TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO QUESTIONÁRIO

TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO
QUESTIONÁRIO PARA EXAMES CONTRASTADOS
PRQ-CI-003
Este questionário tem por objetivo identificar pacientes alérgicos e ou
potencialmente alérgicos que ao realizarem estudos com contraste iodado endovenoso
venham a precisar de preparo e atendimento adequado.
NOME PACIENTE:________________________________________________IDADE:__________
PESO:__________ CATEGORIA:________________________ ATENDIMENTO:_______________
O SERVIÇO DE DIAGNÓSTICO POR IMAGEM ESTÁ PREPARADO PARA OFERECER-LHE A MAXIMA
SEGURANÇA NA REALIZAÇÃO DE SEUS EXAMES. UMA DAS PROVIDÊNCIAS TOMADAS É NA ESCOLHA
DE PRODUTOS DE CONTRASTE ADEQUADOS E DE MELHOR QUALIDADE.ESTES PRODUTOS DE
CONTRASTE, PORÉM, PODEM CAUSAR REAÇÕES QUE VARIAM DE LEVE, MODERADA A GRAVE,
SEGUNDO O GRAU DE SENSIBILIDADE DE CADA PESSOA.APESAR DE TODOS OS CUIDADOS E DE
TODO ACOMPANHAMENTO DURANTE SEU EXAME, EVENTUAIS REAÇÕES DE INTOLERANCIA PODEM
OCORRER.O SERVIÇO POSSUI EQUIPAMENTO E PESSOAL TREINADO PARA PRESTAR ATENDIMENTO
RÁPIDO E EFICIENTE NA VIGÊNCIA DESSAS REAÇÕES.
REAÇÕES LEVES:(MAIS FREQÜENTES)- ALTERAÇÕES PASSAGEIRAS E RAPIDAS COMO: COCEIRA,
VERMELHIDÃO NA PELE, ESPIROS, TOSSE, NÁUSEAS E VOMITOS.
REAÇÕES MODERADAS:MENOS FREQÜENTES-URTICARIAS E BRONCOESPASMO.
REAÇÕES GRAVES:RARAS- ANAFILAXIA, PARADA CARDIO RESPIRATORIA E CONVULSÃO.
OBS: ESTAS REAÇÕES PODEM OCORRER DE FORMAS ISOLADAS OU COMBINADAS. É NECESSÁRIO
SALIENTAR QUE AS CHAMADAS REÇÕES GRAVES SÃO DE NATUREZA IMPREVISIVEL, NÃO HAVENDO
TESTES PRELIMINARS QUE POSSAM ASSEGURAR OU NÃO A OCORRENÇIA DAS MESMAS.
AUTORIZO A SANTA CASA DE MISERICORDIA DE PASSOS, A REALIZAR EM MIM O EXAME
DE__________________________________ESTOU CIENTE QUE SERÁ UTILIZADO CONTRASTE
IODADO ENDOVENOSO, NÃO IÔNICO, E QUE ESTE CONTRASTE PODE, EVENTUALMENTE LEVAR A
REAÇÕES. O HOSPITAL CONTA COM RECURSOS HUMANOS E MATERIAIS PARA O TRATAMENTO DESTAS
EVENTUALIDADES.
AUTORIZAÇÃO
NOME LEGÍVEL PACIENTE OU RESPONSÁVEL_________________________________DATA____/____/____
ASSINATURA PACIENTE OU RESPONSÁVEL:_______________________________RG:__________________
NOME DO PROFISSIONAL QUE COLETOU OS DADOS:_____________________________________________
QUESTIONARIO:
POSSUI ALGUM TIPO DE ALERGIA? EX. (CAMARÃO, PEIXE, FRUTOS DO MAR) QUAL?
JÁ REALIZOU ALGUM EXAME COM CONTRASTE IODADO? QUAL?
TEVE REAÇÃO ALERGICAAO CONTRASTE?
JÁ TEVE ALERGIA A ALGUM MEDICAMENTO? QUAL?
POSSUI URTICÁRIA DE PELE?
TEM ASMA, B RONQUITE OU RINITE ALERGÍCA?
É HIPERTENSO, CARDIACO OU DIABETICO?
TEM INSUFICIENCIA RENAL?
ESTÁ GRAVIDA?
FAZ USO DE METIFORMINA?
POSSUI O DIAGNOSTICO DE MIELOMA MULTIPLO?
SIM
NÃO
NÃO SEI
CREATININA?__________________URÉIA_____________________ ( )NÃO POSSUI EXAME PRÉVIO
JÁ REALIZOU OU ESTÁ REALIZANDO TRATAMENTO ONCOLOGICO?
( )NÃO
( )SIM
QUAL?_________________________________________________________
JÁ REALIZOU CIRURGIAS? ( )NÃO
( )SIM
QUAL?_________________________________
ESTADO GERAL DO PACIENTE:
PRÉ-EXAME:P.A ____/____FC______FR______TAX______PÓS-EXAME:P.A.____/____FC____FR____TAX_____
PACIENTE SEDADO:
( ) NÃO
( ) SIM
MÉDICO RESPONSÁVEL:________________________________________________________________
PRESCRIÇÃO MÉDICA:____________________________ML DE CONTRASTE IODADO, NÃO IÔNICO,
POR VIA ENDOVENOSA PARA REALIZAÇÃO DE TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA SOLICITADA PELO
DR.(A)__________________________________________ CRM______________________. APÓS O
EXAME ADMINISTRAR _________________ML DE SORO FISIOLÓGICO ENDOVENOSO EM CERCA DE 15
MINUTOS.
(
) FLAMÍNIO SALUM DOS REIS
CRM: 9690 ____________________________
(
) RODRIGO ALVES SILVA
CRM:41286 ____________________________
(
) LUCIANO FERREIRA
CRM:37457 ____________________________
(
) JOEL PINHEIRO DE BRITO JUNIOR CRM:53766 ______________
(
) LUCIANO BARISTA SILVEIRA SANTOS CRM:44332 _____________________________
ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM
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(
) PACIENTE NÃO APRESENTOU INTERCORRENCIA. LIBERADO PARA ALTA
(
) PACIENTE APESENTOU INTERCORRÊNCIA:
DATA E Nº DO LOTE DO CONTRASTE
EVOLUÇÃO MÉDICA
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PACIENTE LIBERADO PARA ALTA:
(
) ALTA EXTERNA
(
) UNIDADE DE INTERNAÇÃO