Caso Clínico: Dor torácica

Secretaria de Saúde do Distrito Federal
Hospital Regional da Asa Sul – HRAS/SES/DF
Setor de Pediatria – ALA A
Relato de Caso: Dor Torácica
Residente: Marília Aires
Orientadora: Dª Lisliê
Brasília, 07 de abril de 2008
Relato de Caso
PSI 24/02/2008
 Identificação:
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R.S.S 12 anos
Sexo: masculino
Natural: Taguatinga
Procedente: estrutural
Informante: mãe/paciente
Queixa principal: dor torácica a 40 dias
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HMA:
◦ Dor torácica súbita, ventilatório dependente há 40
dias
◦ Sem outros sintomas
◦ 22/01: recebe diagnóstico de mialgia: antiinflamatório
– sem melhora
◦ 07/02: inicia febre (3x dia 38-39°C) diagnosticado
PNM – levofloxacino por 7 dias
◦ 21/02: persiste dor – obstipação intestinalNaturete®
◦ 24/02: piora da dor, principalmente a direita; nega
tosse durante todo o quadro
Revisão de sistemas: sem outras queixas
 Gestação: pré-natal com 5 consultas, sem
intercorrências
 Parto: normal, a termo, AIG, chorou ao nascer, peso ao
nascer de 3450 Kg Estatura 51 cm
 Neonatal: alta com 24 horas de vida, sem
intercorrências
 Desenvolvimento neuropsicomotor: adequado

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Antecedentes:
◦ Segunda internação
◦ PMN há 20 dias, sem outras patologias prévias
◦ Pai assassinado há 2 anos e 7 meses: mãe relata que
após tal episodio criança evoluiu com humor
deprimido e ganho de peso acentuado

Exame físico: BEG, fácies de dor, respiração
superficial, palidez cutânea, hidratado, acianótico,
taquipneico, obesidade (P: 76 Kg)
◦ ACV: BRNF, 2T sem sopros
◦ AR: MV diminuído em região infra-axilar D, sem RA,
respiração superficial, FR 42
◦ Abd: globoso, flácido, ruídos hidroaéreos presentes,
sem visceromegalias, indolor.
◦ Sem adenomegalias

Rx de tórax: opacidade projetada no terço médio do
hemitórax direito, periférica, com bordas parcialmente
infiltradas e de origem a esclarecer. Para melhor
avaliação sugiro TC, a critério clinico

Hemograma: Hb 12,1; Htc 36,6; leuc 10,6 ( seg 67; bast
01; linf 26; mono 03; eos 03)
VHS 12 mm
TGO 20; TGP 15; amilase 51
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
Hipótese diagnóstica:
◦ Tratamento inadequado de PNEUMONIA prévia?
◦ Derrame septado?
◦ Distúrbio neuro-vegetativo?

Conduta:
◦ Penicilina cristalina
◦ Eco de tórax e abdome
◦ Parecer a psicologia

25/02
◦ Paciente altera períodos de queixa de dor
torácica intensa com episódios de melhora
importante, sem outras queixas.
◦ Eco de abdome normal
◦ LDH 541; Fosfatase alcalina 287; GGT 17
◦ HD:
 componente psico-somático
clínico?
 Derrame pleural encistado?
 Neoplasia?
◦ Conduta:
 Tc de Tórax
exacerbando
quadro

26/02
◦ Realizada Tc de tórax, por técnico em radiologia, previsão
de resultado em 15 dias.
◦ Paciente refere melhora da dor com o uso de analgésicos

27/02
◦ Parecer da psicologia: estresse
encaminhado ao adolescentro

pós-traumático?
–
28/02
◦ Eco de tórax: “não evidenciamos alterações em base
pulmonar ou derrame pleural a D”

03/03
◦ Alta com analgésicos
◦ Resgatar laudo TC ambulatorialmente.

18/03 retorno ambulatorial
◦ Paciente refere persistência da dor, impossibilitado
que criança se sente sozinha a partir de decúbito
dorsal; refere piora da dor ao tossir ou espirrar.
◦ Laudo TC: lesão insuflante na região posterolateral de
arco costal direito, mais ou menos entre o 7° e o 8°
arco, medindo cerca de 5,5 x 1,5 cm
◦ Conclusão: sarcoma de Ewing?
◦ Conduta:
 caso discutido com médica radiologista do HMIB
que confirmou hipótese diagnóstica
 Encaminhado ao Hospital de Apoio.
Dor Torácica

Queixa freqüente nos ambulatórios de pediatria

Mais freqüente em adolescentes (12 anos)

Mesma incidência no sexo masculino e feminino

Raramente é associada em crianças a doença orgânica
séria.
Manejo:

Anamnese detalhada – sintomas associados

Antecedentes: asma, anemia falciforme, cardiopatia
congênita

Exame físico completo: alteração da caixa torácica,
massas palpáveis, dor muscular a palpação, exame
cardio-respiratório
Causas:
 Menores de 12 anos: cardio-respitarórias
 Maiores de 12 anos:
◦ Idiopáticas: 25 a 50%
◦ Psicogênicas: 25% - associada a eventos estressantes
recentes
◦ Orgânicas: parede torácica, órgãos internos, pleura
parietal, pericárdio, mediastino, diafragma e abdome.

Exames complementares:
◦ Rx tórax PA e perfil
◦ Hemograma completo – se sinais de infecção.
◦ Causas cardíacas: ECG, ECOcardiograma, Tc,
resonância magnética, dosagem de CK e CK-MB
◦ Causas extracardíacas: Rx, EDA, pH metria

Acompanhamento psicológico

Introdução:
◦ Tumores primitivos ósseos – 5% das neoplasias de
zero a 21 anos
◦ Terceiro grupo mais freqüente em adolescentes
◦ Os tumores de Ewing – tumores ósseos primários
mais freqüentes
◦ Sarcoma de Ewing é um câncer ósseo, de pequenas
células circulares
◦ segunda década de vida,
◦ Predominante no gênero masculino e raro na
população negra
◦ É originado na cavidade medular e encontrado nas
epífises dos ossos – pélvicos, coluna e costelas

Sintomas:
◦ Dor e febre são sintomas freqüentes - levando ao
falso diagnóstico de osteomielite.
◦ Geralmente há relato de trauma prévio.
◦ Sintomas dependendo da área de metástase.

Diagnóstico:
◦ Rx rarefação óssea, reação periostal, e neoformação óssea (casca
de cebola); lesões líticas ou blásticas, ruptura ou levantamento
do periósteo, invasão de partes moles.
◦ Tomografia
◦ Ressonância óssea
◦ Cintilografia óssea

Diagnóstico diferencial:
◦
◦
◦
◦
Osteomielite
Cistos ósseos
Linfoma ósseo
condrossarcoma

Tratamento
◦ O tratamento apropriado - excisão cirúrgica do
tumor associado à radioterapia e quimioterapia.
◦ O tipo de tratamento vai depender do tamanho da
lesão no diagnóstico e sua localização.
◦ Tumores maiores que 8-10cm em diâmetro e
tumores de eixo central (ex. pelve) exibem uma taxa
alta de falha
◦ A radioterapia é um tratamento de escolha para o
tratamento do sarcoma de Ewing.
◦ O campo de radiação deve abranger a extensão do
tumor original bem como as margens de tecido ao
redor.
Obrigada.