Sangramento Disfuncional Anovulatório

UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE – UFRN
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE – CCS
DEPARTAMENTO DE TOCOGINECOLOGIA
CURSO DE MEDICINA
SANGRAMENTO
DISFUNCIONAL
Dda. Lílian Pinheiro
Dda. Marília Cardoso
Orientador: Dr. Gustavo
Natal (RN), 01 de outubro de 2010
Caso clínico
• SRG,
feminino,
13
anos,
queixa-se
menstruações prolongadas (até 14 dias) há
cerca de 6 meses. Atualmente está sangrando
há 15 dias, com eliminação esporádica de
coágulos.
• Antecedentes ginecológicos: Menarca aos 12
anos, com ciclos irregulares (>35 dias). É
virgem. DUM em 15/09/10.
• APP: Nega doenças sistêmicas.
Caso clínico
•
•
•
•
Qual a causa provável do sangramento?
Que outros diagnósticos precisamos afastar?
O que fazer nesse caso?
Quais as opções terapêuticas que dispomos
para conduzir esse caso?
Ciclo menstrual normal
“É a expressão do funcionamento integrado
do eixo hipotálamo - hipófise e seus órgãos
efetores”
( Yen, 1978 )
Ciclo menstrual normal
Ciclo menstrual normal
Teoria das duas células - duas
gonadotrofinas
Ciclo menstrual normal
• Estradiol
– Secretado pelos ovários, a partir da aromatização de
androgênios;
– Desenvolvimento do antro e maturação do folículo
dominante;
– Nível máximo precedendo a ovulação;
– Indução receptores para FSH;
– Proliferação e secreção das células foliculares;
– Indução receptores para LH na granulosa;
– Feedback para LH e FSH
– Endométrio com padrão proliferativo
Ciclo menstrual normal
• Progesterona
– Secretada pelos ovários, nos folículos luteinizados;
– Níveis começam a aumentar imediatamente antes da
ovulação;
– Pico ocorre 5 a 7 dias após ovulação;
– Estimulam liberação de enzimas proteolíticas (ovulação);
– Induzem migração de vasos sangüíneos para o interior do
folículo;
– Estimulam secreção de prostaglandinas no folículo;
– Endométrio com padrão secretor
Ciclo menstrual normal
• Padrões normais de sangramento
– Quantidade: Perda sangüínea em torno de 20 a 80
mL;
– Duração: Fluxo entre 2 e 7 dias;
– Freqüência: entre 21 e 35 dias
Sangramento uterino anormal - SUA
• Conceito:
“ Alteração em um ou mais desses três parâmetros,
ou seja, um sangramento excessivo em
quantidade, duração ou freqüência. ”
Lucas Machado, 2001
Sangramento uterino anormal - SUA
• Quantidade: Hipomenorréia (<20 mL)
menorragia (>80 mL)
• Duração:
Hipermenorréia
(>8d)
hipomenorréia (<3d)
• Freqüência: Polimenorréia (<21 dias)
Oligomenorréia (>35 dias)
• Metrorragia: Sangramento uterino fora
período menstrual
ou
ou
ou
do
SUA - Causas
• Orgânica
• Relacionadas à gestação
• Sistêmicas
–
–
–
–
Distúrbio de coagulação
Adenoma hipofisário
Distúrbios da tireóide
SOP
• Medicamentosa
• Ginecológicas
–
–
–
–
Leiomioma uterino
Pólipo endometrial
Adenomiose
Câncer
• Disfuncional ou Hormonal – SUD – Sem causa
orgânica demonstrável
SUA x SUD
Sangramento uterino anormal
Sangramento
uterino
disfuncional
Sangramento Uterino Disfuncional SUD
“Perda sangüínea oriunda da cavidade uterina e
de origem endometrial, que ocorre na ausência
de doenças orgânicas, atribuída às alterações
nos mecanismos neuroendócrinos que
controlam a menstruação.”
(Fernando Freitas, 2006)
Fisiopatologia - SUD
•
•
•
•
Deprivação estrogênica;
Disruptura (breakthrough) estrogênica;
Disruptura progestagênica;
Deprivação progestagênica.
Epidemiologia
20% -> adolescentes
• Extremos de idade
50% -> 40-50 anos
OBS: 50% das causas de SUA é por SUD.
Classificação
• Sangramento Disfuncional Ovulatório – 15%
– Sangramento da ovulação – fim da vida reprodutiva,
escasso, 1 a 3 dias, trombo nos vasos endometriais
– Polimenorréria – encurtamento da fase folicular
– Descamação Irregular – endométrio misto, regressão
retardada do corpo lúteo
– Sangramento Pré-menstrual – deficiência de progesterona
– Persistência do corpo lúteo – (Síndrome de Halban) não é
cíclico, atraso menstrual + perdas irregulares.
Classificação
• Sangramento Disfuncional Anovulatório –
80%
– Sangramento leve ou intenso, constante ou
intermitente;
– Ausência de sintomas relacionados à ovulação.
SUD Anovulatório
Fisiopatologia
E elevado
excessiva proliferação
endometrial ou hiperplasia
vasodilatação venosa + supressão das
arteríolas espiraladas.
Redução do tônus vascular + inibibição da liberação de
vasopressina
vasodilatação e aumento do fluxo.
SUD Anovulatória
• E elevados
VEGF
Angiogênese
Distúrbio de produção de PG
PGE
-
PGF
Desintegração necrótica
Quadro Clínico
Menorragia
Hipermenorréia
Quanto
mais
regulares forem
os ciclos, maior
probabilidade de
ser causa orgânica
Oligomenorráia
Polimenorréia
Metrorragia
Quadro clínico
• Queixas subjetivas, como contornar?
– Coágulos
– Número de tampões e frequencia de troca
– Durante a noite o sangue chega à roupa de cama
– Hematócrino baixo
Diagnóstico
1/3 das mulheres cuja perda menstrual excede 80
ml/ciclo consideram seu sangramento como
leve ou moderado
15% das que apresentam perda < 20ml/ciclo
relatam terem ciclos intensos
Brenner, 1996. Am J Obstet Gynecol
“...sangramento do trato genital inferior de
qualquer tipo pode ser confundido como de
origem uterina”
Minjarez, 2003. Seminars in Reproductive Medicine
Diagnóstico
• “O diagnóstico etiológico é portanto um
desafio ao senso crítico do médico, à sua
perspicácia na observação e interpretação dos
sinais e sintomas, e à sua capacidade de saber
utilizar os meios propedêuticos adequados
para a comprovação ou exclusão das possíveis
patologias.”
(Sangramento Uterino Disfuncional Machado, 2006)
Diagnóstico
Ovulatória
• SUD
Anovulatória
• Anamnese + método que comprove a
presença ou ausência da ovulação
– Temperatura basal, dosagem da progesterona,
cristalização do muco cervical, ultra-sonografia
Diagnóstico
PÓS-MENARCA
SUD
MENÁCME
PRÉ-MENOPAUSA
CAUSAS
ORGÂNIGAS
Diagnóstico
• Inspeção do paciente :
– Obesidade
– Magreza excessiva
– Hirsutismo
– Hipotireoidismo ou Cushing
• Interferiemno eixo C-H-H-O
anovulação
Diagnóstico
• Adolescente
– Menarca
+
ciclos
irregulares
Anovulatórios -> Imaturidade do eixo.
– Os sangramentos não são severos
->
• OBS: afastar distúrbios da coagulação - 20%
das jovens que são hospitalizadas devido a
sangramento uterino abundante.
Diagnóstico
• IMPORTANTE!
• Indagar sobre -> medicamentos que podem
interferir na menstruação
• Hormônios e drogas
• Se vida sexual ativa -> uso de dispositivo intrauterino
• Cicatriz uterina -> – perda sangüínea escassa,
escura, que se prolonga por 5 a 8 dias após a
menstruação normal.
Diagnóstico
• Exames Clínicos:
– Gonadotrofina coriônica
– Hemograma completo
– Coagulograma
– Função tireoidiana
– Exames invasivos (HSC, LPSC)
– Testes específicos para coagulopatias (?)
– Biópsia de endométrio (???)
– USG pélvico (transvaginal)
Diagnóstico
• Biópsia do endométrio:
– Durante o sangramento
– Mostra
• ciclo ovulatório ou anovulatório
• endométrio adequada ou inadequadamente
estimulado pela progesterona
• hiperplasia
• adenocarcinoma do endométrio.
Tratamento
• O sangramento disfuncional corrige-se
obrigatoriamente com hormonioterapia.
• Ovulatório: Por serem variáveis biológicas do
ciclo menstrual normal, sem maiores
conseqüências clínicas, elas necessitam de
esclarecimento.
– Ciclos prolongados ou sangramento abundante =
hormonioterapia.
Tratamento
• Anovulatório
• Adolescente:
• Sangramento pouco volumoso – sem intervenção
• Sangramento volumoso => Paciente tem estrogênio ->
ofertar progesterona por 10 dias (paciente continuará
sangrando) -> interrupção da progesterona =
menstruação => Curetagem fisiológica. Realizada 3 a 4
séries
• Sangramento profuso com repercussão sistêmica =
interromper sangramento.
Tratamento
Tratamento
Esquema 1
- EEC VO, 10mg/dia, em 4 tomadas, 7-10 dias
- Manutenção com 1,25mg/dia, combinado com AMP (acetato de
medroxiprogesterona) 5 a 10 mg por 10 a 12 dias
Esquema 2
- ACHO 3x/dia, por 7-10 dias. Iniciar esquema habitual a seguir
Esquema 3
- AMP de segunda fase
Esquema 4
- AINEs: Ác. Mefenâmico, 500mg, 3x/dia; ibuprofeno, 400 mg, 3x/dia;
naproxeno, 275 mg, 4x/dia.
Esquema 5
- Antifibrinolíticos: ácido tranexâmico 2 cp., 3x/dia
Tratamento
ADOLESCENTE
Manejo do SUD
Volume do
Sangramento
Pequeno
Moderado/Intenso
Sem intervenção
Sem
Repercussão
Sistêmica
Repercussão
Sistêmica
Hospitalização
Hormonal
Não
Hormonal
ACHO
AINE e
Antifib.
Dilatação e
Curetagem
Cristalóide
Concentrado de
hemáceas
EEC – Premarin 20mg
EV 4/4h -> ACHO/EEC
-> progesterona
Tratamento
• Anovulatório
• Menácme:
• Mesmo tratamento
• Haverá ovários policísticos – muitos folículos
• Após controlado sangramento -> hirsutismo,
hiperinsulinismo, obesidade.
Tratamento
• Anovulatório
• Climatério:
• Afastar câncer de endométrio
diagnóstica) – endométrio > 05mm
• Progestágeno no 15º dia do ciclo
(curetagem
• Tratamento hormonal -> persistência do
sangramento = causa orgânica não encontrada
• Histerestomia?
Este é o primeiro e fundamental axioma:
“Sangramento disfuncional corrige-se com
hormônios. Se não corrigir, não é
disfuncional, é orgânico”… um dos poucos
raciocínios matemáticos aplicáveis em
medicina….
Lucas Viana Machado,2001.
OBRIGADA!!