.
Traz questionário escolar e preenche 9 critérios para desatenção e 4 em 9 para hiperatividade e
impulsividade. Encontra-se em acompanhamento psicoterápico e fonoaudiológico. Na consulta foi
observado o mesmo comportamento da 1º avaliação, além de estar falando muitas palavras chulas.
Foi aumentado Imipramina para 20mg/dia e prescrito Metilfenidato gradualmente até a dose de
25mg.
Em junho de 2005 a mãe retorna afirmando que o comportamento está cada vez pior – muito
agressivo e não consegue controlar as suas emoções, refere que quebrou a janela de casa. O rendimento
escolar está um pouco melhor. Em face ‘a este comportamento foi questionado transtorno de conduta.
Optou-se então, por substituir a Imipramina por Risperidona e mantido Metilfenidato.
Encaminhado ao psiquiatra infantil.
Em julho de 2005 mãe refere que está achando o menino um pouco melhor, está mais tranqüilo,
tanto em casa quanto na escola. Mantida conduta terapêutica e reencaminhado ‘a psiquiatria.
Mãe procurou o Serviço de Psiquiatria Infantil no RJ, onde foi confirmado diagnóstico de TDAH
forma combinada, TOD e associado diagnóstico de THB.
Optou-se então por substituir o esquema terapêutico, tendo sido suspenso a Risperidona e iniciado
Oxcarbamazepina e Clonidina, mantendo-se o metilfenidato. Mantida as terapias de apoio (psicoterapia e
fonoaudiologia).
Mãe refere que após o início deste tratamento o menino melhorou muito, foi aprovado para a 2a
série do ensino fundamental e seu comportamento está bem mais tranqüilo.
COMENTÁRIOS
O TDAH, freqüentemente, pode estar vinculado a outros transtornos. Sintomas como os do
TDAH, muitas vezes se confundem ou se apresentam com outros transtornos neurológicos, biológicos e
de conduta.
O TDAH e seus subtipos apresentam as seguintes características:
1. TDAH – Tipo Desatento – características:
a. Não enxerga detalhes ou faz erros por falta de cuidado
b. Dificuldade em manter a atenção.
c. Parece não ouvir
d. Dificuldade em seguir instruções.
e. Dificuldade na organização.
f.
Evita/não gosta de tarefas que exigem um esforço mental prolongado.
g. Freqüentemente perde os objetos necessários para uma atividade.
h. Distrai-se com facilidade.
i.
Esquecimento nas atividades diárias.
(Dos 9 critérios – 6 tem que ser positivos)
2. TDAH – Tipo Hiperativo/impulsivo – características:
a. Inquietação, mexendo as mãos e os pés ou se remexendo na cadeira.
b. Dificuldade em permanecer sentada.
c. Corre sem sentido ou sobe nas coisas excessivamente ( em adultos, há sentimento de
inquietação).
d. Dificuldade em engajar-se numa atividade silenciosamente.
e. Fala excessivamente.
f.
Responde a perguntas antes delas serem formuladas.
g. Age como se fosse movida a motor.
h. Dificuldade em esperar sua vez.
i.
Interrompe e se intromete.
(Dos 9 critérios – 6 devem estar presentes)
3. TDAH – Tipo Combinado – é caracterizado pela pessoa que apresenta os dois conjuntos de
critérios dos tipos desatento e hiperativo/impulsivo.
Para que possa ser firmado o diagnóstico de TDAH além dos critérios acima listados, estes têm
que estar presentes por mais de 6 meses e acontecer em todos os lugares freqüentados pela criança.
Exemplo: casa e escola. (8)
No presente trabalho, o paciente apresenta os critérios que permitem o diagnóstico de TDAH
forma combinada.
É de extrema importância lembrar que o diagnóstico de TDAH é clínico; não há necessidade de
realização de exames complementares, tais como ECG, e exames de imagem.
Embora os critérios diagnósticos do DSM-IV usados para os transtornos do humor sejam quase
idênticos para todas as faixas etárias, a expressão de um distúrbio do humor varia nas crianças de acordo
com a idade:(9)
O Transtorno do Humor Bipolar em crianças apresenta-se da seguinte maneira:
-
episódios menos discretos de mania ou de depressão,
-
freqüentemente, estados mistos com ciclos rápidos,
-
irritabilidade durante todos os episódios, labilidade emocional,
-
repentes explosivos.
Em adolescentes, a síndrome bipolar caracteriza-se por:
-
episódios separados de mania e depressão,
-
início rápido dos sintomas,
-
achados psicóticos com humor congruente.
Quase a metade das crianças com TDAH (especialmente meninos), também tendem a padecer de
TOD.
O transtorno de conduta (caracterizado por agressões a pessoas e animais, destruição de
propriedade, engano, furto e sérias situações em que rompem-se as regras de conduta) apresenta-se
simultaneamente em aproximadamente 40% das crianças com TDAH (na maioria meninas) também
sofrem de ansiedade e depressão. Além disso, 25% das crianças com o transtorno sofrem de algum tipo de
descapacidade de comunicação ou aprendizagem.(10)
Os critérios diagnósticos para o transtorno desafiador opositivo, segundo DSM-IV, baseiam-se em
um padrão de comportamento negativista, hostil e desafiador durando pelo menos 6 meses, durante os
quais quatro (ou mais) das seguintes características estão presentes:(8)
1. freqüentemente perde a paciência
2. freqüentemente discute com adultos
3. com freqüência desafia ou se recusa ativamente a obedecer a solicitações ou regras dos
adultos
4. freqüentemente perturba as pessoas de forma deliberada
5. freqüentemente responsabiliza os outros por seus erros ou mau comportamento
6. mostra-se freqüentemente sucetível ou é aborrecido com facilidade pelos outros
7. freqüentemente enraivecido e ressentido
8. freqüentemente rancoroso ou vingativo
Além de que, para que o diagnóstico seja estabelecido, a perturbação do comportamento deve
causar prejuízo clinicamente significativo no funcionamento social, acadêmico ou ocupacional. Os
comportamentos não devem ocorrer exclusivamente durante o curso de um transtorno psicótico ou
transtorno do humor.
O paciente relatado neste trabalho apresentou os 8 critérios necessarios para o diagnóstico de
TOD.
Estudos estão começando a demonstrar que sintomas parecidos aos do TDAH as vezes são uma
manifestação do início do THB na infância. A comorbidade entre THB e o TDAH foi avaliada em um
trabalho de Wozniak et al, no qual foram recrutados 43 crianças com idade menor de 12 anos que
apresentavam THB e mania. 94% apresentavam síndrome do déficit de atenção e hiperatividade
comórbida com THB. (11)
Um estudo de Massi G et al que avaliou os trantornos de externalização em crianças e
adolescentes com transtorno bipolar referidos de forma consecutiva, observou-se que:(9)
-
A síndrome do déficit de atenção e hiperatividade pode ser vista como um precursor
de um subtipo de transtorno bipolar que surge na infância,
-
Os transtornos de conduta poderiam representar um sinal prodrômico ou uma
complicação de conduta concomitante que identifica uma forma de transtorno bipolar
mais maligna e refratária ao tratamento.
É importante levar em conta que não se pode diferenciar o THB do TDAH com base no
comportamento hiperenérgico e na grande distração freqüente. A diferença entre o THB e o TDAH
baseia-se nos achados a seguir, que se manifestam com maior freqüência no THB do que no TDAH:(8)
-
Humor elevado, mania de grandeza,
-
hipersexualidade,
-
diminuição da necessidade de dormir,
-
pensamento muito rápidos ou em sucessão.
Ainda que o transtorno bipolar e o TDAH sejam 2 diagnósticos separados, é possível que um
indivíduo tenha ambos ou que seja mal diagnosticado pela semelhança de seus sintomas.
O TDAH e THB compartilham algumas características principais, como:
-
impulsividade,
-
desatenção,
-
hiperatividade,
-
energia física em excesso,
-
o comportamento e as emoções mudam com freqüência,
-
coexistência freqüente de transtorno de conduta e do TOD,
-
problemas de aprendizagem.
A agitação durante o sono pode ser vista em ambos os casos.
A fase de mania do THB pode demonstrar algumas grandes semelhanças à hiperatividade. Ambos
podem causar distração e pouca habilidade para concentração, assim como a impulsividade.
A incapacidade de concentrar-se ou de seguir projetos naqueles com TDAH pode ser causada pela
distração enquanto que em pacientes com THB a fonte principal pode ser carência de motivação.
O humor das crianças com TDAH ou THB podem mudar rapidamente. Somente as crianças com
TDAH não demonstram, geralmente, depressão como sintoma predominante. A irritabilidade é
particularmente predominante em crianças bipolares.(10)
Todos os sintomas referidos acima, relacionados a TDAH com THB foram apresentados pelo
paciente neste trabalho.
Em um estudo realizado por Isabella Souza et al (6), trinta e quatro crianças e adolescentes com
idades entre 6 e 16 anos, com diagnóstico de TDAH segundo a DSM-IV, foram examinadas e avaliadas
quanto a comorbidade com outros transtornos psiquiátricos através do questionário padronizado P-ChIPS
aplicado aos pais. Observou-se expressiva ocorrência de transtornos comórbidos (85,7%), sendo o
transtorno opositivo desafiador (20,6%) e o transtorno de conduta (39,2%) os mais comuns. Pelo menos
dois outros diagnósticos que não o de TDAH puderam ser observados em 57% da amostra. Os resultados
preliminares deste estudo com uma amostra considerada pequena frente à prevalência estimada do
transtorno na população indicam que além do comprometimento associado aos sintomas básicos de
desatenção, hiperatividade e impulsividade, crianças e adolescentes portadores de TDAH com
significativa frequência podem apresentar comorbidade com outros transtornos psiquiátricos, o que
aumenta potencialmente o seu comprometimento funcional (Tabela 1).
Tabela 1. Diagnósticos Segundo a DSM-IV
Homens H+
Homens H-
Mulheres H+
Mulheres H-
Diagnóstico
1
2
1
0
.+ TDAH
2
0
1
1
.+ Depressão
5
0
5
1
.+ Ansiedade
6
0
1
0
.+ TOD
5
1
4
1
.+ T. Conduta
5
1
2
0
.+ Fobias
0
0
1
0
.+ Abuso de Subst.
2
0
0
0
.+ Enurese
0
0
1
0
.+ TEPT
1
0
0
0
.+Tourette
0
0
1
0
.+ Encoprese
H +, com Hiperatividade; H -, sem hiperatividade; TOD, transtorno opositivo-desafiador;
TEPT, transtorno de estresse pós-traumático
Fonte: Arq. Neuropsiquiatr 2001; 59(2-B)
A presença de comorbidade modifica de modo significativo o prognóstico do TDAH, bem como o
planejamento das estratégias terapêuticas. Barkley sugere as seguintes taxas de comorbidade: de 10 a 40%
para transtornos ansiosos, 9 a 32% para depressão, 20 a 67% para transtorno opositivo-desafiador e 20 a
56% para transtorno de conduta.(12)
A incidência do TUS vem atualmente destacando-se como preocupação em pacientes com TDAH.
Segundo Wilens et al (2000), 6-9% das crianças e adolescentes com TDAH teriam também TUS
(incluindo abuso de álcool, drogas e dependência). O autor aponta redução de julgamento, agressividade e
impulsividade como fatores de alto risco para o envolvimento com as drogas.(7)
Estudando 120 pacientes com TDAH, Wilens e col demonstraram que a experimentação de
substancias ocorre em média 3 anos mais cedo que em adultos normais. O risco aumenta quando há
transtorno de conduta associado. As razões incluem desde menor percepção das conseqüências do abuso e
maior dificuldade de cessação do uso até um menor senso crítico na escolha do grupo de amigos e uma
maior tendência à auto-medicação. (13)
Levin at al (1998) destaca a prioridade de se diagnosticar os pacientes com TDAH uma vez que o
diagnóstico e o tratamento precoce ajudariam não só a diminuir o numero de casos de pacientes com TUS,
quanto a melhoria do curso e tratamento do TUS. É importante que os profissionais q trabalham com
pacientes com TUS tenham em mente a possibilidade do duplo diagnóstico para que os pacientes TUS +
TDAH possam se beneficiar de uma melhor condução do caso.(7)
O inicio do tratamento deve, preferentemente, ser precoce. Infelizmente, após o aparecimento dos
primeiros sintomas, freqüentemente passam-se anos até que o tratamento comece, se é que começa.
Entretanto, o transtorno piora e o funcionamento da criança em casa, na escola e na comunidade piora
progressivamente. Acontece que a maioria dos familiares protelam muito o tratamento por preconceito e
razões culturais, por razões familiares ou por pura ignorância. Este ultimo não é monopólio dos familiares,
sendo que muitos profissionais médicos e psicólogos são completamente contrários ao tratamento
medicamentoso por completa ignorância técnica e científica.
A maioria dos pacientes acaba procurando um médico, preferentemente um neurologista (por
receio de dizer que o filho vai no psiquiatra), tão logo a prtofessora reclame do rendimento escolar da
criança. Nem mesmo as constantes queixas de comportamento sensibilizam os pais para o tratamento, mas
a ameaça de perder o ano é fatal para a decisão.
O tratamento de crianças com TDAH requer uma intervenção multidisciplinar dando atenção
especial ao treinamento dos pais quanto à verdadeira natureza do distúrbio e desenvolvimento de
estratégias de controle efetivo do comportamento. Além disso é importante um programa pedagógico
adequado com aconselhamento individual e familiar para diminuir os conflitos na família. (14)
O tratamento farmacológico é importante visto diminuir a intensidade e freqüência dos sintomas
relativos ao TDAH e suas comorbidades.
Os estimulantes, como o metilfenidato, são os fármacos de escolha . De acordo com a Associação
Americana de Psiquiatria da infância e adolescência essa substancia deve ser usada em qualquer caso de
TDAH. Seus efeitos colaterais se resumem à insônia, anorexia, cefaléia, vertigem e dores no estômago.
(15)
Os antidepressivos triciclicos também podem ser usados, principalmente quando há depressão
associada. Os neurolépticos devem ser reservados aos casos de TDAH e retardo mental concomitantes.
A cafeína pode ser usada como alternativa ao metilfenidato, com estudos controversos em relação
aos resultados. Segundo a Associação Brasileira de Déficit de Atenção (ABDA) não existem estudos
comprovando a eficácia da cafeína em crianças com TDAH. Esta só demonstrou ter algum efeito positivo
sobre a atenção em indivíduos normais que não eram portadores de TDAH.
Em estudo realizado por Maria Antonia Serra Pinheiro et al (15). Foi Avaliado o efeito do
metilfenidato sobre o diagnóstico de transtorno opositivo-desafiador (TOD) comórbido com TDAH. Foi
um estudo aberto em que 10 crianças e adolescentes com diagnóstico de TOD e TDAH foram avaliados
para seus sintomas de TOD e tratados com metilfenidato. Pelo menos um mês após os sintomas de TDAH
estarem controlados, os sintomas de TOD foram reavaliados com a entrevista P-ChIPS (Children
Interview for Psychiatric Syndromes-Parent form), onde se observou os seguintes resultados:Nove dos dez
pacientes não preenchiam mais critérios diagnósticos para TOD após serem tratados com metilfenidato
para TDAH. Portanto o metilfenidato parece ser um tratamento eficaz para TOD, além de para TDAH. As
implicações para o tratamento de pacientes com TOD não comórbido com TDAH necessita mais
investigação (Tabela 2).
Tabela 2. Número de critérios positivos para TOD na primeira e ultima avaliação
de pacientes baseado na entrevista do P-ChIPS.
Pacientes Primeiro P-ChIPS Último P-ChIPS
Diferença
A
5
3
-2
B
4
1
-3
C
5
6
1
D
4
3
-1
E
6
0
-6
F
4
2
-2
G
4
0
-4
H
4
3
-1
I
6
0
-6
J
7
0
-7
P-ChIPS; Children interview for psychiatric syndromes-parent form.
Fonte: Arq. Neuropsiquiar 2004;62(2-B)
Um problema delicado é determinar a conveniência de recomendar o uso de estimulantes em
adolescentes com antecedentes de abuso de drogas, e inclusive com antecedentes de abuso de
estimulantes. Artigas-Pallarés propõe algumas situações em que é pouco aconselhável o uso de
metilfenidato em pacientes com história de abuso de drogas: (16)

Diagnóstico incerto de TDAH

Família muito desestruturada

Uso atual de drogas ou álcool de forma habitual

História de tráfico de drogas e delinqüência

Falta de cooperação e reconhecimento do problema

Falta de aceitação de outras formas de intervenção

Dificuldade para controlar o uso dos estimulantes
No caso relatado, o paciente está sendo tratado segundo recomenda a literatura médica.
Diante de todo o exposto, aufere-se que é importante o acompanhamento multidisciplinar, neste
caso relatado, em que se encontram reunidas três patologias comórbidas. A presença do psiquiatra foi
essencial neste caso, uma vez que, após o diagnóstico dos distúrbios por este, a direçao do tratamento foi
modificada e os resultados foram visivelmente otimizados após o acompanhamento conjunto entre a
Neurologia e a Psiquiatria
AGRADECIMENTOS
Agradeço ao paciente e a sua família pela oportunidade quanto à realização deste trabalho,
proporcionando as informações e os meios suficientes para a produção do mesmo.
Obrigado a Dra Andréia Santana, pela atenção e tempo, tão solicitamente expendido, para a
consecução desta monografia, a qual terá imensa utilidade para a minha futura vida profissional.
BIBLIOGRAFIA
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de Déficit de Atenção. Monografia Final. EDUMED. UNIP 2003
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E Adolescentes Através Do DSM-IV, Arq. Neuropsiquiatria 2000; 28 (3-B): 221-250
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