Questionário para administração de meios de contraste

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4. QUESTIONÁRIOS Para serem completados pelos clínicos que referenciam os pacientes para exames que utilizem meios de contraste iodado ou com gadolínio. Questionário para administração de meios de contraste iodado a ser preenchido pelo clínico prescritor. 1 História de reacção adversa moderada ou grave a meios de contraste iodado 2 História de alergia sob terapêutica -‐ Sim Não 3 História de asma -‐ Sim Não 4 Hipertiroidismo -‐ Sim Não 5 Insuficiência cardíaca -‐ Sim Não 6 Diabetes mellitus -‐ Sim Não 7 História de insuficiência renal -‐ Sim Não 8 Cirurgia renal prévia -‐ Sim Não 9 História de proteinúria -‐ Sim Não 10 Hipertensão -‐ Sim Não 11 Gota -‐ Sim Não 12 Valor mais recente de creatinina sérica -‐ Valor -‐ Data 13 O paciente toma algum dos seguintes fármacos? -‐ Metformina -‐ Sim Não -‐ Interleucina 2 -‐ Sim Não -‐ AINEs -‐ Sim Não -‐ Aminoglicosídeos -‐ Sim Não -‐ Sim Não -‐ β-‐bloqueantes Preenchido por: Data: