SO 7 * Caso Clínico: Glicogenose Tipo I

Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra
Mestrado Integrado em Medicina
Bioquímica II – 2010 / 2011
Laura Cruz | Liliana Campos | Liliana Moreno | Manuel Ribeiro | Manuel Teixeira | Márcia Rodrigues
1. Rever sumariamente o metabolismo do
glicogénio e a sua regulação;
2. Explicar o caso clínico com fundamentos
bioquímicos;
3. Analisar a disfunção hepática no diagnóstico
diferencial de alguns erros hereditários do
metabolismo.

O metabolismo do glicogénio consiste na libertação e no
armazenamento regulados de glicose.
O glicogénio encontra-se
essencialmente armazenado:
No fígado: síntese e degradação
do glicogénio são reguladas para
manter os niveis glicémicos na
medida do necessário para
enfrentar as necessidades do
organismo como um todo.
No músculo esquelético:
estes processos são regulados
para enfrentar as necessidades
do próprio músculo.
1. Molécula de glicogénio
Glicogénio
Glicogénio fosforilase
Glucose-1-fosfato
Fosfoglucomutase
GLICÓLISE
Músculo e cérebro
Piruvato
Glucose-6-fosfato
Fígado
Glucose-6-fosfatase
VIA DAS PENTOSES
Ribose +NADPH
Lactato
Glucose
CO2 + H2O
Sangue
Neoglucogénese

Doenças do armazenamento
de glicogénio

Defeitos enzimáticos
específicos

Manifestações clínicas variadas:
 Fígado (I e III)
Hepatomegalia e Hipoglicemia
 Músculo (Tipos II e V)
Fraqueza muscular esquelética

Doença de Von Gierke – autossómica recessiva

Deficiência do complexo da
glicose-6-fosfatase

25% das glicogenoses

Incidência de 1/100000 nascimentos

Glicogenose tipo Ia – defeito na unidade
catalítica

Glicogenose tipo Ib – incapacidade do
transporte da G6P para o lúmen do RE
Glicose-6-fosfato
Glicose
2. Sistema da glicose-6-fosfatase (1)
Alterações
Bioquímicas
Manifestações
Clínicas
Diagnóstico
Tratamento
Hepatomegália
Hipoglicémia
Face de boneca
Hiperlipidémia
Obesidade troncular
Hiperuricémia
Atraso estatural
Hiperlactacidémia
Hipotonia
Acidose metabólica
Disfunção
plaquetária
Convulsões
Análise de
mutações
combinada com as
alterações clínicas e
bioquímicas
Xantomas
Osteoporose
Adenomas hepáticos
Neutropenia
Biopsia hepática estudos enzimáticos
Controlo
glicémico:infusão
intragástrica de
glicose; alimentos
com baixo índice
glicémico – AMNC
Transplante
hepático ou de rim,
Fármacos e
Suplementos
vitamínicos
Alterações
Bioquímicas
Manifestações
Clínicas
Diagnóstico
Tratamento
Hepatomegália
Hipoglicémia
Face de boneca
Hiperlipidémia
Obesidade troncular
Hiperuricémia
Atraso estatural
Hiperlactacidémia
Hipotonia
Acidose metabólica
Disfunção
plaquetária
Convulsões
Análise de
mutações
combinada com as
alterações clínicas e
bioquímicas
Xantomas
Osteoporose
Adenomas hepáticos
Neutropenia
Biopsia hepática estudos enzimáticos
Controlo
glicémico:infusão
intragástrica de
glicose; alimentos
com baixo índice
glicémico – AMNC
Transplante
hepático ou de rim,
Fármacos e
Suplementos
vitamínicos
DADOS PESSOAIS:
 criança do sexo masculino
 6 meses de idade
História familiar: epilepsia (mãe, avós e primos) ;diabetes mellitus tipo 2
(avó paterna).
ANTECEDENTES PESSOAIS:
 Peso normal (percentil 75),
 Estatura percentil 50,
 Perímetro craneano percentil 95;
 Icterícia “fisiológica”.
 Hipoglicémia ao 2º dia de vida, de fácil correcção.
 Ao 22º dia de vida: 2ª x Hipoglicémia; ECO Abdominal Normal;
Desenvolvimento Psicomotor normal.
 Aos 3 meses: episódios recorrentes de movimentos rítmicos dos
membros, olhar parado e hipotonia generalizada, sem perda de
conhecimento e de curta duração.

Aos 5 meses : ocorreu agravamento e distensão abdominal
importante; a ECO Abdominal revelou hepatomegália volumosa
homogénea e hiperreflexia.

Aos 6 meses surgiu convulsão tónico-clónica Generalizada (TCG)
apirética, 10’, com ida ao SU.
MOTIVO DE INTERNAMENTO:
 6 meses - hipoglicémia + hepatomegália.
EXAME OBJECTIVO :
 choro irritado, ausência de défices motores, abdómen distendido e
hepatomegália volumosa.
EXAMES COMPLEMENTARES
Glicémia
13 mg/dl
(<N, 60-100)
ALT
88
(N 5-40);
pH
7,35
(N 7,4)
AST
143
(N 5-60)
Lactato
7,6 mM
(N <2,1)
GGT
44,1
(N, 5-80)
pCO2
32 mmHg
(N, 35-45)
LDH
615 UI/L
(N 105-333)
HCO3
17,7 mmol/L
(N 24-27)
Colesterol total
252 mg/dl
(150-250);
TG
1684 mg/dl
(N 50-150)
Ácido Úrico
7,9 mg/dl
(N 3,6-8,3)
Foi colocada a hipótese de se tratar de
GLICOGENOSE TIPO I.

Possibilidade: Epilepsia
 Exclui-se por:
Ausência de convulsões tonico-clónicas prolongadas ( 30-45’),
repetidas e sem perda de consciência;
Ausência de movimentos rápidos dos olhos.

Possibilidade: Diabetes Mellitus tipo II
 Exclui-se por:
Ausência de diabetes gestacional na mãe ;
Peso da criança normal à nascença ( macrossómica, ie, > 4 kg);
Ausência de hiperglicemia ( > 126 mg/dl em jejum) .


Possibilidade: Glicogenose tipo III
 Resposta normal à glucagina 2 h após refeições de hidratos de carbono;
elevação acentuada das transaminases; ausência de hipoglicémia;
Possibilidade: Glicogenose tipo IV
 Ausência de: acidose, hipoglicémia e hiperlipidémia; atraso mental
marcado;

Possibilidade: Galactosémia
 Ausência de intolerância ao leite
Possibilidade: Glicogenose tipo I

O doente apresenta:
 abdómen distendido
 hepatomegalia volumosa homogénea.
 hipoglicémia severa, hiperlipidémia, hiperlacticemia
 transaminases ligeiramente elevadas.
Doença congénita de armazenamento de glicogénio - glicogenose
tipo I.
Défice da enzima glicose-6-fosfatase

Ausência de G-6-Pase
G-6-P
GLICOSE
G-6-P
Desce [glucose]
no sangue
Glicogénio
Sobe
[glucagina]
Estimulação da
neoglicogénese
e glicogenólise
A lactose e a maltodextrina são hidratos de carbono com índice
glicémicos baixos, sendo absorvidos lentamente pelo organismo.
previnem elevadas concentrações de glicose e subsequente picos de
insulina após a sua ingestão, que agravariam a hipoglicémia .
A ingestão de frutose e sacarose por crianças deve ser restringida.
Evitar açúcar, frutas, sumos de fruta, sorbitol e alimentos que são
degradados rapidamente em glicose – alto índice glicémico
Da análise dos exames complementares, podemos verificar que o doente
apresenta:

hipoglicémia severa – 13 mg/dl ( <N, 60-100)

lactato elevado – 7,6 mM (N<2,1)

pCO2 baixa- 32 mmHg ( N, 35-45)
Origem da Hiperlacticidémia : aumento da produção
hepática de lactato devido à acumulação de Glicose-6-P .
Porquê?
défice de glicose-6-fosfatase
Glicogénio
Glicogénio fosforilase
o fígado é incapaz de usar o
lactato eficientemente na
neoglicogénese
entra maioritariamente na via
glicolítica
aumento da produção de
piruvato e, por isso de lactato
hiperlacticidémia
Glucose-1-fosfato
Fosfoglucomutase
GLICÓLISE
Músculo e cérebro
Glucose-6-fosfato
Piruvato
CO2 + H2O
Lactato
VIA DAS PENTOSES
Ribose +NADPH
Fígado
Glucose-6-fosfatase
Glucose

Tendo em conta o nível de pCO2, abaixo do normal,
podemos concluir que houve compensação a nível
respiratório :
Estimulação do
centro
respiratório hiperventilação
Diminuição da
pCO2
Compensação
respiratória
H₂O + G-6-P
Glicose + Pi
G-6-Pase
G-6-P
Via das Pentoses
Ribose 5-P
Glicólise
Produtos Glicoliticos
NADH
Sintese A. Gordos
NADPH
Fosfato
TAG
Glicerol-3-P
CoA
Palmitil CoA
lipogénese de novo
Caso Clínico:
TG
1684 mg/dl (N50-150)
Falha na G-6P
Diminui
concentração
de glicose
Diminui
concentração
de insulina
Sobe PAG
Transporte
para o fígado
Libertação
ácidos gordos
para o plasma
Esteatose
Sobe
concentração
de glucagina
Lipólise do
tecido
adiposo
 O ácido láctico, produzido por processos anaeróbios nos músculos e
nas hemácias, é removido e metabolizado no fígado, sendo desviado
para a síntese de A.G ou para glicogénese.
Falha E.G-6-Pase
Impedir neoglicogénese e glicogenólise
pH e
H⁺
Ácidos Lácticos
assim
Hco⁻₃ reage com H⁺ dada alteração do equilíbrio químico
H₂O + CO₂
H₂CO₃
HCO⁻₃ + H⁺
Reacção ocorre em sentido inverso
Caso clínico:
[HCO⁻₃]
17,7 mmol/L (N24-27)
HCO⁻₃
1- Antunes, J. S., Fontes, R. (2009). Arquivos de Medicina
[Versão electrónica]. GlicogenoseTipo I Disfunção do
Complexo Glicose-6-fosfátase, 23(3):109-117.
2- Stryer, L; Tymoczko, John; Berg, Jeremy M.; Biochemistry,
Fifth Edition.
3- Nelson, David L.; Cox. Michael M.; Lehninger Principles of
Biochemistry, Fourth Edition.
4- Robert K.Murray; Daryl K. Granner, Peter A.Mayes; Victor
W.Rodwell.; Harper’s Illustrated Biochemistry, twenty-sixth
edition.
5 – Thomas M. Devlin.; Manual de Bioquímica com Correlações
Clínicas, tradução da 6ª edição americana.