Conduta para a investigação de bactérias multirresistentes

I Encontro Paranaense de Controle de Infecção em
Serviços de Saúde e II Jornada de Controle de
Infecção Hospitalar de Foz do Iguaçu
Investigação e controle de
bactérias multirresistentes
Adão R. L. Machado
Investigação de bactérias
multirresistentes
• Qual é o conceito de multirresistência?
• Quando valorizar um resultado de cultura?
• Como investigar o significado
epidemiológico?
Conceito de multirresistência
• Pode variar de acordo com a epidemiologia local
 Por exemplo, resistência à gentamicina em gram-negativos
 Varia de acordo com o gênero ou a espécie de
bactéria
 Resistência à ampicilina em E. faecalis x K. pneumoniae
 Resistência à vancomicina em Leuconostoc sp
 Resistência a carbapenêmicos em Stenotrophomonas x
enterobactérias
 Resistência à ceftriaxona em Pseudomonas aeruginosa x
E.coli
Quando valorizar um resultado?
• Comunitário x hospitalar: MRSA
• Uso prévio de antibióticos
• Tipo de material
• Infecção versus colonização
Significado epidemiológico
• O resultado da cultura é confiável?
– Coleta
– Encaminhamento ao laboratório
– Processamento do material
– Isolamento do germe
– Método de testar a suscetibilidade
– Qualidade dos materiais
– Treinamento dos profissionais
Significado epidemiológico
• Origem comunitária, de outro hospital ou
hospitalar?
• Infecção ou colonização?
• Quantos casos? Em quanto tempo?
• Onde?
• Como?
• Por quê?
Significado epidemiológico
• Bactéria comunitária?
 Preocupante, mas ao mesmo tempo tranqüilizante se
puder ser evitada a transmissão intra-hospitalar;
comunicar autoridades
• Bactéria de outro hospital?
 Evitar transmissão e avisar CCIH do hospital de
origem
• Bactéria hospitalar?
Vamos à luta!
Significado epidemiológico
• Infecção ou colonização?
 De uma forma geral, colonização é menos
preocupante, mas depende do germe e do sítio:
 VISA/VRSA, gram-negativos pan-resistentes,
enterococos resistentes a glicopeptídeos:
sempre significativos
• Colonizações em materiais estéreis (ponta de
cateter, por exemplo)
Número de casos e distribuição
temporal/ espacial
• Revisar dados coletados pela vigilância
rotineira
• Contato com laboratório de microbiologia
• Obter informações com o corpo clínico
• Local de origem na instituição
Como?
• De que forma esse germe chegou ao
paciente?
• Surtos x pseudo-surtos x casos isolados
• Microbiota endógena?
• Transmissão por seres humanos?
• Transmissão por objetos?
• Transmissão pelo ar?
Em todos os casos
o tipo de germe,
as condições do paciente,
quem cuida dele e
onde está internado
trazem informações essenciais e
podem esclarecer o quadro
Pseudo-surtos
Contaminação de materiais:
• Frascos de múltiplas doses de heparina: bacilos
gram-negativos (Acinetobacter, Pseudomonas)
• Anticoagulantes para hemossedimentação: bacilos
gram-negativos não-fermentadores (Agrobacterium
radiobacter, Stenotrophomonas maltophilia,
Ochrobactrum anthropi, Ralstonia picketti)
• Equipamentos de gasometria,bioquímica e
microbiologia: enterococos, estafilococos variados,
bacilos gram-negativos, micobactérias e fungos
Contaminação de materiais
• Luvas: Acinetobacter e outros gram-negativos, Bacillus sp
• Endoscópios respiratórios: gram-negativos,
micobactérias e fungos
• Desinfetantes e anti-sépticos: Pseudomonas,
Burkholderia, Stenotrophomonas, outros gram-negativos
• Água e torneiras: Pseudomonas, micobactérias,
Legionella
• Gel para ecografia: Estafilococos, Serratia
• Teclados de computador: Staphylococcus aureus,
enterococos, gram-negativos
Microbiota endógena
• Imunodeprimidos em geral
• Usuários crônicos de antibióticos
• Pacientes institucionalizados
• Doentes crônicos em geral, especialmente
os que internam freqüentemente
Microbiota endógena
Tratamento prolongado com antimicrobianos de
amplo espectro?
 Fator de risco para Stenotrophomonas maltophilia:
carbapenêmicos
 Fator de risco para gram-negativos produtores de
beta-lactamase de espectro estendido:
antimicrobianos em geral, especialmente
cefalosporinas de terceira geração
 Fatores de risco para enterococos resistentes a
glicopeptídeos: cefalosporinas e vancomicina
Transmissão pelos seres
humanos
 Unhas postiças, mãos com dermatite,
narizes e dobras colonizadas, animais
de estimação, estetoscópios,
esfigmomanômetros, jalecos, cabelos:
tudo isso já foi descrito como
transmissor ou potencial transmissor de
microorganismos do profissional de
saúde para pacientes
E o ambiente??
“... As camas dos pacientes eram sujas.
Era muito comum colocar um doente
sobre o lençol que havia sido usado pelo
paciente anterior, e os colchões em geral
eram de estopa, viviam encharcados e
quase nunca eram lavados...”
Florence Nightingale , 1845,
numa visita a um hospital da Europa
“... no Hospital de Scutari havia 6
quilômetros de corredores sujos, que se
transformaram em 6 quilômetros de
camas apinhadas. Havia ratos, moscas,
vazamentos e nenhuma água corrente. Os
banheiros estavam entupidos...”
Florence Nightingale , 1854,
no Hospital de Scutari, durante a
guerra da Criméia
Fontes ambientais de microrganismos
potencialmente patogênicos em
hospitais
•
•
•
•
•
•
•
•
ar condicionado
reservatórios de água
carpetes
roupa suja
lixo
plantas
construções
fezes de pássaros
CONTAMINAÇÃO AMBIENTAL
• Acinetobacter spp.:
colchões, travesseiros, rodas de camas, chão, mesas,
fórmica.
• Pseudomonas spp.:
sabão, anti-sépticos, desinfetantes, água, torneiras, pias
• Enterococcus sp:
chão, paredes, camas e roupas de cama, fórmica,
maçanetas, bombas de infusão, manguitos de pressão,
monitores, comadres, vasos sanitários
• Staphylococcus aureus:
colchões, travesseiros, mesa, cadeira, rodas da cama,
grades da cama, berços, campainha, luz de cabeceira,
controle remoto de TV, brinquedos, teclados de
computador, pastas dos pacientes.
Morfologia colonial de uma cepa de
Staphylococcus aureus VISA
CONTAMINAÇÃO AMBIENTAL
• Clostridium difficile:
assentos de vasos sanitários, pias, chão, roupas de cama
• Legionella spp.:
reservatórios de aquecimento de água
• Vírus Sincicial Respiratório:
superfícies e fômites em geral
• Aspergillus spp.:
sistema de ar condicionado, poeira, construções
Microorganismos no ambiente
Gram-positivos,
linhas pretas
Gram-negativos,
linhas brancas
J Hosp Infect 2004; 56: 191-7
Medidas Gerais para diminuir o risco de
transmissão de microorganismos através da
contaminação de superfícies:
• limpeza rigorosa e sistemática do ambiente c/ água e sabão
• limpeza e desinfecção das superfícies e equipamentos que entram em
contato ou ficam próximos ao paciente
• limpeza e descontaminação imediata quando houver derramamento de
matéria orgânica em superfícies
• monitoramento das soluções desinfetantes, anti-sépticos, detergentes
• limpeza e desinfecção sistemática dos reservatórios de água
• monitoramento e troca de filtros de condicionadores de ar
• limpeza das torneiras
• controle microbiológico da água
• definição de situações de utilização de água de torneira ou água estéril
CDC. Guidelines for Environmental Infection Control in Health-care Facilities.
MMWR 2003, 52:1-43.
Medidas Gerais para diminuir o risco de
transmissão de infecções através da contaminação
de materiais não críticos:
• individualização de materiais ou desinfecção entre
o uso em diferentes pacientes
estetoscópios, esfigmomanômetros, termômetros, aparelhos de
verificação da glicemia, brinquedos
• lavagem adequada e troca frequente de aventais e
uniformes
CDC. Guidelines for Environmental Infection Control in Health-care Facilities.
MMWR 2003, 52:1-43.
USO de DESINFETANTES no AMBIENTE
X
INFECÇÕES HOSPITALARES
Não existem diferenças entre o uso de
desinfetantes e de água e sabão para a
ocorrência de infecções hospitalares
Vesley & Michaelsen. Health Lab Sci 1964; 1 (2): 107-13.
Finegold et al. Antimicrob Agents Chemother 1963; 250-8.
Maki et al. N Engl J Med 1982; 307: 1562-6.
Danforth et al. J Hosp Infect 1987; 10 (3): 229-35.
CULTURAS de AMBIENTE:
• não devem ser realizadas na maioria das situações
• podem ser indicadas em situações de surto, para
identificar possível fonte ambiental
• indicadas para vigilância e controle de alguns
microrganismos multirresistentes
 o investigador deve ir ao local e observar tudo:
germes podem até colonizar ambiente e objetos,
mas não têm pernas ou asas
Investigação
• Programas estatísticos podem auxiliar na
identificação e acompanhamento do surto
• Uma curva epidêmica pode ajudar a
entender a situação:
•
número de casos (y) / tempo (x)
 Ajuda a identificar o início do surto
 Diferencia tipos de transmissão
Investigação
Curva epidêmica diferencia:
• Transmissão pessoa-a-pessoa: o número de casos
aumenta lentamente e, então, diminui lentamente;
• Fonte comum: Número de casos aumenta e diminui
rapidamente
• Fonte comum com disseminação pessoa-apessoa: número aumenta rapidamente e segue se
disseminando mais lentamente
• Fonte comum contínua: Número de casos aumenta e
se mantém elevado ou, então, aumenta
esporadicamente
Investigação
Além de todo o trabalho de Sherlock para identificar
fatores de risco e fontes, podem ser
extremamente úteis os métodos de tipagem
molecular (PCR, eletroforese pulsada em gel)
das bactérias: é possível separar casos por fonte
comum de casos por múltiplas fontes.
 Exemplo: Pseudomonas aeruginosa pan-resistente
na CTI do HCPA, surto de B. cepacia
Outbreak of Burkholderia cepacia
infections associated with
contaminated mouthwash
Adão Machado; Loriane Konkewicz; Afonso Barth;
Ricardo Kuchenbecker; Thalita Jacoby; Nadia Kuplich;
Marcia Pires; Beatriz Seligman
Hospital Infection Control Committee
Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA)
Brazil
The outbreak
• Observational study.
• In December 2001 five B. cepacia nosocomial
infections in the medical-surgical Intensive Care
Unit and one additional case in a surgical ward were
identified. None of these patients had cystic fibrosis
or immunodepression.
• Infection control measures and epidemiological
investigation were implemented.
Table. Description of patients with B. cepacia infections
Patients data
Description of infections
Cultures
MAAR - 71 years
Ventilator-associated pneumonia
 Blood culture (05/12/2001) = B. cepacia
Intensive Care Unit (ICU)
bed 1314
Sepsis
GAB - 80 years
Ventilator-associated pneumonia
 Culture of endotracheal aspirate
(16/12/2001) = B. cepacia
Ventilator-associated pneumonia
 Culture of endotracheal aspirate
(18/12/2001) = B. cepacia
Abdominal sepsis
 Blood culture (17/12/2001) = B. cepacia
ICU - bed 1300H
Death 25/01/2002
GVA
- 61 years
ICU - bed 1300G
Death 26/12/01
JCS - 63 years
 Ascitis culture (17/12/2001)= B. cepacia
ICU - bed 1300 M
Death 18/12/01
JFS
- 61 years
Ventilator-associated pneumonia
ICU - bed 1300 D
E.coli
Death 23/12/01
TSS
- 67 years
ICU - bed 1300 I
Death 19/01/02
 Culture of endotracheal aspirate
(21/12/2001) = B.cepacia + S. aureus +
Sepsis
 Blood culture (30/12/2001)= B. cepacia
Investigation
• Environmental sources were investigated
from water taps, chlorexidine handwash
recipients, moisturizing hand cream, X-ray
plates, alcoholic handscrub recipients, and
in-house produced mouthwashes.
• Epidemiological investigation was performed
in patients too.
RESULTS
• The only common risk factor was geographical proximity
between ICU patients.
• B. cepacia was found in several mouthwash solutions, and
its use was immediately interrupted.
• Many problems were identified in the process of
production, not only of the mouthwash, but of other in-house
solutions; the problems were corrected.
• After extensive investigation we concluded that the most
probable contamination source was the water distiller used to
prepare the solution; cultures of the output tip of the distiller
growed diverse gram-negative bacilli, including B. cepacia.
Phenotype and genotype analysis
• Isolates of B. cepacia from patients were compared with isolates
from the solution according to their response to antibiotics in vitro
and by pulsed-field gel electrophoresis (PFGE).
• Isolates from the solution and from patients displayed a similar
response to antibiotics in vitro.
• Auto-digestion of DNA occurred with isolates from patients and
from mouthwash samples, precluding the interpretation of the
PFGE analysis. This phenomenon did not occur with isolates
from cystic fibrosis patients that were used as controls.
• Five strains isolated from patients were analyzed by ribotyping,
and two of them were considered as belonging to the same
ribogroup as the strains isolated from mouthwash.
Ribotyping
JCS MWM A1 TSS MPM JFS
MWM:: molecular weight marker
A1 and A2: Mouthwashes 1 and 2
A2 MPM
End of the outbreak
• During the study, two other patients were
colonized by B. cepacia, but no new
infections occurred.
• We decided to discontinue the mouthwash
production and recommended the use of
water as a substitute.
CONCLUSION
“... however secure and well-regulated life may become,
bacteria, Protozoa, viruses, infected fleas, ticks,
mosquitoes, and bedbugs will always lurk in the shadows
ready to pounce when neglect, poverty, famine, or war lets
down the defenses. And even in normal times they prey on
the weak, the very young and the very old, living along with
us in mysterious obscurity waiting their opportunities. About
the unique genuine sporting proposition that remains
unimpaired by the relentless domestication of a once freeliving human species is the war against these ferocious little
fellow creatures, wich lurk in the dark corners and stalk us in
the bodies of rats, mice and all kinds of domestic animals;
wich fly and crawl with the insects, and waylay us in our
food and drink and even in our love.”
Hans Zinsser. Rats, Lice and History.
Tipagem molecular
Germes iguais: fonte comum
• Enfatizar medidas de bloqueio; buscar a fonte
Germes diferentes, policlonais: pressão
ambiental (antimicrobianos)
• Enfatizar racionalização do uso de antibióticos
Investigação e controle
Todos os profissionais devem ser envolvidos:
enfermagem, médicos, fisioterapeutas,
psicólogos, recreacionistas, áreas de apoio
em geral e administração; os pacientes e
familiares também são muito importantes!
O exemplo dos enterococos
resistentes a glicopeptídeos
Evolução em três fases:
– Casos esporádicos
– Surto clonal: aumenta rapidamente o número
de casos, e os germes são molecularmente
iguais
– Estabelecimento de endemicidade policlonal
Como agir em cada fase
• Nenhum caso: observar, manter atividades de rotina,
controle de antimicrobianos, vigilância dos pacientes de
alto risco que internarem
• Um caso ou raros casos: isolamento dos portadores,
investigação dos contatos, vigilância admissional, controle
de antimicrobianos
• Surto clonal: isolamento, investigação de contatos,
controle de antimicrobianos, vigilância admissional
• Endemicidade policlonal: luvas, isolamento (considerar
coorte), diminuir pressão dos antimicrobianos
• Em todos os casos: EDUCAR
Por quê ?
• Invasividade excessiva em indicação e duração
• Uso extenso e/ou inadequado de antimicrobianos
• Falhas de técnica
• Falha de adesão às precauções padronizadas
• Não-identificação e/ou falta de atenção para
pacientes que precisam ser colocados em
isolamento
• Prioridades equivocadas (p. exemplo, isolar
neutropênicos em detrimento de potenciais
transmissores de germes resistentes)
Prevenção de transmissão de
Gram-positivos
Multirresistentes
SHEA Guideline for preventing nosocomial
transmission of multidrug-resistant strains of
Staphylococcus aureus and Enterococcus.
Infect Control Hosp Epidemiol 2003; 24: 362-86.
Recomendações: II. Higiene das Mãos
• Uso de anti-sépticos antes e após contato com
pacientes
• lavagem com água e sabão quando as mãos
estiverem visivelmente sujas ou contaminadas
• fricção com álcool quando as mãos não
estiverem sujas
• uso de loções
• motivação para adesão
SHEA Guideline for preventing nosocomial transmission of multidrug-resistant strains of
Staphylococcus aureus and Enterococcus. Infect Control Hosp Epidemiol 2003; 24: 362-86.
O Controle da infecção nas
suas mãos.
Álcool
Gel
 Mais rápido
 Mais acessível
 Mais Efetivo
 Menor Custo
 Menos Irritante
Recomendações: III. Precauções de
barreira para pacientes colonizados ou
infectados (suspeitos ou confirmados)
• luvas para entrar no quarto e contato direto
com o paciente
• avental para contato direto com o paciente
• máscaras, para diminuir colonização nasal
dos profissionais
SHEA Guideline for preventing nosocomial transmission of multidrug-resistant strains of
Staphylococcus aureus and Enterococcus. Infect Control Hosp Epidemiol 2003; 24: 362-86.
Recomendações: IV. Antibióticos
• evitar inapropriada ou excessiva antibioticoprofilaxia
• assegurar adequadas doses e duração do tratamento
• restringir uso de vancomicina
• restringir o uso de agentes com pouca atividade contra
enterococos (ex: cefalosporinas)
• restringir o uso de agentes anti-anaeróbicos em pacientes
colonizados com VRE
• restringir o uso de quinolonas quando MRSA é endêmico
• evitar tratar colonização
SHEA Guideline for preventing nosocomial transmission of multidrug-resistant strains of
Staphylococcus aureus and Enterococcus. Infect Control Hosp Epidemiol 2003; 24: 362-86.
Recomendações: V. Descolonização
• avaliar necessidade de terapia de
descolonização de pacientes e profissionais
• incorporar testes rotineiros de suscetibilidade
em programas de descolonização
• evitar terapia de descolonização prolongada ou
em larga escala
SHEA Guideline for preventing nosocomial transmission of multidrug-resistant strains of
Staphylococcus aureus and Enterococcus. Infect Control Hosp Epidemiol 2003; 24: 362-86.
Recomendações: VI. Outros
• programas educacionais: conscientização dos
profissionais sobre a importância das medidas de
controle
• adequados métodos de desinfecção de superfícies
contaminadas
• individualizar uso de equipamentos não críticos ou
realizar adequada desinfecção entre o uso em
diferentes pacientes
• auxílio da informatização
SHEA Guideline for preventing nosocomial transmission of multidrug-resistant strains of
Staphylococcus aureus and Enterococcus. Infect Control Hosp Epidemiol 2003; 24: 362-86.
Informática: muito cuidado com
a alimentação, a análise e a
interpretação dos dados…
Controle de surtos de MRSA
Através de rigorosas medidas de barreira e precauções
A transmissão é o fator que mais contribui
para o aumento da prevalência de MRSA
Haley et al. J Infect Dis 1995; 171: 614,24.
Jernigan et al. Am J Epidemiol 1996; 143: 496-504.
Salmenlinna et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2000; 19: 101-7.
Chaix et al. JAMA 1999; 282: 1745-51.
Jans et al. Infect Control Hosp Epidemiol 2000; 21: 419.
Controle de MRSA Endêmico
Unidade específica para internação de
pacientes colonizados e infectados por MRSA
Talon et al. Modelling the usefulness of a dedicated cohort facility to
prevent the dissemination of MRSA. J Hosp Infect 2003; 54: 57-62.
Controle de MRSA Endêmico
• medidas rigorosas de precaução e barreira
• higiene rigorosa das mãos
• uso do álcool gel (acessível, fácil, rápido)
• adesão dos profissionais
Pittet et al. Effectiveness of a hospital-wide programme to improve
compliance with hand hygiene. Lancet 2000; 356: 1307-12.
Lembremos:
Esses microorganismos multirresistentes não
existiriam na natureza se não
interviéssemos com nossos
antimicrobianos: superbactérias,
superfungos, supervírus e superparasitas
são a resposta da natureza em busca da
sobrevivência.
são crias nossas
Obrigado pela
atenção!
[email protected]