Valvulopatia Aórtica - Sociedade Brasileira de Cirurgia Cardiovascular
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VALVULOPATIA AÓRTICA JEAN ANDRÉ HAMMES R1 Cardiologia Hospital Santa Casa de Curitiba Journal of the American College of Cardiology @ 2006 byt the American College of Cardiology and the American Heart Association, Inc. Published by Elsevier, Inc. Vol. 48, No. 3, 2006 ISSN 0735-1097/06/$32.00 doi:10.1016/j.jacc.2006.05.021 ACC/AHA PRACTICE GUIDELINES ACC/AHA 2006 Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 1998 Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease Developed in Collaboration With the Society of Cardiovascular Anesthesiologists Endorsed by the Society of Cardiovascular Angiography and Interventions and the Society of Thoracic Surgeons WRITING COMMITTEE MEMBERS Robert O. Bonow, MD, FACC, FAHA, Chair Blase A. Carabello, MD, FACC, FAHA Bruce Whitney Lytle, MD, FACC Kanu Chatterjee, MD, FACC, FAHA Rick A. Nishimura, MD, FACC, FAHA Antonio C. De Leon, Jr, MD, FACC, FAHA Patrick T. O’Gara, MD, FACC, FAHA David P. Faxon, MD, FACC, FAHA Robert A. O’Rourke, MD, MACC, FAHA Michael D. Freed, MD, FACC, FAHA Catherine M. Otto. MD, FACC, FAHA William H. Gaasch, MD, FACC, FAHA Pravin M. Shah, MD, MACC, FAHA Jack A. Shanewise, MD www.acc.org www.americanheart.org ESTENOSE AÓRTICA ESTENOSE AÓRTICA • Doença valvar mais importante nos países desenvolvidos • Afeta 3-5% das pessoas > 65 anos – Senil (processso histopatológico similar aterosclerose) – Moléstia reumática – Doenças congênitas ESTENOSE AÓRTICA - Fisiopatologia • Obstrução progressiva via saída VE – Hipertrofia ventricular – Aumento das pressões de enchimento – Disfunção diastólica ESTENOSE AÓRTICA - Classificação Velocidade jato aórtico(m/s) Gradiente médio(mm Hg) Área valvar (cm2) Leve <3 < 25 > 1.5 Moderada 3–4 25 – 40 1 – 1.5 Grave >4 > 40 <1 ESTENOSE AÓRTICA – História natural • Período latente • Progressão após estenose moderada • Velocidade jato aórtico 0.3m/s a cada ano • Gradiente médio 7 mmHg por ano • Área valvar 0.1 cm2 por ano • Angina, síncope, insuficiência cardíaca – Sobrevida média 2-3 anos EAo – Tratamento clínico • Follow-up • Profilaxia febre reumática nos casos de MR • Não existe tratamento farmacológico que comprovadamente retarda progressão da doença – Controle de fatores de risco – Estatinas EAo – Indicação para cateterismo • Pré-op nos pacientes com risco de DAC (IB) • Pré-op para procedimento de Ross (IC) • Discrepância de gravidade entre testes nãoinvasivos e os achados clínicos (IC) EAo – Tratamento cirúrgico Pacientes Sintomáticos Substituição valvar: • Melhora sintomas • Melhor função ventricular • Aumenta sobrevida EAo – Tratamento cirúrgico Estenose Aórtica Severa Indicação: • Pacientes sintomáticos • Pacientes que serão submetidos à RM ou cirurgia da aorta ou outra valva • Paciente com FE < 50% Estenose Aórtica Moderada • Pacientes que serão submetidos à RM ou cirurgia da aorta ou outra valva IB IC IC IIA EAo – Tratamento cirúrgico Pacientes assintomáticos são realmente assintomáticos? Aortic Stenosis Predictive Value of Exercise Testing Symptom-Free Survival (percent) 100 80 No symptoms 60 Limiting symptoms n=79 n=46 40 p<0.001 20 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Time (months) Das et al Eur Heart J 2005;26:1309-1313 EAo – Tratamento cirúrgico Pacientes assintomáticos com estenose aórtica severa • Teste ergométrico anormal (sintomas ou hipotensão) IIB • Alta probabilidade de progressão (idade, calcificação, DAC) ou cirurgia pode ser adiada até início de sintomas IIB • EAo extremamente grave (gradiente médio > 60mmHg IIB velocidade jato aórtico > 5m/s) e mortalidade esperada < 1% Asymptomatic without AVR (%) Natural History of Asymptomatic AS 100 No or mild calcification 80 Severe AS 60 40 Moderate or severe calcification 20 p<0.001 0 0 1 2 3 Time (years) 4 5 Rosenhek et al. N Engl J Med 2000;343:611 EAo – Valvotomia aórtica por balão • Ponte para cirurgia em pacientes hemodinamicamente instáveis com indicação de AVR (IIb C) • Pacientes com alto risco cirúrgico (IIb C) INSUFICIÊNCIA AÓRTICA INSUFICIENCIA AÓRTICA • • • • • • • • • • Dilatação da aorta idiopática HAS Doenças congênitas (valva bicúspide) Degenerativa Moléstia reumática Endocardite infecciosa Degeneração mixomatosa Dissecção aórtica Síndrome de Marfan Outras causas INSUFICIENCIA AÓRTICA AGUDA • Fisiopatologia – VE de tamanho normal não acomoda volume regurgitante – Aumento abrupto das pressões de enchimento – Edema pulmonar, choque cardiogênico INSUFICIENCIA AÓRTICA CRÔNICA • Fisiopatologia – Mecanismos compensatórios – Aumento do volume diastólico final, complacência, hipertrofia excentrica e concentrica INSUFICIÊNCIA AÓRTICA - Classificação INSUFICIENCIA AÓRTICA CRÔNICA • Dispnéia • Angina – Mortalidade >10% ao ano • Insuficiência Cardíaca – Mortalidade >20% ao ano INSUFICIENCIA AÓRTICA IAo – Indicação para cateterismo • Pré-op nos pacientes com risco de DAC (IC) • Discrepância de gravidade entre testes nãoinvasivos e os achados clínicos (IB) IAo – Tratamento cirúrgico Insuficiência Aórtica Severa Indicação: • Pacientes sintomáticos, independente da FE • Pacientes que serão submetidos à RM ou cirurgia da aorta ou outra valva • Paciente assintomáticos com FE < 50% • Assintomáticos, FE normal, mas com dilatação VE (VED > 75mm ou VES > 55mm) • Assintomáticos, FE normal, mas com dilatação VE (VED > 70mm ou VES > 50mm), dilatação progressiva, diminuição na tolerância ao exercício ou hipotensão ao esforço IB IC IB IIaB IIbC IAo – Tratamento cirúrgico Insuficiência Aórtica Moderada • Pacientes que serão submetidos à RM ou cirurgia da aorta ou outra valva IIbC Doenças do arco aórtico e dilatação máxima: • ≥ 45mm nos pacientes com Marfan • ≥ 50mm nos pacientes com valva aórtica bicúspide • ≥ 55mm nos outros pacientes IC IIaC IIaC
