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Sangramento Uterino Disfuncional SUD
Rosy Ane Araújo Barros
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CONSIDERAÇÕES
Sangramento Uterino Normal:
Fluxo menstrual médio dura de 3 a 8 dias;
Perda sanguínea de 30 a 80 ml;
Ciclo menstrual varia de 21 a 42 dias
Portanto, sangramento uterino anormal é aquele que apresenta
alterações em um ou mais destes três parâmetros
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CONSIDERAÇÕES
Freqüentemente usado como sinônimo de sangramento
uterino anormal.Termo abrangente e multi-etiológico.
SANG UTERINO ANORMAL
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“Sangramento uterino disfuncional corrige-se com hormônios.
Se não corrigir, não é funcional, é orgânico”
Machado LV, Arq Bras Endocrinol Metab, vol 45 (4)2001
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CONCEITO
É a perda sangüínea anormal oriunda da cavidade uterina, na
ausência de doenças orgânicas. A origem deve-se,
exclusivamente, a um estímulo hormonal inadequado sobre o
endométrio.
SINONÍMIA
Hemorragia uterina disfuncional; sangramento endometrial
disfuncional.
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INCIDÊNCIA
É uma das queixas mais comuns em consultórios de
Ginecologia, acometendo todas as faixas etárias, desde a
adolescência até a perimenopausa.
Estima-se 50% das pacientes estejam ao redor dos 45 anos
de idade e 20% sejam adolescentes.
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ETIOLOGIA
Usualmente está associado à função ovariana anormal e
anovulação, quando se manifesta mais freqüentemente por
uma hemorragia uterina irregular, indolor, abundante e fora de
padrão.
A origem é endometrial, atribuída às alterações nos
mecanismos neuro-endócrinos que controlam a menstruação.
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CLASSIFICAÇÃO E FISIOPATOLOGIA
SUD OVULATÓRIO (15%)
-Sangramento da ovulação (meio do ciclo):
-Escasso e coincide com o período ovulatório, pode durar
1 a 3 dias;
-Secundário a formação de pequenos trombos nos vasos
endometriais conseqüente a elevação plasmática dos
níveis de estrogênio;
-Também pode ser devido a sangramento de rotura
folicular por ocasião da ovulação, que é capitado pelos
óstios tubários.
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SUD OVULATÓRIO
-Polimenorréia:
-Ciclos ovulatórios com menos de 24 dias de intervalo;
-Geralmente devido a um encurtamento da fase folicular,
embora possa ocorrer por uma diminuição da fase lútea
ou de ambas.
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SUD OVULATÓRIO
-Descamação irregular:
-Sangramento abundantes e prolongados com intervalos
regulares;
-Aspecto de endométrio misto a biopsia (5o dia de
sangramento);
-Este quadro sugere regressão retardada do corpo lúteo,
fazendo com que ainda persistam áreas sob a ação da
progesterona do ciclo anterior juntamente com área de
proliferação estrogênica do ciclo atual.
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SUD OVULATÓRIO
- Sangramento pré-menstrual:
-Perda escassa de sangue, geralmente escuro, tipo borra
de café, que antecede em alguns dias o sangramento
menstrual;
-Mais freqüente no final da vida reprodutiva e associado a
uma deficiente produção de progesterona.
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SUD OVULATÓRIO
-Hipermenorréia ou menorragia:
-Freqüentemente associado a causas orgânicas como
miomas, pólipos, adenomiose e distúrbios de coagulação
que cursam paralelo com ciclo ovulatório;
-Merece atenção especial para o diagnostico de exclusão.
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SUD OVULATÓRIO
-Persistência do corpo lúteo (Síndrome de Halban):
-Não recorre de maneira cíclica. É episódio esporádico,
podendo ser confundido com quadro de prenhez ectópica;
-Ocorre atraso menstrual seguido de perda sanguínea
irregular, dor no baixo ventre e massa anexial
representada por um corpo lúteo hemorrágico.
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SUD ANOVULATÓRIO (80%)
• Manifestação clínica da anovulação crônica, independente
da sua etiologia.
• O sangramento pode ser leve ou intenso, constante ou
intermitente, geralmente não associado a sintomas de tensão
pré-menstrual, retenção hídrica ou dismenorréia.
• O mais importante é a queixa de mudança de padrão, pois
usualmente uma paciente apresenta os mesmos parâmetros
durante toda a sua menacme.
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SUD ANOVULATÓRIO (80%)
• Particularmente mais freqüente nos extremos da vida
reprodutiva.
Puberdade: a anovulação se deve a uma imaturidade do eixo
Córtex-Hipotálamo-Hipófise-Ovário (C-H-H-O), ainda incapaz
de levar um folículo ao estagio maduro e desencadear o pico
ovulatório de LH.
Ovários com aspecto policísticos (há uma população
adequada de folículos e a presença do FSH).
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SUD ANOVULATÓRIO (80%)
Menacme: a anovulação crônica se deve a um mecanismo de
de feedback inapropriado, cujo o resultado levará
invariavelmente aos ovários policísticos.
Climatério: se deve a falência funcional dos ovários, quando
ainda produzem estrogênios
mas não mais ovulam e
conseqüentemente não produzem progesterona.
O sangramento ocorre superficialmente na camada
compacta, e representa uma perda por deprivação
estrogênica (hemorragia de privação) ou por níveis
estrogênicos incapazes de manter um estimulo endometrial
constante e adequado.
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Figura 1. Níveis de estrogênio e endométrio no sangramento uterino
disfuncional. Quando há uma queda nos níveis de estrogênio, ocorre um
sangramento superficial do endométrio, sem caracterizar uma
descamação da camada funcional. Ao administrar estrogênio
terapeuticamente, haverá uma interrupção temporária do sangramento,
acompanhado de um aumento da espessura do endométrio.
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SUD ANOVULATÓRIO (80%)
Climatério:
Estimulação estrogênica contínua
Proliferação endometrial
Hiperplasia endometrial (s ou c, típica ou atípica)
Adenocarcinoma
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SUD ANOVULATÓRIO (80%)
Climatério:
Na ausência das ação limitantes da progesterona sobre a
proliferação induzida pelos estrogênios e da descamação
ordenada da camada funcional, o endométrio continuará
crescendo, sem o concomitante suporte estrutural
Há um aumento da vascularização e das glândulas que se
apresentam coladas umas as outras, sem o devido arcabouço
do estroma de sustentação e sem malha reticular, tornado-se
um tecido frágil e que sofre constantemente solução de
continuidade levando a sangramento
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A cavidade endometrial esta revertida e obstruída de frondoso tecido de
endométrio hiperplásico. Hiperplasia endometrial resulta usualmente de
condições com excesso prolongado de estrogênio podendo levar a
metrorragia, menorragia ou menometrorragia.
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DIAGNÓSTICO
O Diagnóstico é de exclusão, essencialmente clínico:
anamnese e exames físico e ginecológico. O dado mais
importante são os relativos ao exame pélvico (períneo, a
vagina e o colo uterino).
Descartar as causas orgânicas mais comuns como:
gravidez e suas complicações; patologias uterinas; patologias
pélvicas benignas e malignas.
Descartar as causas extragenitais, como: distúrbios de
coagulação; doenças sistêmicas; endocrinopatias extraovarianas; uso de medicamentos que interferem com a ação
hormonal ou com os mecanismos de coagulação.
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DIAGNÓSTICO
Pacientes que estão ovulando:
Temperatura basal
Dosagem de progesterona
Colpocitologia funcional
Cristalização do muco cervical
Ultra-sonografia
Pacientes que não estão ovulando:
Puberdade
Menacme
Climatério
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DIAGNÓSTICO
Puberdade:
sangramento geralmente é disfuncional, as perdas
sanguíneas são discretas e o acompanhamento apenas com
observação é o mais adequado, visto que se trata de
imaturidade do eixo C-H-H-O.
20% dos sangramentos severos se deve a distúrbios de
coagulação e 30% dos casos há necessidade de transfusão
sanguínea.
Indagar o uso de medicação que possa interferir na
menstruação
(hormônios,
sulpirida,
metoclopramida,
tranqüilizantes e outros) e uso de DIU.
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DIAGNÓSTICO
Menacme e Climatério
Os testes de laboratório podem ser sumariamente distribuídos
em três categorias:
Básicos (teste de gravidez e hemograma completo);
Endócrinos (prolactina, função tiroidiana, androgênios);
Metabólicos/hemostasia (coagulograma, função hepática e
creatinina).
Pseudo-divertículo da cicatriz uterina: comum em pacientes
com cesarianas anteriores (ultra-sonografia).
Biopsia do endométrio durante o sangramento.
Hidro-histero-sonografia (pólipo, miomas)
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TRATAMENTO
O tratamento de pacientes com SUD deve ser delineado
pelos níveis séricos de hemoglobina e o tipo do sangramento.
Avaliar o impacto da perda sanguínea. A hospitalização deve
ser considerada quando os níveis de hemoglobina estão
abaixo de 8,0 g/dl.
O objetivo do tratamento em pacientes hemodinamicamente
estáveis visa a estimulação/proliferação e a maturação do
endométrio e sua posterior descamação (menstruação), de
uma maneira ordenada e seqüencial.
O tratamento clínico é a terapia primária na maioria dos
casos. Muitas pacientes que apresentam pequenos
sangramentos disfuncionais não necessitam de tratamento,
sendo suficiente o esclarecimento da causa básica.
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TRATAMENTO
Os agentes terapêuticos mais utilizados incluem:
 Esteróides sexuais;
 Antiinflamatórios não-hormonais;
 Agonistas dos hormônios liberadores de gonadotrofinas,
em alguns casos.
O tratamento hormonal deve ser subdividido em ataque,
manutenção, preventivo e etiológico, e realizado como se
segue.
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TRATAMENTO
Ataque: associação de estrogênios e progestogênios
(Primosiston), ou similar, tipo Premarin 25 mg, 1 ampola de
EV de 6/6/horas até parar o sangramento.
Manutenção: pílula de média dosagem por 21 dias, com
intervalo de 7 dias, por 3 ciclos, ou associação de estrogênios
e progestogênios (Primosiston comp.), 1 comprimido 3 vezes
ao dia por 20 dias.
Preventivo: acetato de medroxiprogesterona (Farlutal) ou
acetato de anidro-hidróxi-norprogesterona (Primolut Nor) 10
mg/dia, do 15º ao 25º dia do ciclo.
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TRATAMENTO
Etiológico:
Sindrome dos ovários policísticos e desejo de gestação:
citrato de clomifene (Serofene, Clomid) 50 mg/dia, do 5º ao 9º
dia do ciclo;
Hiperprolactinemia: bromoergocriptina (Bagren ou Parlodel),
2,5 a 5,0 mg/dia; ou similar, tipo Dostinex, 1 comprimido 2
vezes por semana, até normalizar a menstruação.
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Pós-menopausa
Menacme
Climatério
SUD
Senso critico do médico;
Sua perspicácia na
observação e interpretação
dos sinais e sintomas;
E a sua capacidade de
saber utilizar os meios
propedêuticos adequados
para a comprovação ou
exclusão de determinadas
patologias
Obrigada!