Transtornos Alimentares - Associação Brasileira de Psiquiatria

Transtornos de Ansiedade
Luiz Alberto B. Hetem
Pós-graduação em Saúde Mental da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto (USP)
Pós-doutorado no Serviço de Psiquiatria do Hospital Civil de Estrasburgo (França)
Tesoureiro-geral da Associação Brasileira de Psiquiatria
Curso “Concepção psicanalítica de temas psiquiátricos”
Rio de Janeiro, 21 de julho de 2007
Farmacoterapia dos
Transtornos de Ansiedade
Princípios gerais
Tratamento dos
transtornos de ansiedade
 Princípios
gerais
• Fazer diagnóstico com precisão
• Avaliar a presença de comorbidades, gravidade
dos sintomas e grau de limitação
• Procurar entender o modelo explicativo do
paciente, compartilhar informações, negociar um
modelo comum e o plano de tratamento
• Incluir um familiar no plano de tratamento
• Encorajar (em momento oportuno) automonitoramento e aumento da exposição
Farmacoterapia dos
Transtornos de Ansiedade

Individualizada
 Medicamentos
comprovadamente
eficazes
 Regras
gerais:
• Iniciar com doses baixas e aumentar gradualmente, com
base nos efeitos terapêuticos e colaterais
• Especificar a priori os objetivos de cada etapa do
tratamento
• Avaliar regularmente a necessidade da medicação
Hetem LAB & Scalco MZ. Transtornos de Ansiedade, 2003
Transtornos de Ansiedade
Fases do tratamento
Remissão
Resposta
Recaída
Recuperação
Recorrência
“Normalidade”
Residual
Sintomas
Resistente
Aguda
(2 meses)
Continuação
(6 – 8 meses)
Manutenção
(2 – 3 anos)
Kupfer D. J Clin Psychiatry, 1991
Transtornos de Ansiedade
 Objetivo
do tratamento = REMISSÃO
 Remissão significa:

Eliminação de sintomas

Normalização funcional

Retorno às atividades sociais e laborativas

Estabilidade ao longo do tempo
Estratégias (farmacológicas)
para se obter Remissão

Ajustar a dose do medicamento escolhido

Mudar medicação em casos de intolerância a
efeitos colaterais ou resposta insatisfatória

Associação de medicamentos

Potencialização
Kelsey JE. Acta Psychiat Scand 106(Sup 415):18-23, 2002.
Estratégias (não-farmacológicas)
para se obter Remissão
 Acompanhamento
 Orientação
regular
terapêutica
 Convocação
 Psicoterapia
de familiares e/ou amigos
Orientação terapêutica

Parte inerente de qualquer intervenção
terapêutica de qualidade

Linguagem acessível

Sinais e sintomas = Transtorno de ansiedade,
que tem tratamento eficaz

Objetivos do tratamento
• Remissão
• Remissão sustentada
• Recuperação

Incentivar diálogo e resolver dúvidas

Reforçar as informações
Hetem LAB. Anais do V Congresso Latino-americano de Psicoterapia, 2004
Farmacoterapia dos
Transtornos de Ansiedade

Causas de insucesso (1)

Não farmacológicas:
• Diagnóstico mal feito
• Comorbidade
• Não adesão do paciente
Farmacoterapia dos
Transtornos de Ansiedade

Causas de insucesso (2)

Farmacológicas:
• Efeitos colaterais
• Dose/Administração inadequadas
• Duração insuficiente
Farmacoterapia dos
Transtornos de Ansiedade
 Dados




relevantes
Diminuição/interrupção precoce da
medicação comumente leva a recaída
Medicamentos úteis na fase aguda mantêm a
atividade terapêutica (eficácia e
tolerabilidade) com uso continuado
Consenso atual: manter medicação por 1 a 2
anos
Psicoterapia parece particularmente
importante na fase de manutenção
Transtorno de Pânico
Farmacoterapia do Transtorno de
Pânico
Racional:
Ataques
de
Pânico
Ansiedade
antecipatória
Comportamento
de
esquiva
Farmacoterapia do
Transtorno de Pânico
 Drogas que bloqueiam ataques de pânico:

Antidepressivos
• Tricíclicos
• Inibidores de recaptura de serotonina
• IMAOs

Benzodiazepínicos
 Drogas

que atenuam ansiedade antecipatória
Benzodiazepínicos
Transtorno de Pânico
 Fases do tratamento:
Fase
Duração
Objetivo
Aguda
2 meses
Remissão
Continuação
6 meses
Consolidação da melhora
Remissão sustentada
Prevenção de recaídas
Manutenção
anos
Profilaxia
Prevenção de recorrências
Transtorno de Ansiedade
Generalizada
Farmacoterapia do TAG
 Antidepressivos

Venlafaxina

Paroxetina

Escitalopram

Imipramina e Amitriptilina
• Apenas 2 estudos
• Efeitos colaterais
Benzodiazepínicos em TAG

Medicamentos (ainda) muito usados, bem tolerados
e com rápido início de ação.

Não há evidência consistente de superioridade de
um em relação aos outros; todos são ansiolíticos,
miorrelaxantes e anticonvulsivantes.

Escolha baseada em propriedades farmacocinéticas

Efeitos colaterais:
• Sedação, ataxia, prejuízo cognitivo
Buspirona em TAG

Eficácia superior à do PBO e comparável à dos BZD

Início de ação lento (4 semanas)

Posologia : 15 a 60 mg/dia divididos em 3 tomadas

Efeitos colaterais:
• Tonturas, náusea, “nervosismo”, inquietação.

Indicada para pacientes que não toleraram efeitos
colaterais dos AD/BZD e que têm problemas com
álcool
Transtorno de Ansiedade Social
(Fobia Social)
Farmacoterapia do TAS (1)

Antidepressivos

ISRS
•
•
•
•

Paroxetina, Sertralina e Fluvoxamina
Classe mais estudada
Segurança e tolerabilidade
Facilidade de manuseio
IMAOS
• Fenelzina e Moclobemida
• Drogas de 3a escolha em virtude do risco de
crise hipertensiva
Farmacoterapia do TAS (2)
 Benzodiazepínicos
–
–
–
–
Clonazepam, Alprazolam e Bromazepam
Doses altas
Rápido início de ação, principalmente em casos leves
Risco de abuso/dependência e dificuldade para
descontinuação
– Efeitos colaterais: Sonolência, alterações cognitivas,
diminuição da libido e agravamento de depressão

Betabloqueadores
– Não aliviam ansiedade antecipatória e medo de
escrutínio
– Atenuam manisfestações somáticas (tremor,
taquicardia)
– Falta de eficácia não justifica se uso diário.
Transtorno ObsessivoCompulsivo
Farmacoterapia do TOC (1)

À base de ISRS e clomipramina

Benzodiazepínicos = papel coadjuvante

Efeito anti-obsessivo dos antidepressivos
independe de comorbidade com depressão
Farmacoterapia do TOC (2)

Recaída é comum após a descontinuação

Doses mais elevadas que as utilizadas em
depressão

Início de resposta lento (até 12 semanas)

Dose de manutenção pode ser menor
Transtorno de Estresse PósTraumático
Farmacoterapia do TEPT (1)

Não há medicação igualmente eficaz em
todos os componentes

Problemas metodológicos:





Poucos estudos controlados
Comorbidades freqüentes
Maior parte estudos de curta duração
Resposta terapêutica lenta
Parâmetros de melhora subjetivos
Farmacoterapia do TEPT (2)
Estudos controlados contra placebo
Intrusões
Evitação
Hiperreatividade
Fenelzina
+/-
~
-
Imipramina
Amitriptilina
Desipramina
+
~
-
0
~
0
+
-
Fluoxetina
Paroxetina
Sertralina
+
+
+
+
+
+
+
+
+
Alprazolam
-
0
+
Lamotrigina
+
+
0
Terapia combinada dos
Transtornos de Ansiedade
Terapia combinada de
Transtornos de Ansiedade (1)

Efeitos positivos:
1. Medicação aumenta aproveitamento da
psicoterapia
2. Psicoterapia melhora adesão à farmacoterapia
3. Tratamentos têm ação sinérgica, atuando em
diferentes aspectos do quadro.
Lader MH & Bond AJ. Br J Psychiatry 173(Suppl34):42-48, 1998.
Terapia combinada de
Transtornos de Ansiedade (2)

Efeitos negativos:
1. Medicação reduz sintomas e paciente perde
motivação
2. Ansiolítico compromete funções cognitivas prejudicando
psicoterapia
3. Medicação perturba relação terapeuta-cliente
4. Prescrever/interromper farmacoterapia (e suas
consequências) podem se transformar em tema dominante da
psicoterapia.
Lader MH & Bond AJ. Br J Psychiatry 173(Suppl34):42-48, 1998.
Terapia combinada
Abordagem ideal…
 …mas, deve-se dar prioridade para a
farmacoterapia (proporciona rápido alívio
dos sintomas e aumenta o aproveitamento
da psicoterapia*)
OU
 Iniciar ambas simultaneamente

* Lader MH & Bond AJ. Br J Psychiatry 173(Suppl34):42-48, 1998.
Considerações finais e
Recomendações
 Os Transtornos de Ansiedade são freqüentes,
limitantes, têm tratamento eficaz e são passíveis
de remissão.

Deve-se associar à farmacoterapia, no mínimo,
alguma forma de apoio/esclarecimento (Terapia
combinada).

Além do alívio sintomático o tratamento deve
contribuir para a aquisição de novas e melhores
estratégias comportamentais.