O sangramento uterino anormal (SUA) é divididos

GD 6 – Sangramento uterino anormal
O sangramento uterino anormal (SUA) é divididos em 4 grandes categorias:
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Gravidez e suas complicações;
Hemorragia uterina disfuncional (HUD);
Sangramento secundário a distúrbios da coagulação;
Sangramento relacionado a alterações anatômicas uterinas.
Terminologia para menstruação anormal:
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Menorragia: fluxo menstrual com volume superior a 80 ml, a intervalos regulares.
Hipermenorréia: sangramento com duração superior a 7 dias, a intervalos regulares.
Hipermenorragia: fluxo regular, com volume superior a 80 ml e duração superior a 7
dias.
Metrorragia: sangramento irregular a intervalos freqüentes e volume variável.
Menometrorragia: Metrorragia abundante e prolongada.
Polimenorréia: fluxo menstrual a intervalos inferiores a 21 dias.
Oligomenorréia: intervalos maiores que 35 dias.
Hipomenorréia: intervalos regulares com fluxo reduzido.
HEMORRAGIA UTERINA DISFUNCIONAL
Causa mais comum de SUA em mulheres em idade reprodutiva. É característico de
ciclos anovulatórios, na ausência de doenças orgânicas ou alterações anatômicas. Atinge, com
mais frequência, os extremos da menacme (ciclos anovulatórios mais frequentes.
*O sangramento menstrual normal ao final de um ciclo ovulatório resulta da queda dos níveis
de estrogênios e progesterona, secundária à regressão do corpo lúteo. Após isso, um
mecanismo de autodigestão enzimática da camada funcional do endométrio e de seu plexo
capilar, desencadeia focos de necrose, inflamação e coagulação do endométrio pré-menstrual.
Alterações nessa dinâmica hormonal podem provocar sangramentos endometriais:
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Privação absoluta de estrogênio: interrupção de terapias em que se usa apenas
estrogênio, ou ooforectomia realizada na primeira fase do ciclo menstrual;
Privação relativa de estrogênio: níveis de estrogênio mantidos por longos períodos,
sem oposição a progesterona, como observado nos ciclos anovulatórios, levando a
sangramento por fragilidade endometrial;
Privação absoluta de progesterona: interrupção de terapia progestínica (só haverá
sangramento se o endométrio tiver sido estimulado por estrogênio anteriormente);
Estímulo contínuo de progesterona: níveis proporcionalmente mais altos de
progesterona do que de estrogênio, ocorrendo atrofia endometrial, com
sangramentos irregulares e intermitentes. Contraceptivos que contenham apenas
progestínicos e, também, contraceptivos combinados (ação progestínica dominante).
O diagnóstico de HUD é feito após exclusão de outras causas de sangramento uterino. A
avaliação inicial da paciente deve incluir:
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Teste de gravidez: todas as pacientes na menacme, mesmo que negue ter tido relação
sexual;
Hemograma e coagulograma: possível anemia e coagulopatia;
Testes de função tireoidiana: só se tiver história clínica sugestiva;
US: avaliação uterina, da cavidade endometrial e dos anexos;
Histeroscopia: avaliação da cavidade uterina e biópsia dirigida de áreas específicas;
Biópsia endometrial: avaliação endometrial.
TRATAMENTO NA VIGÊNCIA DE SANGRAMENTO VOLUMOSO
O tratamento de emergência da hemorragia aguda consiste em estabilizar a paciente
com reposição eletrolítica e avaliação da necessidade de hemotransfusão. Segue-se o
tratamento com estrogênios em altas doses para interromper/diminuir o sangramento pela
reestruturação do endométrio. A terapia de manutenção pode ser feita com anticoncepcional
combinado oral. Se não houver resposta satisfatória, o diagnóstico de HUD deve ser
reavaliado.
TRATAMENTO NA VIGÊNCIA DO SANGRAMENTO SEM REPERCUSSÃO HEMODINÂMICA
TRATAMENTO MEDICAMENTOSO
Os contraceptivos orais combinados são drogas largamente utilizadas, tendo
demonstrado um redução do fluxo menstrual em aproximadamente metade das pacientes.
Obtém-se uma menstruação regular, com volume reduzido e geralmente sem dismenorréia, a
partir de um endométrio hipotrófico. Algum sangramento de escape intermenstrual pode ser
observado. Seus efeitos colaterais mais comuns são: cefaléia, ganho de peso, e riscos de
tromboembolismo. Podem ser administrados no período de sangramento prolongado, 12/12
horas ou até 8/8 horas, durante 7 dias. O endométrio terá sua estrutura mais compactada e
será preparado para descamação universal. Novo sangramento ocorrerá 2 a 5 dias após a
suspensão da medicação. No quinto dia de fluxo, reinicia-se novo ciclo com uma pílula de baixa
dosagem durante 21 dias e intervalos de 1 semana, por período mínimo de 3 meses.
Os progestagênios utilizados por 10 a 14 dias a cada mês são o tratamento de escolha
para muitas pacientes com sangramento disfuncional por anovulação crônica. Os
progestagêniosatuam sobre o endométrio limtando o seu crescimento e diminuindo o número
de mitoses e síntese de DNA. Reduzem a espessura endometrial sob estimulação estrogênica
contínua e promovem uma descamação regular por deprivação estro-progestativa quando a
medicação é interrompida. Não tem valor para pacientes com menorragia.
O uso de antiinflamatórios não esteroidais diminui o sangramento uterino por inibição
da produção de prostaglandinas endometriais, o que reduz o sangramento em cerca de 30 a
50%. Esse efeito é mais evidente no fluxomenstrual aumentado observado na presença de
miomas ou com o uso de DIU, sendo menos eficaz no sangramento por anovulação.
O uso de SIU ( Sistema intrauterino de liberação de levonorgestrel – Mirena®), durante
12 meses, foi capaz de reduzir o fluxo em grande parte das pacientes e algumas entraram em
amenorreia. É uma boa opção terapêutica para pacientes com sangramento de difícil controle,
secundário à doenças crônicas.
O danazol, medicação derivada da testosterona, parece ser eficaz na redução do
volume menstual, pois leva a um bloqueio da função ovariana e bloqueio e atrofia
endometrial. Seus importantes efeitos colaterais androgênicos, no entanto, reduzem a sua
aceitação para terapias a longo prazo. Seu efeito marcante em elevar a hemoglobina e o ferro
sérico o tornam uma opção interessante no tratamento a curto prazo de sangramentos
abundantes onde se deseja uma rápida recuperação dos parâmetros hematimétricos.
Os agonistas de GnRH também provocam supressão ovariana, ocorrendo
hipoestrogenismo e atrofia endometrial, com diminuição do fluxo menstrual. Seu uso está
restrito a um período máximo de 6 meses, devido ao risco de osteopenia e osteoporose.
Podem ser administrados em pacientes pós-transplantes de orgãos em uso de
imunossupressores, insuficiência renal, discrasias sanguíneas.
A Desmopressina aumenta a concentração do fator VIII e do fator de von Willebrand,
podendo ser usada em casos de Hemofilia A e na doença de von Willebrand.
TRATAMENTO CIRURGICO
O tratamento cirurgico, a dilatação e a curetagem devem ser reservados aos casos em
que o tratamento clínico não obteve sucesso. A ablação do endométrio, que consiste na
destruição do endométrio em toda a sua extensão e espessura pode ser realizada por laser,
dessecação eletrocirurgica, microondas ou por balao térmico. Deve-se fazer histeroscopia
diagnóstica prévia para avaliação da cavidade endometrial, assim como biópsia dirigida. A
presença de lesões hiperplásicas e neoplasias contra-indica o procedimento. Após 1 ano, 40%
das pacientes estarão em amenorreia. Apesar das técnicas serem potencialmente
comprometedoras da fertilidada, não podem ser consideradas contraceptivas, devendo a
paciente ser bem orientada nesse sentido.