Caso Clínico - Paulo Margotto
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Caso Clínico: OTITE MÉDIA Medicina – ESCS Internato – HRAS – 2009 Orientadora: Dra. Luciana Sugai Francine Deola Pimentel Coordenação: Orientadora: Dra. Luciana Sugai www.paulomargotto.com.br 9/10/2009 História Clínica • Admissão 26/09/09 • DSBS, masculino, 11 anos, natural e procedente de Santo Antonio-GO • Queixa Principal: Otalgia à direta há 30 dias HDA: • Paciente refere inicio de quadro de otalgia D há 30 dias, acompanhada de febre, fotofobia, cefaléia frontal com aparecimento de saída de secreção purulenta por orelha D. • Procurou atendimento médico, sendo prescrito Amoxicilina-Clavulanato • Houve melhora da febre após 2 dias de ATB. • Persistência da secreção purulenta que passou a ser sanguinolenta. • Refere sinais flogísticos retroauriculas D Antecedentes • Gestação sem intercorrências. Parto normal a termo. Peso 3450g. Vac. completa • Hepatite A há 3 anos • Mãe (36), Pai (40) saudáveis. Irmãos (14 e 17) estrabicos. • Reside com família em casa, 4 cômodos, com esgoto. Cachorros, galinhas, pato, coelho, codornas... Exame Físico • Eupneico, acianótico, anictérico, corado hidratado • FC 80 bpm, FR 20 irpm • ACV: RCR 2T, BNF sem sopro • AR: MV+ sem RA • Abdomen: normotenso, RHA+, sem VCM • Extremidades bem perfundidas • Pele corada • SNC: ativo, reativo • Otoscopia: presença de hiperemia, abaulamento e opacidade em membrana timpânica e secreção purulenta em ouvido D. Dor à palpação em região mastóide e auricular. Exames Exames • VHS: 14 • Leuc: 6.500 neu: 60% bast: 02% linf: 27% mon: 10% eos: 01% • Hemáceas: 4,97 Hgb: 13,9 Htc: 41,1 VCM: 82,7 • Plaq: 229.000 Hipótese Diagnóstica • Otite crônica • Mastoidite Conduta • • • • Sintomáticos Scalp salinizado HC Ceftazidima Evolução • Fez uso de Ceftazidima por 2 dias sendo substituido por Amoxicilina-Clavulanato • Evoluiu afebril, com persistência de sangramento vermelho vivo por orelha D. Otorrinolaringologista (29/09/09) • Sem sinais de mastoidite em atividade; • Nega necessidade de TC; • Pólipo em canal auditivo à otoscopia • Orienta uso de otociriax 3 gotas 12/12h por 10 dias • Recebe alta após 6 DIH, apresentando abaulamento da membrana e coagulos, em uso de Amoxicilina-Clavulanato por mais 7 dias, Otociriax e acompanhamento no ambulatório de otorrinolaringologista. Otite Média Otite Média • Muito frequente; • Pico de incidência entre 6-20 meses; • Importante indicação de procedimentos cirúrgicos realizados em lactentes e crianças jovens; • Importante propensão a se tornar crônica ou recorrente. Otite Média Componentes principais: • Infecção (supurativa ou OMA) • Inflamação não-infecciosa acompanhada por efusão (secretória ou OM com efusão) Otite Média Fatores de risco: • Idade (<2 anos); Menor defesa imunológica Tecido linfóide/nasofaringeo mais abundante Trompa de Eustáquio horizontal Posição horizontal • Sexo masculino; • Raça; • Origem genética; • Situação socioeconômica; • Leite artificial; • Fumaça de cigarro; • Exposição a outras crianças; • Estação do ano; • Anomalias congênitas; Etiologia Otite Média Aguda: • Streptococcus pneumoniae (40%) • Haemophilus influenzae (25-30%) recorrentes • Moraxella catarrhalis (10-15%) • Streptococcus do grupo A, Staphylococcus aureus, organismos gram negativos como Pseudomonas aeruginosa (5%) • Rinovírus e vírus sincicial respiratório Etiologia Otite Média com Efusão: • Culturas estéreis • PCR- DNA bacteriano e/ou RNA viral • Infecção verdadeira atual ou pregressa Patogênese • Trompa de Eustáquio: ventilação, proteção e limpeza • A interrupção do processo ventilatório, em razão da obstrução da tuba de Eustáquio, inicia uma complexa resposta inflamatória que inclui metaplasia secretória, comprometimento do sistema de transporte mucociliar e efusão de líquido na cavidade timpânica • Obstrução: Tecido linfóide hipertrofiado ou tumor Edema inflamatório da mucosa Dano no mecanismo de abertura da tuba Patogênese Patogênese • Geralmente iniciados através de uma infecção viral ou bacteriana do trato respiratória superior • Déficit sutis de imunidade têm papel na patogênese da OMA de repetição • Deficiência de IgA e seletivas de classe de IgG podem ser encontradas • Crianças com fenda palatina e síndrome de Down a alta prevalência é atribuída às anormalidades estruturais e funcionais da trompa de Eustáquio. Manifestações clínicas • • • • • Febre Irritabilidade Otalgia Otorréia Perda auditiva de condução Exame Físico • Otoscópio com cabeça cirúrgica ou diagnóstica • Avaliação do grau de mobilidade da membrana timpânica • Se a membrana estiver obscurecida pelo cerume, este deve ser retirado Exame Físico • Membrana Timpânica: contorno, cor, translucidez, mudanças estruturais e mobilidade Contorno levemente côncavo Cor cinza perolado Eritema Brancura anormal Geralmente translúcida Mudança estruturais cicatrizes, perfurações e bolsas de retrações Diminuição da mobilidade Diagnóstico • OMA X OME Ambas apresentam sinais físicos de efusão de orelha média OMA Abaulamento ou ingurgitamento da membrana Com ou sem eritema associado Otalgia clinicamente importante Membrana com depressão central Martelo obscurecido Miringite bolhosa Diagnóstico OME Abaulamento ausente ou leve Membrana pode estar retraída Eritema ausente ou leve Otalgia inequívoca→ OMA Febre, irritabilidade, anorexia, vômitos e diarréia não justifica OMA Pelo menos 2 destes achados: ou Bolhas de ar ou nível hidroaéreo atrás da MT 1- Cor anormal da MT: branca, amarela, âmbar ou azul 2-Opacidade não devida a cicatriz Otorréia purulenta aguda não devida a otite externa 3- Mobiidade diminuída ou ausente sim sim Efusão da Orelha Média Sim Sem inflamação aguda Inflamação aguda Pelo menos um destes sinais: 1- Otalgia significativa, incluindo puxadas e fricções da orelha, fora do habitual 2- Hiperemia acentuada da MT Congestão marcante ou abaulamento da MT sim Otite Média com Efusão Otite Média Aguda Tratamento • Reduzir o uso de ATB na otite média de forma geral • ATB previne o desenvolvimento de complicações supurativas. ATB de 1ª linha: • Amoxicilina (40-80 mg/kg/24h) por 10 dias • Azitromicina ( alérgicos a B-lactâmicos) Tratamento Drogas de 2ª linha: • Amoxicilina-clavulanato • Axetil cefuroxima • Ceftriaxona intramuscular Tratamento Miringotomia Indicações: • Dor intensa persistente • Hiperpirexia • Complicações da OMA (paralisia facial,mastoidite, labirintite, infecções do SNC) • Comprometimento imunológico • Resposta insatisfatória ao tto de 2ª linha • Identificação de organismo agressor Timpanocentese Com cultura, indicada em casos de septicemia em crianças muito jovens • Recorrência da OMA antes de 2 semanas geralmente se deve ao mesmo organismo, a resposta ao tto anterior orienta o tto. • Repetição da OMA após 2 semanas de um episódio já tratado é, em geral de um organismo diferente, podendo ser utilizado um antimicrobiano de 1ª linha independente da resposta anterior • Na OMA purulenta persistente a Pseudomonas aeruginosa é o principal patógeno agressor. • Quando a otorréia tubária se desenvolve sem dor ou febre associadas,o tto com gotas otológicas tópicas podem bastar. OME • Para distiguir entre persistência e recorrência, devem ser feitos exames mensais até a resolução. • A audição deve ser avaliada, se a efusão estiver presente durante 3 meses ou mais. • A principal razão para tta OME é prevenir possíveis complicações e seqüelas. Entre elas risco aumentado de OMA e alterações patológicas na orelha média, a saber: atelectasia da MT e bolsas de retrações, OM adesiva, descontinuidade da cadeia ossicular e colesteatoma; perdas auditivas de condução e neurossensorial; efeitos adversos na fala, linguagem cognitiva e no desenvolvimento psicossocial. Tratamento OME • Antimicribiano por 2-4 semanas com drogas amplamente eficaz • Miringotomia e Inserção de tubos de Timpanostomia Considerar miringotomia, com inserção de tubo, depois de 6 a 12 meses de OME bilateral contínua e depois de 9 a 18 meses de OME unilateral contínua Complicações Intratemporais • Dermatite Eczematóide Infecciosa • Otite Média Supurativa Crônica • Mastoidite Aguda • Mastoidite Aguda com periostite • Osteíte Aguda • Petrosite Aguda Síndrome de Gradenigo: OM supurativa, paralisia do músculo reto externo e dor na órbita ipsilateral Complicações Intratemporais • • • • • Abcesso de Bezold (pescoço) Mastoidite Crônica Paralisia Facial Colesteatoma Adquirido Labirintite Complicações Intracranianas • • • • • • Meningite Abcesso epidural e subdural Encefalite focal Abcesso cerebral Trombose do seio lateral Hidrocefalia Otítica Seqüelas físicas • • • • • • Timpanoesclerose Atelectasia (bolsa de retração) Otite média adesiva Granuloma de colesterol Perfuração crônica Perda auditiva de condução Obrigada
