Sangramento Disfuncional Anovulatório
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UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE – UFRN CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE – CCS DEPARTAMENTO DE TOCOGINECOLOGIA CURSO DE MEDICINA SANGRAMENTO DISFUNCIONAL Dda. Lílian Pinheiro Dda. Marília Cardoso Orientador: Dr. Gustavo Natal (RN), 01 de outubro de 2010 Caso clínico • SRG, feminino, 13 anos, queixa-se menstruações prolongadas (até 14 dias) há cerca de 6 meses. Atualmente está sangrando há 15 dias, com eliminação esporádica de coágulos. • Antecedentes ginecológicos: Menarca aos 12 anos, com ciclos irregulares (>35 dias). É virgem. DUM em 15/09/10. • APP: Nega doenças sistêmicas. Caso clínico • • • • Qual a causa provável do sangramento? Que outros diagnósticos precisamos afastar? O que fazer nesse caso? Quais as opções terapêuticas que dispomos para conduzir esse caso? Ciclo menstrual normal “É a expressão do funcionamento integrado do eixo hipotálamo - hipófise e seus órgãos efetores” ( Yen, 1978 ) Ciclo menstrual normal Ciclo menstrual normal Teoria das duas células - duas gonadotrofinas Ciclo menstrual normal • Estradiol – Secretado pelos ovários, a partir da aromatização de androgênios; – Desenvolvimento do antro e maturação do folículo dominante; – Nível máximo precedendo a ovulação; – Indução receptores para FSH; – Proliferação e secreção das células foliculares; – Indução receptores para LH na granulosa; – Feedback para LH e FSH – Endométrio com padrão proliferativo Ciclo menstrual normal • Progesterona – Secretada pelos ovários, nos folículos luteinizados; – Níveis começam a aumentar imediatamente antes da ovulação; – Pico ocorre 5 a 7 dias após ovulação; – Estimulam liberação de enzimas proteolíticas (ovulação); – Induzem migração de vasos sangüíneos para o interior do folículo; – Estimulam secreção de prostaglandinas no folículo; – Endométrio com padrão secretor Ciclo menstrual normal • Padrões normais de sangramento – Quantidade: Perda sangüínea em torno de 20 a 80 mL; – Duração: Fluxo entre 2 e 7 dias; – Freqüência: entre 21 e 35 dias Sangramento uterino anormal - SUA • Conceito: “ Alteração em um ou mais desses três parâmetros, ou seja, um sangramento excessivo em quantidade, duração ou freqüência. ” Lucas Machado, 2001 Sangramento uterino anormal - SUA • Quantidade: Hipomenorréia (<20 mL) menorragia (>80 mL) • Duração: Hipermenorréia (>8d) hipomenorréia (<3d) • Freqüência: Polimenorréia (<21 dias) Oligomenorréia (>35 dias) • Metrorragia: Sangramento uterino fora período menstrual ou ou ou do SUA - Causas • Orgânica • Relacionadas à gestação • Sistêmicas – – – – Distúrbio de coagulação Adenoma hipofisário Distúrbios da tireóide SOP • Medicamentosa • Ginecológicas – – – – Leiomioma uterino Pólipo endometrial Adenomiose Câncer • Disfuncional ou Hormonal – SUD – Sem causa orgânica demonstrável SUA x SUD Sangramento uterino anormal Sangramento uterino disfuncional Sangramento Uterino Disfuncional SUD “Perda sangüínea oriunda da cavidade uterina e de origem endometrial, que ocorre na ausência de doenças orgânicas, atribuída às alterações nos mecanismos neuroendócrinos que controlam a menstruação.” (Fernando Freitas, 2006) Fisiopatologia - SUD • • • • Deprivação estrogênica; Disruptura (breakthrough) estrogênica; Disruptura progestagênica; Deprivação progestagênica. Epidemiologia 20% -> adolescentes • Extremos de idade 50% -> 40-50 anos OBS: 50% das causas de SUA é por SUD. Classificação • Sangramento Disfuncional Ovulatório – 15% – Sangramento da ovulação – fim da vida reprodutiva, escasso, 1 a 3 dias, trombo nos vasos endometriais – Polimenorréria – encurtamento da fase folicular – Descamação Irregular – endométrio misto, regressão retardada do corpo lúteo – Sangramento Pré-menstrual – deficiência de progesterona – Persistência do corpo lúteo – (Síndrome de Halban) não é cíclico, atraso menstrual + perdas irregulares. Classificação • Sangramento Disfuncional Anovulatório – 80% – Sangramento leve ou intenso, constante ou intermitente; – Ausência de sintomas relacionados à ovulação. SUD Anovulatório Fisiopatologia E elevado excessiva proliferação endometrial ou hiperplasia vasodilatação venosa + supressão das arteríolas espiraladas. Redução do tônus vascular + inibibição da liberação de vasopressina vasodilatação e aumento do fluxo. SUD Anovulatória • E elevados VEGF Angiogênese Distúrbio de produção de PG PGE - PGF Desintegração necrótica Quadro Clínico Menorragia Hipermenorréia Quanto mais regulares forem os ciclos, maior probabilidade de ser causa orgânica Oligomenorráia Polimenorréia Metrorragia Quadro clínico • Queixas subjetivas, como contornar? – Coágulos – Número de tampões e frequencia de troca – Durante a noite o sangue chega à roupa de cama – Hematócrino baixo Diagnóstico 1/3 das mulheres cuja perda menstrual excede 80 ml/ciclo consideram seu sangramento como leve ou moderado 15% das que apresentam perda < 20ml/ciclo relatam terem ciclos intensos Brenner, 1996. Am J Obstet Gynecol “...sangramento do trato genital inferior de qualquer tipo pode ser confundido como de origem uterina” Minjarez, 2003. Seminars in Reproductive Medicine Diagnóstico • “O diagnóstico etiológico é portanto um desafio ao senso crítico do médico, à sua perspicácia na observação e interpretação dos sinais e sintomas, e à sua capacidade de saber utilizar os meios propedêuticos adequados para a comprovação ou exclusão das possíveis patologias.” (Sangramento Uterino Disfuncional Machado, 2006) Diagnóstico Ovulatória • SUD Anovulatória • Anamnese + método que comprove a presença ou ausência da ovulação – Temperatura basal, dosagem da progesterona, cristalização do muco cervical, ultra-sonografia Diagnóstico PÓS-MENARCA SUD MENÁCME PRÉ-MENOPAUSA CAUSAS ORGÂNIGAS Diagnóstico • Inspeção do paciente : – Obesidade – Magreza excessiva – Hirsutismo – Hipotireoidismo ou Cushing • Interferiemno eixo C-H-H-O anovulação Diagnóstico • Adolescente – Menarca + ciclos irregulares Anovulatórios -> Imaturidade do eixo. – Os sangramentos não são severos -> • OBS: afastar distúrbios da coagulação - 20% das jovens que são hospitalizadas devido a sangramento uterino abundante. Diagnóstico • IMPORTANTE! • Indagar sobre -> medicamentos que podem interferir na menstruação • Hormônios e drogas • Se vida sexual ativa -> uso de dispositivo intrauterino • Cicatriz uterina -> – perda sangüínea escassa, escura, que se prolonga por 5 a 8 dias após a menstruação normal. Diagnóstico • Exames Clínicos: – Gonadotrofina coriônica – Hemograma completo – Coagulograma – Função tireoidiana – Exames invasivos (HSC, LPSC) – Testes específicos para coagulopatias (?) – Biópsia de endométrio (???) – USG pélvico (transvaginal) Diagnóstico • Biópsia do endométrio: – Durante o sangramento – Mostra • ciclo ovulatório ou anovulatório • endométrio adequada ou inadequadamente estimulado pela progesterona • hiperplasia • adenocarcinoma do endométrio. Tratamento • O sangramento disfuncional corrige-se obrigatoriamente com hormonioterapia. • Ovulatório: Por serem variáveis biológicas do ciclo menstrual normal, sem maiores conseqüências clínicas, elas necessitam de esclarecimento. – Ciclos prolongados ou sangramento abundante = hormonioterapia. Tratamento • Anovulatório • Adolescente: • Sangramento pouco volumoso – sem intervenção • Sangramento volumoso => Paciente tem estrogênio -> ofertar progesterona por 10 dias (paciente continuará sangrando) -> interrupção da progesterona = menstruação => Curetagem fisiológica. Realizada 3 a 4 séries • Sangramento profuso com repercussão sistêmica = interromper sangramento. Tratamento Tratamento Esquema 1 - EEC VO, 10mg/dia, em 4 tomadas, 7-10 dias - Manutenção com 1,25mg/dia, combinado com AMP (acetato de medroxiprogesterona) 5 a 10 mg por 10 a 12 dias Esquema 2 - ACHO 3x/dia, por 7-10 dias. Iniciar esquema habitual a seguir Esquema 3 - AMP de segunda fase Esquema 4 - AINEs: Ác. Mefenâmico, 500mg, 3x/dia; ibuprofeno, 400 mg, 3x/dia; naproxeno, 275 mg, 4x/dia. Esquema 5 - Antifibrinolíticos: ácido tranexâmico 2 cp., 3x/dia Tratamento ADOLESCENTE Manejo do SUD Volume do Sangramento Pequeno Moderado/Intenso Sem intervenção Sem Repercussão Sistêmica Repercussão Sistêmica Hospitalização Hormonal Não Hormonal ACHO AINE e Antifib. Dilatação e Curetagem Cristalóide Concentrado de hemáceas EEC – Premarin 20mg EV 4/4h -> ACHO/EEC -> progesterona Tratamento • Anovulatório • Menácme: • Mesmo tratamento • Haverá ovários policísticos – muitos folículos • Após controlado sangramento -> hirsutismo, hiperinsulinismo, obesidade. Tratamento • Anovulatório • Climatério: • Afastar câncer de endométrio diagnóstica) – endométrio > 05mm • Progestágeno no 15º dia do ciclo (curetagem • Tratamento hormonal -> persistência do sangramento = causa orgânica não encontrada • Histerestomia? Este é o primeiro e fundamental axioma: “Sangramento disfuncional corrige-se com hormônios. Se não corrigir, não é disfuncional, é orgânico”… um dos poucos raciocínios matemáticos aplicáveis em medicina…. Lucas Viana Machado,2001. OBRIGADA!!
