Caso Clínico - Paulo Margotto

CASO CLÍNICO: FEBRE REUMÁTICA
Apresentação:Aline Nunes Batista
Amanda Almeida Rocha
Coordenação:Sueli R. Falcão
www.paulomargotto.com.br
Brasília, 18 de setembro de 2012
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GRM, 8 anos, peso=29kg, natural do Gama –
DF, procedente do Valparaíso – DF,
Informante: mãe.
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Dor precordial há 3 meses
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Há 3 meses criança iniciou com quadro de
precordialgia principalmente após esforço físico.
Relato de que a criança ficava cansada após
brincar e chorava por causa da dor, caracterizada
como esporádica e mal definida.
Esse quadro motivou a busca por atendimento
médico no início do mês de Agosto, em
Valparaíso, onde foi evidenciado um sopro
sistólico em foco mitral. Sem outras alterações.
Encaminhado para consulta com Cardiologista.
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FISIOLÓGICOS
- Nascido de parto cesariano (iteratividade).
Mãe não tem o cartão da criança e não sabe
informações do nascimento. Relata gestação
e parto sem intercorrências.
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FAMILIARES
- Mãe: 28 anos: hígida
- Pai: 28 anos: hígido
- Irmãos: 14, 13 e 10 anos: hígidos.
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PATOLÓGICOS
- apresenta amigdalite com frequência e faz
tratamento com amoxicilina.
- Refere que o cartão de vacina não está em
dia
- Nega internações anteriores, uso de
medicações e alergias.
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Reside em casa de alvenaria, com rua
asfaltada, saneamento básico incompleto.
Alimentação: Antes comia muita besteira e
não gostava de fruta. Agora consegue comer
melhor, mais frutas.
Sono bom a noite
Fumante passivo - pai Fumante
Esta na terceira série, e com bom rendimento
escolar.
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Em 09/08 foi consultado na Cardiologia,
onde realizou um ecocardiograma, e pela
suspeita diagnóstica orientaram penicilina
benzatina de 21/21 dias
◦ 1ª dose no dia 12/08.
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Dois dias após benzetacil, iniciou quadro de
edema em membros inferiores (joelho e
tornozelo) e dor em região poplítea, que
prejudicava a deambulação, associado a febre
noturna diária, não aferida. Por esse novo
quadro procurou atendimento médico nesta
unidade no dia 20/08.
Mãe relata episódio semelhante há 7 meses,
que evoluiu com melhora espontânea
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BEG, eupneico, corado, ativo e reativo.
ACV: RCR, 2T, sopro sistólico em foco mitral
(2+/6+), com irradiação axilar. B2 hiperfonética.
FC: 120bpm
AR: MVAU, sem RA, sem desconforto respiratório,
Sat=98% em aa, FR=20irpm
Ab: plano, flácido, indolor a palpação, sem VMG
Ext: bem perfundidas, com edema de ++/4+ até
tornozelos.
Dor, edema e calor em joelhos, tornozelos e
cotovelos
Orofaringe: nada digno de nota.
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HEMOGRAMA (20/08)
◦ Hc: 4,0 /HGB: 11,1 /HCT: 32%
◦ Leucócitos: 6.660 (Neutrófilos: 63%; Linfócitos:
30%; Monócitos: 4%; Eosinófilos: 3%; Bastões: 3%)
◦ Plaquetas: 303.000
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VHS (20/08)= 51
PCR (20/08) = 7,2
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Dieta Oral Livre
AAS: 100mg/kg/dia
Prednisolona 1mg/kg/dia
Omeprazol
Dipirona SOS
Internação
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1º DIH
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Sem queixas de artrite
Pico febril de 38º
Sem edema. Articulações sem alterações
Sopro sistólico em foco mitral. FC=90
Suspenso prednisolona para realizar albendazol
por 5 dias
2º DIH
◦ FC=89
◦ Edema de ++/2+ até tornozelos. Joelhos
edemaciados, sem calor e rubor, movimenta sem
dor.
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3º ao 7º DIH
◦ Afebril
◦ Sem artralgias
◦ Extremidades sem edema
◦ Articulações sem edema ou eritema
◦ FC=90 a 100bpm
8º DIH
◦ Relato de edema vespertino, não observado no exame
◦ “Caroços” em região occiptal de consistência pétrea
10º a 13º DIH
◦ Calor e edema em punhos e mãos com dor à mobilização
◦ 12º DIH: novo nódulo em cotovelo
◦ 13º DIH: trocado AAS por Ibuprofeno
14º DIH ao 16º
◦ Persistência do edema não depressível, mas sem dor ou calor
local.
◦ Involução do nódulo subcutâneo em cotovelo
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Durante os 16 dias de internação hospitalar,
manteve boa aceitação da dieta e manteve
eliminações fisiológicas preservadas.
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HEMOGRAMA (03/09)
◦ Hc: 4,59 /HGB: 12,2 /HTC:
36,2%
◦ Leuco: 5.000 (Neutr: 55%;
Linf: 38%; Mon: 3%; Eos: 4%;
Bast: 0%)
◦ Plaquetas: 303.000
VHS
(20/08)= 51
(03/09)= 55
PCR
(20/08) = 7,2
(03/09) = 5,52
Anti Estreptolisina O
(23/08): 1.020
(03/09): 772
PPD: não reator
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Porque foi iniciado benzetacil pela
cardiologista? Houve critério para isso?
O que foi pensado no momento da admissão?
Após evolução do quadro, qual o diagnóstico
final?
DISCUSSÃO
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É uma complicação não supurativas da
faringoamigdalite causada por resposta imune
tardia ao estreptococo beta-hemolítico do
grupo A em populações geneticamente
predispostas;
Doença inflamatória multissistêmica: acomete
articulações, coração, SNC, pele e subcutâneo;
Geralmente inicia com 10 a 14 dias após a
infecção;
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Preferencialmente indivíduos de 5-18 anos
Baixa condição socioeconômica
80% das faringoamigdalites são virais, 15-20%
são por EBGA;
Principal causa de cardiopatia adquirida em
crianças e adultos jovens
Principal causa de cirurgias cardíacas na rede
pública
Piodermites podem causar GNDA, mas não FR
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Febre alta, prostação, poliartrite, cansaço,
taquicardia, sopros novos, pericardite, IC,
coréia de Sydenham, dor abdominal...
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Manifestação mais comum: 75% dos casos,
menos específica;
Poliartrite aguda de grandes articulações,
dolorosa, migratória, fugaz e autolimitada;
Dura 2 a 3 dias em cada articulação e menos
de um mês no total, regredindo sem
sequelas;
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Presente em 40-70% dos casos;
Mais grave e única que pode deixar sequelas;
Endocardite: gera as sequelas valvares;
◦ Lesão recente: insuficiência. Pode regredir com o
tempo.
◦ Lesão crônica: estenose.
Miocardite; Pericardite; Pancardite;
Triar com ECG e Radiografia de tórax;
Avaliar com ecocardiograma todos os pacientes
4 semanas após primeiro surto;
Observar novos sopros ou agravamento de
lesão prévia;
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Subclínica: apenas regurgitação mitral e/ou aórtica leve
de característica não fisiológica; demais exames
cardiológicos normais;
Cardite leve: presença de taquicardia desproporcional à
febre, abafamento da primeira bulha, sopro sistólico
mitral, prolongamento do intervalo PR; regurgitações
leves ou leves/moderadas;
Cardite moderada: taquicardia persistente, regurgitação
moderada, sopros, aumento da área cardíaca, congestão
pulmonar, extrassístoles, alterações de ST-T, baixa
voltagem, prolongamento dos intervalos do PR e QTc...
Cardite grave: sinais IC, arritmias, sopros e regurgitação
importantes, cardiomegalia, sobrecarga esquerda,
congestão pulmonar...
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Manifestação tardia: até 7 meses após a
infecção
Início insidioso, geralmente com labilidade
emocional e fraqueza muscular;
Movimentos rápidos, involuntários e
incoordenados, que desaparecem durante o
sono e são acentuados em situações de
estresse e esforço;
Predomina no sexo feminino e é rara após
os 20 anos; prevalência varia de 5%-36%;
Dura, em média, de dois a três meses, mas
pode prolongar-se por mais de um ano;
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Em menos de 3% dos pacientes;
Caracteriza-se por eritema com bordas nítidas,
centro claro, contornos arredondados ou
irregulares;
Lesões múltiplas, indolores, não pruriginosas,
podendo haver fusão; Aparecem com exposição
ao sol;
São fugazes, podendo durar
minutos ou horas, e mudam
frequentemente de forma;
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Presentes em 2%-5% dos
pacientes e estão fortemente
associados à presença de
cardite grave;
São múltiplos, arredondados,
de 0,5-2 cm, firmes, móveis,
indolores e sem características
inflamatórias.
Localizam-se sobre
proeminências e tendões
extensores: cotovelos, punhos,
joelhos, tornozelos, região
occipital, tendão de Aquiles e
coluna vertebral.
Cuidado! Outras
doenças podem
fechar critério de
FR! Excluir outros
diagnósticos!
*Artrite + 2 menores
= febre reumática provável
= profilaxia secundária
= avaliações cardiológicas
† Endocardite infecciosa
deve ser excluída
‡ alguns pacientes com
recidivas não preenchem
esses critérios
§ cardiopatia congênita
deve ser descartada
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Documentar infecção:cultura de orofaringe,
teste rápido para EBGA e elevação dos títulos
de ASLO;
PCR, VHS, alfa-1-glicoproteína ácida, alfa-2globulina;
Radiografia de tórax, ECG;
Ecocardiograma;
Cintilografia cardíaca com gálio-67 (cardite
aguda)
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Teste rápido para EBGA: faringite aguda;
◦ Evitar tratar faringite viral e não deixar passar a
bacteriana pelo estrepto do grupo A. Até 2/3 das
condutas na faringite aguda são equivocadas!!!
ASLO: eleva a partir do 7º dia de infecção e
dura até 1 ano. Pico entre 4-6 semanas.
VHS: eleva nas primeiras semanas, pouco
específica;
PCR: eleva na fase aguda e cai em 2-3
semanas. Mais específica;
Alfa-1-glicoproteína: elevada durante a fase
aguda. Boa para monitorar a atividade da FR;
Alfa-2-globulina: precocemente na fase aguda
e pode ser utilizada também para o
seguimento da atividade da doença.
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Profilaxia primária: erradicação do foco
 Penicilina, eritromicina ou azitromicina, com níveis
séricos por pelo menos 10 dias iniciado em até 9 dias
após quadro infeccioso
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Artrite:
 AAS: 80-100mg/kg/dia em 4 doses até melhora +
60mg/kg/dia para completar 4 semanas
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Cardite (moderada a grave):
 prednisona, 1-2 mg/Kg/dia, via oral (máx 80mg/dia)
de 4-12 semanas; iniciar redução em 2-3 semanas;
 IC: diuréticos e restrição hídrica
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Coréia de Sydenham
 Haloperidol: 1mg/dia, aumentando 0,5mg/3dias até
dose máxima de 5mg/dia; redução gradual após 3
semanas sem sintomas;
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Profilaxia secundária:
 Penicilina benzatina a cada 21 dias;
 Sulfadiazina 1x/dia
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Profilaxia de endocardite bacteriana antes
de procedimentos:
◦ Atenção para as mudanças: não é mais
recomendado profilaxia para procedimentos de
moderado risco! Somente de alto risco! O
paciente de febre reumática não precisará, só se
desenvolver ou possuir lesões de alto risco...
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Apenas condições cardíacas associadas a alto
risco de endocardite bacteriana:
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◦
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Prótese de válvula cardíaca;
Endocartide previa;
Algumas cardiopatias congênitas;
Receptores de transplante cardíaco que desenvolvem
valvulopatias;
Qual procedimento?
◦ Todos os procedimentos que manipulem tecido
gengival ou de região periapical de dente;
◦ Não há mais recomendações de profilaxia para
procedimentos em outro sítio (Ex: urogenital,
gastrointestinal)!
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Diagnósticos:
◦ Cardite reumática leve prévia;
◦ Novo surto de febre reumática;
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Recomendações:
◦ Profilaxia secundária de 21/21 dias até os 25 anos
e reavaliar;
◦ Acompanhamento cardiológico;
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Diretrizes Brasileiras para o Diagnóstico,
Tratamento e Prevenção da Febre Reumática.
Arq Bras Cardiol 2009; 93(3 supl.4): 1-18
Prevention of infective endocarditis:
guidelines from the American Heart
Association. J Am Dent Assoc. 2008
Mar;139(3):253.