INSTITUTO BRASILEIRO DE TERAPIA INTENSIVA – IBRATI
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INSTITUTO BRASILEIRO DE TERAPIA INTENSIVA – IBRATI SOCIEDADE BRASILEIRA DE TERAPIA INTENSIVA – SOBRATI MESTRADO PROFISSIONALIZANTE EM TERAPIA INTENSIVA DEUSA HELENA DE ALBUQUERQUE MACHADO PREDETERMINANTES DE SOBREVIVÊNCIA DE PACIENTES EM PARADA CARDIORRESPIRATÓRIA SUBMETIDAS AO SERVIÇO DE ATENDIMENTO MÓVEL DE URGÊNCIA TERESINA-PI MAR/2016 DEUSA HELENA DE ALBUQUERQUE MACHADO PREDETERMINANTES DE SOBREVIVÊNCIA DE PACIENTES EM PARADA CARDIORRESPIRATÓRIA SUBMETIDAS AO SERVIÇO DE ATENDIMENTO MÓVEL DE URGÊNCIA Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Terapia Intensiva, do Instituto Brasileiro de Terapia Intensiva, como requisito parcial para obtenção do título de Mestre em Terapia Intensiva. Orientadora: M.e Flávia Maria da Silva Andrade. TERESINA-PI 2016 DEUSA HELENA DE ALBUQUERQUE MACHADO PREDETERMINANTES DE SOBREVIVÊNCIA DE PACIENTES EM PARADA CARDIORRESPIRATÓRIA SUBMETIDAS AO SERVIÇO DE ATENDIMENTO MÓVEL DE URGÊNCIA BANCA EXAMINADORA Prof. M.e Flávia Maria da Silva Andrade Instituto Brasileiro em Terapia Intensiva – IBRATI Examinador Prof. M.e Edilson Gomes de Oliveira Instituto Brasileiro em Terapia Intensiva – IBRATI Examinador Prof. Dr. Douglas Ferrari Instituto Brasileiro em Terapia Intensiva – IBRATI Examinador AGRADECIMENTOS A DEUS por todas as conquistas, pois sem as suas bênçãos não poderíamos alcançar, esta grande vitória. A minha família pelo respeito e estímulo nos momentos de ausência. A minha orientadora, Prof. Flavia, pela diligência no préstimo de informações, correção de desvios, atenção, especialmente pela disponibilidade em ajudar. Ao Prof. Douglas Ferrari Carneiro pelo exemplo de conduta sempre pautada na humanização, pelos constantes incentivos e fonte de saber que representa para os profissionais atuantes em Terapia Intensiva. A este Instituto, seu corpo docente, direção, administração, que oportunizaram meu engrandecimento profissional. RESUMO O serviço de atendimento móvel de urgência (SAMU 192) foi regulamentado no Brasil a partir de 2003 com o objetivo de prestar socorro às pessoas em situações de agravos urgentes. A grande maioria das ocorrências em que a USA é acionada envolve pacientes em situações graves de saúde e muitos já em parada cardiorrespiratória. Este estudo teve como objetivo avaliar as medidas necessárias para o aumento da sobrevida dos pacientes em parada cardiorrespiratória no ambiente não hospitalar que necessitam do atendimento do SAMU. Trata-se de uma pesquisa bibliográfica utilizando como fontes de pesquisa livros atuais, protocolos, artigos científicos pertinentes ao tema em consultas à internet. Estima-se que a maioria das PCRs em ambiente extra hospitalar sejam em decorrências de ritmos como fibrilação ventricular e taquicardia ventricular sem pulso. É de extrema importância que as pessoas devam ser capacitadas a atuar frente a uma PCR. É preciso que os gestores invistam na sua continuidade, no aperfeiçoamento de sua implantação e implementação e no seu monitoramento, buscando excelência e integração com todo o sistema de urgência e emergência. Palavras chave: Parada cardiorrespiratória, Samu e Pré-Hospitalar. ABSTRACT The emergency mobile care service (SAMU 192) was regulated in Brazil since 2003 in order to provide relief to people in situations of urgent grievances. The vast majority of instances in which the USA is driven involves patients in serious health situations and many already in cardiac arrest. This study aimed to evaluate the necessary measures to increase the survival of patients in cardiac arrest in non-hospital environment that require the SAMU service. This is a bibliographic research using books as current research sources, protocols, scientific articles relevant to the topic in Internet queries. It is estimated that most of the additional PCRs in a hospital environment are derivations in rhythm as ventricular fibrillation and pulseless ventricular tachycardia. It is very important that people should be empowered to act opposite a PCR. It is necessary that managers invest in their continuity, improvement of its implementation and implementation and its monitoring, seeking excellence and integration with all emergency system and emergency. Keywords: Cardiopulmonary resuscitation, Samu and prehospital. SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO......................................................................................................06 2 OBJETIVO.............................................................................................................07 3 METODOLOGIA....................................................................................................07 4 RESULTADOS E DISCUSSÃO..................................................................................07 4.1- TEMPO RESPOSTA.......................................................................................10 4.2- PCR PRESENCIADA.......................................................................................11 4.3- HORÁRIO DO CHAMADO..............................................................................12 4.4- MANOBRAS DE RCP......................................................................................12 4.5- RÍTMO CARDÍACO INICIAL............................................................................13 5 CONSIDERAÇÕES FINAIS.......................................................................................13 REFERÊNCIAS.......................................................................................................15 PREDETERMINANTES DE SOBREVIVÊNCIA DE PACIENTES EM PARADA CARDIORRESPIRATÓRIA SUBMETIDAS AO SERVIÇO DE ATENDIMENTO MÓVEL DE URGÊNCIA INTRODUÇÃO O Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (SAMU 192) foi regulamentado no Brasil a partir de 2003, com o objetivo de prestar socorro às pessoas em situações de agravos urgentes, chegando precocemente à vítima, em situação de urgência ou emergência de natureza clínica, traumática, obstétrica, pediátrica, psiquiátrica, entre outras, que possa levar a sofrimento físico ou psíquico, a sequelas ou mesmo a morte. É um serviço de atendimento pré-hospitalar que objetiva vincular as vítimas aos serviços de saúde com o menor tempo possível. (BRASIL, 2014) A grande maioria das ocorrências em que a USA é acionada envolve pacientes em situações graves de saúde e muitos já em parada cardiorrespiratória. Situações que requer da equipe e do sistema agilidade e competência, pois cada segundo de atraso contribui para a morte do paciente, sem ter chances de sobrevivência. Para Ishitani et al.(2006) as causas isquêmicas do coração são responsáveis por 80,0% dos casos de parada cardiorrespiratória. Quando acontece uma parada cardíaca ou uma arritmia severa e a pessoa perde a consciência, já com morte aparente, nos primeiros minutos a vítima ainda pode ser recuperada, se prontamente atendida. As arritmias cardíacas, e as consequentes mortes súbitas, podem resultar da soma de fatores que as provocam. Assim, um coração previamente doente poderá apresentar uma arritmia fatal se exposto a esforços desproporcionais ou a certos medicamentos ou drogas. São cada vez mais frequentes as mortes súbitas em pessoas tidas como sadias quando estão sob o efeito da cocaína ou Ecstasy. ( EYE, 2016 ) OBJETIVO Este estudo teve como objetivo identificar possíveis preditores de sucesso dos procedimentos de Reanimação Cardiopulmonar (RCP) em Parada Cardiorrespiratória (PCR) pelo Serviço de Atendimento Móvel de Urgência. O conhecimento dos resultados do atendimento pré-hospitalar de RCP poderá auxiliar na definição de políticas de saúde que proponham as mudanças necessárias para qualificar este tipo de assistência. METODOLOGIA Trata-se de uma pesquisa bibliográfica utilizando como fonte de pesquisa: protocolos, artigos científicos pertinentes ao tema em consultas à internet cujas fontes foram na base de dados SCIELO e BIREME e site específicos da área, e em língua portuguesa, com recorte temporal de 2005 a 2015. A coleta nos bancos de dados foi realizada entre os meses de janeiro a junho de 2016, por meio das palavras-chave: parada cardiorrespiratória, SAMU e pré-hospitalar. Foram excluídos artigos em língua estrangeira, e os de língua portuguesa anteriores a 2005 e que não contemplaram o problema em questão. RESULTADOS E DISCUSSÃO Segundo Ferrari (2016) a Parada Cardiorrespiratória (PCR) é o limite da gravidade que impõe o atendimento imediato por parte da equipe de saúde. Os conceitos atuais reforçam a necessidade do atendimento imediato ou “hora dourada” em virtude de não existir reserva de oxigênio na corrente sanguínea, portanto a oxigenação tecidual deve ser prontamente estabelecida. Evitar a hipóxia e anóxia cerebral é o objetivo de todo atendimento, haja vista o cérebro não suportar mais que três minutos sem oxigênio, dando início à isquemia e danos imprevisíveis o que, teoricamente, após dez minutos ou menos podem surgir os sinais definitivos de morte encefálica. A medida imediata é a MRCP, Manobra de Reanimação Cardio-Pulmonar, estabelecendo a viabilidade imediata da circulação e oxigenação. O SAMU funciona 24h e conta com unidades de suporte básico, unidades de suporte avançado de vida, motolâncias, ambulanchas e unidades aeromédicas habilitadas e disponíveis. Os profissionais que atuam no SAMU exercitam diariamente uma luta em favor da saúde dos cidadãos e enfrenta toda a sorte de urgências, do parto à parada cardiorrespiratória, da crise convulsiva ao politraumatizado, da intoxicação a queimadura, da dor no peito a hipoglicemia e muito mais. É um verdadeiro desafio diário na busca por uma oferta de ações de saúde de qualidade. (BRASIL, 2014) A Unidade de Suporte Avançado (USA) é sempre acionada para os casos mais graves, em que necessita de atendimento imediato no local em que ocorreu o agravo a saúde do paciente. As ocorrências envolvendo paciente em PCR é sempre um desafio para a equipe, pois muitos são os fatores envolvidos para a recuperação deste paciente. A PCR permanece como um problema mundial de saúde pública. Apesar de avanços nos últimos anos relacionados à prevenção e tratamento, muitas são as vidas perdidas anualmente no Brasil relacionadas à PCR, ainda que não tenhamos a exata dimensão do problema pela falta de estatísticas robustas a este respeito. Os avanços também se estendem à legislação sobre acesso público à desfibrilação e obrigatoriedade de disponibilização de DEAs (desfibriladores externos automáticos), bem como no treinamento em RCP (ressuscitação cardiopulmonar), missão esta em que a Sociedade Brasileira de Cardiologia apresenta, há muitos anos, uma posição de destaque. Podemos estimar algo ao redor de 200.000 PCRs ao ano, no Brasil, sendo metade dos casos ocorrendo em ambiente hospitalar, e a outra metade em ambientes como residências, shopping centers, aeroportos, estádios, etc. (RÔLA JR, 2013). Estima-se que a maioria das PCR em ambiente extra-hospitalar seja em decorrências de ritmos como fibrilação ventricular e taquicardia ventricular sem pulso, enquanto que, em ambiente hospitalar, a atividade elétrica sem pulso e a assistolia respondam pela maioria dos casos. Esta diferença deve-se provavelmente a um perfil diverso do paciente internado, em que a PCR é um evento que reflete uma deterioração clínica progressiva, diferentemente do que acontece fora do hospital, em que a maioria das PCR é súbita. E em grande parte causada por arritmias decorrentes de quadros isquêmicos agudos, como Infarto Agudo do Miocárdio. O grande problema dos atendimentos em PCR, é que o paciente fica muito tempo sem nenhuma manobra de reanimação até a equipe chegar. E cada segundo transcorrido desse tempo menores são as chances de sobrevivência. A Parada Cardiorrespiratória (PCR) é considerada como uma intercorrência de alta complexidade comum a todas as especialidades médicas, podendo ocorrer em qualquer setor de saúde. O atendimento nessas circunstâncias exige da equipe multiprofissional rapidez, eficiência, conhecimento científico, habilidade técnica no desempenho da ação bem como o aprimoramento de suas habilidades cognitivas, motoras e atualização sobre as manobras de reanimação, visto que a incidência deste tipo de ocorrência é alta (ZANINI, NASCIMENTO, BARRA, 2006). O atendimento pré-hospitalar é um importante recurso no atendimento aos pacientes em PCR. No entanto, há muitas dificuldades da realização dessa assistência em tempo hábil, para sobrevivência destes. Um atendimento de qualidade inclui a chegada precoce a vítima, com uma equipe treinada, com capacidade de realizar manobras de reanimação eficientes até a chegada a uma Unidade Hospitalar. Infelizmente grande parte dos atendimentos às pessoas em PCR resulta em apenas na constatação do óbito. Muitas vezes as pessoas demoram a pedir ajuda e não sabem como proceder até a chegada da ambulância, além das próprias características da pessoa com PCR, como idade avançada dentre outras. Apesar da disponibilidade de recursos para o acionamento de ambulâncias para o atendimento das vitimas com PCR em curto intervalo de tempo, muitos outros fatores contribuem de forma negativa para o sucesso na RCP em ambiente extra-hospitalar. Dentre estes, destacam-se os mais variados locais em que se encontra a vítima, que muitas vezes necessita de um ambiente melhor para a RCP, comorbidades da vítima, as características da PCR e a presença de lesões associadas. Vale ressaltar que as manobras de RCP não devem ser iniciadas diante de sinais claros de morte como livedo postural, rigor mortis, algo mortis e lesões incompatíveis com a vida. Também não se justifica a realização de RCP em pacientes com doenças crônicas em estágio terminal, pois, se a reversão da PCR ocorrer, será temporária, já que a doença de base não é passível de tratamento e controle. Segundo Morais (2007) cerca de 80,0% das PCR ocorrem em ambiente pré-hospitalar e vários fatores podem influenciar nos resultados do atendimento ao paciente tais como tempo-resposta (TR) da ambulância, ritmo inicial de PCR, dentre outros. TEMPO RESPOSTA O tempo-resposta da ambulância, ou seja, o tempo decorrido, em minutos entre a transmissão do chamado à equipe pela Central de Regulação até a chegada da ambulância ao local determinado é um dos indicadores de desempenho de um serviço de atendimento pré-hospitalar. Quanto menor tempo de deslocamento, mais rápido a vítima é assistida o que pode fazer diferença na sua sobrevida. A portaria GM n. 1.864 de 29 de setembro de 2003 determina que dentre os diversos indicadores o tempo resposta deve ser avaliado, acompanhado e apresentado trimestralmente ao Ministério da Saúde (BRASIL, 2014). O estudo de Semensato, Zimerman e Rohde (2011), realizado em Porto Alegre evidenciou um TR de 13 minutos e os autores relatam que apesar de existirem outros fatores, esse alto TR possa ter comprometido a sobrevida das pessoas de PCR. A rapidez do atendimento é um fator crucial, relacionado à sobrevivência e à ocorrência de sequelas incapacitantes. Sabemos que após 4 minutos de parada cardiorrespiratória sem atendimento já começam a surgir lesões irreversíveis, e que a cada minuto que passa, a chance de sobrevivência diminui em torno de 10%. Portanto, após cerca de 10 a 12 minutos, estas chances seriam mínimas (MARQUES, 2007). Percebe-se que embora os médicos deste serviço orientem, por telefone, como as pessoas devem proceder até a chegada da ambulância, nem sempre essas orientações são seguidas. Corrêa (2010) relata que o desequilíbrio emocional diante da situação, falta de habilidade adequada para a realização das manobras de RCP e a possibilidade do paciente ser um parente próximo muitas vezes impede o leigo de atuar adequadamente. É de extrema importância que a população deva ser capacitada a atuar frente a uma PCR, pois a realização de manobras de RCP, até a chegada do serviço de atendimento móvel de urgência, pode aumentar a chance de sobrevida do paciente, pois dependendo da distancia entre o ponto de apoio e o local da ocorrência, esse tempo pode significar a morte do paciente sem ao menos a tentativa de RCP. Para a efetividade na assistência às pessoas vítimas de PCR, é necessário a presença de uma equipe treinada, medicamentos e equipamentos adequados e também um ambiente adequado para receber pacientes com Retorno da Circulação Espontânea. Apesar de a PCR representar, para algumas pessoas, o estágio final natural da vida, para outras, é apenas um estágio transitório, com possibilidades de reversão (MORAIS, 2007). O fator mais crítico para pacientes com uma PCR é o tempo entre o início do colapso até o início do tratamento e a chance de sobrevida é menor se esse evento não é presenciado por alguém. A cada minuto de retardo para o tratamento a probabilidade de sobreviver diminui de 7 a 10%. Para Ferrari (2016) o conceito de “Hora Dourada” reforça a necessidade do atendimento rápido, correto e sequencial. Em todos os estudos, a primeira hora corretamente assistida, salva vidas com diminuição das sequelas. PCR PRESENCIADA Refere-se à presença ou não de alguém no momento em que a pessoa foi acometida pela PCR. Um dos fatores que consistentemente está associado com maior sobrevida Pós-PCR fora do hospital é o fato do evento ser testemunhado. A testemunha permite um acesso mais rápido ao socorro e aumenta a possibilidade de se iniciar precocemente com as manobras de ressuscitação, fatores relevantes na cadeia da sobrevivência. De acordo com estudo realizado por Morais (2012) as pessoas que tiveram a PCR presenciada por alguém treinado em suporte básico de vida tiveram 3,5 vezes mais chance de ter o retorno da circulação espontânea se comparado com pessoas que não tiveram a PCR presenciada por esse grupo. Quando a PCR foi presenciada por alguém da equipe do SAMU (USB ou USA), as pessoas tiveram 2,9 mais chance de ter o RCE quando comparado com as pessoas em que PCR não foi presenciada por alguém da equipe do SAMU. Em um estudo realizado no SAMU/BH, em 2005, com pacientes atendidos em PCR por equipes das USA, mostrou que nas situações que a PCR foi presenciada pelas equipes de atendimento, as pessoas tiveram 2,8 vezes mais chance de ter o Retorno da Circulação Espontânea quando comparado com as pessoas em que PCR não foi presenciada por alguém da equipe do SAMU (MORAIS, 2007). HORÁRIO DO CHAMADO É o horário registrado na ficha de atendimento no momento em que a equipe foi acionada para atender a ocorrência. As ocorrências em que a USA é acionada durante a madrugada, nem sempre a hora da PCR foi justamente a hora que foi acionado o SAMU, mas a hora que alguém percebeu que a vitima se encontra em PCR. MANOBRAS DE RCP Refere-se à pessoa vítima de PCR que tenha recebido manobras de RCP antes da chegada da USA no local. Os estudos com desfibrilador automático mostram consistentemente que o tratamento do paciente com parada cardíaca por fibrilação ventricular (FV) nos primeiros 3-4 minutos através do choque desfibrilatório acarreta altos índices de sobrevida ( SEMENSATO,2010). RITMO CARDÍACO INICIAL É o ritmo cardíaco da pessoa vítima de PCR mostrado no monitor durante a primeira avaliação realizada pela equipe. Para Semensato (2010) na parada cardíaca por fibrilação ventricular a etapa mais importante é o choque desfibrilatório, alcançando índice de sobrevida na alta hospitalar de até 74% nos que recebem o choque até o terceiro minuto pós-parada. A compressão torácica realizada precocemente, através do fornecimento de quantidade crítica de sangue ao coração e o cérebro, prolonga o tempo de permanência em fibrilação ventricular e aumenta as chances de desfibrilação com sucesso, principalmente quando o tempo resposta é maior do que 4 a 5 minutos. Dos ritmos cardíacos registrados no estudo realizado por Morais (2009) a maioria (28-33,7%) das pessoas com sobrevida imediata pós-RCP, encontrava-se com fibrilação ventricular ou taquicardia ventricular sem pulso durante a avaliação inicial das equipes responsáveis pelos atendimentos. Esse ritmo também foi o mais encontrado (25-39,7%) nas pessoas com PCR por causas clínicas e com sobrevida imediata. Para Ferrari (2016) a Fibrilação Ventricular caracteriza-se por arritmia grave e leva a ausência total de circulação e pulso. Origina-se da atividade desorganizada e caótica das fibras cardíacas, desencadeando no miocárdio um padrão fibrilatório, impossibilitando a contração do miocárdio. Presente em 90% das Paradas Cardíacas em adultos em ambiente extra-hospitalar é uma arritmia fatal e de péssimo prognóstico, tendo como principal medida de tratamento a desfibrilação precoce. A cada minuto decorrido sem que haja a desfibrilação, aumentam-se em 10% as chances do insucesso da reanimação. CONSIDERAÇÕES FINAIS O Serviço de atendimento móvel de urgência (SAMU) foi criado para padronizar e regulamentar um subsistema fundamental para salvar vidas, justificando como política pública de saúde no Brasil, tendo já sido comprovada sua eficácia em vários países do mundo. Portanto, é preciso que os gestores invistam na sua continuidade, no aperfeiçoamento de sua implantação e no seu monitoramento, buscando excelência e integração com todo o sistema de urgência e emergência. Muitos são os fatores que contribuem para o atendimento de qualidade e eficaz, que depende de compromisso profissional, qualificação e investimento dos gestores para amenizar os agravos à saúde da população, pois a sobrevida é maior quando as manobras de RCP são realizadas de forma eficiente e nos primeiros momentos da parada. No entanto, trabalhos já realizados mostraram que a simples introdução do sistema não é o suficiente para melhorar os índices de sobrevida desses pacientes. Fatores relacionados tanto às características demográficas das vítimas, as circunstâncias nas quais o evento ocorre e a organização do serviço para fornecer os cuidados necessários é importante para o sucesso. Recomenda-se que cada local avalie a efetividade de seu sistema medindo desfechos como índices de sobrevida, bem como as variáveis preditoras de mortalidade, além dos marcadores da qualidade da assistência prestada. REFERÊNCIAS BRASIL, Ministério da Saúde. Departamento de Informática do SUS – Datasus. [on-line]. Brasília (DF). [citado 2014 fev 09]. Disponível em: http://www2.datasus.gov.br http://www2.datasus.gov.br. Acessado em 25 de mai de 2016. ________, Ministério da Saúde. Secretária de Atenção à Saúde. Protocolo de Intervenção para o SAMU 192- Serviço de Atendimento Móvel de Urgência. Brasília. Ministério da Saúde, 2014. CORRÊA, A. R. 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