SURTOS DE INFECÇÕES MULTI- RESISTENTES

16ª Jornada de Controle de Infecção Hospitalar de Ribeirão Preto
Bactérias multiresistentes: testando nossa resistência
SURTOS DE INFECÇÕES MULTIRESISTENTES EM CTIs: ALGUÉM ESTÁ
IMUNE?
Dra Luci Corrêa
Surtos de infecções por bactérias multiresistentes
na terapia intensiva
 Pergunta: Alguém está imune?
 Resposta: Não
 Por que não?
Surtos são freqüentes?
 Estima-se que aproximada/e 5% das IHs ocorrem

como parte de surtos
Mais freqüente em alguns setores do hospital: UTIs
 UTIs correspondem a 5 a 10% dos leitos do hospital 
responsável por >20% das IHs
 Surtos em UTIs
 Relacionados a bactérias resistentes, potencial/e mais virulentas, com
> capacidade de sobrevivência, transmitida pelas mãos
 Atualmente nos EU: as mudanças no cenário da
prevenção das IHs  tolerância zero, reporte das
taxas  menor ocorrência de surtos
Wenzel RP. Infect Control 1983;4:371-5
Srinivasan A, Jarvis AR. Outbreak investigations. In: Lautenbach E at al. Practical healthcare
epidemiology.2010, 3rd ed, chap 12:143-55
Pittet D, Harbarth SJ. The ICU: HAI epidemiology, risk factors, surveillance, Engeneering and administrative
infection control practice, and impact. In: Bennett & Brachman’s. Hospital Infections. 2007, 5th ed.,
chap24A: 373-93
Quem são estes inimigos?
Enterococcus spp
Staphylococcus aureus
Klebsiella pneumoniae
Acinetobacter baumannii
Pseudomonas aeruginosa
Enterobacter spp
Causam a maioria das IH
por MR nas UTIs e podem
“escapar” ao tratamento
antimicrobiano empregado
Boucher. Clin Infect Dis 2009;48:1-12
Resistência aos ATB
Estados Unidos
 Jan 2006 a Out 2007
463 hospitais
1040 unidades de internação
 943 UTIs (91%)
 16% das IHs causadas por
bactérias multiresistentes
 MRSA, VRE, P.aeruginosa
carbapenem R, Klebsiella
pneumoniae ESBL
Hidron AI et al. Infect Control Hosp Epidemiol 2008;29(11):996-1011
Qual é a freqüência destas BMR em UTIs?
EPIC II study (Extended Prevalence of Infection in
Intensive Care)
 Prevalência pontual com seguimento, 2007
 14414 pacs em 1265 UTIs de 75 países
 70% das IRAS com cultura + (4947 isolados)
 62.2% Gram negativos
 Variações na % de Acinetobacter spp entre os #s países  3.7%
na Am. do Norte a 19.2% na Asia
 46.8% Gram positivos
 50.1% dos S.aureus eram MRSA
 34.6% dos enterococos eram VRE
 17% Fungos
Vincent JL. JAMA 2009;302(21):2323-9
Qual é a freqüência destas BMR em UTIs?
INICC (International Nosocomial Infection Control
Consortium) report 2003-2008
 173 UTIs em 25 países da Am.Latina, Asia, África e
Europa (>países em desenvolvi/o ou com recursos
limitados)
 84.1% MRSA
 76.1% Klebsiella pneumoniae R cefalosp. 3ª geração
 46.3% Acinetobacter baumannii R carbapenens
 78% Pseudomonas aeruginosa R a piperacilina
Rosenthal VD. Am J Infect Control 2010;38:95-106
Hemoculturas positivas em UTIs do Estado de São Paulo
56% dos isolados
27.6 % dos isolados
30.2 % dos isolados
59.4% dos isolados
38.4% dos isolados
90.7% dos isolados
Dados de 2009 de 327 hospitais
Fonte: CVE-SP. http://www.cve.saude.sp.gov.br/htm/ih/pdf/ih10_3dados2009.pdf
Projeto SCOPE Brasil
 ICS hospitalares de 16 hospitais brasileiros
entre 2007 e 2010
 2563 pacs  49% das ICS em UTIs
 58.5% Gram negativos


 54.9% Klebsiella pneumoniae R cefalosp. 3ª geração
 55.9% Acinetobacter baumannii R carbapenem
 36.8% Pseudomonas aeruginosa R carbapenem
35.4% Gram positivos
 43.7% dos S.aureus eram MRSA
6.1% Fungos
Marra AR. J Clin Microbiol 2011;49(5):1866-71
Quais são os fatores que facilitam a aquisição e
disseminação de BMR nas UTIs?
Pontos de vulnerabilidade para a ocorrência de surtos
Archibald. Antimicrobial resistance in isolates from inpatients and outpatients in the US: increasing
importance of the intensive care units. Clin Infect Dis 1997;24(2):211-5
Fontes de BMR “ocultas” ou desconhecidas
Colonização de pacientes por BMR
 “Efeito iceberg”: muitos
pacientes que
desconhecemos a
colonização são
reservatórios de
bactérias
multiresistentes
Infecção
Colonização
A dimensão do problema...
Proporção de pacientes com BMR
não detectados




E.coli e Klebsiella spp ESBL 69% 1
VRE 90% 2
Pseudomonas spp 55% 3
MRSA 30 a 90% 4
1. Harris. Infect Control Hosp Epidemiol 2004;25:105-8
2. Lam. Am J Infect Control 1995;23:170-80
Ostrowsky. Arch Intern Med 1999;159:1467
3. Bertrand. Intensive Care Med 2001;27:1263-8
4. Chang. Infect Control Hosp Epidemiol 1998;19:328-32
Detecção de pacientes colonizados por BMR
No de pacientes com culturas de
vigilância positivas para BMR e com
culturas clinicas negativas
Dividido por:
No de pacientes com culturas de
vigilância e culturas clinicas
positivas para BMR
Quanto maior esta proporção  mais efetiva será a vigilância
em detectar pacientes colonizados e que são fonte de
transmissão para outros pacientes
Harris. Clin Infect Dis 2006;43(suppl 2):S57-61
Culturas de vigilância
 De que sítio corporal devo colher?
 De quais pacientes devo colher?
Culturas de vigilância
 De que sítio corporal devo colher?
 Considerar os sítios mais prováveis de colonização
 Está bem estabelecido para VRE e MRSA
 Menos definido para bactérias Gram negativas
 Enterobactérias: swab retal
 Especialmente para BGN não fermentadores:
P.aeruginosa, Acinetobacter spp???
Culturas de vigilância
 De quais pacientes devo colher?
Todos
 Todos os pacs que estão
internados e todos os
admitidos na unidade
 Alto custo e grande nº de
coletas
Com maior risco
 Identificar entre os pacs
internados, os elegíveis:
 Pacs que estão há mais
tempo na UTI
 Em uso de antimicrobianos
 Com dispositivos invasivos
 Utilizar estratégias de
identificação de pacientes
com > risco de infecção ou
colonização por BMR
Herbert C, Weber SG. Infect Dis Clin N Am 2011;25:181-200
Fatores de risco para BMR
ATS and IDSA. Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator associated, and
healthcare-associated pneumoniae. Am J Resp Crit Care 2005;171:338
Acurácia destes critérios...
 Estudo observacional
 Culturas de 625 pacs admitidos em uma UTI de 30 leitos na
França
Swab nasal, retal e aspirado traqueal
 13% estavam infectados ou colonizados por BMR
 Na análise multivariada:
 Uso prévio de antimicrobianos (OR 2.3; IC 95% 1.7-8.8;
p<0.001)
 Residência em ILP (OR 2; IC 95% 1.1-3.7; p<0.001)
 Critérios ATS/IDSA sensibilidade 89% e VPN 96%
 Baixa especificidade 39% e VPP 18% muitos pacs que
preenchem os critérios não possuem BMR
Adiciona-se a capacidade do
laboratório de Microbiologia em
detectar estes microrganismos
Nseir S et al. Accuracy of ATS/IDSA criteria in predicting infection or colonization with multidrug-resistant bacteria
at ICU admission. Clin Microbiol Infect 2010;16:902-8
Duração da colonização
 Determina o impacto do isolamento na internação
atual (duração – quando suspender???) e nas readmissões
 Não é conhecida para a maioria dos
microrganismos, exceto VRE
 VRE pode ser >60 dias, média 125 dias
 Provavelmente é afetada pela pressão de seleção
exercida pelo uso de antimicrobianos
Byers. Infect Control Hosp Epidemiol 2002;23:207-11
Fatos
 Pacientes com bactérias MR podem
permanecer colonizados por longos períodos
 A excreção pode ser intermitente
 As culturas de vigilância podem falhar em
detectar esta colonização
Fontes de BMR “ocultas” ou desconhecidas
O ambiente e equipamentos
 Qual é a sua contribuição para a transmissão
de infecções?
 Desconhecida
 Não se sabe exata/e o quanto a contaminação
ambiental por BMR favorece a cadeia de transmissão
 Vários surtos evidenciaram a ampla
contaminação por BMR nas superfícies
próximas ao paciente e a ocorrência de
infecções
Doidge M. Infect Control Hosp Epidemiol 2010;31:418-20
Srinivasan A. N Engl J Med 2003;348:221-7
Maragakis LL. JAMA 2004;292:3006-11

 





 









Fontes de VRE e de MRSA em uma UTI
reforçam que o paciente é o maior reservatório de MRSA e VRE
 representam os locais onde o VRE e MRSA são mais comumente encontrados
Lin MY, Hayden MK. Crit Care Med 2010;38(8 suppl):S335-44
Contaminação ambiental por Gram + resistentes
Roupa de cama
MRSA
VRE
Avental do paciente
Mesa de cabeceira
Esfigmo
Grades da cama
Maçaneta da porta do
banheiro
Presença de VRE nos locais
próximos ao paciente e tocados
pelas mãos = MRSA
Bomba de infusão
Maçaneta da porta do quarto
0
20
40
60
80
100
% de superficies contaminadas por MRSA e VRE
Hota B. Clin Infect Dis 2004;39(8)1182-9
MRSA nas fezes de pacientes com diarréia
 Grade da cama: 100%
 Esfigmomanômetro: 88%
 Controle remoto da TV: 75%
“High-touch sites”
 Mesa de cabeceira: 63%
 Banheiro: 63%
Se MRSA (+), mas ausente nas fezes
~ 30% contaminação ambiental
Boyce .J Hosp Infect 2007;65:50-54
Acinetobacter spp
 Pela sua ubiquidade  pode ser recuperado no
meio ambiente com facilidade, incluindo as
superficies próximas do paciente
 Sobrevivência entre uma e duas semanas em
superficies de Formica
 Algumas cepas podem sobreviver mais tempo
 Alguns estudos têm descrito a importância da
limpeza ambiental no controle de surtos por
Acinetobacter spp
Dancer. J Hosp Infect 2009;73:178-85
Maragakis LL. Crit Care Med 2010;38(8 suppl): S345-51
Acinetobacter baumannii e surtos
Avaliação dos níveis de contaminação ambiental com
Acinetobacter baumannii em uma UTI Neurocirurgica
durante um surto prolongado
 Assim como MRSA e C.difficile  recuperação da
cepa epidêmica nas superfícies próximas do paciente
e tocadas pelas mãos dos PS
 Houve uma associação significativa entre o grau de
contaminação ambiental e a colonização de pacientes
Denton. J Hosp Infect 2004;56:106-10
Sobrevivência no meio ambiente
Kramer et al. BMC Infectious Diseases 2006, 6:130
% de culturas positivas
60
50
40
30
20
10
0
Total
S.aureus
Quartos ocupados
VRE
BGN
C.difficile
Quartos vazios e limpos
Porcentagem de culturas positivas após o contato com
superficies próximas ao paciente – quartos ocupados ou limpos
VRE = vancomycin resistant Enterococcus; BGN = bacilo Gram negativo
Bhalla A et al. Acquisition of Nosocomial Pathogens on Hands After Contact With Environmental Surfaces
Near Hospitalized Patient. Infect Control Hosp Epidemiol 2004;25:164-167
Como ocorre a transmissão?
Paciente A
Ambiente
Mãos dos
profissionais
de saúde
Paciente B
Papel das mãos dos PS vs meio ambiente
Transmissão de bactérias multiresistentes
 Pacientes colonizados com BMR não são
reconhecidos
 Não são instituídas as Precauções durante o
Contato
 A limpeza ambiental é inadequada
 Superfícies próximas ao pacientes  reservatórios
importantes  transferência através das mãos dos
PS
Bhalla A . Infect Control Hosp Epidemiol 2004;25:164-167
Higiene das Mãos
Revisão sistemática de estudos sobre adesão à HM
Publicações antes de 2009
96 estudos incluídos  a maioria em UTIs (70%)  65 estudos
Adesão média à HM foi de 40%
As < taxas foram:
 em UTIs (30 a 40%) comparadas a outros locais do hospital (50-60%)
 entre médicos (32%) qdo comparados aos enfermeiros (48%)
 antes (21%) que depois do contato (47%)
 Situações com < adesão
 qdo havia > nº de atividades ou qdo o médico estava envolvido
 Situações com > adesão
 tarefas com > sujidade, com a introdução de formulações alcoólicas
para HM, qdo há feedback e acessibilidade aos recursos necessários
para HM




Erasmus V. Systematic review of studies on compliance with hand hygiene guidelines in hospital care.
Infect Control Hosp Epidemiol 2010;31(3):283-94
Uso de antimicrobianos em UTI
 UTIs encontram-se no epicentro da crise da
resistência antimicrobiana
 Os BGN multiR tem aumentado
progressivamente como agentes de infecção e
colonização
 Pouca opções terapêuticas
Fraimow HS, Tsigrelis C. Crit Care Clin 2011;27:163-205
O dilema clínico...
 A escolha da terapia ATM inicial empírica é um fator

crítico para a evolução do paciente na UTI
Várias evidências na literatura mostrando que nas
bacteremias e na candidemia:
 terapia antimicrobiana adequada tem impacto na sobrevida
 maior impacto é alcançado qto mais precocemente é
administrado o ATB adequado
“Frapper fort et frapper vite”
(hit hard and fast)
Paul Ehrlich, address to the 17th International
Congress of Medicine, 1913
Harbarth. Clin Infect Dis 2007;44(1):87-93
Ibrahim EH.Chest 2000;118:146-55
Harbarth S. Am J Med 2003; 115: 529-35
Wisplinghoff . Pediatr Infect Dis J. 2003;22:686-92
Micek ST. Antimicrob Agents Chemother.2005;49: 1306-11
Morell M. Antimicrob Agents Chemother 2005;49:3640-5
Lodise TP. Antimicrob Agents Chemother 2007;51:3510-5
Kang CI. Antimicrob Agents Chemother 2005;49:760-6
Hyle EP. Arch Intern Med 2005; 165:1375-80
Fatos
 Quanto maior a taxa de resistência local 
maior o uso de ATM de largo espectro na
terapia empírica
 Descalonamento é desejável, mas depende de:
 Dados microbiológicos
 Definição da duração adequada do tratamento
 Melhor diagnóstico, isto é, é necessário continuar o
tratamento ATM? (papel dos biomarcadores)
 UTIs são os locais de maior consumo de ATM
nos hospitais
Fraimow HS. Crit Care Clin 2011;27:163-205
Maragakis LL. Crit Care Med 2010;38(8 suppl 8):S345-51
Conhecendo as armas do inimigo...
Resistência antimicrobiana
 Intrínseca
 Incapacidade do ATM em alcançar o alvo de ação, espécies
que produzem enzimas inativadoras, ausência do alvo de
ação do ATM
 Circunstancial
 Disparidade entre a atividade in vitro e in vivo, em virtude
de condições locais
 Adquirida
 Mudanças nas caracts fenotípicas de um microrganismo
que era anteriormente sensível aquela droga
Seleção e transmissão da
resistência microbiana
A
A.
Seleção de cepas
mutantes após a
exposição a ATM
B.
Superinfecção com nova
bactéria resistente após a
exposição a ATM
C.
Transferência horizontal
de genes de resistência
para uma cepa sensível
através da transferência
direta de transposons ou
pela aquisição de DNA
livre
B
C
Fraimow HS. Crit Care Clin 2011;27:163-205
A arquitetura da UTI pode ter algum papel na
transmissão de BMR?
 Quartos privativos vs quartos com múltiplos leitos
 Quartos privativos: evidência de prevenção de transmissão
cruzada e ICS por MRSA
 Disposição de dispensadores de prods alcóólicos para

HM e pias
Banheiros e descarte de secreções e excreções
 Dispersão de BGN no ambiente
Bracco D. Intensive Care Med 2007;33:836-40
Bartley J, Strifel AJ. Crit Care Med 2010;38(suppl 8):S388-98
Taxa elevada de ocupação dos leitos
 Alguns estudos (descrição de surtos e análises
de séries temporais) demonstram:
 relação temporal entre a elevação da taxa
de ocupação e tempo de permanência
(especial/e na UTI) com emergência e
disseminação de MRSA e enterobactérias
produtoras de ESBL
Kaier K. J Hosp Infect 2010;76:108-13
Borg MA. Infect Control Hosp Epidemiol 2008;29:496-502
Cunningham JB. J Hosp Infect 2005;61:189-93
Borg MA. J Hosp Infect 2003;54:316-8
Recursos humanos
Capacitação
 Estudo prospectivo com 4000 pacs críticos, avaliando
o risco de infecção com a capacitação/treinamento
da enfermagem
 Pacs com NPP tiveram 2x mais risco de adquirir ICS
associada a CVC qdo foram assistidos por enfermeiras do
pool por >60% do tempo de perman. do CVC
 Estudo caso-controle em uma UTI cirúrgica
 Pacs tiveram mais ICS primárias qdo a UTI possuía maior nº
de enfermeiras do pool e menos enfermeiras do staff
regular
Alonso-Echanove J. Infect Control Hosp Epidemiol 2003;24:916-25
Robert J. Infect Control Hosp Epidemiol 2000;21:12-7
Recursos humanos
Sobrecarga de trabalho
 Várias investigações de surtos em UITs
demonstram a relação de sobrecarga de
trabalho e aumento de:
 ICS associadas a CVC
 MRSA
 Enterobactérias ESBL
Hugonnet S. Curr Opin Infect Dis 2004;17:329-33
Para finalizar...
A ocorrência de surtos por bactérias multiresistentes em
nossas UTIs:
 Deve diminuir em função do êxito da implementação dos
pacotes de prevenção de ICS relacionadas a CVC, PAV e ITU
assoc. a SV
 Redução de IRAS freqüente/e causadas por BMR
 Porém não estamos imunes:
 As BMR estão presentes em nossos hospitais
 Há reservatórios de BMR que desconhecemos ou temos
dificuldade de detectar ou controlar
 Pressão de seleção pelo amplo uso de antimicrobianos
 Estrutura física inadequada, super lotação e recursos
humanos insuficientes ou mal preparado
MUITO OBRIGADA!
[email protected]