Os Usos da Psicofarmacologia e o Paciente em Análise II

Os Usos da Psicofarmacologia
e o Paciente em Análise
Miriam Elza Gorender
CLASSIFICAÇÃO
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Antipsicóticos
Antidepressivos
Ansiolíticos e hipnóticos
Estimulantes
Estabilizadores do humor
ANTIDEPRESSIVOS
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Tricíclicos
IMAO
ISRS
IRNa
Ação dual serotonina/noradrenalina
Bupropiona
TRICÍCLICOS
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Mais baratos e melhor acesso (cesta
básica da saúde mental)
Amitriptilina, clomipramina, imipramina
Eficazes
Maior índice de efeitos colaterais
Não causam dependência
Risco cardiológico e nos bipolares
IMAO
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Muito eficazes
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Ação rápida e em casos refratários
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Pouco usados devido ao risco de
crises hipertensivas graves
ISRS
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Mais conhecido e acessível:
fluoxetina
Outros: paroxetina, sertralina
Menos efeitos colaterais, melhor
adesão ao tratamento
Sonhos vívidos, ansiedade inicial,
perda libido
OUTRAS CLASSES
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Custo mais alto, acesso mais difícil
Os duais são potentes e tem ação
em dor crônica
Bupropiona: sem ganho de peso e
ação contra tabagismo
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Explicar para o paciente que a medicação
antidepressiva deve ser tomada
diariamente, que a melhora acontecerá em
duas a três semanas, após o início da
medicação, e que efeitos colaterais leves
podem ocorrer, mas geralmente
desaparecem em 7-10 dias. Salientar que o
paciente deve consultar o médico, antes de
interromper a medicação
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Antidepressivos não causam dependência
física, mas necessitam ser descontinuados
gradualmente, para evitar sintomas de
descontinuação
Investigar crenças do paciente e família em
caso de recusa
É direito do paciente recusar medicação,
mas deve responsabilizar-se
Prevenção de Recorrência
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Considerar o uso a longo prazo
de antidepressivos se um ou
mais episódios ocorreram em
dois anos
Aprendizado para identificar
sinais precoces de recorrência
Modificar o estilo de vida
ANSIOLÍTICOS
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Benzodiazepínicos (alprazolam,
clonazepam, diazepam, lorazepam)
Buspirona
Antidepressivos (paroxetina,
amitriptilina): pânico, TOC, TAG
Neurolépticos (clorpromazina,
tioridazina)
INDICAÇÕES
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Todas as situações nas quais a
ansiedade se torne tão intensa a
ponto de paralisar o sujeito em seu
discurso e causar-lhe sofrimento
insuportável e evitável
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Apenas auxiliares na psicose
Podem agravar depressão severa
Efeitos colaterais: “ressaca”, sonolência
diurna, prejuízo da coordenação
motora, atenção e memória
Dependência: maior quanto mais
potente e quanto menor a meia-vida
(curta duração de efeito)
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Em indivíduos com ansiedade generalizada,
ataques de pânico, depressão agitada ou
transtornos de personalidade, para os quais a
regulação do afeto está prejudicada, os
benzodiazepínicos podem servir como
automedicação e doses muito altas de
benzodiazepínicos podem ser usadas
Doses altas podem causar ansiedade e
irritabilidade
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As overdoses por benzodiazepínicos, em
contraste aos barbitúricos, têm baixo
poder letal. Uma condição mais séria
ocorre quando os benzodiazepínicos são
tomados em uma overdose em
combinação com outras substâncias
sedativo-hipnóticas, tais como o álcool.
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A dependência física por uso de
benzodiazepínicos pode desenvolver-se
com o uso de baixas doses durante
vários anos, ou o uso de altas doses
durante semanas ou meses. Indivíduos
podem desenvolver tolerância a doses
extremamente altas de até 1000 a 1500
mg de diazepam por dia.
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A abstinência de benzodiazepínicos
pode resultar em sintomas que variam
de intensidade, desde mialgia,
ansiedade, insônia até convulsões,
alucinações, instabilidade autonômica.
Na intoxicação há ataxia, alteração da
coordenação motora e incontinência
urinária.
A retirada deve ser lenta e gradual
OUTROS SINTOMAS DE
ABSTINÊNCIA
- irritabilidade
- ruminações
obsessivas
- idéias paranóides
(desconfiança
excessiva ou
sensação de
perseguição)
- insônia
- alterações do ciclo
dormir-despertar
- sonolência diurna
- agitação
- taquicardia
palpitações
- inquietação motora
- tensão muscular
- tremor
- mioclonia
- náusea
- coriza
- sudorese
- letargia
- dor muscular e
articular
- hiper-reflexia
- visão borrada
-
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No diagnóstico diferencial de
transtornos de ansiedade, devem ser
considerados:
· Transtornos decorrentes do uso de
álcool - F10 e Transtornos por uso de
drogas - F11# Certas condições físicas
(tireotoxicose) ou medicações
(metilxantinas, beta-agonistas) podem
causar sintomas de ansiedade.
Sintomas gastrointestinais
p. ex. Dor
abdominal
Sintomas
ginecológicos
p.ex. Menstruações
excessivas/dolorosas
Sintomas
neurológicos
p.ex. Pseudoconvulsões
Como os Pacientes
se Apresentam?
Malestar/fadiga
generalizados
p.ex fadiga
crônica,
fibromialgia
Sintomas
músculoesqueléticos
p. ex, dor lombar
Apresentações
dolorosas
regionais
p.ex. dor
torácica atípica,
dores de cabeça
SONO
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Diagnostica-se a(s) causa(s) para depois
tratar (polissonografia)
Nem toda insônia vem de transtornos mentais
(ex: apnéia do sono, doença cardíaca ou
pulmonar, dor)
A quantidade normal de sono varia
amplamente e geralmente diminui com
a idade.
A melhora dos hábitos de sono (sem
medicação sedativa) é o melhor
tratamento.
POLISSONOGRAFIA
HIPNÓTICOS
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Benzodiazepínicos (nitrazepam e
outros – flurazepam, midazolam)
Barbitúricos (fenobarbital) – pouco
usado devido à dependência e
tolerância que provoca
Zolpidem
ANTIPSICÓTICOS
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Tradicionais:
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Sedativos (clorpromazina, tioridazina)
Incisivos (haloperidol, trifluoperazina,
flufenazina)
Atípicos: amisulprida, risperidona,
olanzapina, quetiapina, ziprazidona,
aripiprazol, clozapina
Comprimidos, IM, gotas, solução, depot
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Os incisivos tem maior efeito em sintomas
positivos das psicoses (alucinações, delírios).
Acessíveis e de baixo custo.
Os atípicos tem também efeito sobre
sintomas negativos (perda cognitiva,
isolamento social), menos efeitos colaterais.
Caros, acesso difícil. Uso também como
estabilizadores do humor
Programa de medicação de Alto Custo
EFEITOS COLATERAIS
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Sintomas extra-piramidais
(“impregnação”): acatisia, tremores,
crise oculógira, rigidez muscular (roda
dentada), engasgo, protrusão de língua,
contração muscular, tremores
Amimia (perda de expressão facial)
Síndrome neuroléptica maligna
Perda cognitiva
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Ganho de peso
Redução da libido
Risco cardio-vascular e metabólico
Discinesia tardia
Clozapina: agranulocitose
(necessidade de hemograma
regular)
USO CONTINUO
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Surto único em adolescente: aguardar
Mais de um episódio: cronicidade
Quanto mais crises maiores as perdas
Interrupção da medicação: em um ano,
recaída de 90% dos casos
A manutenção ajuda para que a “demência”
não seja inevitável
Argumentar respeitando o delírio do paciente
ESTIMULANTES
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Uso apenas no TDAH
Ritalina: metilfenidato
Ainda não disponível no sistema de saúde,
mas custo razoável
Similar às anfetaminas mas quando usada
nos TDAH não causa dependência
Curto prazo de ação (4h); formas de ação
mais prolongada, bem mais caras
ESTABILIZADORES DO
HUMOR
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Carbonato de lítio
Anticonvulsivantes: carbamazepina, valproato
(disponíveis na rede), lamotrigina, topiramato
(mais caros), outros
Antipsicóticos atípicos
Antipsicóticos típicos como antimaníacos
Transtorno bipolar do humor
DIFICULDADES DO MANEJO
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Os bipolares passam a maior parte do
tempo, em sua maioria, deprimidos
Mas antidepressivos podem provocar
entrada na mania
Freqüentemente não aderem:
similaridade com dependência a drogas
O alto custo das crises
EFEITOS COLATERAIS
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Lítio: ganho de peso, hipotireoidismo, dor de
cabeça, dificuldade de concentração,
intoxicação (necessidade de litemia)
Anticonvulsivantes: déficit cognitivo, tonturas
(embriaguez), visão turva, sedação, tremor,
leucopenia (mais carbamazepina), ganho de
peso, hepatotoxicidade
Teratogenicidade (mais lítio)
Interações medicamentosas (carbamazepina)