Sexta-feira à tarde com o BIP da CCIH

16ª Jornada de Controle de Infecção Hospitalar de Ribeirão Preto
Sexta-feira à tarde com
o BIP da CCIH
Dra Luci Corrêa
A vida como ela é
Casos que Nelson Rodrigues não pensou
em escrever...
Caso 1
17:00h: chamada do Centro Obstétrico
• O neonatologista relata que houve a poucos minutos um parto
normal de paciente com lesão herpética genital em atividade
– A gestante com 35 e 2/7 sem. deu entrada com ruptura espontânea de
membranas há 6 horas, TPP e não foi possível a realização de parto
cesárea.
– Não estava em uso de aciclovir e não relatava episódios anteriores de
herpes genital
– O RN prematuro, com síndrome do desconforto respiratório, foi
encaminhado para UTI Neonatal
• Ele indaga se:
– Seria necessário adotar algum tipo de precaução para o RN
na UTI neonatal?
– E para a mãe na Maternidade?
– Qual deve ser a conduta para o recém-nascido? Iniciar ou não
antiviral?
Resposta inicial:
Posso ligar para você em 10
minutos com uma resposta mais
precisa?
Seria necessário adotar algum tipo de
precaução para o RN na UTI neonatal?
E para a mãe na Maternidade?
Consultando as recomendações do Centers for
Disease Control and Prevention (CDC)...
Siegel J, Rhinehart E, Jackson M, Chiarello L, and the Healthcare Infeection
Control Practices Advisory Committee.
http://www.cdc.gov/ncidod/pdf/isolation2007.pdf
Precaução Padrão
Recomendação neste caso, mãe com lesão
Precaução de Contato para o RN mesmo que
asintomático
Qual deve ser a conduta para o RN?
Iniciar ou não antiviral?
Assunto controverso e difícil para responder...
Vamos buscar as respostas na literatura
Será que consigo fazer
isto em 10 minutos???
Epidemiologia
Soroprevalência na população
 Estados Unidos - 3° National Health and Nutrition Examination
Surveys (1988 – 1994):




22% pop. HSV-2+ (>12 a) – aumento de 30% em relação a 1976;
63% pop. USA HSV-1 +;
13% pop. HSV-1 e HSV-2 + (atualmente: 50 milhões);
28% pop. são soronegativas
 HSV-2: África Sub-Saariana (30-80% mulheres vs 10-50%
homens; > 80% das profissionais do sexo)
 HSV-2: América do Sul (20 – 40% mulheres)
 HSV-2: Ásia (população geral: 10 – 30%)
Gardella C, Brown ZA. Clev Clin J Med. 2007; 74: 217 – 224
Anzivino E, et al. Virol J. 2009; 6:40-51
Corey L, Wald A. N Engl J Med. 2009; 361: 1376 – 1385
Wilson SS, et al. Expert Ver Anti Infect Ther. 2009; 7: 559 – 568
Gardella C, Brown Z. BJOG. 2011; 118: 187 – 192
Workowsky K. MMWR Recomm Rep. 2010; 59(RR-12): 1 - 110
Kriebs JM. Midwifery Womens Health. 2008; 53: 202 – 208
Tita AT, Grobman WA, Rouse DJ. Obstret Gynecol. 2006; 108: 1247 – 53
Freij BJ. Indian J Pediatr. 2004; 71: 921 – 6
Kimberlin DW, Whitley RJ. Semin Pediatr Infect Dis. 2005; 16: 7-16
Sauerbrei A, Wutzler P. Med Microbiol Immunol. 2007; 196: 89 – 94
Kimberlin DW. Semin Perinatol. 2007; 31: 19 – 25
Epidemiologia
 2% gestantes soronegativas adquirem herpes durante a gestação
 > 90 % desconhecem sobre a infecção: assintomáticas
 Dos casos de herpes genital recorrente
 70% transmitem durante períodos assintomáticos
 4 milhões de partos / ano
 1500 casos de herpes neonatal/ano (Estados Unidos)
 Taxa de ocorrência de herpes neonatal (Estados Unidos)
 1/3200 – 1 / 20.000 (incidência estável nos últimos 20 anos)
 10% de gestantes soronegativas e parceiros discordantes – risco de
soroconversão: 3,7 - 20%
 < 1% RN desenvolverão herpes neonatal após parto vaginal de gestantes
soropositivas assintomáticas com antecedente de herpes recorrente vs risco
entre 25 – 50% no caso de infecção primária no terceiro trimestre
Kriebs JM. Midwifery Womens Health. 2008; 53: 202 – 208
Tita AT, Grobman WA, Rouse DJ. Obstret Gynecol. 2006; 108: 1247 – 53
Freij BJ. Indian J Pediatr. 2004; 71: 921 – 6
Kimberlin DW, Whitley RJ. Semin Pediatr Infect Dis. 2005; 16: 7-16
Sauerbrei A, Wutzler P. Med Microbiol Immunol. 2007; 196: 89 – 94
Kimberlin DW. Semin Perinatol. 2007; 31: 19 – 25
Gardella C, Brown ZA. Clev Clin J Med. 2007; 74: 217 – 224
Anzivino E, et al. Virol J. 2009; 6:40-51
Corey L, Wald A. N Engl J Med. 2009; 361: 1376 – 1385
Wilson SS, et al. Expert Ver Anti Infect Ther. 2009; 7: 559 – 568
Gardella C, Brown Z. BJOG. 2011; 118: 187 - 192
HSV-1 vs HSV-2
 Herpes neonatal: 1/3 HSV-1 vs 2/3 HSV-2
 Qual recorre mais?
 HSV-2
 Qual causa mais infecção após exposição?
 HSV-1: 31% vs HSV-2: 3% (OR 34,8 – IC95 3,6 – 335)
 Qual é o tipo de infecção mais freqüente?
 HSV-1 (SEM) vs HSV-2 (SNC)
 Excreção viral assintomática mais freqüente?





7% HSV-2 vs 2% HSV-1
Transmissão intra-útero: 90% HSV-2
Transmissão peri-parto: 70 – 85% HSV-2
Seqüelas neurológicas na manifestação em SNC: 55% HSV-2 vs 25% HSV-1
Seqüelas neurológicas ou óbito na manifestação disseminada: 70% HSV-1 vs
50% HSV-2
Gardella C, Brown ZA. Clev Clin J Med. 2007; 74: 217 – 224
Anzivino E. Virol J. 2009; 6:40-51
Gardella C, Brown Z. BJOG. 2011; 118: 187 - 192
Transmissão
 Intra-útero: 5%
 90% HSV-2
 50% dos casos: herpes disseminado materno)
 ocorrência durante as 20 primeiras semanas: aborto,
natimorto, herpes congênito: lesões vesiculares na pele,
coriorretinite, microftalmia, catarata, microcefalia,
calcificação intra-craniana, encefalomalácia, convulsões)
 Peri-parto: 85% (70 – 85%: HSV-2) – 40% prematuros
 Pós-natal: 10%
Kimberlin DW, Whitley RJ. Semin Pediatr Infect Dis. 2005; 16: 7-16
Sauerbrei A, Wutzler P. Med Microbiol Immunol. 2007; 196: 89 – 94
Kimberlin DW. Semin Perinatol. 2007; 31: 19 – 25
Gardella C, Brown ZA. Clev Clin J Med. 2007; 74: 217 – 224
Anzivino E, et al. Virol J. 2009; 6:40-51
Gardella C, Brown Z. BJOG. 2011; 118: 187 - 192
Definição
 Herpes neonatal: diagnóstico de infecção por
herpes durante os primeiros 28 dias de vida
Gardella C, Brown ZA. Clev Clin J Med. 2007; 74: 217 – 224
Gardella C, Brown Z. BJOG. 2011; 118: 187 - 192
Manifestações do herpes neonatal
 SEM (Skin, Eyes and Mucous Membranes)
 doença localizada em pele, olhos e mucosas
 PI: 10 – 12 dias (45 – 59%)
 Sistema nervoso central (SNC)
 PI 16 – 19 dias (30 – 35%)
 60 – 70% com lesões cutâneas
 Disseminada
 PI: 10 – 12 dias (17 - 25%)
 SNC 60 – 75%
 > 20% sem lesão cutâneo-mucosa
Freij BJ. Indian J Pediatr. 2004; 71: 921 – 6
Kimberlin DW, Whitley RJ. Semin Pediatr Infect Dis. 2005; 16: 7-16
Sauerbrei A, Wutzler P. Med Microbiol Immunol. 2007; 196: 89 – 94
Kimberlin DW. Semin Perinatol. 2007; 31: 19 – 25
Gardella C, Brown ZA. Clev Clin J Med. 2007; 74: 217 – 224
Anzivino E, et al. Virol J. 2009; 6:40-51
Corey L, Wald A. N Engl J Med. 2009; 361: 1376 – 1385
Diagnóstico laboratorial
 Padrão: cultura do vírus
 PCR: líquor e sangue total / plasma
 Sorologia: não indicado pela transferência materna de
IgG
 Resposta imune no RN
 Detecção de imunidade celular (linfócitos T): 2 a 4 semanas após a
infecção
 Detecção de imunidade humoral: anticorpos IgM HSV específicos - 3
semanas após a aquisição da infecção
 Elevação dos níveis de anticorpos: 2 a 3 meses (permanecem até 1
ano)
Kimberlin DW, Whitley RJ. Semin Pediatr Infect Dis. 2005; 16: 7-16
Kimberlin DW. Semin Perinatol. 2007; 31: 19 - 25
Cultura de vírus
D: MRC-5 sem inóculo
E: MRC-5 com CMV
Efeito citopático
lise
arredondamento
vacuolização
formação de sincícios
inclusões
Limitações: dificuldade de manutenção das
linhagens; contaminação por vírus, bactérias,
fungos, Mycoplasma; tempo
J: HEp-2 sem inóculo
K: HEp-2 com VRS
Fatores de risco
 Primeiro episódio durante o terceiro trimestre da
gestação (60 – 80% dos casos de herpes neonatal)
 risco de herpes neonatal: 30 – 50% primo-infecção vs 3% nos
casos recorrentes
 Risco de transmissão em soropositivas assintomáticas:
1/4500
 Presença de excreção viral no trabalho de parto (RR 300)
 Idade materna < 21 anos
 Ruptura de membranas > 4 horas
Baker DA. Curr Opin Infect Dis. 2007; 20: 73 – 6
Tita AT, Grobman WA, Rouse DJ. Obstret Gynecol. 2006; 108: 1247 – 53
Sauerbrei A, Wutzler P. Med Microbiol Immunol. 2007; 196: 89 – 94
Gardella C, Brown ZA. Clev Clin J Med. 2007; 74: 217 – 224
Anzivino E, et al. Virol J. 2009; 6:40-51
Wilson SS, et al. Expert Rev Anti Infect Ther. 2009; 7: 559 - 568
Prevenção






Parto cesárea no caso de lesões genitais presentes no momento do parto;
Gestantes com antecedente de herpes recorrente: evitar ruptura de membranas
artificial, fórceps
Coleta de cultura de vírus / PCR em conjuntiva ocular, nasofaringe, orofaringe e reto
Coleta de cultura de vírus / PCR da secreção vaginal em gestantes sem lesão ativa +
fatores de risco
Tratamento do RN sem sinais de herpes neonatal + lesão ativa na gestante (parto
cesáreo com ruptura > 4 horas ou parto normal)
 Após coleta de exames, iniciar aciclovir 60mg/kg divididos 3x/d;
Tratamento do RN sem sinais de herpes neonatal sem lesão ativa na gestante +
antecedente de herpes recorrente ou primário + sem profilaxia antiviral da gestante
(36ª semana)
 Após coleta de exames, iniciar aciclovir 60mg/kg divididos 3x/d;
 Manter até resultado do PCR da secreção vaginal (se não tiver lesão ativa):
negativa (suspender o tratamento)
 Positivo (14 dias após exclusão das manifestações: SNC / disseminado)
Freij BJ. Indian J Pediatr. 2004; 71: 921 - 6
HERPES
NEONATAL
Abordagem da
gestante e do RN
A gestante apresenta lesão herpética ativa?
Sim
Não
Não
O parto foi cesárea?
Não
Se o parto foi normal e/ou
houve ruptura prematura de
membranas >4h
Sim
Antecedente de Herpes
Genital Primário durante a
gestação?
Sim
Fim
Realizar avaliação laboratorial do RN:
−HMG
−AST, ALT, BTF, gamaGT, FA
−Uréia, creatinina e urina 1
−PCR HSV1/2 DNA sangue total (real time)
−Líquor: quimiocitológico e PCR
−HSV 1/2 DNA (real time)
−Rx de tórax
−PCR: orofaringe, nasofaringe, conjuntiva e reto
−Lesão cutâneo-mucosa presente: raspado,
imunofluorescência direta HSV ou PCR
−Avaliação oftalmológica (avaliar ceratite)
Iniciar terapia antiviral após a coleta
dos exames
Duração do tratamento
Exames negativos: suspender o antiviral
Se PCR positivo de oro / nasofaringe, conjuntiva e reto: 14 dias
SNC e disseminada: 21 dias (PCR HSV1/2 negativo – SNC)
SEM: 14 dias
Possui antecedente de
herpes genital
recorrente durante a
gestação?
Não
Não
Realizou profilaxia antiviral
a partir da 36ª semana?
Não
Sim
Colher PCR HSV1/2 da
secreção vaginal
PCR negativo
Suspender
antiviral
(após excluir
doença)
Fim
PCR positivo
Antiviral por 14 dias
(após excluir infecção
SNC/disseminada)
Fim
Retornando a ligação...
1. Instituir Precauções de Contato para o RN e
Precauções Padrão para a mãe
2. Colher exames do RN







HMG, AST, ALT, BTF, gamaGT, FA, uréia, creatinina e urina 1
Rx de tórax
PCR HSV1/2: sangue total
PCR HSV1/2 :orofaringe, nasofaringe, conjuntiva e reto
Se houver lesão cutâneo-mucosa : raspado, imunofluorescência direta
HSV ou PCR
Líquor: quimiocitológico e PCR HSV1/2
Avaliação oftalmológica (avaliar ceratite)
3. Iniciar aciclovir 60mg/kg divididos 3x/d
Caso 2
Às 16 horas de uma sexta-feira a secretária do SCIH lembra-se
que houve um telefonema próximo a hora do almoço de
uma enfermeira de um outro hospital para nos comunicar
algumas infecções e pediu para que entrássemos em
contato o mais breve possível
A comunicação da enfermeira foi a seguinte:
• Cinco casos de infecção pós-operatórias por Burkholderia
cepacia (quatro bacteremias e uma ITU) ocorreram em
pacientes submetidos à RTU de próstata em janeiro e
fevereiro de 2009, tendo como possível fonte a
contaminação da solução de manitol manipulada pelo
laboratório X. Em uma análise por um laboratório
especializado houve crescimento da mesma bactéria nesta
solução
• Ela sabia que utilizamos esta mesma solução e queria saber
se havíamos identificado infecções semelhantes?
O que fazer?
A. Responder que não, desligar o telefone e
deixar para verificar na segunda-feira
B. Demitir a secretaria, pois é inadmissível o
que ela fez
C. Responder que não, verificar se realmente
não houve casos e se há riscos para os
próximos pacientes a serem submetidos a
RTU de próstata
D. Optar por realizar as alternativas A e B
Optamos pela alternativa C
 Desde janeiro de 2009, confirmamos com a
Farmácia, que utilizávamos no hospital o manitol
deste mesmo fornecedor.
 Foram verificados, por meio de contato telefônico, que os
lotes eram diferentes dos envolvidos no surto do outro
hospital
 Revisamos as ITUs identificadas na vigilância
epidemiológica realizada nas unidades críticas
 Não havia nenhuma ITU por B.cepacia nos últimos 6 meses
 Porém não realizamos a vigilância de ITUs associadas
a SV em todo o hospital
Estávamos ou não tendo um surto por
Burkholderia cepacia em cirurgias urológicas?
 Realizamos uma revisão junto com o laboratório de
Microbiologia dos pacientes nos quais houve isolamento em
sangue e urina de B.cepacia em janeiro e fevereiro de 2009.
 Dentre estes houve apenas um paciente que poderia ser
considerado possível caso:
Tratava-se de um paciente masc., de 69 anos, internado em
10/02 e submetido a RTU de próstata e de bexiga em 11/02
Este paciente evoluiu com febre e leucocitose no 2º PO,
sendo colhida urocultura e a cefazolina profilática foi
substituída por ceftriaxona. Nesta amostra houve
crescimento de B.cepacia >105ufc. O paciente teve alta
hospitalar após 2 dias, com melhora, em uso de
ceftriaxona
Foram utilizadas 14 bolsas de manitol no intra-operatório
deste paciente
Quem é este agente?
 É um bacilo Gram negativo, anteriormente denominado
Pseudomonas cepacia
 Amplamente distribuída no meio ambiente, cresce no solo e
água, sendo pouco exigente em termos nutricionais
 É um importante agente de infecções em pacs com fibrose
cística
 Freqüente resistência a anti-sépticos, desinfetantes e
antimicrobianos
 No ambiente hospitalar:
 ICS associada a CVC e PAV
 Infecções de pele e partes moles em queimados e feridos de guerra
com antec. de imersão prolongada em água
 Relatos de ITU em pacs submetidos a biópsia transretal de próstata e
instrumentação uretral por meio de exposição a solução contaminada
Maschmeyer G, Göbel UB. Stenotrophomonas maltophilia and Burkholderia cepacia complex. In: Mandell
GL, ed. Mandell, Douglas, and Bennett’s principles and practice of infectious diseases. ChurchilLivingstone, Philadelphia, 7th ed, 2010, vol 2, chap 220, 2861-8
Revisão da literatura
Alguns relatos de Burkholderia cepacia e contaminação de soluções
Nosocomial outbreak of two strains of Burkholderia cepacia caused by contaminated heparin. J Hosp Infect. 2008
Aug;69(4):398-400
Outbreak of Burkholderia cepacia bacteremia caused by contaminated chlorhexidine in a hemodialysis unit. Infect
Control Hosp Epidemiol. 2008 Apr;29(4):377-8
Investigation of an outbreak of central venous catheter-associated bloodstream infection due to contaminated water.
Infect Control Hosp Epidemiol. 2008 Apr;29(4):364-6
Hospital-acquired Burkholderia cepacia infection related to contaminated benzalkonium chloride. J Hosp Infect. 2008
Mar;68(3):280-2
Multistate outbreak of Burkholderia cenocepacia colonization and infection associated with the use of intrinsically
contaminated alcohol-free mouthwash. Chest. 2007 Dec;132(6):1825-31
An outbreak of Burkholderia cepacia associated with contamination of albuterol and nasal spray. Chest. 2006
Nov;130(5):1346-53
Intrinsically contaminated alcohol-free mouthwash implicated in a nosocomial outbreak of Burkholderia cepacia
colonization and infection. Infect Control Hosp Epidemiol. 2006 Nov;27(11):1281-2
Outbreak of Burkholderia cepacia bacteremia in immunocompetent children caused by contaminated nebulized
sulbutamol in Saudi Arabia. Am J Infect Control. 2006 Aug;34(6):394-8.
Sustained endemicity of Burkholderia cepacia complex in a pediatric institution, associated with contaminated
ultrasound gel. Infect Control Hosp Epidemiol. 2006 Apr;27(4):362-6
Ralstonia pickettii and Burkholderia cepacia complex bloodstream infections related to infusion of contaminated water
for injection. J Hosp Infect. 2005 May;60(1):51-5.
Burkholderia cepacia infections associated with intrinsically contaminated ultrasound gel: the role of microbial
degradation of parabens Infect Control Hosp Epidemiol. 2004 Apr;25(4):291-6
Fonte: Medline. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/
http://www.outbreak-database.com
Sim, estávamos envolvidos neste surto.
Havia risco para os próximos pacientes?
 Tendo em vista a ocorrência deste possível caso e as
informações do outro hospital, os lotes de manitol a 3% em
estoque foram interditados na noite de sexta-feira
 Não havia outro fornecedor no mercado
 Contato com o CC: havia 5 RTUs de próstata e mais 3 outras
cirurgias urológicas agendadas para o sábado
 Foi realizado contato telefônico com os urologistas com
cirurgias agendadas para a manhã seguinte e oferecido a
opção de uso de outra solução (glicina a 1.5%)
 As próximas ações foram:
– a busca de outro fornecedor de manitol pela Farmácia
– manter a vigilância de novos casos de infecção por
B.cepacia
Depois daquela sexta-feira...
 A solução de glicina a 1.5% foi mantida por
mais algumas semanas
 Foi encontrado novo fornecedor
 O SCIH manteve a vigilância por meio dos
relatórios de microbiologia de infecções (ITUs
e ICS) por B.cepacia por mais 30 dias
 Não houve mais nenhum caso novo
Infecções hospitalares relacionadas a
substâncias contaminadas
Vonberg RP, Gastmeier P. J Hosp Infect 2007;65:15-23
• Revisão sistemática
• Pub med, outbreak database www.outbreakdatabase.com
• 261 descrições de IHs por substâncias
contaminadas foram encontradas  excluídas
133 publicações antes de 1990  128 foram
avaliados  101 eram surtos
A maioria dos relatos eram da Europa (45 surtos) ou nos EU (43 surtos)
Vonberg RP, Gastmeier P. J Hosp Infect 2007;65:15-23
Vonberg RP,
Gastmeier P.
J Hosp Infect 2007;65:15-23
Pode estar
associada a
elevada
mortalidade
O uso de multidose foi reportado
em 64 relatos (49.2%)
 ocorreram 592 infecções
Vonberg RP, Gastmeier P. J Hosp Infect 2007;65:15-23
Caso 3
Numa sexta-feira às 20h
 Ligação do Centro Obstétrico (outra dúvida
do neonatologista)
 Mãe de um RN com exames do pré-natal:
HBsAg negativo, antiHBs negativo. O
parceiro sexual atual é portador de
hepatite B crônica
 Dúvida: faço vacina para hepatite B e
imunoglobulina hiperimune para o RN?
Lembrando da Hepatite B...
Qual é a dimensão do problema?






1/3 pop.mundial = evidência de infecção prévia
350 milhões de infectados no mundo
30% casos de cirrose
53% casos de hepato-carcinoma (HCC)
Brasil: prevalência de HBsAg 1,2 – 20%
Região amazônica: hiperendêmica
Chen CJ et al. J Gatroenterol Hepatol. 2000; 15(suppl):3 – 6
Wong VC, et al. Lancet. 1984; 1(8383):921-926
Miranda AE, et al. Sex Transm Dis. 2001; 28(12): 710 - 713
Lembrando da Hepatite B...
Qual é a dimensão do problema na gestação?
 Mãe HBsAg + e HBeAg + s/ prevenção do RN =
90% de transmissão
 Uso de imunoglobulina hiperimune = redução
da transmissão vertical para 27%
 Combinação de vacina + imunoglobulina =
redução da transmissão vertical para 3 a 7%
Chen CJ et al. J Gastroenterol Hepatol. 2000; 15(suppl):3 – 6
Wong VC, et al. Lancet. 1984; 1(8383):921-6
Primeira pergunta: Faço vacina
para hepatite B?
Essa é fácil...
 O PNI Brasileiro recomenda a vacinação
universal das crianças contra hepatite B a partir
do nascimento
 Redução de transmissão vertical está
relacionada à aplicação nas primeiras 12 a 24
horas após o nascimento
Lee C,et al. BMJ. 2006; 332:328-36
Hou J, et al. Int J Med Sci. 2005; 2(1): 50-7
Poland GA et al. N Engl J Med. 2004; 351: 2832-8
Ministério da Saúde. Manual dos Centros de Imunobiológicos Especiais. 2006
E a segunda pergunta... Ele deve administrar
a imunoglobulina hiperimune?
 Indicação: prevenção da infecção perinatal
pelo vírus da hepatite B
 Mas nesta situação:
 A presença do parceiro HBsAg positivo é
suficiente para dizer que a mãe é portadora
de hepatite B, lembrando que a mesma é
anti-HBs negativa no exame realizado no
pré-natal?
Recomendação da Advisory Committee on
Immunization Practices – ACIP / CDC, Atlanta
Recomendação do Programa Nacional de
Imunização, MS
 Mães com perfil sorológico desconhecido:
apenas vacina nas primeiras 12 a 24 horas
 Mães HBsAg positivas: nas primeiras 12 a 24
horas de vida = vacina + imunoglobulina
hiperimune para hepatite B
 A imunoglobulina tem sua eficácia até, no
máximo, 7 dias após o parto
Dose única 0.06 mg/kg, lactentes 0.5 ml (1 ml = 200 UI)
Caso 4
Às 19 horas da sexta-feira, toca o
telefone celular do SCIH
 A enfermeira de plantão do PS avisa que uma menina de 8
anos com diagnóstico de osteosarcoma, teve alta hospitalar
há 2 dias e está sendo atendida com quadro de varicela. É
proveniente de outro Estado e por isso está com a mãe em
uma casa de apoio
 Esta casa de apoio abriga crianças com neoplasias e pós TCTH
 A criança está com 1500 neutrófilos e será internada para
receber aciclovir EV
 Dúvidas:
 O que fazer com as demais crianças da casa de apoio?
 É preciso fazer algo na unidade onde ela esteve internada?
Varicela zoster
 Vírus da família Herpesviridae, DNA virus
 Causa infecção primária - varicela (catapora)
 infecção latente vitalicia nos ganglios nervosos
 infecção recorrente - herpes zoster recrudescência em virtude de imunodepressão
 A maioria das crianças é infectada até os 15
anos de idade e <5% dos adultos permanecem
susceptíveis
Feldman, Berezin. Varicela zoster. In: Veronesi R, Focaccia R.Tratado de
Infectologia. Atheneu, São Paulo. 2005, 3ed. Cap 32:685-94
Varicela - Patogênese
 Transmissão: secreções respiratórias e liquido das lesões cutâneas
 A infecção primária (varicela) é resultante da inoculação do virus na mucosa
do trato resp. sup ou conjuntiva
 Inicialmente o vírus se replica nas vias aéreas sup. e depois há uma viremia
subclínica breve (em geral 11 dias antes do rash cutâneo)
 As lesões cutaneo-mucosas estão associadas a uma segunda viremia
 PMN no sg periférico transportam os virus infectantes, causando mais lesões e voltam
para a mucosa resp.
 Tb são transportados para outros órgãos: gânglios nervosos
 Estimula a imunidade humoral e celular esta resposta limita a replicação
viral e facilita a recuperação da infecção
 No pac. pmunodeprimido pode haver replicação continuada do virus nos
pulmões, fígado, SNC, etc
Varicela – Quadro clínico
 Doença eruptiva febril, com gravidade variável, mas geral/e
auto-limitada
 Período de incubação: em média, de 14 a 16 dias, variando de
10 a 21 dias – até 28 dias em pacs que receberam VZIG
 Período prodrômico: de horas até 3 dias
– febre baixa, cefaléia, anorexia, vômitos, com bom estado geral
 Complicações: superinfecção bacteriana, pneumonia
hemarrrágica, hepatite, transtornos hemorrágicos
(trombocitopenia, dor abdominal, necrose de retina, infecção
congênita
 Pacs de maior risco para complicações: imunossuprimidos e
gestantes
VZV entre profissionais de saúde
 4-15% dos PS susceptíveis desenvolvem VZV a
cada ano
 2-5% não são imunes a VZV
 28% dos que desconhecem história prévia de
VZV são susceptíveis
 Taxa de ataque pós exposição 17%
Dembry LM, Holley S, Herwaldt LA. Exposure workups. In: Lautenbach E at al.
Practical healthcare epidemiology.2010, 3rd ed, chap 23:291-318
Transmissão hospitalar do VZV
Paciente imunossuprimido exposto a um individuo
com infecção por VZV
 Antiviral: aciclovir na dose de 10 mg/kg EV a cada 8h por 3 a 22 dias após
a exposição associado ou não a:
 Imunoglobulina hiperimune específica (VZIG) dentro de 96 horas da
exposição
 1 dose 125 UI/10kg (dose máx. 625 UI); 1.25 = 125 UI
 Para pacs que não podem receber VZIG ou tem >72h pós exposição
antiviral até 22º dia pós exposição
 Geralmente o VZIG não é recomendada para pacs sorol. +, mas terapia
antiviral é recomendada, mas deve ser avaliado o tipo de exposição, o
tempo pós transplante (no caso de TCTH), o nível de imunossupressão
 Para pacs considerados de bx risco valaciclovir 1 g VO 3x/d pode ser
apropriado
PalmoreTN, Henderson DK..Nosocomial herpesvirus infections. In: Mandell GL, ed. Mandell, Douglas, and
Bennett’s principles and practice of infectious diseases. Churchil-Livingstone, Philadelphia, 7th ed, 2010,
vol 2, chap 307, 3771-80
Como investigar...
Diagnóstico confirmado de infecção por VZV
Investigação
relacionada a
exposição de pacientes
Investigação relacionada a
exposição de profissionais
de saúde
PalmoreTN, Henderson DK..Nosocomial herpesvirus infections. In: Mandell GL, ed. Mandell, Douglas, and
Bennett’s principles and practice of infectious diseases. Churchil-Livingstone, Philadelphia, 7th ed, 2010,
vol 2, chap 307, 3771-80
Investigação relacionada a exposição de pacientes
Investigue a trajetória do paciente índice
Considerando o contágio até 3 dias antes das erupções
Listagem dos possíveis contatos
Determine o estado imune dos
possíveis contatos
Imunocompetentes
Imunossuprimidos
Exposição
confirmada
ou suspeita
Exposição
descartada
Exposição
confirmada
ou suspeita
FIM
FIM
Colher sorologia
Determinar grau de
imunossupressão
Aciclovir com ou sem VZIG
História prévia
de VZV
Neg. ou
desconhecida
Imunizado
Colher sorologia
Se possível  alta hospitalar
Se internado  isolamento
Determinar de acordo com o
resultado da sorologia
* do 10º dia da primeira exposição ao 21º dia da
exposição mais recente
Exposição
descartada
Susceptível
Manter isolamento
por 21 dias*
Imune
Suspender
isolamento
Positiva
FIM
Investigação relacionada a exposição dos profissionais de saúde
Investigação epidemiológica dos PS, incluindo estado
imune, gestação
Considerando o contágio até 3 dias
antes das erupções
Avaliação da exposição
Exposição confirmada
ou suspeita
Exposição
descartada
História prévia
de VZV
Neg. ou
desconhecida
Imunizado
Colher sorologia
Se possível  alta hospitalar
Se internado  isolamento
Determinar de acordo com o
resultado da sorologia
Susceptível
Transferir para uma área de menor risco e
seguir por 21 dias pós exposição
Se não for possível a realocação
afastamento
Considerar vacinar
Imune
FIM
FIM
Positiva
FIM
Médica de 32 anos com antecedente
de varicela aos 5 anos de idade e
sorologia + aos 30 anos, desenvolveu
reinfecção.
Contato prévio, 14 dias antes do inicio
dos sintomas, com pac.
imunocompetente com herpes
oftálmico por 20 minutos.
Exame das lesões: Tzanck +, biópsia
compatível, IF+
Sorologia com elevação de IgM
Obrigada!
[email protected]