tratamento da rinite em pacientes com asma
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José Ângelo Rizzo IMPACTO DO MANEJO DA RINITE NA OBTENÇÃO DO CONTROLE DA ASMA CENTRO DE PESQUISAS EM ALERGIA E IMUNOLOGIA CLÍNICA EM PEDIATRIA HOSPITAL DAS CLÍNICAS/UFPE MUCOSA RINOSSINUSAL . . . . ‘ . MUCOSA BRÔNQUICA . . . . ‘ . PAREDE BRÔNQUICA O LINFÓCITO T NA ASMA E RINITE Larché, JACI 2003 Histamina PGD2,LTC4/D4/E4 REAÇÃO BRÔNQUICA E NASAL IMEDIATAS IL-4, IL-13, TGF- IL 4 IL 13 IL-4, IL-13, TGF- IL-5 IL 4 IL 13 CAA Th0 . . . . ‘ . Th 2 INFLAMAÇÃO PERSISTENTE AS ALTERAÇÕES ESTRUTURAIS NA RINITE E NA ASMA TÊM UM MECANISMO COMUM: A INFLAMAÇÃO EOSINOFÍLICA E INFILTRAÇÃO POR LINFÓCITOS Th2. RINÍTICOS SEM ASMA TÊM ALTERAÇÕES BRÔNQUICAS • • • Espessamento da membrana basal Infiltração eosinofílica Mais Eosinófilos no escarrro induzido Crimmi J Appl Physiol 2001 Djukanovic ERJ 1999 BIÓPSIA BRÔNQUICA RINITE ALÉRGICA NORMAL ASMA DISTRIBUIÇÃO DA HRB NA POPULAÇÃO RÍNITICOS TÊM MAIS HRB 20 10 PC 20 (mg/ml) 5 1 0,5 0,1 NORMAIS RINITE LEVE ASMA MODERADA GRAVE Cockroft, Clin. All. 1977 COMPROMETIMENTO BRÔNQUICO EM PACIENTES COM RINITE ALÉRGICA SEM SINTOMAS DE ASMA Ciprandi Mon arch Dis Chest 2005 PROVOCAÇÃO NASAL EM ASMÁTICOS PROVOCAÇÃO NASAL COM Ag BRONCOESPASMO INFILTRAÇÃO Eo. HRB Braunstahl JACI 2001 PROVOCAÇÃO BRÔNQUICA EM RINÍTICOS RINITE INFILTRAÇÃO CELULAR PROVOCAÇÃO BRÔNQUICA COM Ag Braunstahl AJRCCRM 2000 A INFLAMAÇÃO ALÉRGICA É UM PROCESSO SISTÊMICO % de indivíduos com asma QUEM TEM RINITE TEM MAIS ASMA 25 OR = 11,6 20 controles rinite 15 OR = 8,1 5198 ADULTOS 1412 ECRHS (transversal) 10 5 0 não-atopicos atopicos Leynaert et al, J Allergy Clin Immunol 1999 RINITE É FATOR DE RISCO PARA ASMA N - 2177 R - 173 ~10 anos Tucson Caso-controle 9 OR para asma 6 3 1 N R R intermitente persistente R+S QUEM TEM RINITE TEM AS A MAIS GRAVE Maior número de consultas Maior número de visitas às emergências Custa mais Thomas, Pediatrics 2002 Ponte J Pneumol 2007 s ASMA , RINITE E SINUSITE PREVALÊNCIA 30 - 90% ASMA 5 - 25% RINITE 10 - 35% 31 - 75% POLIPOSE 5 - 10% 25 - 70% SINUSITE 4% Modificado de Cruz A. Rinossinusite e Asma in Rinite Alérgica Fábio Castro Ed, 1997 CENTRO DE PESQUISAS EM ALERGIA E IMUNOLOGIA CLÍNICA EM PEDIATRIA HOSPITAL DAS CLÍNICAS - UFPE ESTUDO DE PREVALÊNCIA DE ASMA EM ADOLESCENTE DA CIDADE DE CARUARU - PE (ISSAC - FASE III ) Silva, AR; Bandim, LC;Mariano, J; Sarinho, E ; Rizzo, JA; Lyra N. RESULTADOS PREVALÊNCIA DE ASMA NA ZONA URBANA E RURAL DE CARUARU - PE ISAAC/FASE III 25 20 % 21 19.6 17.9 18.6 12.6 15 8.6 Questão 2 Questão 6 10 5 0 Total Urbana 2 – nos últimos 12 meses v. teve sibilos (chiado no peito)? 6- Alguma vez na vida v. teve asma ? Rural RESULTADOS ASSOCIAÇÃO DE ASMA COM OUTRAS DOENÇAS ALÉRGICAS Asma 27.8% Asma + eczema 17% Asma + rinite 55.2 % A QUALIDADE DE VIDA DOS RINÍTICOS É TÃO COMPROMETIDA QUANTO A DOS ASMÁTICOS Leynaert AJRCCM 2000 QUALIDADE DE VIDA NA SMA E RINITE NORMAIS RINITE RINITE + ASMA Leynaert AJRCCM 2000 Coriza Espirros Obstrução Coceira Sonolência Não durmo Irritação Concentração Lenços ASMA E SINUSITE RESPOSTA AO TRATAMENTODA SINUSITE % DE PACIENTES (n = 48) SINTOMAS ANTES APÓS TOSSE 100 29 SIBILÂNCIA 100 15 PF NORMAL 0 67 100 21 NECESSIDADE 2 Rachelefsky, Ped. 1984;783:526 O TRATAMENTO DA RINITE REDUZ OS SINTOMAS DE ASMA E A HIPERREATIVIDADE BRÔNQUICA Watson JACI 1993 RINOSSINUSITE E HRB SINUSITE PD 20 mgmetacolina 25,0 n = 20 Antes do tratamento Após 5,0 4,0 3,0 n=8 2,0 n=7 1,0 0 NORMAIS ASMÁTICOS COM SEM RESPOSTA RADIOLÓGICA Oliveira AAAI, 1997 O TRATAMENTO DA RINITE COM CS TÓPICOS REDUZ O INTERNAMENTO POR CRISES EM ASMÁTICOS Adams JACI 2002 Coorte retrospectiva 1031 Pacientes com asma e rinite RR Corticóide nasal Antihistamínicos 0,7 0,9 IC95% 0,59 a 0,94 0,78 a 1,11 Cochrane 2003 262 pacientes com asma e rinite sazonal 4 semanas antes da estação polínica Placebo Fluticasona nasal Fl inalada Fl nasal e inalada 60 70 61 65 Placebo Fluti nasal Fluti bronquica Fluti nasale brônquica Coriza - + - + Espirros - + - + Coriza - + - + PD20 - - + + VEF1 -- - + + Eosinófilos - - + + Pacientes com asma leve a moderada associada a rinite Tratamento por 16 semanas 21 BDP nasal 400mcg/dia 18 BDP brônquica 1000mcg 20 BDP nasal e brônquica Os três grupos tiveram melhora em Sintomas nasais Sintomas brônquicos Absenteismo Visitas à emergência Despertar noturno TRATAMENTO DA RINITE EM PACIENTES COM ASMA Asma leve a moderada + rinite VEF1 >50%<80% ESCORE DE SINTOMAS (asma + rinite) 8 6 N (21) – 400mcg 4 NP (18) – 400 + 1000mcg P (20) – 1000mcg 2 0 12 120 Dias Stelmach, CHEST, 2005 IMUNOTERAPIA PREVINE ASMA EM PACIENTES COM RINITE POLÍNICA controle 100 immunoterapia 205 crianças 80 % 60 58 46 OR 2,68 IC95% 1,3-5,7 40 24 23 20 0 3 anos 5 anos Moller JACI 2002;109:251 Doutor, minha asma está ótima mas agora quem está incomodando é meu nariz. ISAAC Caruaru 85% < 4 cises leves de asma por ano 80% dos riníticos relatavam interferência nas atividades diárias 59% acreditavam que a rinite piora a asma 50% achavam que os médicos não davam atenção Kocabas, Pediatr Pulmonol. 2005;40:235-40. 30 indivíduos 6 a 18 anos 30 indivíduos 6 a 18 anos Fluticasona 200 a 300mcg/dia 8 semanas OS DESFECHOS DE ASMA MELHORARAM NOS DOIS GRUPOS TRATAR A RINITE E IMPORTANTE PARA CONTROLAR A ASMA Togias JACI 2003 TRATAR A RINITE E A ASMA É IMPORTANTE PARA O PACIENTE OBRIGADO
