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Curso: Psicofarmacoterapia Aula: Insônia Profª. Drª. Gisele Minhoto Psiquiatra e Neurofisiologista Clínica em Polissonografia Doutora em Ciências pela UNIFESP/EPM Profª. adjunta do curso de medicina - PUCPR Preceptora da Residência Médica em Psiquiatria – Aliança Saúde PUCPR Introdução 1. O Sono Normal e a Insônia 2. Diagnóstico e Classificação das Insônias 3. Tratamento das Insônias Primeira Parte: O sono normal e a insônia Sono Normal • Apresenta variações conforme a faixa etária • Com a idade do idoso - Os estágios do sono sofrem mudanças na sua distribuição Há mudanças no ritmo circadiano Sono passa de polifásico para monofásico Idoso tem tendência a cochilos diurnos • Adulto dorme em média 7 a 8 horas Sono Normal Insônia Definição • Insônia é um sintoma - Dificuldade em iniciar e/ou manter o sono - Presença de sono não-reparador • Insuficiente para manter uma boa qualidade de alerta e bem-estar físico e mental durante o dia, comprometendo as atividades diurnas Insônia A insônia é um sintoma muito prevalente Prevalência da Insônia Estudo com 1000 pessoas na cidade de São Paulo (1988 e 1995) Insônia - Fatores de risco para a insônia: - Sexo Feminino Envelhecimento Ocorrência de transtornos mentais e doenças clínicas Trabalho em turnos alternados Insônia • Insônia Primaria - Mais freqüente na população em geral • Insônia Crônica - Presença de depressão e ansiedade -> Deve-se sempre avaliar se há um desses quadros presentes Insônia Segunda Parte: O Diagnóstico e a Classificação das Insônias Avaliação: Roteiro Mínimo Quando pedir Polissonografia? • • • • • Na suspeita de fatores intrínsecos ao sono Na suspeita de uso de substâncias Na suspeita de parassonias Insônias não responsivas ao tratamento Insônias de etiologia indefinida Polissonografia • Mas o que é a polissonografia? É um exame realizado durante uma noite inteira de sono, que possibilita a visualização de diversos parâmetros fisiológicos durante o sono Polissonografia • • • • Local apropriado Temperatura controlada Ausência de barulho Cama confortável Polissonografia Sistema 10-20 de Fixação de Eletrodos • EEG: com 2 canais C3-A2 e C4A1, podendo ter O1-A2 e O2-A1 Polissonografia • • • • • EOG EMG Mentoniano e submentoniano tibiais Respiração Termistor Cintas torácica e abdominal Oxímetro Ainda: ECG Classificação das Insônias Insônia – Estatística APSS 1997 • • • • • • • Causas psiquiátricas – 34% Movimentos periódicos e pernas inquietas – 29% Causas circadianas – 11% Causas respiratórias – 9% Doenças clínicas – 9% Insônia psicofisiológica – 8% Sem causa – 29% Insônia Associada a Transtorno do Sono • - Transtornos Respiratórios Apnéia Hipopnéia Resistência das vias aéreas superiores Insônia Associada a Transtorno do Sono • Transtorno dos Movimentos periódicos dos membros - Episódios repetitivos de movimentos de membros • Dorso-flexão do pé • Extensão do hálux - Ocorre espontaneamente ou por decorrência de outros transtornos • Transtornos respiratórios • Uso de antidepressivos • Transtornos metabólicos Insônia Associada a Transtorno do Sono • Síndrome das pernas inquietas - Sensação desagradável e desconforto nos membros inferiores - Geralmente ocorre antes de iniciar o sono - Situação de repouso - Cansaço Insônia Associada a Transtorno do Sono • Parassonias - Manifestações motoras e/ou autonômicas • Sonambulismo • Terror noturno • Transtorno comportamental Insônia Associada a Transtorno do Sono • Bruxismo - Apertar ou ranger dos dentes Freqüência variável (piora em situações de stress Sono de má qualidade • • • • Fadiga Cefaléia Dores orofaciais durante o dia Sintomas dentários Insônia Associada a Fatores Ambientais e Má Higiene do Sono • Ambiente inadequado (temperatura, luminosidade e ruídos) • Atividades inadequadas na cama antes de dormir, como ver TV e ler por tempo prolongado esperando o sono • Ingestão de bebidas alcoólicas próximo da hora de ir para a cama • Uso crônico de hipnóticos Insônia Associada a Transtornos Psiquiátricos • • • • • • • • Transtornos do Humor Transtorno de Ansiedade Transtorno Psicótico Transtorno de Personalidade Dependência Química Doença de Parkinson Doenças Cérebrovasculares Cefaléias, Epilepsia e Traumatismos Cranioencefálicos Insônia Associada a Transtornos Psiquiátricos • Doenças do sistema nervoso periférico e Miopatias • Insônia Familiar Fatal • Doenças da Tireóide • Isquemia Cardíaca Noturna • Doenças Respiratórias • Refluxo Gastroesofágico • Fibromialgia e outras Doenças Reumatológicas • Outras Doenças: neoplasias e SIDA Insônia Associada a Transtornos Psiquiátricos • • • • • Estimulantes do SNC Antihipertensivos Antidepressivos Benzodiazepínicos Fenobarbital Insônia Psicofisiológica ou Insônia Primária Situação de Estresse Insônia condicionamento Aprendizado Manutenção da Insônia Insônia Idiopática Sono inadequado desde a infância, provavelmente por anormalidade do controle neurológico do Sistema Vigília-sono Má percepção do Estado de Sono • Em avaliação objetiva (Polissonografia) não se confirma a queixa do paciente • Pode estar presente em todos os tipos de insônia • Paciente não percebe o seu adormecer, subestimando a quantidade, qualidade de seu sono e seu tempo na cama. Terceira Parte: Tratamento da Insônia Tratamento da Insônia • Tratamento da doença de base Paciente com insônia Hipetireoidismo Tratamento Tratamento da Insônia • Terapias Comportamentais - Higiene do sono - Terapia de controle de estímulos - Restrição de sono e de tempo na cama - Técnicas de Relaxamento - Terapia Cognitiva: Intenção Paradoxal Reestruturação Cognitiva • Fototerapia • Tratamento Farmacológico Terapias Comportamentais Higiene do Sono Terapia de Controle de Estímulos • Intervalo entre o final do trabalho e o horário de deitar Restrição do tempo na cama • Horários fixos de deitar e levantar todos os dias Restrição do tempo na cama • Meditação • Biofeedback • Relaxamento progressivo e autonômico Tratamento farmacológico Sedativo-hipnóticos Sedativo-Hipnóticos • Em geral, atuam sobre o neurotransmissor GABA • Os receptores GABA estão presentes difusamente no SNC • É o principal neurotransmissor inibitório • O sub-receptor responsável pelo efeito sedativo-hipnótico é o GABAa Sedativo-Hipnóticos • Efeitos das drogas agonistas nos receptores GABAa-BZD: - Sedação Indução do sono Diminuição da ansiedade Amnésia anterógrada Atividade antiepilética Relaxamento muscular Benzodiazepínicos (BZD) • • • • • Absorvidos no trato gastrointestinal Lipossolúveis Ligam-se as proteínas plasmáticas Cruza a barreira placentária Secretado no leite materno Benzodiazepínicos (BZD) • - Segundo a meia-vida, são divididos em: BZD de ação curta BZD de ação intermediária BZD de ação longa Benzodiazepínicos (BZD) • Segurança: nas doses recomendadas são seguros • Efeitos colaterais - Sedação residual diurna Comprometimento da memória Quedas Depressão na ventilação Insônia rebote Abuso de medicação Desenvolvimento de tolerância Dependência e dificuldade na retirada: recidiva, rebote e retirada Benzodiazepínicos (BZD) • - Contra-indicação Em dependentes químicos e em abuso de álcool Gestação Quando há a necessidade de despertar rápido Benzodiazepínicos (BZD) • - Uso com cautela: Idosos Problemas hepáticos Problemas renais Problemas pulmonares Distúrbios respiratórios do sono Benzodiazepínicos (BZD) • - Efeitos sobre a estrutura do sono: Latência do sono Tempo total de sono Sono REM Sono de ondas lentas Novos Hipnóticos – Não Benzodiazepínicos (NBZD) Década de 90 Hipnóticos não benzodiazepínicos • Substâncias que agem no receptor GABA de forma seletiva • Não ocasiona efeitos colaterais como: - Relaxamento muscular - Ação sobre as funções cognitivas Novos Hipnóticos – Não Benzodiazepínicos (NBZD) Ciclopirrolona - Zolpiclone • • • • É absorvido no trato gastrintestinal Biodisponibilidade de 80% Ligação protéica com 45% da dose absorvida Pico de concentração plasmática em 0,5 a 2 horas após a tomada Novos Hipnóticos – Não Benzodiazepínicos (NBZD) Ciclopirrolona - Zolpiclone • Metabolização hepática • Um metabólito ativo, com pequena atividade farmacológica • Eliminação renal e pulmonar Novos Hipnóticos – Não Benzodiazepínicos (NBZD) Imidazopirina – Zolpidem • • • • É absovido no trato gastrointestinal Maior absorção com estômago vazio Biodisponibilidade de 65 a 70% Ligação protéica com 92% da dose absorvida Novos Hipnóticos – Não Benzodiazepínicos (NBZD) Imidazopirina – Zolpidem • Pico de concentração plasmática em 1,6 horas após a tomada • Metabolização hepática • Sem metabólitos ativos • Eliminação renal Novos Hipnóticos – Não Benzodiazepínicos (NBZD) Imidazopirina – Zaleplom • • • • É absorvida no trato gastrintestinal Biodisponibilidade de 30% Ligação protéica com 60% da dose absorvida Pico de concentração plasmática em 1 hora após a tomada Novos Hipnóticos – Não Benzodiazepínicos (NBZD) Imidazopirina – Zaleplom • Metabolização hepática • Sem metabólitos ativos • Eliminação renal Novos Hipnóticos – Não Benzodiazepínicos (NBZD) • Segurança - Aparentemente seguros - Perfil farmacológico seletivo - Maior especificidade no efeito hipnótico Novos Hipnóticos – Não Benzodiazepínicos (NBZD) • Efeitos colaterais: menos frequentes que os BZD - Sonolência Ansiedade Depressão Vertigem tontura - Ataxia Fadiga Irritação Gástrica Rash Cutâneo Novos Hipnóticos – Não Benzodiazepínicos (NBZD) • Contra Indicação: - Hipersensibilidade - Uso concumitante com álcool • Uso com cautela: - Hepatopatias - Nefropatias - Discrasia Sanguinea Novos Hipnóticos – Não Benzodiazepínicos (NBZD) • Melhora a continuidade do sono • Pouco interferem na arquitetura do sono • Menor quantidade de efeitos residuais Insônia Existe hipnótico ideal? Infelizmente, não temos nenhuma substância com essas características Tratamento Farmacológico Antidepressivos Antidepressivos ação sedativa • O efeito sedativo dos antidepressivos tem sido explorado no tratamento da insônia associada a depressão e a fibromialgia • Efeito sedativo ocorre em doses menores que as antidepressivas Antidepressivos - Tricíclicos: efeitos antimuscarínicos, cuidados especiais com idosos, com doença cardíaca previa - Atípicos: efeitos menos perigosos - Mirtazapina e Mianserina: ganho de peso - Trazodona: Priapismo Antidepressivos • Contra-indicação ou uso com cautela – Tricíclicos devem ser evitados - Insuficiência cardíaca - Potencial para arritmias graves - Hipotensão postural Antidepressivos • Cuidados especiais - Hepatopatia Nefropatias crônicas Discrasia sanguínea Glaucoma Epilepsia fora do controle Tratamento Farmacológico Antihistamínicos, Fitoterápicos e Melatonina Antihistamínicos • - Efeito sedativo por: Antagonistas do receptor H1 Ação anticolinérgica Antagonistas de receptores alfas – adrenérgicos • Absorção gastrintestinal • Metabolização Hepática • Eliminação renal e intestinal Antihistamínicos • Contra-indicação e uso com cautela: - Hipersensibilidade aos componentes - Hepatopatias descompensadas Fitoterápicos Valeriana - Parece ↓ a latência do sono e o estágio 1 - ↑ o sono profundo - Evitar próximo a concepção, durante a gestação e lactação Malatonina • Uso experimental e não aprovado • Melatonina apresenta níveis aumentados antes do início do sono • Efeito da melatonina exógena é controverso
