PSIQUIATRIA E PSICOFARMACOLOGIA - Psiquiatria

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Psiquiatria e psicofarmacologia
Francisco Lotufo Neto e Luiz Armando de Araújo
Introdução
Temos assistido nos óltimos 20 anos a urna revoluçao conceitual e terapêutica no tratamento da Depressão da Ansiedade. Os sistemas
diagnósticos mais recentes I)SMÍII-R, CIDIO) favorecem delimitações diagnósticas mais precisas e universais e com isso facilitam o
diagnóstico e o tratamento. Novas entidades nosológiC iS loram incorporadas à classificação, corno o trans- turno do pânico e o estresse póstraumático. Condições como o transtorno obsessivo—compulsivo, consideradas até então praticamente refratárias a tratamento, tem hoje um
prognóstico mais promissor. Essa mudança deve-se primariamente a progressos em três frentes distintas:
1. emprego de drogas antidepressivas no trata ment dos transtornos ansiosos corno a imipra min e clomipramina na síndrome do pânico e,
mais recentemente, hloqueadores seletivos da
recaptação de serotonina (fluvoxamina e fluo xetina no transtorno obsessivo-compulsivo.
2. o aprimoramento das técnicas eornportamentais
como exposição e prevenção de resposta. A
técnica de exposição consiste basicamente em
persuadir o paciente a permanecer na situação
ansiogênica até que os sintomas diminuam de
intensidade. A prevenção de resposta previne a
esquiva fóbica ativa, banindo os rituais obsessivos. Ambas as abordagens têm demonstrado eficácia de modo que pacientes que mostram
aderência ao tratamento podem alcançar sucesso terapêutico de até 75%.
3. o surgimento mais recente das técnicas cognitivas de tratamento da depressão e ansiedade (Beck, 1980; Clark. 1989) ampliando e aprimorando
o arsenal terapêutico e criando teorias alternativas para a gênese desses transtornos.
Apesar desses avanços justificarem nosso otimismo, vários problemas aguardam solução. Desconhecemos a etiologia e fisiopatogênese da
maioria dos transtornos mentais. Nossos diagnósticos são síndromes, com diversas possibilidades causais. Fatores biológicos, psicológicos,
sociais e ambientais, provavelmente interagem entre si, sendo dif(cil determinar a exata contribuição de cada um.
Qual a forma mais adequada de tratamento? Quais os critérios para indicação de um tratamento psicológico ou biológico, ou de sua associação?
As respostas só surgirão quando o problema da etiologia estiver mais bem esclarecido. Examinaremos neste capítulo as evidências científicas a
respeito dessas questões e as dificuldades práticas do encaminhamento do paciente a uma dessas modalidades de tratamento.
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Bernard Rangé (Org.)
Algumas dificuldades práticas
A psicoterapia é um mundo complexo: terapias individuais e de grupo, terapia de casal e familiar, terapia comunitária, ocupacional etc., quase
sempre exercidas por especialistas diferentes. Não sabemos muito sobre a eficácia de cada uma e, freqüentemente, a indicação é feita sem o
embasamento necessário. Como separar o joio do trigo?
A multiplicidade de tendências seja na farmacoterapia como na psicoterapia leva freqüentemente à especialização dos profissionais. Poucos são
os que têm formação adequada e praticam as duas modalidades de tratamento. É necessário então encaminhar o paciente a outro profissional.
Este triângulo paciente-psicoterapeutalarmacoterapeuta envolve algumas dificuldades, tanto práticas como éticas.
Em primeiro lugar, envolver dois ou mais profissionais eleva o custo do tratamento, já proibitivo para a maioria dos brasileiros. Os dois
profissionais devem ter autorização do paciente sobre quais informações podem ser trocadas e quais devem ser mantidas confidenciais, sendo o
ideal que a possibilidade de comunicação possa ser ampla.
O melhor seria o trabalho em equipe, com os profissionais reunindo-se periodicamente buscando uma integração. Mas raramente se atinge esse
objetivo seja em nosso meio, seja em países do primeiro mundo (Chiles et ai., 1991). Os serviços públicos são sobrecarregados, e o contato entre
o psicoterapeuta e o médico liberal dificilmente atinge a freqüência necessária.
O profissional encaminha a alguém de sua confiança, com quem tenha afinidades e maior facilidade de comunicação, mas nem sempre o paciente
aceita tal indicação, preferindo escolher um outro por conta própria ou por indicação de terceiros. Este profissional, por sua vez, pode ter visão e
orientação diferentes.
Muitas terapias não têm embasamento científico, como é o caso das diversas “escolas alternativas”. Há psicoterapias, como a psicanálise e outras,
que apesar de muito difundidas e valorizadas mostram baixa eficácia (Andrews, 1993). Como agir’? Como dialogar com alguém cujas opiniões
diferem tanto, mantendo a ética, o respeito profissional e oferecendo ao paciente a melhor terapêutica’?
O farmacoterapeuta deve manter uma atitude neutra ao detectar um problema que não está sendo abordado pelo psicoterapeuta,
deve interferir, comunicar ao colega ou simplesmente abster-se? Se interferir, o quanto isto vai beneficiar o paciente ou confundilo ainda mais?
São situações em que só podemos basear-nos no bom senso, e que precisam ser cuidadosamente estudadas.
Outros acontecimentos freqüentes:
O paciente encaminhado por um profissional pede indicação de um outro nome pois não está satisfeito com quem o encaminhou.
O paciente procura outro profissional, à revelia de quem o está atendendo, e este, opõe-se ao tratamento que está sendo realizado.
— O psicoterapeuta sem formação médica prescreve um medicamento (ansiolíticos, calmantes, Florais de Bach ou chás, por exemplo).
— Os dois profissionais envolvidos emitem involuntariamente opiniões diferentes sobre um mesmo proble ma.
—
—
Os dois terapeutas podem diferir em personalidade. no sexo, nos estilos de relacionamento (o estilo da farmacoterapia é mais ativo, diretivo, os
resultados são esperados mais rapidamente).
— O contrato no início do tratamento pode diferir entre os dois profissionais, o que pode ser confuso para alguns pacientes.
— Os profissionais podem ter expectativas irrealistas sobre o outro tratamento. Por exemplo, um paciente crônico que não responde aos
tratamentos biológicos convencionais é encaminhado como última saída à psicoterapia.
— O médico ao atender um paciente com um transtorno somatoforme (histeria) encaminha o paciente à psicoterapia dizendo-lhe “você não tem
nada”, o que pode dificultar o estabelecimento de um vínculo terapêuti co.
—
A linguagem do médico e do psicólogo são muito diferentes. Por exemplo um relatório de um teste psico. lógico (Rorschasch, TAT, ou outros)
feito em um linguagem psicodinârnica é incompreensível para maioria dos médicos. O modo como um médico formula a síntese de um caso é
muito diferente da dc psicólogo, os aspectos focalizados são outros, os termos podem ter significados distintos (por exemplo, c entendimento do
termo “psicótico” pode diferir consideravelmente entre psicólogos e médicos).
— O paciente pode ficar sem saber a quem recorrer eu caso de emergência: ideação suicida ou efeitos colaterais da medicação, por exemplo.
—
Qual o papel de cada profissional envolvido?
—
As férias dos profissionais e os arranjos para supro sua ausência devem ser acertados previamente.
Psicoterapia comportamen tal e cognitiva
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Ao encaminhar um paciente deve-se evitar fazer afirmações sobre qual tratamento será instituído antes da avaliação do colega, pois a conduta
deste poderá dife rir.
Ao fazer-se um encaminhamento, é útil formular um modelo do problema indicando a razão de optar-se por dois tratamentos. Por exemplo, a um paciente com
transtorno do pânico e agorafobia, pode ser explicado que a medicação o ajudará a controlar sua ansiedade e os ataques de pânico. facilitando a terapia
comportamental-cognitiva que consistirá de duas fases: exercícios dc exposição para as fobias e identificação de outros problemas associados (relacionamento
conjugal, por exemplo), e o que pode ser feito para superá-los.
—
O relacionamento entre psicoterapia e farmacoterapia foi revisto por Bradley (1990). A farmacoterapia pode ter um impacto positivo sobre a
psicoterapia, reduiindo os sintomas e tornando o paciente mais confiante e acessível à intervenção psicoterápica.
O reverso pode, no entanto, ocorrer, sendo necessário estar alerta para as cognições negativas do paciente que interferem sobre o tratamento.
Seguem-se alguns .xemp1os:
O estilo mais ativo da consulta médica pode diminuir a motivação para a psicoterapia, promovendo uma atitude passiva diante dos problemas. ou
o pensamento mágico de que o remédio vai resolver. A diminuiçao do sofrimento pode desinotivar o paciente, se ficar satisfeito com o alívio
obtido e sem interesse para trabalhar outras causas.
A recomendação para tomar remédios pode não ser bem recebida por pacientes que os encaram como urna ameaça ao autocontrole e autonomia.
Há hoje visões sociuculturais contrárias à medicação que dificultam o encaminhamento. Para alguns, a psicoterapia é vista como uma forma de
tratamento mais saudável e aceita socialmente.
O encaminhamento para medicação pode transmitir ao paciente a idéia que seu problema é um desequilíbrio químico puro, ou sugerir que ele é
mais perturbado ou doente.
A recomendação para medicação por quem já está em terapia pode ser percebida como abandono, rejeição, falta de interesse ou medo por parte
do terapeuta. O encaminhamento pode inibir o paciente de comentar afetos mais dolorosos atribuindo a eles o fato de ter sido enviado ao médico.
O paciente pode sentir culpa por não ter se esforçado o suficiente na psicoterapia.
—
— O terapeuta pode ser visto como incompetente para ajudar e por isto está recorrendo a outro profissional.
O paciente pode achar que a terapia está sendo encerrada e que seu caso está sendo assumido por outro profissional.
— Pode idealizar um tratamento, desvalorizando o ou-
tro.
Estando alerta para esses acontecimentos o encaminhamento terá maior probabilidade de sucesso, facilitando o trabalho de todos os profissionais
envolvidos e beneficiando o paciente.
Tratamento da depressão
Atualmente as evidências indicam que a Terapia Comportamental-Cognitiva e farmacoterapia antidepressiva isoladamente ou em conjunto são os
tratamentos mais eficazes para o tratamento da depressão. A depressão é uma síndrome, havendo subtipos que necessitam sempre de medicação.
É o caso do transtorno bipolar. em que o paciente apresenta fases de intensa euforia (mania) e depressão e, muito provavelmente da depressão
endógena. Nesta, e principalmente se o paciente apresentar alterações da polissonografia e do eixo hipotálamo-hipóüse-adrenal, as evidências
sugerem que a medicação antidepressiva é mais eficaz. É importante mencionar também as depressões psmcóticas em que é necessário associar
antidepressivos e neurolépticos e freqüentemente utilizar a eletroconvulsoterapia.
Diversos estudos (revisão por Rush e Hollon, 1991) mostram que há pouca evidência de que uma modalidade de tratamento seja superior à outra.
No entanto, existem indicações de que a associação das duas modalidades de tratamento oferece vantagens terapêuticas.
Em pacientes que apresentaram mais de duas fases de depressão, recomenda-se hoje a manutenção do anti- depressivo em dosagem terapêutica,
para prevenir recaídas. Há evidências de que a mudança do estilo explicativo obtida por meio da Terapia Comportarnental-Cognitiva pode
contribuir para a melhora do prognóstico, diminuindo a possibilidade de recidivas.
Tratamento do transtorno obsessivo-compulsivo
1. Tratamento farmacológico
O reconhecimento de propriedades antiobsessivocompulsivas em drogas como a clomipramina e outros
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Bernard Rangé (Org.
inibidores da recaptação de serotonina foi a grande responsável pelo progresso no campo da farmacoterapia. Revisão de seis estudos controlados
recentes utilizando clomipramina, fluoxetina e fluvoxamina apontam para sua superioridade em relação a placebo e redução em sintomas
específicos da ordem de 45% (Greist et ai., 1990; Pigott et ai., 1990; Perse ei’ ai., 1987, Cottraux ei’ ai., 1990; Jenike ei’ ai., 1989, Levine ei ai.,
1989). Vários problemas, no entanto, persistem. Aproximadamente 15% desses pacientes abandonam o tratamento devido à intolerância aos
efeitos colaterais da medicação. Cerca de 45% não apresentam índices satisfatórios de melhora terapêutica. Pacientes tendem a manter seus
ganhos em vigência da medicação porém apresentam taxas de recaída de até 80% (clomipramina) (Leonard (‘1 ai., 1988, 1989; Fontaine e
Chouinard, 1989). Desse modo. de 100 pacientes iniciando tratamento 15 vão abandoná-lo devido aos efeitos colaterais. 35 não apresentarão
melhora significativa. Dos 50 pacientes com melhora clínica, aproximadamente 40 irão apresentar recaída se a droga for interrompida.
2. Tratamento psicológico (terapia de exposição)
Com o refinamento das técnicas de auto-exposição e prevenção de resposta pode-se obter índices de inelhora de até 60-75% e apenas 10% dos
pacientes não apresentarão melhora. Os índices de recusa de tratamento e/ou não-aderência giram em torno de 15% a 25%. Tal progresso pode
ser reduzido consideravelmente na presença de depressão, ideação delirante e ausência de rituais. Apenas 40% dos pacientes obsessivos sem
rituais se beneficiam das técnicas comportamentais padrão. Pacientes que respondem à terapia comportamental tendem a manter seus ganhos por
períodos prolongados de até cinco ou seis anos com taxas de recaída cm torno de 20°%. Desse modo, numa amostra hipotética de 100 pacientes,
20% vão abandonar o tratamento e lO não apresentarão qualquer resposta. Dos 70 que melhorarão 60 vão manter seus ganhos a longo prazo. Tais
estimativas são para pacientes recebendo terapia comportamental de forma adequada, ou seja, de 15 a 30 horas de exposição ia vivo e prevenção
de resposta.
Apesar dessas estatísticas serem encorajadoras temos ainda cerca de 50% dos pacientes tratados com farInacoterapla e 35% daqueles tratados
com exposição que não melhoram. Tem sido tentado potencializar o efeito terapêutico combinando drogas (introdução de carbonato de lítio
associado ao antidepressivo, por exemplo) que pode ser uma alternativa para casos isolados. No tratamento comportamental uma estratégia é aumentar a intensidade ou tempo de tratamento, praticando-se exposição sistemática supervisionada por várias semanas.
Uma possibilidade que vem sendo aventada e necessita de mais estudos controlados é a combinação de terapia comportamental e farmacoterapia.
São apenas três os estudos controlados comparando tratamento combinado e tratamento farmacológico isolado (clomipramina até 200mg/d e
fluvoxamina 300mg/d). Nos três estudos (Marks et ai., 1980; Marks et ai., 1988; Cottraux et ai., 1990) tratamento combinado produziu melhores
resultados ao final do período de tratamento. A combinação foi superior tanto para redução de rituais como para a melhora da depressão. Isto
sugere que talvez exposição e drogas serotonérgicas possam ter um efeito aditivo, pelo menos em pacientes com algum grau de depressão. Apesar
de a vantagem dos tratamentos combinados ser mais evidente, nas fases iniciais pós-tratamento existem evidências sugerindo melhoi pe,for,nance
também a longo prazo. Após dois anos de tratamento, os escores em lazer e desempenho social foram superiores e, após seis anos, os pacientes
que receberam tratamento combinado tiveram melhor pe,for,nance em testes de esquiva fóbica (Behavior Avoidance Test). Mesmo decorridos
apenas seis meses, pacientes que receberam tratamento combinado não necessitaram de tratamento de qualquer tipo enquanto nos outros dois
grupos (farmacoterapia e exposição) houve necessidade de tratamento adicional em respectivamente 56% e 40% dos pacientes (ver Quadro 1).
Distúrbio do pânico e agorafobia
1. Tratamento farmacológico
A grande maioria dos estudos controlados empregou a imipramina e apontam para sua eficácia no tratamento da síndrome do pânico. Segundo
Klein e Zitrin (1980), a imipramina se mostrou superior a placebo e seus efeitos foram independentes da ação antidepressiva. O grupo de
Mavissakalian (1982, 1983) em Pittsburgh chegou a conclusões semelhantes. Em seu estudo de 1983, o tratamento combinando imipramina e
exposição foi superior à droga isolada. Marks ei’ ai. (1983) trataram 45 agorafóbicos com pânico comparando imipramina ou placebo por 26
semanas mais exposição ou técnicas de relaxamento por 12 semanas. Nesses pacientes a imipramina não teve efeito terapêutico apesar de ter
atingido níveis plasmáticos satisfatórios. Todos os gru
Psicoterapia coinportarnental e cognitiva
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pos que receberam auto-exposição apresentaram melhoa e a presença dc depressão inicial predisse piores resultados terapêuticos.
O Projeto AMBAN, Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas da FMUSP (Gentil et ai., 1993), comparou clomipramina e imipramina de
forma controlada em pacientes com síndrome do pânico. Ambas as drogas mostraram-se eficazes, porém a clomipramina teve ação mais rápida e
necessitou dc doses menores i’ se obter o mesmo efeito terapêutico. A clomipramina mostrou ser uma droga segura com poucos efeitos
cognitivos e psicomotores (Marcourakis et ai., 1993) (ver Quadro 2).
2. Tratamentos combinados
A maioria dos estudos controlados estuda o efeito da combinação imipramina e exposição (Agras, 1990; Mavissakalian e Michelson, 1986; Telch
et ai.. 1985; Zitrin et a!., 1983). Assim como no transtorno obsessiso-coinpulsivo. o tratamento combinado mostra vantagens sobre a terapêutica
isolada. No estudo controlado mais recente (Agras, 1990) com 100 pacientes, os resultados após oito semanas favoreceram a exposição. Ao (mal
de 24 semanas, no entanto, o tratamento combinado mostrou-se superior. Em suma, o tratamento combinado melhora os resultados terapêuticos a
curto prazo, bem como protege os pacientes de uma recaída precoce com o uso de imipramina.
Outros transtornos ansiosos
1. Fobia social
Existem alguns estudos controlados empregando beta-bloqueadores para ansiedade de performance. Neftel eta!. (1982): 22 instrumentistas de
cordas utilizaram atenolol (100 mg) que não melhorou aperforrnance mas reduziu a ansiedade antecipatória e a freqüência cardíaca. James e
Savage (1984) estudaram 33 instrumentistas de cordas, comparando nadolol (40 mg): diazepam (2 mg) e placebo. Nadolol melhorou a
performance mas não reduziu a ansiedade e houve discreto prejuízo da performaiice com o uso de diazepam.
As técnicas de exposição se mostraram eficazes em vários estudos controlados para casos de fobias sociais (Falloon et ai., 1977; Kanter e
Gotfried, 1979, Christensen e! ai., 1975). Um programa de exposição gradual às situações desencadeantes pode ser planejado tendo-se o cuidado
de avaliar o grau do déficit nas habilidades sociais do indivíduo quando estaria indicado o treino de habilidades sociais. Ao contrário dos
diagnósticos anteriores, fóbicos sociais parecem necessitar de mais exposição supervisionada, talvez pelas próprias características de seu
problema.
2. Fobias específicas
Essas mostram-se em geral bastante responsivas às técnicas de exposição independente do tipo, que inclui
Quadro 1. Far
macot
TOC
erapia versus exposição.
Agorafobia
Farmacoterapia
Exposição
Farmacoterapia
Exposição
Total
100
100
100
100
Dropoul
15
15
30
25
Ausência resposta clínica
35
...
Arquivo da conta:
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