Aspectos clínicos

BMR x VIGILÂNCIA
CRÉDITOS
• Nota Técnica nº 01/2012: Prevenção e
Controle de Bactérias Multirresistentes e
Manejo de Multirresistentes em Infecções
Relacionadas a Assistência a Saúde – SMS
Curitiba
• Resolução SESA nº 0674/2010
CRÉDITOS
• Investigação e Controle de Bactérias
Multirresistentes - Agência Nacional de
Vigilância Sanitária, maio de 2007
• Investigação e Controle de Bactérias
Multirresistentes - Adão R. L. Machado
I Encontro Paranaense de Controle de Infecção em Serviços de Saúde e II
Jornada de Controle de Infecção Hospitalar de Foz do Iguaçu, 2004
CRÉDITOS
• CDC. Guidelines for Environmental
Infection Control in Health-Care Facilities.
MMWR 2003, 52:1-43
• SHEA Guideline for preventing nosocomial
transmission of multidrug-resistant strains
of Staphylococcus aureus and Enterococcus.
Infect Control Hosp Epidemiol 2003; 24: 362-86.
• Acervo pessoal
“As lições retiradas do tempo de guerra
devem ser transferidas aos médicos civis.
Essencialmente nós devemos assegurar que a
condição clínica tenha resposta ao
antimicrobiano, que material seja coletado
para cultura e teste microbiológico e que o
organismo seja susceptível, que a dose seja
adequada e que o antibiótico atinja o sítio da
infecção.”
Alexander Fleming
Penicillin:it’s practical application.London:Butterworth, 1946:iii-vi
veja
• Edição 19 de junho de 2013
“...o cenário sombrio (superbactérias) é uma
das situações mais emblemáticas da
medicina moderna...
“Se nada for feito, existe o risco das
operações de rotina se tornarem mortais
em apenas vinte anos.”
Dame Sally Davies
Diretora Médica do Depto de Saúde do Reino Unido
veja
• “As cepas bacterianas surgidas na última
década apresentam uma característica
adaptativa ainda mais impressionante.
Além de transmitirem o dom da resistência
a seus descendentes elas enviam um
trecho de seu material genético com essa
informação a bactérias vizinhas, sejam elas
das espécies que forem. Uma das mais
preocupantes é a KPC.”
• Grandes investimentos na indústria
farmacêutica
BMR
São microrganismos que não são inibidos por
doses padrão de antimicrobianos
naturalmente sensíveis (dois ou mais).
Alguns pesquisadores definem o termo
microorganismos pan resistentes como
aqueles com resistência comprovada in vitro
a todos os antimicrobianos testados em
exame microbiológico
Nota técnica 01/2012 SMS Curitiba
Resolução SESA 0674/2010
BMR PROBLEMAS
• Enterococcus spp R aos glicopeptídeos
(vancomicina e teicoplanina)
• Staphylococcus spp R à oxacilina ou com
sensibilidade intermediária a vancomicina
• Não fermentadores como Pseudomonas
aeruginosa, Acinetobacter baumanii
resistentes a carbapenêmicos (ertapenem,
meropenem e imipenem) e/ou polimixina
BMR PROBLEMAS
• Streptococcus pneumoniae R às penicilinas
• Enterobacteriaceae produtora de
betalactamase de expectro expandido
(ESBL)
EPIDEMIOLOGIA CURITIBA
• Enterobactérias ESBL: 40% de bacteriemias
e ISC
• Acinetobacter spp: 20% das hemoculturas e
mais de 1/3 das amostras respiratorias
• Pseudomonas aeruginosa: 10% das
infecções por BMR e 15% das amostras
respiratórias
• Enterobactérias produtoras de KPC:6,3%
das bacteriemias por BMR (2011)
TOLEDO PV, OLIVEIRA JC, LUHM KR. Surveillance programme for
multidrug-resistant bacteria in healthcare-associated infections: an
urban perspective in South Brazil. J Hosp Infect 2012; 80:351-53.
IMPACTO FRENTE A BMR
• Cultura positiva para BMR
• Significado clínico
• Significado epidemiológico
SIGNIFICADO CLÍNICO
• Considerar:
• Sítio e tipo de material examinado
• Infecção X Colonização: quadro clínico é
decisivo
• Certificar-se que o resultado da cultura é
confiável?
INFECÇÃO
• Infecção por multi R: paciente com
evidências (sinais e sintomas clínicos) de
processo infeccioso acompanhado de
exame microbiológico positivo para BMR
caracterizado como causador da infecção.
COLONIZAÇÃO
• Colonização por multi R: paciente com
cultura positiva para microrganismo multi R
e sem evidências de processo infeccioso
Pacientes colonizados ou infectados
107 partículas eliminadas por dia
10% contém bactérias viáveis
Hill RLR et al. J Antimicrob Chemother 1988;22:377
Sanford MD et al. Clin Infect Dis 1994;19:1123
Bonten MJM et al. Lancet 1996; 348:1615
www.handhygiene.org
O RESULTADO DA CULTURA É
CONFIÁVEL?
• Diagnóstico microbiológico acurado,
considerar:
– Coleta e Encaminhamento ao laboratório
– Processamento do material
– Isolamento do germe
– Método de testar a suscetibilidade
– Qualidade dos materiais
– Treinamento dos profissionais
Dr Adão Machado
IMPACTO CLÍNICO
• Grande problema de saúde pública
• Aumento de custos hospitalares
– maior tempo de internação
– alto custo das drogas disponíveis
• Altas taxas de morbi-mortalidade
– Terapêuticas escassas
– Terapêuticas pouco efetivas
– Terapêuticas tóxicas
• Mortalidade acima de 40-50%
IMPACTO EPIDEMIOLÓGICO
• Propagação e transmissão incontroláveis
– surgimento de novos mecanismos de
resistência bacteriana
– uso irracional e indiscriminado de
antibióticos
– falta de adesão à medidas de prevenção
e controle de infecções hospitalares
– IMPACTO MICRO AMBIENTE
SIGNIFICADO EPIDEMIOLÓGICO
• Identificar a origem da BMR
• Comunitária?
• Paciente egresso de outro hospital?
• Bactéria hospitalar endêmica?

Investigar!
PERGUNTAR SEMPRE COMO?
• De que forma esse germe foi transmitido?
• Trata-se de Surtos, pseudo-surtos ou casos
isolados?
• Quais são os possíveis reservatórios e fonte (
microbiota endógena ou exógena)?
• “È importante que todo profissional tenha
consciência que devem ser esperados de 1
a 4 surtos para cada 12.000 saídas
hospitalares e que eles podem passar
despercebidos, já que segundo dados do
CDC, 40% tem solução espontânea”
Dr. Carlos Ernesto Ferreira Starling, e col. em Curso de Investigação de
Surtos
SURTOS
• Definição quantitativa: surto por BMR é
identificado quando houver comprovado
aumento de casos de infecção ou
colonização por estes microrganismos
ultrapassando os níveis endêmicos
estabelecidos pelos parâmetros de
vigilância epidemiológica.
SURTOS
• Definição qualitativa: presença de pelo
menos 2 casos de infecção ou colonização
por BMR não identificado previamente na
unidade.
PSEUDO-SURTOS
Contaminação de materiais
• Frascos de múltiplas doses de heparina: bacilos gramnegativos (Acinetobacter, Pseudomonas)
• Anticoagulantes para hemossedimentação: bacilos
gram-negativos não-fermentadores (Agrobacterium
radiobacter, Stenotrophomonas maltophilia,
Ochrobactrum anthropi, Ralstonia picketti)
• Equipamentos de gasometria,bioquímica e
microbiologia: enterococos, estafilococos variados,
bacilos gram-negativos, micobactérias e fungos
Dr Adão Machado
CONTAMINAÇÃO DE MATERIAIS
• Luvas: Acinetobacter e outros gram-negativos,
Bacillus sp
• Desinfetantes e anti-sépticos: Pseudomonas,
Burkholderia, Stenotrophomonas, outros gramnegativos
• Água e torneiras: Pseudomonas, micobactérias,
Legionella
• Teclados de computador: Staphylococcus
aureus, enterococos, gram-negativos
Dr Adão Machado
MICROBIOTA ENDÓGENA
• Imunodeprimidos em geral
• Usuários crônicos de antibióticos
• Pacientes institucionalizados
• Doentes crônicos em geral, especialmente os
que internam freqüentemente
RESERVATÓRIOS E FONTES
• E o impacto ambiental??
• Perpetuação de reservatórios
• Alimentação da cadeia de transmissão
CICLO INTRA-HOSPITALAR
CICLO EXTRA-HOSPITALAR
Equipe
Pacientes Domiciliares
Pacientes Novos
Transferências
Pacientes
Pacientes
Epicentro
Iceberg da Resistência
Unidades críticas
Equipamentos
Antibióticos
Ambiente
RESERVATÓRIOS E FONTES
•
•
•
•
•
•
•
•
PACIENTES E PROFISSIONAIS (MÃOS)
Ambiente hospitalar
Lavatórios (torneiras, bancadas)
Água
Refrigeradores
Equipamentos
Superfícies em geral
Ar
CONTAMINAÇÃO AMBIENTAL
• Acinetobacter spp.:
colchões, travesseiros, rodas de camas, chão,
mesas, fórmica.
• Pseudomonas spp.:
sabão, anti-sépticos, desinfetantes, água,
torneiras, pias
Dr. Adão Machado
CONTAMINAÇÃO AMBIENTAL
• Enterococcus sp: chão, paredes, camas e
roupas de cama, fórmica, maçanetas,
bombas de infusão, manguitos de pressão,
monitores, comadres, vasos sanitários
• Staphylococcus aureus: colchões,
travesseiros, mesa, cadeira, rodas da cama,
grades da cama, berços, campainha, luz de
cabeceira, controle remoto de TV,
brinquedos, teclados de computador,
pastas dos pacientes (prontuários).
Dr. Adão Machado
CONTAMINAÇÃO AMBIENTAL
• Clostridium difficile:
assentos de vasos sanitários, pias, chão, roupas
de cama
• Legionella spp.:
reservatórios de aquecimento de água
• Vírus Sincicial Respiratório:
superfícies e fômites em geral
• Aspergillus spp.:
sistema de ar condicionado, poeira,
construções
Dr. Adão Machado
SOBREVIDA DO ACINETOBACTER
• Roupas de cama e tecidos de algodão:6 a
33 dias
• Locais secos como chão,equipamentos ,
colchões, mesas,luvas, termomêtros,
fluxômetros, travesseiros, prontuários,
materiais de fórmica: 13 dias
• Grande capacidade de aderência à
plásticos: tubos endotraqueais, catéteres,
drenos, fontes úmidas como válvulas,
circuitos de ventiladores e umidificadores
SOBREVIDA DO ACINETOBACTER
• Habilidade de crescer em diferentes
temperaturas e pH variáveis e de utilizar
diferentes fontes de carbono como
substrato
Medidas Gerais para diminuir o risco de transmissão de
microorganismos através da contaminação de superfícies:
• Limpeza rigorosa e sistemática do ambiente c/ água e sabão
• Limpeza e desinfecção das superfícies e equipamentos que entram em
contato ou ficam próximos ao paciente
• Limpeza e descontaminação imediata quando houver derramamento de
matéria orgânica em superfícies
• Monitoramento das soluções desinfetantes, anti-sépticos, detergentes
• Limpeza e desinfecção sistemática dos reservatórios de água
• Monitoramento e troca de filtros de condicionadores de ar
• Limpeza das torneiras
• Controle microbiológico da água
• Definição de situações de utilização de água de torneira ou água estéril
CDC. Guidelines for Environmental Infection Control in Health-care
Facilities. MMWR 2003, 52:1-43.
POR QUÊ OCORREM OS SURTOS?
• Invasividade excessiva em indicação e duração
• Uso extenso e/ou inadequado de
antimicrobianos
• Falha de adesão às precauções padronizadas e
quebra de barreiras
POR QUÊ OCORREM OS SURTOS?
• Não-identificação e/ou falta de atenção
para pacientes que precisam ser colocados
em isolamento (Cultura de baixas
expectativas)
• Hierarquia
• Prioridades equivocadas (p. exemplo,
internar, internar, internar…, sem estrutura
adequada)
INVESTIGAÇÃO
• Controle estatístico do processo:
acompanhamento das curvas endêmicas e
identificação do limite endêmico superior
(LES) - Infectômetro
• Identificação precoce dos surtos
• CCIH a beira de leito com a equipe
(diminuição da invasividade e fortalecendo
os “pacotes” ou “combinados”) e interface
forte com laboratório de microbiologia
INVESTIGAÇÃO
A análise da curva epidêmica diferencia:
• Transmissão pessoa-a-pessoa: o número de casos
aumenta lentamente e, então, diminui
lentamente;
• Fonte comum: Número de casos aumenta e
diminui rapidamente
INVESTIGAÇÃO
• Fonte comum com disseminação pessoa-apessoa: número aumenta rapidamente e
segue se disseminando mais lentamente
• Fonte comum contínua: Número de casos
aumenta e se mantém elevado ou, então,
aumenta esporadicamente
CULTURAS DE AMBIENTE
• Não devem ser realizadas na maioria das
situações
• Podem ser indicadas em situações de surto,
para identificar possível fonte ambiental
• Indicadas para vigilância e controle de algumas
BMR
 O investigador deve ir ao local e observar tudo:
germes podem até colonizar ambiente e
objetos, mas não têm pernas ou asas
ENFRENTAMENTO SURTO
•
•
•
•
Isolamento dos pacientes
Coleta de amostras clínicas e de vigilância
Tratamento adequado dos infectados
Comunicação ao laboratório (planejar o
atendimento a demanda)
• Conservação das cepas isoladas
• Notificação imediata
ENFRENTAMENTO SURTO
• Levantamento das hipóteses
• Relatório diário (detecção do primeiro
caso, número de casos isolados,
diferenciação entre colonizados e
infectados, óbitos, e medidas
implementadas)
INVESTIGAÇÃO E CONTROLE
• Todos os profissionais devem ser envolvidos:
enfermagem, médicos, fisioterapeutas,
serviços de diagnóstico, psicólogos,
recreacionistas, áreas de apoio em geral e
administração
• Os pacientes e familiares também são muito
importantes!
FOCO É PREVENÇÃO
• Como gerenciar o dia a dia, manter limites
endêmicos aceitáveis e conquistar vitórias
como redução da multirresistência intrahospitalar:
• Ênfase nos processos e posicionamento do
problema como PRIORIDADE ESTRATÉGICA
• APRENDER COM OS ERROS
MECANISMOS DE CONTROLE E
PREVENÇÃO
•
•
•
•
Controle efetivo das IRAS
Comunicação entre instituições
Sistema de precauções
Envolvimento dos pacientes e
acompanhantes
• Culturas de vigilância
• Acompanhamento rigoroso das culturas a
partir de um diagnóstico microbiológico
acurado
MECANISMOS DE CONTROLE E
PREVENÇÃO
• Divulgação dos resultados de culturas para
as equipes
• Análise crítica dos perfis de sensibilidade,
entendimento dos mecanismos de
resistência e implantação de ações de
melhoria:
MECANISMOS DE CONTROLE E
PREVENÇÃO
• Controle de antimicrobianos
• Controle do ambiente (controle de
reservatórios, auditorias da higiene)
• Educação e consciência proativa de todos
do risco de transmissão de BMR
CULTURAS DE VIGILÂNCIA
• Implementar programa de culturas de vigilância
e precauções de contato para controlar a
transmissão
• Culturas de vigilância de pacientes de risco (na
admissão e periódicas), para identificar
colonizados
Nota técnica 01/2012 SMS Curitiba
Resolução SESA 674/2010
SHEA Guideline for preventing nosocomial transmission of multidrug-resistant
strains of Staphylococcus aureus and Enterococcus. Infect Control Hosp Epidemiol
2003; 24: 362-86.
CULTURAS DE VIGILÂNCIA
• Swabs nasal, retal, aspirado traqueal,
feridas, urina, sangue
Nota técnica 01/2012 SMS Curitiba
Resolução SESA 674/2010
SHEA Guideline for preventing nosocomial transmission of multidrugresistant strains of Staphylococcus aureus and Enterococcus. Infect
Control Hosp Epidemiol 2003; 24: 362-86
BARREIRAS OU SISTEMA DE
PRECAUÇÕES
• Precauções padrão: para todos os
pacientes
• Precauções baseadas no mecanismo de
transmissão (contato/aéreas/gotículas): é o
modo mais importante de evitar a
transmissão de BMR de um paciente a
outro.
BARREIRAS OU SISTEMA DE
PRECAUÇÕES
• Quarto individual com banheiro exclusivo ou
coorte, gerenciamento de leitos com a CCIH
• Luvas para entrar no quarto e contato direto
com o paciente
• Kit de precauções
SHEA Guideline for preventing nosocomial transmission of multidrug-resistant
strains of Staphylococcus aureus and Enterococcus. Infect Control Hosp Epidemiol
2003; 24: 362-86.
BARREIRAS OU SISTEMA DE
PRECAUÇÕES
• Avental para contato direto com o paciente
- CUIDADO COM A DOBRADURA
• Máscaras, para diminuir colonização nasal
dos profissionais
• Cuidados com as transferências intrahospitalares (p.exemplo REPAI)
QUARTO PRIVATIVO OU
COORTE
AO ENTRAR NO
QUARTO
USO INDIVIDUAL
LIMITAR TRANSPORTE
C O N TATO
HIGIENIZAR AS MÃOS
ANTES E APÓS CONTATO
COMUNICAÇÃO EFETIVA
MANUTENÇÃO PRECAUÇÃO
• Manutenção das precauções de contato
até a alta do paciente (pacientes em
unidades críticas, invadidos, em uso de
antimicrobianos)
• Paciente
sem
uso
prévio
de
antimicrobianos,
sem
feridas
com
drenagem, sem hipersecreção respiratória
e sem dispositivos invasivos: liberação das
precauções após culturas negativas
CONTROLE EFETIVO DAS IRAS
HIGIENE DAS MÃOS
• Uso de anti-sépticos antes e após contato
com pacientes
• Lavagem com água e sabão quando as
mãos estiverem visivelmente sujas ou
contaminadas
• Fricção com álcool quando as mãos não
estiverem sujas
• Motivação para adesão ( ESTRATÉGIA
MULTIMODAL E MEDIR CONSUMO)
ANTIBIÓTICOS
• Evitar inapropriada ou excessiva
antibioticoprofilaxia
• Assegurar adequadas doses e duração do
tratamento
• Restringir uso de antibioticos indutores de
resistência
• Evitar tratar colonização
SHEA Guideline for preventing nosocomial transmission of multidrug-resistant
strains of Staphylococcus aureus and Enterococcus. Infect Control Hosp Epidemiol
2003; 24: 362-86.
CONTROLE DO AMBIENTE
FLORENCE NIGHTINGALE
Implantação de
medidas de higiene e
limpeza no hospital que
assistia os militares
feridos na Guerra da
Criméia em 1854.
CONTROLE DO AMBIENTE
CONTROLE DO AMBIENTE
Evidências circunstanciais sugerem que
superfícies de ambientes hospitalares
contaminadas podem ser fator de risco
para infecções causadas por alguns agentes
patogênicos
Reconhecidamente medidas de controle
ambiental são estratégicas para prevenir
IRAS
J Hosp Infect 2008;70
J Hosp infect 2007;65
CONTROLE DO AMBIENTE
• A limpeza de superfícies que tem contato
com as mãos do paciente e da equipe
merecem maior atenção, entre elas:
maçanetas, telefones, interruptores de luz,
grades das camas, botões de bombas e
campainhas
• Higienizadoras e Enfermagem – Fortalecer
a interface
CONTROLE DO AMBIENTE
• Experiência pessoal: técnicas de limpeza e
rotinas específicas:
• Tríplice limpeza terminal
• Envolvimento da equipe de higiene
• VALIDAÇÃO de produtos e procedimentos
VALIDAÇÃO DOS
PROCEDIMENTOS
Programa Integrado de monitoramento:
Auditorias Visuais;
Testes de ATP (detecta a presença de
adenosina trifosfato, que é derivada de
sujidade orgânica e microrganismos) por
bioluminiscência;
Microbiológico
INDICADOR
“Você nunca enfrentará um
problema que não esteja
carregado de oportunidades.”
H. Jackson Brown