Registro In

REGISTRO PADRÃO INTRA-HOSPITALAR – RESSUSCITAÇÃO CARDIOPULMONAR1
1.Nome do paciente:
Data de Nascimento:__/__/__ Idade__
2. Registro Hospitalar:_______
Sexo: ( ) M
F( )
Data de Admissão__/__/__
3. Data do Evento PCR
___/___/___
4. Local PCR
( ) Enfermaria ___________
( ) CTI
( ) Sala de Urgência
( ) Ambulatório
(
(
(
(
5. PCR : Presenciada ?
6. Monitorizado ?
( ) sim ( ) não
( ) Desconhecido
( ) sim ( ) não
) Sala de Operação
) Centro Cirúrgico
) Unidade Coronariana
) Unidades de Diagnóstico e
( ) Outros:________________
Intervenção
7. Intervenções SAVC no momento do
envento (marque as realizadas)
( ) nenhum
( ) Acesso venoso (IV)
( ) Medicamentos (IV)
( ) Monitor de ECG
( ) Cateter Inter-arterial
( ) Intubação
( ) Ventilação Mecânica
(
)
Desfibrilador/Cardioversor
Implantável
VARIÁVEIS DO EVENTO
8. Causa Imediata
(marque apenas uma opção)
( ) Arritmia letal
( ) Hipotensão
( ) Depressõa Respiratória
( ) alteração Metabólica
( ) Isquemia ou Infarto do Miocárdio
( ) Desconhecida
( ) Outra:______________
9. Tentativa de Ressucitação?
( ) sim (marque todas as intervenções
realizadas)
( ) Compressões torácias
( ) Desfibrilação
( ) Abertura de Vias Aéreas
10. Condição Inicial
Consciente
( ) sim ( ) não
Respirando ?
( ) sim ( ) não
Pulso presente ?
( ) sim ( ) não
11. Ritmo Inical
( ) FV
( ) TV
( ) AESP
( ) ritmo co perfusão
( ) Bradicardia
( ) Assistolia
13. Por que ?
14.
Retorno
da
Espontânea (RCE)
( ) não (marque apenas uma opção)
( ) encontrado morto
( ) injustificável
( ) DNR – disposição para não
ressuscitação
12. Horários do Evento
Início do Colapso: __:__
Acionada equipe de RCP: __:__
Chegada da equipe de RCP:__:__
PCR confirmada: __:__
Inicio da RCP: __:__
1º Choque Desfibrilação: __:__
Liberação de V.A.: __:__
1ª Dose de Epinefrina: __:__
Término da RCP: __:__
Circulação
( ) retorno da circulação espontânea ( ) retornou : ___:___
(RCE)
( ) não foi alcançada
( ) morte
( ) RCE insustentável por---------------( ) injustificável
( ) DNR – disposição de não
ressuscitação
( ) ≤ 20 minutos
( ) > 20 min mas ≤ 24 hs
( ) > 24 horas
Tradução e validação para a língua portuguesa do “In-hospital Utstein Style” por Patrícia do Amaral Avansi (2007),
dissertação apresentada à Escola de Enfermagem de São Paulo – USP sob a orientação do Prof. Dr. Paolo Meneghin.
1
VARIÁVEIS DO RESULTADO
15. Hora da Reanimação
Horário ___:___
Data ___/___/___
16. Resultado do evento
( ) Alta Hospitalar
( ) Destino da Alta
Data ___/___/___
( ) Outro Hospital __________
( ) Domicilio_______________
( ) Outro__________________
Categoria de Performace Cerebral - Glasgow : Total ______
CPC no momento da alta
( ) Ocular_________(1-4)
(1) Bom
( ) verbal_________(1-5)
(2) Moderado
( ) Motor_________(1-6)
(3) Severo
(4) Comotoso
(5) Morte cerebral
17. Morte Hospitalar
(RCE > 24 horas)
Data __/__/__
18. Vivo em 6 meses ?
( ) sim (CPC) = _____
( ) não (óbito) __/___/__
( ) desconhecido
19. Vivo em 1 ano ?
( ) sim (CPC) = _____
( ) não (óbito) __/___/__
( ) desconhecido
20. Se morreu, principal causa de óbito
( ) coronariopatia
( ) câncer
( ) trauma
( ) outra condição__________
21. Provedor de RCP
( ) Enfermeiro
( ) médico
( ) fisioterapeuta
( ) auxiliar/Técnico de enfermagem
( ) outro________________
22. Horário de Intubação
___:___hs
23. Fonte de Informações (item 18, 19
e 20)
( ) Prontuário
( ) atestado de óbito
( ) médico do paciente
( ) necropsia
( ) outra_________________
TRATAMENTO DURANTE O
EVENTO
Hora
Anotações
Sinais vitais
Ritmo
Desfibrilação
Medicações
Dose/via