Antidepressivos - Wilson Kraemer de Paula

TERAPÊUTICAS ORGÂNICAS
ANTIDEPRESSIVOS
PROFESSOR WILSON KRAEMER DE PAULA
LIVRE Docente em Enfermagem Psiquiátrica
COREN SC 69256
Os Antidepressivos são usados no tratamento de
Depressão, Síndrome do Pânico, DOC (ou TOC),
Anorexia, Bulimia, Distúrbio Afetivo Bipolar,
Enxaquecas, Tensão Pré - Menstrual (TPM),
Tricotilomania, Dores Crônicas, Dores Reumáticas,
Câncer, Enurese, Paralisia do Sono, etc.
Antidepressivos são drogas que aumentam o tônus
psíquico melhorando o humor e, conseqüentemente,
melhoram a psicomotricidade de maneira global.
São vários os fatores que contribuem para a etiologia
da depressão emocional e, dentre estes, destaca-se a
bioquímica cerebral.
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http://www.sbis.epm.br/dfisio/fisioneuro/ciencias.htm
Farmacocinética
 Acredita-se que o efeito antidepressivo se dê às
custas de um aumento da disponibilidade de
neurotransmissores no SNC, notadamente da
serotonina (5-HT), da
noradrenalina ou
norepinefrina (NE) e da dopamina (DA).
 Ao
bloquearem
receptores
5HT2
os
antidepressivos
também
funcionam
como
antienxaqueca.
• O aumento de neurotransmissores na fenda
se dá através do bloqueio da recaptação da
NE e da 5HT no neurônio pré-sináptico ou
ainda,
através
da
inibição
da
Monoaminaoxidase (MAO) que é a enzima
responsável
pela
inativação
destes
neurotransmissores.
• A
ação
das
drogas
antidepressivas
empregadas na terapia dos transtornos da
afetividade
ocorre
nos
sistemas
noradrenérgico o serotoninérgico do Sistema
Límbico.
•
Os antidepressivos são classificados em 3
grupos:
• 1 - Antidepressivos Atípicos
• 2 - Inibidores da Monoaminaoxidase (IMAO)
• 3 - Antidepressivos Tricíclicos (ADT)
As principais diferenças entre um e outros
antidepressivos são os possíveis efeitos
colaterais.
• 1 - ANTIDEPRESSIVOS ATÍPICOS
• O termo "Atípico", tanto para antidepressivos,
quanto para antipsicóticos, é completamente
inadequado, da mesma forma que é inadequado o
termo "de 2a. Geração".
• Outros e novos produtos estão surgindo em
velocidade agradavelmente espantosa, portanto,
dentro em breve teríamos de 3a, 4a, e 5a geração,
tornando o aprendizado complicado e de utilidade
duvidosa.
• "Atípico", da mesma forma, não expressa a
verdade científica, já que, à medida que esses
produtos vão sendo preferenciais e mais
utilizados, criamos uma situação extravagante; o
típico é usar atípico.
• Até que apareça um termo melhor, são
atípicos os antidepressivos que não se
caracterizam como Tricíclicos (ADT), ou como
Inibidores Seletivos da Recaptação da
Serotonina (ISRS) e nem como Inibidores da
MonoAminaOxidase (IMAOs).
• Alguns desses Antidepressivos Atípicos
aumentam a transmissão noradrenérgica,
através do antagonismo de receptores a2
(pré-sinápticos) no sistema nervoso central,
ao mesmo tempo em que modulam a função
central da serotonina por interação com os
receptores 5-HT2 e 5-HT3, como é o caso da
Mirtazapina.
• A atividade antagonista nos receptores
histaminérgicos H1 da Mirtazapina é a
responsável por seus efeitos sedativos,
embora esteja praticamente desprovida de
atividade anticolinérgica.
•
Outros atípicos, são inibidores da recaptação
de Serotonina e Norepinefrina e alguns inibem,
também, a recaptação de dopamina, como é o
caso da Venlafaxina e da Mirtazapina ou da
Riboxetina em relação a Noeadrenalina.
• O efeito clínico inicial mais rápido pode ser
alcançado pelas drogas que reduzem a
sensibilidade dos receptores beta- adrenérgicos.
Alguns atípicos, como é o caso da Tianeptina,
embora sejam serotoninérgicos, não inibem a
recaptação da Serotonina no neurônio présináptico mas, induzem sua recaptação pelos
neurônios da córtex, do hipocampo e do
sistema límbico.
A Amineptina, outro atípico, é uma molécula
derivada dos tricíclicos mas seu mecanismo
de ação é essencialmente dopaminérgico,
enquanto que os outros antidepressivos
tricíclicos
são
essencialmente
noradrenérgicos e serotoninérgicos.
• A amineptina, normalizando a sensibilidade
dos receptores pós - sinápticos beta –
adrenérgicos, tem um resultado particular
no tratamento das distimias subafetivas
pela ação original de um mecanismo de que
passa preferencialmente por um aumento
da transmissão dopaminérgica.
• Este efeito, diferencia claramente a
amineptina dos antidepressivos clássicos
(tricíclicos) que inibem principalmente a
recaptação da noradrenalina e por vezes a
serotonina.
• A amineptina é um anti - depressivo de nova
geração que aumenta significantemente as
taxas de dopamina nos sistemas meso límbicos e meso - corticais implicados na
regulação do humor e da vigilância.
• Os efeitos dopaminérgicos deve - se
essencialmente a uma inibição da fenda
sináptica. O efeito direto sobre o a liberação de
dopamina é mais modesto (15 a 20%); e isto
distingue fundamentalmente a amineptina das
substâncias do tipo anfetamina, que além de
um
efeito
noradrenérgico
tem
um
dopaminérgico por liberação direta a partir dos
grânulos de estocagem pré - sinápticos com
esgotamento das reservas.
• A amineptina também permite normalizar a
sensibilidade dos receptores pós - sinápticos
beta - adrenérgicos.".
As melhoras sintomáticas com a utilização
dos antidepressivos atípicos poderão ser
observadas a partir do 3º ao 5º dias e sobre o
sono REM a partir do 20º dia de tratamento
em posologia suficiente. Os antidepressivos
atípicos comercializados no Brasil são os
seguintes:
AMINEPTINA – SURVECTOR
FLUVOXAMINA – LUVOX
MIRTAZAPINA – REMERON
REBOXETINA - PROLIFT
TIANEPTINA – STABLON
VENLAFAXINA- EFEXOR
TRAZODONA – DONAREM
MIANSERINA – TOLVON
MILACIPRANO -IXEL
A
mesma
orientação
para
os
antidepressivos, em geral, valem também
para os atípicos, ou seja, não são drogas
milagrosas, apesar de eficientes para o
tratamento
dos
estados
depressivos,
demoram vários dias para fazer efeito e
devem ser tomadas por longo período.
• 2 - ANTIDEPRESSIVOS INIBIDORES DA MAO IMAOs
• Os chamados antidepressivos Inibidores da
Monoamina Oxidase (IMAO) promovem o
aumento da disponibilidade da serotonina
através da inibição dessa enzima responsável
pela degradação desse neurotransmissor
intracelular.
• A monoaminoxidase (MAO), é uma enzima
envolvida no metabolismo da serotonina e dos
neurotransmissores catecolaminérgicos, tais
como adrenalina, noradrenalina e dopamina. Os
antidepressivos IMAOs são inibidores da MAO e,
havendo uma redução na atividade MAO,
produz-se um aumento da concentração destes
neurotransmissores
nos
locais
de
armazenamento, em todo o SNC ou no sistema
nervoso simpático.
• Acredita-se que a ação antidepressiva dos
IMAOs
se
correlacione
também,
e
principalmente,
com
alterações
nas
características
dos
neuroreceptores,
alterações essas no número e na
sensibilidade desses receptores, mais até do
que com o bloqueio da recaptação sináptica
dos neurotransmissores, propriamente dita.
Isso explicaria o atraso de 2 a 4 semanas na
resposta terapêutica.
• TRANILCIPROMINA Parnate, Stelapar
• MOCLOBEMIDA Aurorix
• SELEGILINA Elepril, Jumexil
• 3 - Antidepressivos Inibidores Seletivos de
Recaptação da Serotonina (ISRS)
• Os antidepressivos se classificam de acordo
com sua atividade no Sistema Nervoso Central
(SNC).
•
Quando o antidepressivo aumenta os níveis
de
Norepinefrina,
pode
ocorrer
superestimulação do SNC, com taquicardia,
disfunção sexual, hipertensão arterial, etc.
Vem daí a preferência de alguns autores
pelos
antidepressivos
que
aumentam
predominantemente, o nível da serotonina e
não da noradrenalina.
• Também o aumento da Dopamina pode ser
problemático,
pode
agravar
sintomas
psicóticos, sendo verdadeiro o contrário, ou
seja, diminuindo-se os níves da dopamina
reduz-se sintomas psicóticos.
• Os antidepressivos chamados de Inibidores
Específicos da Recaptação da Serotonina
(ISRS) são aqueles que não interferem ou
interferem
pouco
nos
demais
neurotransmissores além da serotonina
(5HT).
• CITALOPRAM Cipramil, Parmil, Procimax
• FLUOXETINA Daforim, Deprax, Eufor,
Fluxene, Nortec, Prozac, Verotina
• NEFAZODONA Serzone
• PAROXETINA Aropax, Pondera, Cebrilin
• 4 - ANTIDEPRESSIVOS TRICÍCLICOS - (ADT)
• O
aumento
da
disponibilidade
dos
neurotransmissores na fenda sináptica é
conseguido
através
da
inibição
na
recaptação
destas
aminas
pelos
receptores pré-sinápticos.
• Parece haver também, com o uso
prolongado dos ADT, uma diminuição do
número de receptores pré-sinápticos do
tipo Alfa-2, cuja estimulação do tipo
feedback
inibiria
a
liberação
de
Norepinefrina.
• Desta forma, quanto menor o número
destes receptores, menor seria sua
estimulação e, conseqüentemente, mais
Norepinefrina seria liberada na fenda.
• A ação dos ADT ocorre no Sistema
Límbico aumentando a Norepinefrina e
a 5HT na fenda sináptica.
• "Quase
todos
os
agentes
antidepressivos influenciam a atividade
dos neurotransmissores da monoamina
e demoram várias semanas para
começar a fazer efeito.
• A classe mais antiga de Antidepressivos
são
os
Tricíclicos
(ATCs),
cujo
mecanismo de ação é principalmente a
intensificação
do
efeitos
da
noradrenalina — retardando a sua
recaptação nas terminações nervosas e
modificando
a
sensibilidade
dos
receptores.
•
Alguns
dos
antidepressivos
tricíclicos mais amplamente usados
além da CLOMIPRAMINA Anafranil e
IMIPRAMINA Imipra, Tofranil, são:
• AMITRIPTILINA Amytril, Tryptanol
• MAPROTILINA Ludiomil
• NORTRIPTILINA Pamelor
•
Os
ATCs
atualmente
estão
sendo
substituídos por outros fármacos devido a
seus efeitos colaterais, resultantes de sua
influência sobre a acetilcolina, um
neurotransmissor não monoamina — boca
seca,
visão
nublada,
vertigem,
sonolência, ganho de peso corporal,
constipação e dificuldade para urinar.
• Os tricíclicos apresentam também o risco
de suicídio, já que uma quantidade
suficiente
para
duas
semanas
de
tratamento pode ser fatal se tomada de
uma vez só. A retirada do medicamento
deve ser gradativa a fim de evitar
náuseas e insônia de rebote."
• A - FARMACOCINÉTICA
• Os ADT sofrem metabolização hepática por
oxidação e hidroxilação numa via metabólica,
noutra via sofrem dimetilação originando
metabólitos também ativos. Eles têm uma forte
tendência em ligar-se às proteínas plasmáticas,
embora a fração livre tenha também uma grande
importância na ação terapêutica. Apenas 5% da
dose ingerida é excretada em sua forma original.
• Como os metabólitos dos ADT são ativos
terapeuticamente, as diferenças individuais de
metabolização fazem com que as doses
equivalentes prescritas resultem, com freqüência,
em níveis plasmáticos discrepantes de uma
pessoa para outra.
• Os ADT agem no Sistema Límbico aumentando a
NE e a 5HT na fenda sináptica.
• O
aumento
da
disponibilidade
dos
neurotransmissores na fenda sináptica é
conseguido através da inibição na recaptação
destas aminas pelos receptores pré-sinápticos.
Parece haver também, com o uso prolongado dos
ADT, uma diminuição do número de receptores
pré-sinápticos do tipo Alfa-2, cuja estimulação do
tipo feedback inibiria a liberação de NE.
• Desta forma, quanto menor o número destes
receptores, menor seria sua estimulação e,
conseqüentemente, mais NE seria liberada na
fenda.
• Portanto, dois mecanismos relacionados a
recaptação;
um
inibindo
diretamente
a
recaptação e outro diminuindo o número dos
receptores.
• Desta forma, quanto menor o número destes
receptores, menor seria sua estimulação e,
conseqüentemente, mais NE seria liberada na
fenda.
• Alguns autores tentam relacionar subtipos de
depressão de acordo com o envolvimento do
sistema serotoninérgico ou noradrenérgico.
• Bioquímica
e
farmacologicamente,
a
depressão ansiosa pode ser explicada pelo
déficit de 5HT, e a depressão inibida pelo
déficit de NE.
• O período de latência para a obtenção dos
resultados
terapêuticos
com
ADT,
normalmente são alcançados após um período
de 15 dias de utilização da droga e, não raro,
podendo chegar até 30 dias.
•
Os ADT são potentes anticolinérgicos e por
esta característica seus efeitos colaterais são
explicados. Enquanto os efeitos terapêuticos
exigem um período de latência, o mesmo não
acontece com os efeitos colaterais. Estes
aparecem imediatamente após a ingestão da
droga e são responsáveis pelo grande número
de pacientes que abandonam o tratamento
antes dos resultados desejados. Daí a
importância na orientação ao paciente.
• B - EFEITOS COLATERAIS
• 1 – OFTALMOLÓGICOS
• Freqüente dificuldade de acomodação visual
dependendo da dose do ADT - não chega a ser
importante para obrigar a interrupção do
tratamento.
• Midríase também é uma ocorrência que pode ser
observada.
• 2 – GASTRINTESTINAIS
• Secura na boca ocorre em quase 100% dos
pacientes. Em casos mais - gengivite e glossite.
• Constipação intestinal também acontece em
quase 100% - Minimiza com a mudança do hábito
alimentar ou com a utilização de laxantes.
• 3 – CARDIOCIRCULATÓRIOS
Os ADT podem provocar:
• Aumento na freqüência cardíaca mas as
taquicardias importantes são de ocorrência rara.
• aumento do intervalo PR, do complexo QRS ou
do intervalo QT no ECG.
• Devem ser observados, com maior preocupação
os pacientes portadores do bloqueio AV anterior
ao tratamento com ADT.
• O potencial disrítmico dos ADT podem ter uma
atuação
até
antiarrítmica,
com
efeitos
semelhantes aos quinidínicos.
• Hipotensão postural, suportável, não exige
mudança na posologia.
• 4 – ENDOCRINOLÓGICO
• Alguns trabalhos apontam um aumento nos
níveis de prolactina e, paradoxalmente,
outros autores demonstram diminuição e
outros ainda, níveis inalterados. A mesma
disparidade encontramos em relação aos
trabalhos sobre alterações dos hormônios
tireoideanos.
• Em relação ao eixo hipófise-supra-renal
também não há nada conclusivo. A maioria
dos autores concorda em que não há
alterações neste sistema. Entretanto, parece
ser relevante o aumento no nível do hormônio
do crescimento com o uso de desipramina,
um metabólito da imipramina.
• 5 – GENITURINÁRIO
• A retenção urinária pode ser observada,
principalmente, em pacientes homens e
portadores de adenoma de próstata. Embora
deva ser dado mais atenção à estes pacientes, tal
ocorrência não é contra-indicação absoluta ao
uso dos ADT. Com muita freqüência encontramos
disúria em ambos os sexos.
• Na esfera sexual podemos ter uma diminuição da
libido, retardamento do orgasmo e mais
raramente, anorgasmia (em ambos sexos). Como
freqüentemente na depressão a libido já se
encontra diminuída ou até abolida, com a
melhora do quadro afetivo pelos ADT o paciente
notar comumente uma melhora desta função, ao
contrário do que poderíamos esperar se
considerarmos apenas os efeitos colaterais.
• 6 - SISTEMA NERVOSO CENTRAL
• A sedação inicial e sonolência são encontradas
no
início
do
tratamento,
diminuindo
sensivelmente após os 6 primeiros dias. Em
doses terapêuticas a insônia, agitação e aumento
da ansiedade não são comuns de se observar.
• Em pacientes mais idosos podemos encontrar a
chamada "síndrome anticolinérgica central" com
agitação, confusão mental, delírios e alucinações.
Daí considerar-se a utilização de doses menores
em tais pacientes. Em pessoas predispostas,
podem ocorrer convulsões do tipo generalizadas
devido ao fato dos ADT diminuírem o limiar
convulsígeno.
C – INTOXICAÇÃO
• Sinais de intoxicação começam a aparecer
quando a ingestão de ADT ultrapassa 500 mg/dia
• A dose letal e maior que isso: varia entre 1.800 e
2.500 mg(10).
• Na intoxicação por ADT podemos encontrar
agitação ou sedação, midríase, taquicardia,
convulsões generalizadas, perda da consciência,
depressão respiratória, arritmia cardíaca, parada
cardíaca e morte.
• Tendo em vista a grande afinidade protêica dos
ADT, sua eliminação por diálise ou diurese é
muito difícil. Nos casos de intoxicação está
indicado
o
uso
de
anticolenesterásicos
(Prostigmina IM ou EV) e medidas de sustentação
geral.
• CLOMIPRAMINA - Anafranil
Ações terapêuticas da Clomipramina - Indicação:
• Estados depressivos de variada etiologia e
sintomatologia, como, depressão endógena,
reativa, neurótica, orgânica, mascarada e suas
formas involutivas; depressão associada à
esquizofrenia e transtornos da personalidade;
síndromes depressivas causadas por présenilidade ou senilidade, por condições
dolorosas crônicas, por doenças somáticas
crônicas; distúrbios depressivos do humor de
natureza psicopática, neurótica ou reativa.
Síndromes obsessivo-compulsivas. Condições
dolorosas crônicas.
• Propriedades
• A Clomipramina inibe a recaptação neuronal de
norepinefrina e serotonina (a inibição da
recaptação
de
5-hidroxitriptamina
é
o
componente
dominante).
Também
tem
propriedades adrenolíticas a1, anticolinérgicas,
anti-histamínicas
e
anti-serotoninérgicas
(bloqueio do receptor de 5-HT).
• Após a administração repetida de 50 a 150mg diários
de clomipramina por via IV ou IM, as concentrações
plasmáticas correspondentes ao período de estado
são alcançadas na segunda semana de tratamento e
variam de <15 até 391ng/ml para a droga inalterada e
de <15 até 600ng/ml para a DMC (metabólito
ativo=desmetilclomipramina), no mesmo momento.
•
Farmacocinética
• Absorção.
• Injetável: a clomipramina é completamente
absorvida após injeção intramuscular. Após
administração intravenosa ou intramuscular
diária e repetida de doses entre 50 e 150mg de
Clomipramina, atingem-se as concentrações
plasmáticas de steady-state na segunda semana
de tratamento. Essas variam de <15 a 447ng/ml
para clomipramina, e de <15 a 669ng/ml para o
metabólito ativo desmetilclomipramina.
• Oral: a clomipramina é completamente absorvida
do trato gastrintestinal.
• A biodisponibilidade sistêmica da clomipramina
inalterada é reduzida a cerca de 50% pelo
metabolismo hepático de primeira passagem para
desmetilclomipramina.
• A biodisponibilidade da clomipramina não é
significativamente afetada pela ingestão de
alimentos.Apenas o início da absorção pode ser
ligeiramente retardado e portanto o tempo para pico
prolongado. As drágeas e os comprimidos de
liberação controlada são bioequivalentes com
respeito às quantidades absorvidas.
• Durante a administração oral de doses diárias
constantes de Clomipramina, as concentrações
plasmáticas de steady-state da clomipramina
apresentam
elevada
variabilidade
entre
pacientes. A dose diária de 75mg, administrada
tanto como 1 drágea de Clomipramina 25mg três
vezes ao dia, ou como 1 comprimido de
Clomipramina SR 75mg uma vez ao dia, produz
concentrações plasmáticas de steady-state entre
20 a 175ng/ml.
• As concentrações plasmáticas de steady-state do
metabólito
ativo
desmetilclomipramina
acompanham um padrão similar.Contudo, a uma
dose de 75mg de Clomipramina por dia, essas
concentrações são 40 a 85% mais elevadas do
que as de clomipramina. Distribuição: 97,6% da
clomipramina se ligam a proteínas plasmáticas. O
volume de distribuição aparente é de cerca de 12
a 17 litros/kg de peso corpóreo.
• No fluido cerebrospinhal, a concentração é
equivalente a cerca de 2% da concentração
plasmática. A clomipramina passa para o leite
materno em concentrações semelhantes às do
plasma. Biotransformação: a maior rota de
biotransformação
da
clomipramina
é
a
desmetilação para desmetilclomipramina.
• Adicionalmente,
a
clomipramina
e
a
desmetilclomipramina são hidroxiladas para 8hidroxi-clomipramina
e
8-hidroxidesmetilclomipramina, mas pouco se conhece a
respeito de sua atividade in vivo.
• A
hidroxilação
da
clomipramina
e
da
desmetilclomipramina estão sob controle genético
semelhante
ao
da
debrisoquina.
Em
metabolizadores fracos de debrisoquina, isso pode
levar
a
altas
concentrações
de
desmetilclomipramina, enquanto as concentrações
de clomipramina são pouco influenciadas.
•
Eliminação
• após administração IM ou IV, a clomipramina é
eliminada do plasma com uma meia-vida terminal
média de 25h (de 20 a 40h) ou 18h,
respectivamente. A clomipramina administrada
por via oral é eliminada do sangue com uma
meia-vida média de 21h (de 13 a 36h), e a
desmetilclomipramina com uma meia-vida média
de 36h.
Cerca de dois terços de uma dose única de
clomipramina são excretados na urina, sob a forma
de
conjugados
solúveis
em
água,
e
aproximadamente um terço nas fezes.A quantidade
de
clomipramina
inalterada
e
de
desmetilclomipramina excretada na urina é de cerca
de
2%
e
0,5%
da
dose
administrada,
respectivamente.
• Sua meia-vida é de 12 a 36 horas, fixando-se em 965
dos casos às proteínas plasmáticas.
• Possui efeito antimuscarínico e sedante moderado
• Características nos pacientes:
• em pacientes idosos: graças ao clearance
metabólico reduzido, as concentrações
plasmáticas de clomipramina em qualquer
dose administrada são maiores do que em
pacientes mais jovens. Os efeitos de
insuficiência
renal
e
hepática
na
farmacocinética da clomipramina não foram
ainda determinados.
•
Reações adversas
• Reações anticolinérgicas: secura na boca,
constipação, suores, distúrbios de micção,
distúrbios do SNC, sonolência, fadiga,
aumento de apetite. Ocasionalmente podem
ocorrer confusão ou alucinações, distúrbios do
sono.
• Sistema
cardiovascular:
hipotensão
ortostática, taquicardia sinusal. Sistema
gastrintestinal: náuseas, vômitos, diarréia,
anorexia. Ocasionalmente, também, reações
alérgicas cutâneas.
• Precauções
• Deverá ser administrada com cautela em
pacientes com distúrbios cardiovasculares;
controlar a pressão arterial, já que em indivíduos
hipotensos ou com instabilidade circulatória
pode haver reação de decréscimo da pressão.
Dever-se-á ter precaução com pacientes com
hipertireoidismo, com controle do quadro
hemático,
uma
vez
que
pode
ocorrer
agranulocitose. A função hepática e renal deverá
ser controlada.
• Os pacientes com distúrbios afetivos bipolares
podem passar da depressão para a mania; nestes
casos, suspender o tratamento com clomipramina.
Diante de uma superdose com sintomatologia grave,
taquicardia, arritmias, estupor, ataxia, rigidez
muscular, depressão respiratória, será necessária a
hospitalização do paciente com vigilância contínua
do sistema cardiovascular durante 48 horas.
•
Interações
• Os pacientes que necessitam de um inibidor da
monoaminooxidase
deverão
suspender
o
tratamento com clomipramina 15 dias antes de
iniciar a dose de IMAO. Pode reduzir ou anular o
efeito anti-hipertensivo de clonidina, guanetidina,
betanidina, reserpina e metildopa. Pode reforçar
o efeito cardiovascular dos simpaticomiméticos
(epinefrina, norepinefrina e anfetamina), dando
origem a arritmias, taquicardia ou hipertensão.
• Administrado
em
associação
com
anticolinérgicos ou neurolépticos com efeito
anticolinérgico, podem ocorrer estados de
hiperexcitação ou delírio, como ataques de
glaucoma. Também não deverá ser empregado
em combinação com antiarrítmicos do tipo da
quinidina.
• Se administrada junto com estrogênios, a dose
de clomipramina deverá ser diminuída, pois
que os hormônios esteróides inibem o
metabolismo destas substâncias, dando
origem a toxicidade, mascarando os efeitos
terapêuticos e piorando a depressão.
• Ao diminuir o limiar das crises convulsivas
com doses elevadas, diminui o efeito da
medicação
anticonvulsiva,
requerendo,
portanto, um ajuste da dose para o controle
destas
crises.O
uso
simultâneo
com
cimetidina
inibe
o
metabolismo
da
clomipramina e aumenta a concentração
plasmática, dando origem à toxicidade,
podendo ser necessária uma diminuição da
dose do antidepressivo tricíclico.
•
Contra-indicações
• É
contra-indicado
em
pacientes
com
hipersensibilidade conhecida aos antidepressivos
tricíclicos do grupo das benzodiazepinas. Não deve
ser administrada junto com inibidores da
monoaminooxidase, bem como no estado agudo
de enfarto do miocárdio.
• A relação risco-benefício deverá ser avaliada nos
seguintes quadros clínicos: asma, doença
maníaco-depressiva, alterações cardiovasculares,
principalmente em crianças ou idosos, disfunção
hepática ou renal, esquizofrenia, crise convulsiva,
retenção urinária.
•
Indicações
• Estados depressivos de etiologias diversas:
depressão associada com esquizofrenia e
distúrbios de personalidade, síndromes
depressivas senis ou pré-senis, distimias
depressivas de natureza reativas, neuróticas
ou psicopáticas, síndromes obsessivocompulsivas, fobias e ataques de pânico,
estados dolorosos crônicos, enurese noturna
(a partir dos 5 anos e prévia exclusão de
causas orgânicas).
•
Dose
• A dose e via de administração serão
determinadas de forma individual para cada
paciente, de acordo com seu quadro clínico.
Em uma primeira etapa objetiva-se obter
resultados ótimos com doses baixas,
aumentando
de
forma
cuidadosa,
principalmente em jovens e pacientes
idosos, que reagem mais intensamente que
os pacientes de idade intermediária.
•
Posologia
• Em
depressões,
síndrome
obsessivocompulsiva e fobias - via oral: 1 drágea de
25mg 2 ou 3 vezes ao dia ou um comprimido
de 75mg 1 vez ao dia. A dose diária será
aumentada de forma gradual (por exemplo,
25mg ao cabo de alguns dias), 4 a 6 drágeas
de 25mg ou 2 comprimidos de 75mg durante a
primeira semana de tratamento. Em casos
graves podem ser indicados até 250 mg
diários.
•
Perante a remissão da sintomatologia, deverá
ser estabelecida a dose de manutenção de 2 a 4
drágeas de 25mg ou 1 comprimido de 75mg. Via
intramuscular: no início do tratamento, 1 a 2
ampolas de 25mg. A dose será aumentada em 1
ampola diária, até que o paciente receba de 4 a 6
ampolas ao dia.Uma vez atingida a melhora,
diminuir a dose diária e ao mesmo tempo passar
para via oral (dose de manutenção).
• Infusão intravenosa: no início, 2 a 3 ampolas (50 a
75mg) 1 vez ao dia, dissolvidas em 250 a 500ml de
solução salina isotônica ou glicosada durante 1½ a 3
horas. Diante da melhora do quadro, continuar com
a infusão mais 3 ou 4 dias, e logo passar para via
oral com 2 drágeas de 25mg.
• Ataque de pânico: 10mg/dia em combinação com
uma benzodiazepina. Aumentar a dose até atingir a
resposta desejada e suprimir de forma gradual a
benzodiazepina. A dose pode flutuar entre 25 e
100mg.
•
É recomendado não interromper o tratamento
durante 6 meses e reduzir a dose lentamente
durante este período. As doses em geriatria são
mais baixas: iniciar com 10mg diários, podendo
aumentar para 30 ou 50mg/dia em 10 dias, que
serão mantidos até o final do tratamento.
• Pediatria - Em crianças, inicia-se a terapêutica
com 10mg/dia, e ao final de 10 dias aumenta-se a
dose diária para 20mg em crianças de 5 a 7 anos;
de 20 a 50mg em crianças de 8 a 14 anos; e para
50mg ou mais em maiores de 14 anos.Enurese
noturna: para crianças de 5 a 8 anos, de 20 a
30mg/dia; de 9 a 12 anos, 1 a 2 drágeas
• ANAFRANIL® (Novartis)
• Composição: cada drág. tem 25 mg de
Clomipramina; cada amp. tem 25 mg. de
Clomipramina
ANAFRANIL SR® (Novartis)
• Composição: cada comp. de liberação lenta
tem 75mg. de Clomipramina.
• Laboratório: Novartis Biociências S.A.
DEPENDÊNCIA À ANTIDEPRESSIVOS
- Não pense "que azar que eu preciso tomar um
remédio". Pense "que bom que existe um
remédio para melhorar minha vida".
- Interrompendo o uso de antidepressivos a
depressão volta.
- Embora não produzindo dependência física alguns
antidepressivos,
quando
interrompidos
bruscamente provocam uma sensação de
"cabeça aérea", náuseas, tonturas ou uns
“choquinhos” musculares que duram alguns dias
e desaparecem.
• Atualmente
a
expressiva
maioria
dos
medicamentos usados pela psiquiatria não
causa, por si mesmos, dependência. A
dependência
está,
normalmente,
mais
relacionada à pessoa que ao medicamento,
refletindo mais uma vulnerabilidade pessoal
do que uma imposição bioquímica. Mas,
mesmo
assim,
ainda
existem
alguns
medicamentos capazes de proporcionar crises
de abstinência, quando da interrupção abrupta
de seu uso. Por isso a retirada da medicação
deve ser preferentemente gradual.
Os Antidepressivos mais usados (ordem alfabética do nome químico):
Nome Comercial
Nome Químico
Tryptanol, Amitryl
Amitriptilina
Zyban, Wellbutrin, Zetron
Bupropiona
Cipramil, Procimax, Denil
Citalopram
Anafranil
Clomipramina
Cymbalta
Duloxetina
Lexapro
Escitalopram
Prozac, Verotina, Eufor, Deprax, Psiquial,
Fluxene, Daforin
Fluoxetina
Luvox
Fluvoxamina
Tofranil
Imipramina
Ludiomil
Maprotilina
Tolvon
Mianserina
Ixel (saiu de mercado)
Milnaciprano
Remeron Soltabs
Mirtazapina
Aurorix
Moclobemida
Serzone (saiu de mercado)
Nefazodone
Pamelor
Nortriptilina
Aropax, Pondera, Cebrilin
Paroxetina
Prolift (saiu de mercado)
Reboxetina
Zoloft, Tolrest
Sertralina
Equilid
Sulpiride
Stablon (saiu de mercado)
Tianeptina
Parnate
Tranilcipromina
Efexor, Venlift
Venlafaxina
REFERÊNCIAS
Ballone GJ - Antidepressivos, in. PsiqWeb, Internet,
disponível
em
<http://www.psiqweb.med.br/farmaco/tricic.html> revisto
em 2003
Dicionário de Administração de
Enfermagem 2003/2004: Dame.
EPUB, 2002.
Dicionário
de
Especialidades
99/2000. São Paulo: JBM, 2000.
RANG, H. P. et al. Farmacologia.
Elsevier, 2003.
Medicmaentos na
Rio de Janeiro:
Farmacêuticas:
DEF
5.ed. Rio de Janeiro: